(17sept) penyakit perdarahan - dr. hidayat.ppt
TRANSCRIPT
Hemorrhagic Diathesis (Penyakit Perdarahan)
E.M. Hidayat
Dept. Patologi Klinik
FK UPN Veteran Jakarta
Hemorrhagic Diathesis
Ada 2 macam :• Hemorrhagic Diathesis Herediter• Hemorrhagic Diathesis Acquired
Dapat disebabkan oleh :• Kelainan vaskuler• Kelainan trombosit• Kelainan faktor pembekuan
Perbedaan kelainan vaskuler-trombosit dan faktor koagulasi
Tanda (sign) F. koagulasi F. tromb & vask
petechie jarang Ciri khas
hematoma Ciri khas jarang
echymosis besar & soliter kecil & multipel
hemarthrosis Ciri khas Jarang
Perdarahan tunda Ciri khas jarang
Trauma superfisial
sedikit Kontinu, profuse
Sex 80-90% pria Relatif < wn
Riwayat keluarga sering jarang
Etiologi kelainan vaskular herediter
• Hereditary hemorrhagic telangiectasia
• Ehlers- Danlos syndrome• Osteogenesis imperfecta• Pseudoxanthoma elasticum
Kelainan vaskular didapat
• Henoch Schonlein syndrome• Senile purpura• Steroid purpura• Simplex purpura• Scurvy• Drug induced purpura• Purpura menyertai infeksi• Mechanical purpura• Purpura associated with para
proteinemia
Kelainan Trombosit
• Kelainan kualitatif
Trombositopenia
Trombositosis
• Kelainan kuantitatif
Klasifikasi trombositopenia
• Produksi berkurang : • megakariosit kurang (anemia aplastik, leukemia,
infiltrasi jaringan lain ke sumsum tulang)• Trombopoisis tidak efektif ( anemia
megaloblastik)
• Destruksi meningkat• ITP (idiopatik trombositopenik purpura)• Drug induced thrombocytopenia• Iso imun trombositopenia
Klasifikasi trombositopenia
• Konsumsi meningkat• DIC & TTP (trombotik trombositopenik
purpura)
• Pooling meningkat• Pembesaran limpa
• Dilusi (pengemceran)
• Post transfusion trombositpenia
Trombositopenik purpura idiopatik
• Etiologi : -
• Megakariosit normal / meningkat tanpa pembentukan trombosit
• Muncul tiba-tiba, biasanya pada anak2 psca infeksi virus
• Perdarahan mukosa
• Trombosit biasanya < 20.000 /uL
• Destruksi trombosit oleh proses imun
Drug induced thrombocytopenia
• Obat bekerja sebagai hapten dan berikatan dengan protein
• Komplek obat-protein sebagai antigen antibodi imun kompleks
• Imun kompleks melekat di trombosit dihancurkan RES
TTP
Trombotik trombositopenik purpura
• Trombosit agregasi membentuk mikrotrombus, menyumbat pembuluh mikro di berbagai organ
• Iskemia dan disfungsi organ
• Mikrovaskular RBC ruptur hemolitik
• Trombositopenia karena konsumsi trombosit meningkat
trombositosis
• Jumlah trombosit di sirkulasi meningkat
• Trombositosis fisiologik (pemberian epinefrin, beraktivitas,
• Trombositosis patologik : primer
• sekunder
Trombositosis primer
• Trombositemia
• Megakariosit : proliferasi abnormal (kelainan mieloproliferatif)
• Klinik : perdarahan dan trombosis, pembesaran lien.
• Laboratorium : trombosit > 1.000.000 /uL
• Morfologi dan fungsi trombosit abnormal
• Sumsum tulang : hiperplasia megakariosit
Trombositosis sekunder
• Reactive thrombocytosis• Jumlah trombosit >1.000.000 /uL, morfologi dan
fungsi normal.• Dapat dijumpai pada : • Pasca splenektomi• Anemia hemolitik• Pasca perdarahan akut• Kehamilan• Inflamasi akut/kronik
Kelainan fungsi trombosit
• Herediter• Glanzmann’s
thrombasthenia• Bernard Soulier
syndrome• Von Willebrand’s
disease• Disorder of release
reaction
• Acquired• Kelainan
myeloproliferatif• Uremia• Paraproteinemia• Peningkatan kadar
FDP• Drug induced
Glanzmann’s thrombasthenia
• Kelainan autosomal dominan• Defisiensi glikoprotein IIb dan IIIa pd trombosit• Klinik : echymosis, epistaksis, perdarahan gusi,
menorrhagi• Laboratorium : jumlah & morfologi trombosit
normal.• BT memanjang, retraksi bekuan abnormal• Agregasi trombosit dgn induksi ADP,
trombin,kolagen abnormal. Dgn ristocetin normal
Bernard Soulier syndrome
• Autosomal dominan, def Gp Ib atau reseptor vWF
• Klinik : perdarahan kulit & mukosa, epistaksis, menorrhagi, perdarahan TGI
• Laboratorium : trombositopenia sedang & giant trombosit, BT memanjang. Agregasi trombosit abnormal dengan ristocetin, abnormal dengan ADP, trombin, kolagen
Penyakit von Willebrand
• Autosomal dominan, defisiensi vWF
• Perdarahan kulit dan mukosa dimulai waktu kanak-kanak, lebih ringan pada dewasa.
• Laboratorium : BT > , gangguan adesi trombosit, agregasi trombosit abnormal dengan ristocetin, aktivitas F-VIII <
Gangguan reaksi penglepasan
• Penyebab : tidak dapat merelease ADP,
• Kandungan ADP di storage pool berkurang.
• Lab : jumlah trombosit normal, BT >. Gelombang kedua pd agregasi trombosit diinduksi ADP tidak ada
Kelainan mieloproliferative• Platelet factor 3 berkurang / trombopati
Uremia : peningkatan kadar asam phenolat dan asam guanidino succinat, mengganggu fungsi trombosit
Paraproteinemia
• Trombosit diselubungi protein abnormal aktivitas pF3 terganggu
• Peningkatan kadar FDP.
• Mengganggu agregasi (ADP) dan reaksi release
• FDP diabsorpsi permukaan trombosit, dan berkompetisi dengan fibrinogen.
• Drug induced platelet function disordres
• Aspirin dan NSAID menghambat sintesis prostaglandin PGG2 dan PGH2
Penyakit perdarahan herediter
• X-linked recessive : Hemophilia A dan B
• Autosomal dominan :
• vWF , dysfibrinogenemia, def.protrombin
• Autosomal recessive :
• afibrinogenemia,, hipofibrinogenemia
• Defisiensi : F-V, F-VII, F-X, F-XI, F-XII, prekalikrein, HMWK, F-XIII
Hemofilia A
• X linked recessive, wanita sebagai carrier• Gejala : hemartrosis, hematoma• Penyebab : F-VIII defisien (CRM (-) • F-VIII dysfungsi (CRM (+)• Derajat keparahan :• Severe : F-VIII < 1% , perdarahan spontan, hemartrosis• Moderate : F-VIII 1-5%, hemartrosis &
spontaneous bleeding : jarang. Severe bleeding pasca trauma ringan
• Mild : F-VIII 5 – 20%, bleeding after trauma
Hemofilia A
• Laboratorium : BT , PT, TT normal
• APTT >,
• TGT (tromboplastin Generation Test) menggunakan plasma penderita abnormal menggunakan serum penderita normal.
• Aktivitas F-VIII rendah
• Th/ cryoprecipitate, F-VIII concentrate
Hemofilia B
• X-linked recessive, def. F-IX, wanita sbg carrier
• Laboratorium :
• BT, PT, TT normal
• APTT >, TGT menggunakan serum penderita abnormal, menggunakan plasma penderita normal.
• Aktivitas F-IX rendah
hemarthrosis
Penyakit von Willebrand
• Penyakit gangguan koagulasi darah yang bersifat herediter atau yang didapat akibat defisiensi serta gangguan aktivitas faktor von Willebrand (vWF)
• Nama penyakit ini berasal dari nama seorang dokter pediatri Finlandia (1870-1949) : Eric Adolf von Willebrand
von Willebrand Factor (vWF)
• vWF suatu glikoprotein, disintesis di megakariosit dan di sel endotel.
• Pembentukkannya diatur gen di lengan pendek kromosom 12
Fungsi Utama vWF
• sebagai jembatan antara trombosit dengan endotel yang mengalami kerusakan/ perlukaan.
• Sebagai jembatan kohesi antar trombosit dalam proses pembentukan trombus
• Sebagai alat angkut (carrier protein) F-VIII di plasma,
• menstabilkan F-VIII sehingga lebih bertahan lama di plasma
Gejala Klinik
• Gejala sangat bervariasi.• Mudah mengalami perdarahan di
mukokutaneus ,• hematoma, ekhimosis, epistaksis,
menorrhagia, • perdarahan berlangsung lebih lama
pasca trauma, pembedahan atau post partum,
• perdarahan saluran cerna.
Gejala Klinik
• Gejala klinik timbul akibat • gangguan kualitatif / kuantitatif
vWF, berakibat gangguan adesi trombosit pada pembuluh darah yang mengalami perlukaan, serta dalam menjaga stabilitas F-VIII.
Diagnosis Laboratorium vWF disease : pemeriksaan penyaring
• Pemeriksaan masa perdarahan• Hitung jumlah trombosit• APTT (activated partial
thromboplastin time).
Diagnosis Laboratorium vWF disease :Pemeriksaan khusus
• vWF:Ag, • aktivitas co-faktor Ristocetin
(vWF:Rco), • F-VIII coagulant activity (F-VIII:C)• Ristocetin-induced platelet
aggregation (RIPA).• Analisa multimer plasma vWF.• PCR-DNA analisa, dsb.
vWF disease
• Diturunkan secara Autosomal dominan
• Penyebab : def. vWF., vWF berperan pada adesi trombosit dan sebagai alat angkut F-VIII.
• Lab : BT > . Agregasi trombosit dengan ristocetin abnormal
• PT, TT normal, APTT >
• Aktivitas F-VIII rendah
Kelainan koagulasi yg didapat
• Defisiensi Vit K dependent factors
• Liver disease Circulating inhibitor
• Disseminated intravascular coagulation
• Fibrinogenlysis
• Others
Defisiensi faktor pembekuan yg tergantung kepada vik K
• Vit K : vitamin yg larut dalam lemak, untuk penyerapannya dibutuhkan garam empedu.
• Ada jenis vit K : vit K1 dan vit K2• Vit K1 (phylloquinone) ditemukan di
sayuran dan minyak nabati (vegetable oil)• Vik K2 (menaquinone) disintesis bakteri a.l
flora usus.
Fungsi vit K
• Vit K diperlukan untuk proses carboxylasi residu glutamat dari protrombin, F-VII, F-IX, F-X.
• Defisiensi vik : carboxylasi tidak berlangsung protein yg terbentuk hanya mirip protrombin, F-VII, F-IX, F-X tetapi tidak berfungsi.
• Protein ini : protein induced by vit K absence or antagonist (PIVKA)
Carboxylation pada gugus glutamat
Defisiensi vit K dependent faktor
• Newborn (HDN)
• Bile obstruction
• Vit K malabsorption
• Liver disease
• Penggunaan antagonis vit K
• Antibiotika (yg membunuh flora usus)
Penyakit liver
• Hampir semua faktor pembekuan disintesis di hati, kecuali ion Ca, faktor jaringan, F-XIII
• disintesis di liver : anti trombin III, protein C, protein S, antiplasmin.
• Faktor koagulasi aktif, FDP, plasminogen aktivator dibersihkan dari sirkulasi oleh liver
Circulating anticoagulant
• Spesifik (menghambat satu tipe faktor koagulan seperti inhibitor thd F-VIII)
• Non spesifik ( tidak menghambat satu tipe koagulan, seperti antikoagulan lupus )
• Umumnya tidak ada perdarahan kecuali bila ada kelainan lain, seperti def. protrombin
fibrinogenolisis
• Fibrinolisis primer, dimana fibrinogen di hancurkan oleh plasmin
• Terjadi akibat defisiensi antiplasmin, yg berperan menetralisir plasmin bebas atau plasminogen aktivator (dlm jumlah besar) yang masuk ke sirkulasi darah.
• Contoh urokinase yg masuk ke sirkulasi pada pembedahan saluran kemih.
Laboratorium fibrinogenolisis
• Kadar fibrinogen , F-V, F-VIII rendah
• TT, PT, APTT memanjang
• Eugobulin lysis time memendek
• Kadar FDP meningkat
• Hitung trombosit tidak berkurang
• Fragmen RBC dan D-dimer (-)
Trombosis
• Pembentukan massa abnormal yang berasal dari komponen darah (pada keadaan hidup) di sistem sirkulasi darah
Pathogenesis trombosis
Triad dari Virchow’s• Kelainan pembuluh darah
• Perubahan aliran darah
• Perubahan koagulabilitas
Perubahan aliran darah
• venous stasis,
• turbulensi,
• stenosis mitral,
• varises vena
hipercoagulabilas
• hiperviskositas,
• deficiency of antitrombin III,
• sindroma nefrotik,
• perubahan pasca luka bakar/trauma,
• disseminated kanker,
• late pregnancy and delivery,
• race, age, perokok, dan obesitas.
• All of these risk factors cause the situation called hiperkoagulabilitas.
Perbedaan trombus arteri dgn vena
Arterial trombi Venous trombi
tipe White trombi Red trombi
komponen Platelet + fibrin Fibrin + RBC
lokalisasi percabangan Area stasis
Blood flow Cepat +turbulen lambat
patogenesis Cidera vaskular aktivasi trombo
Stasis + hiper koagulabilitas
klinik AMI, stroke Emboli paru
Risiko thd trombus arteri
• Hiperkolesterolemia
• Hipertensi
• DM
• Merokok
• Hiperhomosisteinemia
• Polisitemia
• Pengguna kontrasepsi oral
Risiko trombosis vena
• Immobilisasi• Bedrest berkepanjangan• Pembedhan mayor• Post partum• Keganasan• Defisiensi antitrombin III, protein C , S• Def. F-XII• Kontrasepsi oral
Kapan pemeriksaan lab
• Trombosis vena :
• Trombosis berulang
• Riwayat keluarga ada trombosis
• Umur muda < 45 th alami trombosis
• Trombosis selain trombosis vena dalam
Trombosis arteri
• Alami trombosis pd umur muda < 45 th
• Trombosis multipel
• Trombosis tanpa tanda2 arteriosklerosis
• Mengalami baik trombosis vena maupun arteri
Trombosis arteri
• Trombosis arteri sering terjadi pada percabangan pembuluh darah, karena terjadi perubahan aliran darah, mudah terjadi kerusakan endotel.
• Endotel kehilangan sifat non trombogeniknya terjadi aktivasi trombosit terjadi trombus.
• Trombus arteri : white thrombus (terutama terdiri dari trombosit)
Trombosis vena
• Sering terjadi di daerah stasis, karena banyak penumpukan faktor pembekuan aktif.
• Selain stasis : faktor hiperkoagulabilitas
• Trombus vena : red thrombus (banyak mengandung fibrin dan eritrosit