19. kuesioner
DESCRIPTION
aaaTRANSCRIPT
Lampiran 2
KUESIONERI. IDENTITAS RESPONDEN
Med Record:
Tanggal/Bulan/Tahun:A. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama
:
Ayah
:
Ibu
:
2. Usia
:
Ayah
:
Ibu
:
3. Alamat
:
Ayah
:
Ibu
:
4. Pekerjaan
:
Ayah
:
Ibu
:
5. Pendidikan Terakhir:Ayah
:
Ibu
:B. IDENTITAS ANAK
1. No. Responden
:
2. Nama
:3. Tempat/Tanggal Lahir:
4. Umur
:5. Jenis kelamin
:6. Anak ke-
:
7. Alamat
:
II. STATUS NUTRISI DAN DIARE1. Berat badan
:2. Tinggi Badan/Panjang Badan:3. Frekuensi makan dalam satu hari sebelum berobat ke Puskesmas Sekip :
a. >3 kali perhari
b. 3 kali perhari
Penjelasan: Frekuensi anak makan dalam satu hari sebelum berobat ke
Puskesmas Sekip adalah..... kali per hari
4. Frekuensi makan dalam satu hari selama mengalami diare:a. >3 kali perhari
b. 3 kali perhari
Penjelasan: Frekuensi anak makan dalam satu hari selama mengalami
diare adalah..... kali per hari 5. Muntah :a. Ada b. Tidak ada
Penjelasan: Anak mengalami muntah sebanyak.....kali per hari6. BAK (Buang Air Kecil) :
a. Ada
b. Tidak ada
Penjelasan: Anak BAK (Buang Air Kecil) sebanyak.....kali perhali7. BAB (Buang Air Besar) a. Frekuensi
< 3 kali perhari
3 kali perhari
Penjelasan: Anak mengalami BAB (Buang Air Besar) sebanyak.....kali
perharib. Bentuk
Keras
Lembek atau Cair
c. Warna:
Hijau kekuningan
Merah kecoklatan
Penjelasan:
e. Darah :
Ada Tidak Ada
Penjelasan: f. Lendir :
Ada
Tidak AdaPenjelasan:8. Anak mengalami diare:
a. Ya
b. Tidak
Penjelasan:9. Lama kejadian diare :a. 7 hari b. >7 hari Penjelasan: Anak mengalami diare mulai pada tanggal.....sampai tanggal.....xix