19. toxoplasma y otras...
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19. TOXOPLASMA Y OTRAS INFECCIONES
1
Dra. Marta López
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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TOXOPLASMA GONDII
2
• VÍA DE INFECCIÓN
1. Ingestión de carne o productos cárnicos crudos o poco cocinados (vía más frecuente)
2. Agua, tierra o vegetales contaminados 3. Contacto con gatos domésticos (bajo riesgo)
• Periodo de incubación: 5 - 23 días
• CLÍNICA Asintomática en el adulto inmunocompetente
• SEROPREVALENCIA mujeres edad fértil 12-50%
• INCIDENCIA en gestantes:Primoinfección 0,7-1/1000 gestantesInfección congénita 0,3/1000 nacimientos
GENERALIDADES
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IgG IgM Significado Relevancia clínica
- - No infecciónRepetir determinación trimestral ?Consejos prevención primaria
- +Falso positivo IgM
Infección aguda
Confirmación laboratorio referencia
Infección aguda
+ - Infección antigua
< 18 sem: Infección pregestacional
No riesgo para gestación en inmunocompetentes
+ +Falso positivo IgM
Infección “reciente”
Confirmación laboratorio referencia
Infección aguda
Infección subaguda con IgM + residual
3
IgM: puede persistir >1 año
FP: hasta 62% → LABORATORIO DE REFERENCIA / CONFIRMACIÓN
INTERPRETACIÓN SEROLÓGICA
Toxoplasma
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INFECCIÓN MATERNA TOXOPLASMA
Seroconversión IgG IgG + / IgM + IgG + / IgM -
- Infección pregestacional(NO riesgo para gestación excepto inmunodeprimidos)
- Infección reciente- Infección pregestacional con IgM persistente
Repetir determinación + Avidez IgG TOXOPLASMA
Baja (<20%) Probable infección reciente <12sem
Intermedia (20-30%) Probable infección >12sem
Alta (>30%) Confirma infección >20sem
Muy alta (>45%) Probable infección >40sem
- Infección durante la gestación
IgG - IgG +
Toxoplasma
DIAGNÓSTICO de INFECCIÓN MATERNA
4
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EDAD GESTACIONAL
TRANSMISIÓN VERTICAL
AFECTACIÓN FETAL
< 14 semanas <15% 60%14-28 semanas 15-55% 25%>28 semanas 55-80% 15%
5
Riesgo de transmisión vertical y afectación fetal en función de la edadgestacional
Riesgo de transmisión materno-fetal Riesgo de infección fetalMontoya JG et al. CID 2008;47;554-63
TRANSMISIÓN VERTICAL
Toxoplasma
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Si serología compatible con primoinfección durante gestación
PCR DNA toxoplasma en
líquido amniótico
Sensibilidad 70 – 80 % Especificidad ≈ 100%.
� > 4 semanas postinfección� > 18 semanas de gestación
AMNIOCENTESIS
▬ +
Diagnóstico deInfección Fetal
No transmisión verticaldetectada
INFECCIÓN FETAL: DIAGNÓSTICO
Toxoplasma 6
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Si serología compatible con primoinfección durante gestación
Sensibilidad 70 – 80 % Especificidad ≈ 100%.
AMNIOCENTESIS
▬ +
Diagnóstico deInfección Fetal
No transmisión verticaldetectada
INICIAR TRATAMIENTO ESPIRAMICINA 1g/8h
STOP ESPIRAMICINA(excepto
seroconversión) ESPIRAMICINA 1g/8h
SULFADIACINA 3g/24h +PIRIMETAMINA 50mg/24h +
AC FOLÍNICO 15mg/d
ALTERNAR cada 3 SEMANAS
� > 4 semanas postinfección� > 18 semanas de gestación
INFECCIÓN FETAL: DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO
PCR DNA toxoplasma en
líquido amniótico
Toxoplasma 7
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N=1438 gestantes
Posible beneficio tratamiento < 3 sem de seroconversión
N = 550 recién nacidos
No disminución manifestaciones clínicas si tratamiento prenatal
Todavía no se conoce si el tratamiento prenatal en mujeres
con supuesta toxoplasmosis reduce la transmisión cóngénita
de Toxoplasma gondii
Lancet 2007
Toxoplasma
INFECCIÓN FETAL: TRATAMIENTO
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PCR DNA toxoplasma en líquido amniótico
▬ +
Diagnóstico deInfección Fetal
No transmisión verticaldetectada
- Ecografía mensual- Seguimiento pediátrico 1 año.
- Ecografía cada 2-3 semanas- Neurosonografía- RM intracraneal 30-32 semanas
- Tranquilizar a la paciente- Suspender tratamiento excepto seroconversión
- Asesoramiento sobre riesgo de afectación fetal, pronóstico y seguimiento- Tratamiento toda la gestación
Toxoplasma
Infección fetal ≠ Afectación fetal
INFECCIÓN FETAL: SEGUIMIENTO
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Ventriculomegalia con dilatación de astas anteriores y posteriores
Ventriculomegalia severa
Toxoplasma
AFECTACIÓN FETAL
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Neurosonografía: Ventriculomegalia severa. Lesiones quísticas y sólidas periventriculares sugestivas de porencefalia
RM : quiste septum pellucidum. Ventriculomegalia izquierda leve.
Toxoplasma
AFECTACIÓN FETAL
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• Riesgo de afectación fetal depende de edad gestacional
85% neonatos asintomáticos
• Afectación OCULAR (infección 3er trimestre)
• Tétrada de SABIN (Secuelas de toxoplasmosis congénita). Clásico pero POCO FRECUENTE
• Clínica inespecífica: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, cardiomegalia y microoftalmía
20%Afectación ocular a largo plazo (coriorretinitis)
4% - Secuelas neurológicas permanentes- Ceguera bilateral- Muerte
- Hidrocefalia
- Calcificaciones intracraneales
- Coriorretinitis
- Convulsiones
15% neonatos sintomáticos
Toxoplasma
AFECTACIÓN FETAL
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� Productos cárnicos- Bien cocinados - Congelación < -18ºC >24h- Embutidos bien curados
� El agua, la tierra y los vegetales- Pelar y/o lavar alimentos- Guantes jardinería- Lavado de manos tras manipulación
� Evitar contacto con heces de gatos, no alimentarlos con carne cruda.
• Baja incidencia
• Diagnóstico complejo y tardío
• Interrupciones de la gestación no
justificadas
• Impacto psicológico
• No tratamiento eficaz
PREVENCIÓN 1ariaCRIBADO EN GESTACIÓN
España
• No recomendado (SEGO 2002)
• Trimestral en gest seronegativas
Francia
• Mensual en gest seronegativas.
Coste-efectivo?
Toxoplasma 13
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• Parásito: Trypanosoma cruzi
• VÍA DE TRANSMISIÓN:
� VECTORIAL: Picadura insecto
chinche / vinchuca
� SANGUINEA: Transfusiones,
transplantes
� VERTICAL: 4-7%
• Enfermedad endémica en zonas continentales de Centro y Sur América
• Prevalencia entre 0,06% (Uruguay) y 28,8% (Bolivia)
• Cataluña: Prevalencia 3,4% de gestantes latinoamericanas
27,7% de gestantes bolivianas
CHAGAS
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FASE AGUDA
FASE CRÓNICA
Asintomática
Forma indeterminada (60%) Riesgo reactivación
Forma sintomática (40%) Alt. Cardíacas (10-30%) Alt. Digestivas (5-10%)Alt. Sistema nervioso
ADULTO
Tratamiento: Benznidazol
CHAGAS CONGÉNITO
4-7 %
• Asintomático (80%)
• Clínico (20%) Sd febril, cuadro pseudogripal, icterícia, taquicardia persistente
Sepsis, miocarditis aguda, meningoencefalitis. Mortalidad 5%
Tratamiento: Benznidazol Eficacia < 1 año: 100%
Muy buena tolerancia
Chagas
Eficacia fase crónica 25%
Efectos 2arios +++
Contraindicado gestación
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CRIBADO EN GESTANTES-Origen latinoamericano
- Madre de origen latinoamericano
Test serológico +
Test serológico + de confirmación
NEONATODescartar transmisión vertical
- Valoración clínica- Test parasitológico (Microhematocrito 48h)- Test serológico 9 meses
+
Tratamiento: Benznidazol < 1 año
� Valoración clínica materna (Descartar afectación cardíaca)
� Diferir tratamiento a posparto
Chagas 16
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• Infección por espiroqueta Treponema
pallidum
• ↑ Incidencia en población gestante
• DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
REAGINICAS
VDRL, RPR
TREPONEMICAS
ELISA, FTA, TPHAINTERPRETACIÓN
- - clínica sugestiva repetir 2-3 s
+ - FALSO POSITIVO (repetir 3 sem)
+ +SÍFILIS ACTIVA
SÍFILIS TRATADA RECIENTE
- +INFECCIÓN ANTIGUA
INFECCIÓN TRATADA
TRATAMIENTO INSUFICIENTE
SÍFILIS
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CRIBADO: universal en el 1er trimestre
ESTUDIO PAREJA SEXUAL Y REPETIR SEROLOGIA VIH
TRATAR SI NO TRATADA !!
TRANSMISIÓN VERTICAL y AFECTACIÓN FETAL
PENICILINA BENZATINA 2,4 M Intramuscular 1-3 dosis (/semana)
ESTADÍO CLÍNICO T. VERTICAL AFECTACIÓN FETAL
Sífilis 1aria y 2aria 50% Riesgo aborto, muerte fetal, retraso
de crecimiento, sífilis congénita EN
CUALQUIER FASE
Sífilis latente precoz 40%
Sífilis latente tardía 10%
Sífilis 3aria y neurosífilis 10%
BUEN PRONÓSTICO
Mayor riesgo fetal si:
• Diagnóstico y tratamiento > 20 sem
• Parto < 30 días del tratamiento
• Evolución desfavorable título de Ac
• Hallazgos ecográficosSífilis 18
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• Mundo 360 Millones
• España 2%
• Cataluña 0.1-1% gestantes
EPIDEMIOLOGÍA
HBeAg, DNA viral
10-15% 70-90%
▬ +
TRANSMISIÓN VERTICAL depende de:
15-25% muerte prematura x:500.000 –700.000 muertes/año
Cirrosis (2-3%/año)Carcinoma Hepatocel (6.5%)
Cronificación 90%
HEPATITIS B
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< 2% - 20%
Fact.asociados:- HBeAg +- DNA ≥ 108cop/ml
Procedimiento invasivo
↓ riesgo?
� Conocer serología antes de procedimiento
� Estudio HBeAg, DNA
�No transplacentaria
� Profilaxis postexposición?
• No maniobras invasivas
• = Vía parto
PROFILAXIS NEONATAL < 12hHBIG + VACUNA
+
0 - 1 - 6 meses
Eficacia 85-95%
Fallos de profilaxis 5-15%
- HBeAg +, DNA elevado- No completan HBIG+vacuna- No desarrollo anticuerpos
• LACTANCIA
No > riesgo transmisión
OR 0,86 (0,51-1,45)
• Asegurar seguimiento y vacunación
• Recién nacido 9-18m:
Comprobar HBsAg / HBsAc
VHB
Intrauterina PERIPARTO Puerperio
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ANTIVIRALES 3er trimestre Lamivudina / Tenofovir / Telbivudina
Shi Z et al. Obstet and Gynecol 2010
� DNA VHB elevado (por ejemplo > 107 UI/ml)
� Hijo previo infectado en madre con DNA positivo
• Indicación como prevención de transmisión vertical
• Si gestante en tratamiento: No stop terapéutico. Ajustar fármacos
- Resistencias (Lamivudina >>> Tenofovir )- Efecto rebote si suspensión tratamiento
Servicio Hepatología
VHB
- Disminuir TV intrauterina y periparto- Seguridad (Experiencia en VIH. FDA B,C)
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