19 probioticos prebioticos es

Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 1

Organizacin Mundial de Gastroenterologa Guas prcticas: Probiticos y Prebiticos Mayo de 2008

Equipo de Revisin Francisco Guarner, (Presidente, Espaa) Aamir G. Khan (Pakistn) James Garisch (Sudfrica) Rami Eliakim (Israel) Alfred Gangl (Austria) Alan Thomson (Canad) Justus Krabshuis (Francia) Ton Le Mair (Pases Bajos) Expertos externos invitados Pedro Kaufmann (Uruguay) Juan Andres de Paula (Argentina) Richard Fedorak (Canad) Fergus Shanahan (Irlanda) Mary Ellen Sanders (EUA) Hania Szajewska (Polonia)

World Gastroenterology Organisation, 2008


Contenido 1. Probiticos - Concepto ..................................................................................................... 3

1.1 Historia y definiciones .................................................................................................. 3 1.2 Qu son los probiticos? ............................................................................................... 4 1.3 Prebiticos y sinbiticos ............................................................................................... 4 1.4 Gneros, especies, y cepas ............................................................................................ 5

2 Productos, postulados sobre la salud y comercio .......................................................... 6 2.1 Potencial de mercado .................................................................................................... 6 2.2 Postulados sobre la salud .............................................................................................. 7 2.3 Justificacin investigacin y prueba ........................................................................ 7 2.4 Productos: dosis y calidad............................................................................................. 9 2.5 Inocuidad del producto................................................................................................ 10

3 Probiticos la ciencia................................................................................................. 12 3.1 Ecosistema microbiolgico e inmunidad de la mucosa .............................................. 12 3.2 Mecanismo de accin.................................................................................................. 13

4 Aplicaciones clnicas....................................................................................................... 14 4.1 Enfermedad cardiovascular......................................................................................... 14 4.2 Cncer de colon........................................................................................................... 14 4.3 Diarrea......................................................................................................................... 14 4.4 Erradicacin de Helicobacter pylori ........................................................................... 15 4.5 Hepatoencefalopata.................................................................................................... 15 4.6 Respuesta inmune ....................................................................................................... 15 4.7 Enfermedad intestinal inflamatoria (EII) .................................................................... 15 4.8 Sndrome de intestino irritable (SII) ........................................................................... 16 4.9 Malabsorcin de la lactosa.......................................................................................... 16 4.10 Enterocolitis necrotizante ..................................................................................... 16 4.11 Enfermedad hepatica grasa no alcohlica ............................................................ 16 4.12 Prevencin de infecciones sistmicas................................................................... 16

5 Probiticos y evidencias el cuadro general.............................................................. 17 6 Bsquedas, ms lecturas, y sitios web........................................................................... 20

6.1 Bsquedas automticas por PubMed .......................................................................... 20 6.2 Otras lecturas............................................................................................................... 20 6.3 Sitios Web ................................................................................................................... 22



1. Probiticos - Concepto 1.1 Historiaydefiniciones

Hace un siglo, Elie Metchnikoff (cientfico ruso, premio Nobel, y profesor del Instituto Pasteur en Paris) postul que las bacterias cido lcticas (BAL) ofrecan beneficios a la salud que llevaban a la longevidad. Sugiri que la autointoxicacin intestinal y el envejecimiento resultante podran suprimirse modificando la microbiota intestinal y utilizando microbios tiles para sustituir a los microbios proteolticos como Clostridium productores de sustancias txicas que surgen de la digestin de protenas, entre las que se encuentran fenoles, indoles, y amonaco . Desarroll entonces una dieta con leche fermentada por la bacteria, a la que denomin bacilo blgaro.

En 1917, antes del descubrimiento de Alexander Fleming de la penicilina, el profesor alemn Alfred Nissle aisl una cepa no patgena de Escherichia coli de las heces de un soldado de la Primera Guerra Mundial que no haba desarrollado enterocolitis durante un brote grave de shigellosis. Los trastornos del tracto intestinal frecuentemente eran tratados con bacterias no patgenas viables, para cambiar o reemplazar la microflora intestinal. La cepa de Escherichia coli de Nissle 1917 es uno de los pocos ejemplos de un probitico no BAL. Henry Tissier (del Instituto Pasteur) aisl por primera vez una Bifidobactera de un lactante alimentado a pecho, a la que denomin Bacillus bifidus communis. Tissier postulaba que las bifidobacterias desplazaran a las bacterias proteolticas que provocan la diarrea y recomend la administracin de bifidobacteria a lactantes que padecan de este sntoma. El trmino probitico fue introducido por primera vez en 1965 por Lilly y Stillwell; a diferencia de los antibiticos, se defini al probitico como aquel factor de origen microbiolgico que estimula el crecimiento de otros organismos. En 1989, Roy Fuller enfatiz el requisito de viabilidad para los probiticos e introdujo la idea de que tienen un efecto beneficioso para el husped. Definiciones 1:

Probiticos

Microorganismos vivos que,al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud al husped

Prebiticos

Sustancias no digeribles que brindan un efecto fisiolgico beneficioso al husped, estimulando selectivamente el crecimiento favorable o la actividad de un nmero limitado de bacterias autctonas

Simbiticos

Productos que contienen tanto probiticos como prebiticos

Fig. 1 Microfotografa electrnica de Lactobacillus salivarius 118 que se adhiere a las clulas Caco-2 (fuente: Neurogastroenterol Motil 2007;19:16672).



1.2 Qusonlosprobiticos?

Los probiticos son microbios vivos que pueden incluirse en la preparacin de una amplia gama de productos, incluyendo alimentos, medicamentos, y suplementos dietticos. Las especies de Lactobacillus (Fig. 1) y Bifidobacterium son las usadas ms comunmente como probiticos, pero la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y Bacillus tambin son utilizados como probiticos. Las bacterias de cido lctico (LAB), entre las que se encuentra la especie Lactobacillus, han sido utilizadas para la conservacin de alimentos mediante fermentacin durante miles de aos; pueden ejercer una funcin doble, actuando como agentes fermentadores de alimentos, pudiendo adems generar efectos beneficiosos a la salud. En trminos estrictos, sin embargo, el trmino probitico debe reservarse para los microbios vivos que han demostrado en estudios humanos controlados producir un beneficio a la salud. La fermentacin de alimentos brinda perfiles de sabor caractersticos y reduce el pH, lo que impide la contaminacin provocada por posibles patgenos. La fermentacin se utiliza a nivel mundial para el mantenimiento de una gama de materiales agrcolas sin procesar (cereales, races, tubrculos, frutas y hortalizas, leche, carne, pescado etc.).

Definiciones 2: Bacterias productoras de cido lctico (BAL)

Se trata de una clase funcional de bacterias fermentadoras no patgenas, no toxignicas, Gram positivas, caracterizadas por producir cido lctico a partir de carbohidratos, lo que las hace tiles para la fermentacin de alimentos. En este grupo se incluyen las especies de Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus. Dado que el gnero Bifidobacterium no produce la fermentacin de alimentos y es taxonmicamente diferente de las otras BAL, habitualmente no se lo agrupa entre las BAL. Muchos probiticos tambin son BAL, pero algunos probiticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de esporas, y levaduras usadas como probiticos) no lo son.

Fermentacin

Un proceso en el cual un microorganismo transforma alimentos en otros productos, habitualmente a travs de la produccin de cido lctico, etanol, y otros productos finales metablicos.

1.3 Prebiticosysinbiticos

Los prebiticos son sustancias alimenticias (consisten fundamentalmente en polisacridos no almidn y oligosacridos mal digeridos por las enzimas humanas) que nutren a un grupo


Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 5 selecto de microorganismos que pueblan el intestino. Favorecen la multiplicacin de las bacterias beneficiosas ms que de las perjudiciales.

A diferencia de los probiticos, la mayora de los prebiticos se utilizan como ingredientes de alimentos en galletitas, cereales, chocolate, cremas de untar, y productos lcteos, por ejemplo. Los prebiticos conocidos comunmente son: Oligofructosa Inulina Galacto-oligosacridos Lactulosa Oligosacridos de la leche de pecho La lactulosa es un disacrido sinttico utilizado como medicamento, para el tratamiento de la constipacin y la encefalopata de causa heptica. La oligofructosa prebitica (OF) est presente naturalmente en muchos alimentos como trigo, cebollas, bananas, miel, ajo, y puerro. La OF tambin se puede aislar de la raz de achicoria o se la puede sintetizar enzimticamente a partir de la sacarosa. La fermentacin de OF en el colon da lugar a un gran nmero de efectos fisiolgicos, incluyendo: Aumento del nmero de bifidobacterias en el colon Aumento de la absorcin de calcio Aumento del peso fecal Acortamiento de la duracin del trnsito gastrointestinal Posiblemente, reduciendo los niveles de lpidos en sangre Se supone que el aumento de bifidobacteria colnicas es beneficioso para la salud humana gracias a la produccin de compuestos que inhiben a los patgenos potenciales, reduciendo los niveles sanguneos de amonaco, y produciendo vitaminas y enzimas digestivas. Los simbiticos son combinaciones apropriadas de pre y probiticos. Un producto simbitico ejerce un efecto tanto prebitico como probitico.

1.4 Gneros,especies,ycepas

La investigacin sobre los probiticos sugiere que estos tendran una serie de beneficios potenciales a la salud. Sin embargo, los efectos descritos solo pueden ser atribuidos a la/las cepas analizadas en cada estudio, y no se pueden generalizar a toda la especie ni a todo el grupo de BAL u otros probiticos.

El hecho que los efectos son especficos para cada cepa tiene varias implicancias: 1. Deben documentarse los efectos sanitarios de cada cepa especfica presente en el producto

en venta. 2. Los resultados y los artculos de revisin provenientes de estudios realizados con cepas

especficas no pueden ser utilizados como prueba para avalar los efectos sobre la salud de cepas que no han sido incluidas en el estudio.


Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 6 3. Los estudios que documentan la eficacia de cepas especficas a una determinada dosis no

constituyen evidencia suficiente como para respaldar los efectos sobre la salud a una dosis ms baja.

Tambin debe considerarse el eventual papel beneficioso de las sustancias de vehculo o relleno. Algunos efectos pueden no reproducirse cuando se cambia el vehculo/relleno utilizado por ejemplo, debido a una disminucin de la viabilidad de la cepa. Una cepa probitica se cataloga en base a su gnero, especie, y a una designacin alfanumrica. En la comunidad cientfica se ha acordado una nomenclatura para los microorganismos por ejemplo, Lactobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus rhamnosus GG (Fig. 2).

Gnero Especie designacin de la cepa

Lactobacillus rhamnosis GG

Gnero Especie designacin de la cepa

Lactobacillus Casei DN-114-001

Fig. 2 Nomenclatura utilizada para los microorganismos.

Los nombres comerciales no estn sujetos a regulacin, y las compaias pueden ponerle el nombre que quieran a los probiticos que ponen en sus productos por ejemplo, LGG.

2 Productos, postulados sobre la salud y comercio

2.1 Potencialdemercado

Los productos que contienen probiticos de alto perfil han tenido un enorme xito en Europa, Asia, y, ms recientemente, en otras regiones del mundo. Este xito comercial promover el consumo, el desarrollo de productos, y la investigacin.

A menudo los que recomiendan los probiticos son los nutricionistas, y en algunos casos son los mdicos quienes los indican; existe una amplia gama de productos disponibles en el mercado (Fig. 3).



Alimento Sustitucin de comida

Suplemento diettico

Nutracutico Medicamentos de venta libre

Medicamentos de receta

Fig. 3 Espectro de intervenciones que pueden afectar la salud y la enfermedad.

2.2 Postuladossobrelasalud

Los probiticos estn destinados a ayudar a la microbiota intestinal que se aloja en el organismo naturalmente. Se han utilizado algunos preparados de probiticos para evitar la diarrea provocada por antibiticos, o como parte del tratamiento para la disbiosis vinculada a los antibiticos. Hay estudios que documentan los efectos probiticos en una serie de trastornos gastrointestinales y extraintestinales, incluyendo las enfermedades inflamatorias del intestino (EII), el sndrome de intestino irritable (SII), las infecciones vaginales, y las alteraciones de la inmunidad. Algunos probiticos tambin han sido investigados en relacin con el eczema atpico, la artritis reumatoidea, y la cirrosis heptica. Si bien existe alguna evidencia clnica que respalda el efecto de los probiticos para bajar el colesterol, los resultados son contradictorios.

En general, la evidencia clnica ms fuerte a favor de los probiticos est relacionada con su uso en mejorar la salud del intestino y estimular la funcin inmunitaria.

2.3 Justificacininvestigacinyprueba

Las afirmaciones que sostienen los efectos beneficiosos de los probiticos pueden adoptar diferentes formas, dependiendo del uso que se pretende del producto. Los postulados ms comunes son aquellos que vinculan a los probiticos con la estructura y funcionamiento normal del cuerpo humano, conocidos como postulados de estructurafuncin a menudo considerados como postulados blandos, ya que no se permite mencionar enfermedad o patologa; estos postulados todava deben ser respaldados mediante resultados consistentes derivados de estudios en humanos bien diseados, doble-ciego, controlados con placebo. Si bien los estudios in vitro y en animales son importantes para desarrollar estrategias clnicas, no se considera que sean suficientes para respaldar dichos postulados.

En ese sentido, el Consejo para la Ciencia y Tecnologa Agrcolas (www.cast-science.org) ha publicado un trabajo sobre los probiticos que manifiesta lo siguiente: Es desafortunado que en la actualidad se pueda rotular productos como probiticos sin

estar ni bien definidos ni probados con esudios controlados en humanos. El ritmo de la investigacin sobre los probiticos se ha acelerado en los ltimos aos: en

20012005 se public un nmero cuatro veces mayor que el nmero de ensayos clnicos en humanos publicados en el perodo 19962000.


Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 8 Para algunos productos hay importantes diferencias entre lo que la eficacia demostrada en

la investigacin y lo que se afirma en el mercado. Se han documentado casos en los que los productos no cumplen con los postulados que

figuran en sus etiquetas en relacin con el nmero y tipo de microbios viables presentes, y sobre la cantidad que hay que consumir para que se vea un beneficio para la salud.

Al disear sus polticas sobre las nuevas cepas probiticas que se pueda introducir para uso en humanos, los gobiernos deberan examinar la evidencia cientfica sobre los aspectos funcionales y la inocuidad de los probiticos en los alimentos siguiendo las pautas establecidas por el grupo de trabajo de FAO/OMS en 2002 (http://www.fermented-foods.net/wgreport2.pdf).

Se sugiere que los fabricantes declaren en la etiqueta el gnero, especie y cepa de cada probitico en un producto, junto con el nmero de clulas viables de cada cepa probitica que quedar al final de la vida til.

Tabla 1 Ejemplos de cepas de probiticos en productos

Cepa (designaciones alternativas) Nombre de marca Fabricante Bifidobacterium animalis DN 173 010 Activia Danone/Dannon Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb-12 Chr. Hansen Bifidobacterium breve Yakult Bifiene Yakult Bifidobacterium infantis 35624 Align Procter y Gamble Bifidobacterium lactis HN019 (DR10) Howaru Bifido Danisco Bifidobacterium longum BB536 Morinaga Milk Industry Enterococcus LAB SF 68 Bioflorin Cerbios-Pharma Escherichia coli Nissle 1917 Mutaflor Ardeypharm Lactobacillus acidophilus LA-5 Chr. Hansen Lactobacillus acidophilus NCFM Danisco Lactobacillus casei DN-114 001 Actimel, DanActive Danone/Dannon Lactobacillus casei CRL431 Chr. Hansen Lactobacillus casei F19 Cultura Arla Foods Lactobacillus casei Shirota Yakult Yakult Lactobacillus johnsonii La1 (Lj1) LC1 Nestl Lactococcus lactis L1A Norrmejerier Lactobacillus plantarum 299V GoodBelly, ProViva NextFoods Probi Lactobacillus reuteri ATTC 55730 Retueri BioGaia Biologics Lactobacillus rhamnosus ATCC 53013 (LGG) Vifit y otros Valio Lactobacillus rhamnosus LB21 Verum Norrmejerier Lactobacillus salivarius UCC118

Saccharomyces cerevisiae (boulardii) lio DiarSafe, Ultralevure y otros Wren Laboratories, Biocodex, y otros

Analizado como mezcla: Lactobacillus acidophilus CL1285 y Lactobacillus casei Lbc80r Bio K+ Bio K+ International Analizado como mezcla: Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14 FemDophilus Chr. Hansen

Analizado como mezcla: VSL#3 (mezcla de 1 cepa de Streptococcus thermophilus, cuatro Lactobacillus spp y tres cepas de Bifidobacterium spp

VSL#3 Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc.

Analizado como mezcla: Lactobacillus acidophilus CUL60 y Bifidobacterium bifidum CUL 20

Analizado como mezcla: Lactobacillus helveticus R0052 y Lactobacillus rhamnosus R0011 A'Biotica y otros Institut Rosell

Analizado como mezcla: Bacillus clausii cepas O/C, NR, SIN, y T Enterogermina Sanofi-Aventis



2.4 Productos:dosisycalidad

Las formas ms comunes para probiticos son los productos lcteos y los alimentos fortificados con probiticos (Tabla 1). Sin embargo, tambin existen en el mercado comprimidos, cpsulas y sachets que contienen bacterias en forma liofilizada. La dosis de probiticos necesaria vara enormemente segn la cepa y el producto. Si bien muchos productos de venta libre proporcionan entre 110 mil milliones de ufc/dosis, algunos productos han demostrado ser eficaces a niveles ms bajos, mientras que otros requieren cantidades mucho mayores. Por ejemplo, Bifidobacterium infantis fue eficaz para aliviar los sntomas del SII a dosis de 100 milliones de ufc/da, mientras que hay estudios con VSL#3 que han utilizado sachets con 300450 mil millones de ufc tres veces por da. No es posible establecer una dosis general para los probiticos; la dosificacin tiene que estar basada en estudios en humanos que muestren un beneficio a la salud. A pesar del consenso cientfico existente, no hay ninguna definicin legal del trmino probitico. Los criterios mnimos exigidos para los productos probiticos son que el probitico debe: Estar especificado por gnero y cepa la investigacin sobre cepas de probiticos

especficos no puede aplicarse a cualquier producto comercializado como probitico. Contener las bacterias vivas. Ser administrado en dosis adecuada hasta el final de su vida til (con variabilidad mnima

de un lote a otro). Haber demostrado ser eficaz en estudios controlados en humanos. Dado que las normas para las declaraciones de contenido y etiqueta sobre los productos no estn establecidas universalmente y/o no se aplican universalmente, la industria (Tabla 2) debe mantener la integridad en la formulacin y el rotulado para que los consumidores puedan confiar en esta categora de productos. Tabla 2 Informacin sobre los proveedores de probiticos y prebiticos

Compana Descripcin URL

BiogaiaEl cultivo de Lactobacillus reuteri viene en tres formas diferentes, prcticas para el productor: polvo liofilizado, DVS liofilizado (Direct Vat Set) grnulos, y grnulos congelados

www.biogaia.com

Bio K + Productor y vendedor de la mezcla de probiticos incluyendo L. acidophilus y L. casei www.biokplus.com

Chr. HansenLa gama de cultivo de probitico de la marca nu-trish consiste en Probio-Tec, Yo-Fast, y otras mezclas de cultivo nu-trish con un perfil de viscocidad bien definido que fermenta rapidamente

www.chr-hansen.com

Cerbios-Pharma Productor de Enteroccoccus LAB SF 68 www.cerbios.ch

Danisco

La division de cultivos produce, desarrolla, y comercializa cultivos de inicio, medios, coagulantes, y enzimas para queso, lcteos frescos, y otros productos alimentarios, y tambin provee cultivos probiticos para alimentos y suplementos, as como protectores de alimentos naturales

www.danisco.com

Danone Productor de varias marcas de productos lcteos fermentados que contienen probiticos www.danone.com

DSM

La lnea Lafti de probiticos est formulada para garantizar su estabilidad, capacidad de sobrevida, y concentracin, y contiene L. acidophilus (Lafti L10), L. casei (Lafti L26), y Bifidobacterium (Lafti B94)

www.dsm.com

GTC NutritionLos fructo-oligosacridos (scFOS) de cadena corta de NutraFlora son fibras prebiticas naturales derivadas de la caa de azucar o remolacha azucarera.

www.gtcnutrition.com

Lallemand Este proveedor canadiense suministra probiticos y biosuplementos para los nutracuticos, alimentos funcionales, e www.lallemand.com



industras farmacuticas

National StarchEl almidn resistente basado en maz de marca Hi-Maize tiene mltiples efectos beneficiosos entre ellos, que acta como prebitico para la salud digestiva

www.hi-maize.com

Orafti

BeneoSynergyl es un prebitico patentado nico en su tipo, con inulina enriquecida con oligofructosa, utilizado en el proyecto pionero SynCan que estudia la relacin entre los simbiticos y el cncer de colon

www.orafti.com

Probi

Esta compana biotecnolgica desarrolla y patenta cepas probiticas, entre las que se incluyen L. plantarum 299v y L. rhamnosus 271. L. plantarum 299 todava no ha sido lanzada al mercado, pero est en la fase de obtencin de licencia

www.probi.com

Proctor & Gamble

Align es un suplemento probitico producido por P&G. Las cpsulas de Align contienen Bifidobacterium infantis 35624 www.aligngi.com

Sanofi-AventisProductor de Bacillus clausii cepas O/C, NR, SIN, y T, comercializadas en Europa, Asia, y Sud Amrica como Enterogermina

www.sanofi-aventis.com

Sensus

La inulina Frutafit y los fruto oligosacridos (FOS) son fibras dietticas con propiedades bifidognicas/prebiticas, adecuadas para una serie de sistemas de alimentos como aporte de fibra, para reducir las caloras, y suplantar azcares y grasas

www.sensus.us

Solvay Productor de lactulosa (Duphalac) para el tratamiento de la constipacin y la hepatoencefalopata www.solvay.com

Valio

El probitico Lactobacillus rhamnosus GG es el ms investigado en el mundo y Dannon recibi recientemente la licencia para comercializarlo en el mercado del yogurt en Estados Unidos. La familia Gefilus, que contiene LGG, se comercializa a nivel mundial

www.valio.fi

VSL Pharmaceuticals

VSL#3 es una mezcla de ocho cepas con 450 mil millones de bacterias vivas por paquete. http://www.vsl3.com/

Winclove La compania vende mezclas de cepas de probiticos para diferentes indicaciones.

www.winclove.com

2.5 Inocuidaddelproducto

Algunas especies de lactobacilos y bifidobacterias son residentes normales o que frecuentemente transitan por el aparato digestivo humano y como tales no presentan infectividad o toxicidad.

Generalmente se considera que las bacterias lactoacidfilas tradicionales, asociadas desde hace mucho tiempo con la fermentacin de los alimentos, son seguras para el consumo oral como parte de los alimentos y suplementos para la poblacin generalmente sana y a los niveles usados tradicionalmente.

Las regulaciones para los suplementos dietticos son inexistentes en muchos pases, o mucho menos estrictos que los que se aplican para los medicamentos de receta.

Actualmente, la FDA no ha aprobado ninguna declaracin para probiticos que vincule a

los probiticos con una reduccin del riesgo de la enfermedad. Las declaraciones sobre estructurafuncin son usadas comunmente para los probiticos, pero estos no requieren aprobacin de la FDA para su uso.


Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 11 La produccin de suplementos de la dieta vara entre los fabricantes y tal vez con el

tiempo para un mismo fabricante. Es probable que la eficacia y los efectos colaterales difieran entre las cepas, productos, marcas, o inclusive dentro de los diferentes lotes de una misma marca. Los productos adquiridos por el consumidor pueden no ser idnticos a la forma usada en la investigacin.

No se conocen los efectos a largo plazo de la mayora de los suplementos dietticos,

aparte de las vitaminas y minerales. Muchos suplementos dietticos no son utilizados a largo plazo.

Con el uso ms reciente de los aislamientos intestinales de bacterias administradas en

grandes cantidades a pacientes graves se ha planteado la interrogante sobre su seguridad. El uso de probiticos en personas enfermas est restringido a las cepas e indicaciones con eficacia probada, tal como se describe en la seccin 5. Las pruebas o el uso de probiticos en otras indicaciones de enfermedades solo es acceptable tras su aprobacin por un comit de tica independiente.

Considerando la prevalencia de los lactobacilos en los alimentos fermentados, como

colonizadores normales del cuerpo humano, y el bajo nivel de infeccin que se les atribuye, se revis la seguridad de estos microbios, considerando que su potencial patgeno es bastante bajo.

Segn el informe de un grupo de trabajo conjunto FAO/OMS que redacta las Pautas

para la evaluacin de los probiticos en alimentos, el examen de los aspectos patolgicos, genticos, toxicolgicos, inmunolgicos, gastroenterolgicos, y de seguridad microbiolgica de las nuevas cepas probiticas exige un enfoque multidisciplinario. No alcanza con la evaluacin de seguridad y el anlisis toxiclogico convencional, ya que para beneficiar a los humanos los probiticos supuestamente deben sobrevivir y/o multiplicarse.

Desde una perspectiva cientfica, la descripcin adecuada de un producto probitico tal como se la expresa en la etiqueta debe incluir: Identificacin de gnero y especie con nomenclatura consistente con los nombres

cientficos reconocidos actualmente Designacin de la cepa Recuento de microrganismos viables de cada cepa al final de la vida til Condiciones de almacenamiento recomendadas Seguridad en las condiciones de uso recomendadas Dosis recomendada, que debera basarse en induccin del efecto fisiolgico Una descripcin exacta del efecto fisolgico, en tanto sea permitido por ley Informacin de contacto para la vigilancia post-comercializacin



3 Probiticos la ciencia

3.1 Ecosistemamicrobiolgicoeinmunidaddelamucosa

El conocimiento sobre la composicin microbiana del ecosistema intestinal en condiciones de salud y enfermedad sigue siendo limitado (Fig. 4).

El intestino contiene una abundante flora 100.000 mil millones de bacterias, ubicados fundamentalmente en el colon y que comprenden cientos de especies de bacterias. La mayora de las clulas bacterianas en las muestras fecales no pueden cultivarse.

Hay una alta diversidad microbiana interindividual de especies y cepas; cada individuo aloja su propio patrn de composicin bacteriana, determinado en parte por el genotipo del husped y por la colonizacin inicial al nacimiento, por transmisin vertical.

En adultos sanos, la composicin fecal es estable con el paso del tiempo. En el ecosistema intestinal humano, dominan tres tipos de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes, y en menor grado Actinobacteria.

Fig. 4 Microbiota intestinal humana.

La flora (microbiota intestinal) forma un ecosistema diverso y dinmico, que incluye bacterias, Archaea y Eukarya que se han adaptado a vivir en la superficie de la mucosa intestinal o dentro de la luz intestinal

Estmago y duodeno Alojan nmeros muy bajos de microorganismos: < 103 de

clulas bacterianas por gramo de contenido Fundamentalmente lactobacilos y estreptococos Las secreciones cidas, biliares, y pancreticas suprimen la

mayora de los microbios ingeridos La actividad motriz propulsiva fsica impide la

colonizacin estable de la luz

Yeyuno e leon

El nmero de bacterias aumenta progresivamente de aproximadamente 104 clulas en el yeyuno a 107 clulas por gramo de contenido leon distal

Intestino grueso

Densamente poblado por anaerobios: 1012 clulas por gramo de contenido luminal

Source: http://www.healthsystem.virginia.edu

La interaccin normal entre las bacterias intestinales y su husped es una relacin simbitica. Se sugiere que haya una importante influencia de las bacterias del intestino superior sobre la funcin inmunolgica por la presencia de un gran nmero de estructuras linfoides organizadas en la mucosa del intestino delgado (Placas de Peyer). Su epitelio est especializado para captar y tomar muestras de antgenos, y contiene centros germinales linfoides para la induccin de respuestas de inmunidad adquirida. En el colon, los microorganismos pueden proliferar fermentando los sustratos disponibles de la dieta o las secreciones endgenas. El intestino es el rgano relacionado con la funcin inmunolgica ms importante del organismo: aproximadamente 60 % de las clulas inmunolgicas del organismo estn presentes en la mucosa intestinal. El sistema inmune controla las respuestas inmunolgicas contra: Las protenas de la dieta

Prevencin de alergias alimentarias


Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 13 Microorganismos patgenos

Virus (rotavirus, poliovirus) Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.) Parsitos (Toxoplasma)

3.2 Mecanismodeaccin

Los prebiticos afectan las bacterias intestinales aumentando el nmero de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la poblacin de microorganismos potencialmente patgenos (Fig. 5). Los probiticos afectan el ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a travs de un antagonismo/competencia con los patgenos potenciales. Se piensa que estos fenmenos median la mayora de los efectos beneficiosos, incluyendo la reduccin de la incidencia y gravedad de la diarrea, que es uno de los usos ms ampliamente reconocidos para los probiticos. Los probiticos reducen el riesgo de cncer de colon en modelos animales, probablemente porque suprimen la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden aumentar los niveles de procarcingenos, aunque esto no ha sido demostrado en humanos. Todava se necesitan estudios clnicos aleatorizados bien diseados para definir el papel de los probiticos como agentes teraputicos en la enfermedad intestinal inflamatoria.

MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES PROBITICAS/NTERACCIONES CON EL HUSPED La simbiosis entre la flora bacteriana y el husped puede optimizarse mediante intervencin farmacolgica o nutricional sobre el ecosistema de los microbios intestinales usando probiticos o prebiticos. PROBIOTICOS

Beneficios inmunolgicos Activa los macrfagos locales para aumentar la

presentacin de los antgenos a los linfocitos B y aumenta la produccin de inmunoglobulina A secretoria (IgA) tanto local como sistmicamente

Modula los perfiles de citoquinas Induce disminucin de la respuesta a los antgenos

de los alimentos Beneficios no inmunolgicos

Digiere los alimentos y compite con los patgenos por los nutrientes

Altera el pH local para crear un ambiente local desfavorable para patgenos

Produce bacterioquinas para inhibir los patgenos Fagocita radicales superxidos Estimula la produccin epitelial de mucina Aumenta la funcin de barrera intestinal Compite por adherencia con los patgenos Modifica las toxinas de origen patgeno

PREBITICOS Efectos metablicos: produccin de cidos grasos de

cadena corta, metabolismo graso, absorcin de iones (Ca, Fe, Mg)

Aumento de la inmunidad del husped (produccin de IgA, modulacin de las citoquinas, etc.)

Fig. 5 La flora (microbiota) normal y los probiticos interactan con el husped en actividades metablicas y la funcin inmunolgica e impiden lacolonizacin de microorganismos oportunistas y patgenos (fuente: J Intern Med 2005;257:7892).



Aplicaciones clnicas

continuacin se resumen las opiniones actuales sobre las aplicaciones clnicas para varios (en orden alfabtico).

An no se ha logrado probar la utilidad del uso de probiticos/prebiticos con fines prevent y d cardiovascular.

pacientes en riesgo de presentar cncer de colon. Los resultados del estudio sugieren que

TRA LA DIARREA AGUDA

4

Aprobiticos y prebiticos

4.1 Enfermedadcardiovascular

ivos para reducir el riesgo de enfermeda

4.2 CncerdecolonEl estudio SYNCAN evalu el efecto de la oligofructosa ms dos cepas probiticas en

una preparacin simbitica puede disminuir la expresin de biomarcadores para cncer colorectal.

4.3 DiarreaTAMIENTO DE

Se ha probado que varias cepas probiticas (ver Tabla 3), incluyendo L. reuteri ATCC -114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii)

ticas, sugiriendo que los probiticos son seguros y

e llus reuteri

PR

55730, L. rhamnosus GG, L. casei DNsirven para reducir la severidad y duracin de la diarrea infecciosa aguda en nios. La administracin oral de probiticos acorta la duracin de la enfermedad diarreica aguda ennios aproximadamente 1 da. Hay varios meta anlisis de ensayos clnicos controlados que muestran resultados consistentes en revisiones sistemeficaces. La evidencia que surge de los estudios en la gastroenteritis viral es ms convincente que la evidencia en las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecansmos de accin son especficos de cada cepa: existe evidencia de eficacia dalgunas cepas de lactobacios (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y LactobaciATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. Tambin es importante considerar laoportunidad de la administracin.

EVENCIN DE LA DIARREA AGUDA Para la prevencin de la diarrea en el adulto y en pediatra, solamente hay evidencia

asei DN-114 001, y S. boulardii son eficaces en

DIA

sugestiva que Lactobacillus GG, L. calguna situacin especfica (ver Tabla 3).

RREA ASOCIADA A ANTIBITICOS En la diarrea asociada a los antibiticos existen fuertes evidencias de la eficacia de S.

ltos o nios que reciben antibiticos. La investigacin para

DIA

boulardii o L. rhamnosus GG en adureciente indic la eficacia de L. casei DN-114 001 en pacientes adultos hospitalizados la prevencin de la diarrea asociada a los antibiticos y diarrea por C. difficile.

RREA INDUCIDA POR RADIACIN Los estudios realizados para establecer la eficacia de VSL#3 (Lactobacillus casei, L.

eckii, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, y plantarum, L. acidophilus, L. delbru



cacia

Hay varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias, as como Bacillus clausii, que parecen reducir fe la adherencia de los pacientes. Hay

iticos

ala su uso para la prevencin de dermatitis atpica

dministran ciertos probiticos a madres embarazadas y recin nacidos de hasta En

Los prebiticos como la lactulosa son usados comnmente para la prevencin y el tratamie e cirrosis. Se ha logrado revertir la encefalopata

tro

Existe evidencia que varias cepas probiticas y la oligofructosa prebitica sirven para reforzar s idencia indirecta que surge de estudios destinados a

POUCHITIS

Streptococcus thermophilus) son inadecuados y no permiten definir con certeza su efien el tratamiento de la diarrea inducida por la radiacin.

4.4 ErradicacindeHelicobacterpylori

los e ctos de las antibiticoterapias y mejoran varias cepas que demuestran eficacia en la disminucin de los efectos colaterales, pero no alteran la tasa de erradicacin. Un meta anlisis reciente de 14 ensayos aleatorizados sugiere que si se suplementan los regmenes antibiticos antiH. pylori con ciertos probiticos sera tambin efectivo para aumentar las tasas de erradicacin y puede considerarse til para pacientes en los que falle la erradicacin. Actualmente hay evidencia insuficiente para avalar el concepto que un probitico solo, sin antibiticoconcomitante, sera eficaz. En resumen, hay literatura que sugiere que ciertos probpueden ser tiles como terapia adyuvante con antibiticos en la erradicacin de la infeccin por H. pylori. Alergia La evidencia ms fuerte es la que avcuando se a6 meses de edad. Sin embargo, un ensayo clinico reciente no confirma estos resultados. cuanto al tratamiento de la enfermedad alrgica, unos pocos estudios bien diseados han dado evidencia que las cepas probiticas especficas pueden ser eficaces en el tratamiento de un subgrupo de pacientes con eczema atpico. Es poco lo que se sabe sobre la eficaciade los probiticos en evitar la alergia a los alimentos.

4.5 Hepatoencefalopata

nto d esta complicacin de la hepatica mnima en 50% de los pacientes tratados con un preparado simbitico (cuacepas probiticas y cuatro fibras fermentables, incluyendo inulina y almidn resistente)durante 30 das.

4.6 Respuestainmune

la re puesta inmune. Hay evevitar la enfermedad infecciosa aguda (diarrea nosocomial en nios, episodios de influenza en invierno) y estudios que analizaron las respuestas de los anticuerpos a las vacunas.

4.7 Enfermedadintestinalinflamatoria(EII)

Hay bue v para prevenir el ataque pouchitis (VSL#3), y en la prevencin de ulteriores recidivas de pouchitis

nto

CO

na e idencia a favor de la utilidad de los probiticos inicial dedespus de inducir su remisin con antibiticos. Se puede recomendar el uso de probiticos a pacientes con pouchitis de actividad leve o como terapia de mantenimiepara los sujetos que estn en remisin. LITIS ULCEROSA La cepa probitica de E. coli de Nissle p uede ser el equivalente a mesalazina en mantener

olitis ulcerosa. No hay estudios adecuados que permitan asegurar que

la remisin de la chaya otros preparados probiticos sean eficaces en la colitis ulcerosa.



NFERMEDAD DE CROHNE Los estudios de probiticos en la enfermedad de Crohn han sido decepcionantes, y una

tica Cochrane concluy que no existe evidencia que sugiera que

Sndromedeintestinoirritable(SII) Varios estudios han demostrado importantes rditos teraputicos con probiticos en

compar encuentra consistentemente una

licos en la

I.

Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la digesti l vinculados a su intolerancia. Esto fue

con

nterocolitisnecrotizante Los ensayos clnicos han demostrado que la suplementacin con probiticos reduce el

riesgo de enterocolitis necrotizante en recin nacidos prematuros de menos de 33 semanas

La utilidad de los probiticos como opcin de tratamiento no ha sido confirmada suficien

Existe evidencia insuficiente para avalar el uso de los probiticos y simbiticos en paciente os.

reciente revisin sistemlos probiticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisin en la enferemdadde Crohn.

4.8

acin con placebo. En los estudios publicados se reduccin de la distensin abdominal y de la flatulencia como resultado de los tratamientos con probiticos; adems algunas cepas pueden mejorar el dolor y dar alivio general (B. infantis 35624). Lactobacillus reuteri puede mejorar los sntomas cprimera semana de tratamiento, como lo muestra un reciente ensayo con 90 lactantes alimentados a pecho con clicos intestinales. En resumen, hay publicaciones que sugieren que ciertos probiticos pueden mejorar los principales sntomas en las personas con SI

4.9 Malabsorcindelalactosa

n de a lactosa y reducen los sntomasconfirmado en una serie de estudios controlados con individuos que consuman yogurt cultivos vivos.

4.10 E

de gestacin. Una revision sistemtica de los ensayos controlados aleatorizados tambinindic una reduccin del riesgo de muerte en grupos tratados con probiticos. En resumen, hay evidencias slidas para el uso de ciertas cepas probiticas en lactantes pretrmino.

4.11 Enfermedadhepaticagrasanoalcohlica

temente mediante ensayos clnicos aleatorizados.

4.12 Prevencindeinfeccionessistmicas

s adultos graves en unidades de cuidados intensiv



5 Probiticos y evidencias el cuadro general La tabla 3 resume una serie de afecciones clnicas en las que la administracin oral de una cepa especfica de probiticos ha demostrado ser eficaz y beneficiosa para la salud en por lo menos un ensayo clnico bien diseado y con potencia estadstica adecuada. El nivel de evidencia puede variar entre las diferentes indicaciones. Las dosis recomendadas son las que han demostrado ser tiles en los ensayos. El orden de los productos enumerados es aleatorio y no se basa en el nivel de eficacia. Actualmente, existe evidencia insuficiente de los estudios comparativos para calificar a los productos con eficacia probada. Tabla 3 Indicaciones basadas en la evidencia de probiticos y prebiticos en gastroenterologa

Trastorno Producto Dosis recomendada Ref. L. rhamnosus GG 10101011 ufc, dos veces al

da 1

L. reuteri ATTC 55730 10101011 ufc, dos veces al da

1

L. acidophilus + B. infantis (Cepas infloran)

109 ufc cada uno, tres veces al da

2

Tratamiento de diarrea aguda infecciosa en nios

S. cerevisiae (boulardii) lio 200 mg, tres veces al da 1Tratamiento de diarrea aguda infecciosa en adultos

Enterococcus faecium LAB SF68

108 ufc, tres veces al da 1

S. cerevisiae (boulardii) lio 250 mg, dos veces al da 3L. rhamnosus GG 1010 ufc, una o dos veces

al da 3

Prevencin de diarrea asociada a antibiticos en nios

B. lactis Bb12 + S. thermophilus

107 + 106 ufc/g de frmula 3

Enterococcus faecium LAB SF68

108 ufc, dos veces al da 2

S. cerevisiae (boulardii) lio 1 g or 3 1010 ufc por da 3L. rhamnosus GG 10101011 ufc, dos veces al

da 3

L. casei DN-114 001 en leche fermentada con L. bulgaricus + S. thermophilus


B. clausii (Cepas enterogermina)

2 109 esporas, tres veces al da

5

Prevencin de diarrea asociada a antibiticos en adultos

L. acidophilus CL1285 + L. casei Lbc80r

5 1010 ufc, una vez al da 6

L. rhamnosus GG 10101011 ufc, dos veces al da

3

B. lactis BB12 + S. thermophilus

108 + 107 ufc/g de frmula 3

B. lactis BB12 109 ufc, dos veces al da 3

Prevencin de diarrea nosocomial en nios

L. reuteri ATTC 55730 109 ufc, dos veces al da 3Prevencin de diarrea por C. difficile en

L. casei DN-114 001 en leche fermentada con L.




bulgaricus + S. thermophilus L. acidophilus + B. bifidum (Cepas cultech)

2 1010 ufc cada uno, una vez al da

7

S. cerevisiae (boulardii) lio 2 1010 ufc por da 3

adultos

Oligofructosa 4 g, tres veces por da 8L. rhamnosus GG 6 109 ufc, dos veces al

da 9

B. clausii (Cepas enterogermina)

2 109 esporas, tres veces al da

9

AB yogurt con lactobacilos y bifidobacterias no especificados

5 109 bacterias viables, dos veces al da

9

S. cerevisiae (boulardii) lio 1 g or 5 109 ufc por da 9

Terapia adjuvante para erradicacin de H. pylori

L. casei DN-114 001 en leche fermentada con L. bulgaricus + S. thermophilus


Reduce los sntomas debidos a la mala digestin de la lactosa

Yogurt comn con L. bulgaricus + S. thermophilus

El yogurt no sometido a tratamiento trmico despus de la pasteurizacin contiene cultivos adecuados para mejorar la digestin de la lactosa en el yogurt

11

B. infantis 35624 108 ufc, una vez al da 12L. rhamnosus GG 6 109 ufc, dos veces al

da 13

Mezcla VSL# 3 4.5 1011 ufc, dos veces al da

14

L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99, y Propionibacterium freudenreichii ssp. Shermanii

1010 ufc, una vez al da 15

Alivia algunos sntomas del sndrome de intestino irritable

B. animalis DN-173 010 en leche fermentada con L. bulgaricus + S. thermophilus


Mantenimiento de remisin de colitis ulcerosa

E. coli Nissle 1917 5 1010 bacterias viables, dos veces al da

17

Prevencin y mantenimiento de la remisin en la pouchitis

Mezcla VSL# 3 de 8 cepas (1 S. thermophilus, 4 Lactobacillus, 3 Bifidobacterium)

4.5 1011 ufc, dos veces al da

18

Lactulosa 2040 g por da 19Tratamiento de la constipacin Oligofructosa > 20 g por da 20Prevencin de la enterocolitis

B. infantis, S. thermophilus y B. bifidum

0.35 109 ufc cada cepa, una vez al da

21


Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 19 necrotizante en lactantes pretrmino

L. acidophilus + B. infantis (Cepas Infloran)

109 ufc cada uno, dos veces al da

21

Prevencin de infecciones postoperatorias

Synbiotic 2000: 4 cepas de bacterias y fibras incluyendo el prebitico inulina

1010 ufc + 10 g de fibras, dos veces al da

22

Tratamiento de hepatoencefalopata

Lactulosa 4590 g por da 19

Referencias para la Tabla 3

1. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048. Pmid 15106189

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22. Rayes N, Seehofer D, Theruvath T, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation a randomized, double-blind trial. Am J Transplant 2005;5:125-30. Pmid 15636620



6 Bsquedas, ms lecturas, y sitios web 6.1 BsquedasautomticasporPubMed

Bsqueda precisa de la literatura referente a la investigacin sobre probiticos publicada en los ltimos 3 meses en las principales revistas clnicas

Search 1

CTRL+ cono de pulsar para buscar http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmedyCmd=DetailsSearchyTerm=(%22probiotics%22%5BMeSH

+Terms%5D+OR+probiotics%5BText+Word%5D)+AND+(%222007%2F10%2F16%22%5BPDat%5D+%3A+%222008%2F01%2F13%22%5BPDat%5DyWebEnv=09JxOvUx8kswm4-6DMXq9xe4_oShrXlrj4jN3Hg

Literatura sensible referente a la investigacin publicada sobre los probiticos en los ltimos 3 aos en todas las revistas

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6.2 Otraslecturas

1. Szajewska H, Skrka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:25764. PMID 17269987

2. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004827. PMID 17443557

3. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics for maintenance of remission in Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004826. PMID 17054217

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5. Lirussi F, Mastropasqua E, Orando S, Orlando R. Probiotics for non-alcoholic fatty liver disease and/or steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD005165. PMID 17253543

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Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 21 9. Szajewska H, Ruszczyski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-

associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006;149:36772. PMID 16939749

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21. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048. PMID 15106189

22. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:140112. PMID 7782892

23. Van Loo JV, Gibson GR, Probert HM, Rastall RA, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev 2004;17:25975.



6.3 SitiosWeb

1. http://www.dannonprobioticscenter.com/index.asp Compaa Danone una de las principales organizaciones dedicadas a la investigacin en el campo de los probiticos.

2. http://www.isapp.net ISAP: International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics La Asociacin Cientfica Internacional para Probiticos y Prebiticos. La organizacin busca generar y difundir la informacin con investigaciones cientficas multidisciplinarias de alta calidad en el campo de los probiticos y prebiticos, y para avanzar en el desarrollo de productos probiticos y prebiticos que promuevan la salud con respaldo cientfico a nivel mundial.

3. http://www.usprobiotics.org

Webcast: Probiotics: Applications in Gastrointestinal Health y Disease Presentado en conjuncin con las 72 Jornadas Cientficas Anuales del American College of Gastroenterology, otoo de 2007)

4. http://www.fao.org/ag/agn/agns/micro_probiotics_en.asp

El sitio de FAO dedicado a la inocuidad alimentaria y calidad de probiticos.

5. http://www.nestlefoundation.org/


1. Probiticos - ConceptoHistoria y definicionesQu son los probiticos?Prebiticos y sinbiticosGneros, especies, y cepas

Productos, postulados sobre la salud y comercioPotencial de mercadoPostulados sobre la saludJustificacin investigacin y pruebaProductos: dosis y calidadInocuidad del producto

Probiticos la cienciaEcosistema microbiolgico e inmunidad de la mucosaMecanismo de accin

Aplicaciones clnicasEnfermedad cardiovascularCncer de colonDiarreaErradicacin de Helicobacter pyloriHepatoencefalopataRespuesta inmuneEnfermedad intestinal inflamatoria (EII)Sndrome de intestino irritable (SII)Malabsorcin de la lactosaEnterocolitis necrotizanteEnfermedad hepatica grasa no alcohlicaPrevencin de infecciones sistmicas

Probiticos y evidencias el cuadro generalBsquedas, ms lecturas, y sitios webBsquedas automticas por PubMedOtras lecturasSitios Web

19 probioticos prebioticos es

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