1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG 1,2

Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,

terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari seluruh populasi pernah

mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 45 %,

dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab

paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2

untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab perawatan di

rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.

Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun

diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita

nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada wanita 13.6%. Insiden berdasarkan

kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar 3 17 %.

Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat

sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab,

patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang memuaskan tentang

patogenesis belum seluruhnya diketahui.

Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan,

namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar

low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak

mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang

lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini

mungkin.3

Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus (HNP)

dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga menimbulkan

rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi Diskus Intervertebra, Radiks, dan Nervus Ischiadicus

Anatomi diskus intervertebralis

Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah

dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus

dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua

lempeng tulang rawan hialin yang tipis. Nukleus

pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa

diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat

kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan.

Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock

absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan,

dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan

antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosis terdiri

dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang

mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus

fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara

korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang

seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian,

anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas

kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus

pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra.1

Gambar 1. Anatomi diskus intervertebralis

Anatomi radiks

3

Radiks adalah serabut saraf yang berasal dari medulla spinalis. Setiap segmen medula

spinalis mempunyai serabut eferen (radiks ventralis) dan serabut aferen (radiks dorsalis).

Kedua serabut tersebut bergabung dalam satu berkas yang dinamakan saraf spinal. Setiap

saraf spinal mempersarafi otot dan kulit tertentu, sehingga didapatkan penataan dalam bentuk

segmen-segmen. Hubungan yang dibentuk oleh saraf spinal dinamakan pleksus. Pleksus yang

terdapat pada tingkat serviko-torakal dinamakan pleksus brakialis karena saraf perifer yang

berasal dari pleksus tersebut mempersarafi bagian lengan. Sedangkan pleksus yang terdapat

pada tingkat lumbo-sakral dinamakan pleksus lumbosakralis yang mempersarafi tungkai.2

Pleksus lumbosakralis terdiri dari pleksus lumbalis dan pleksus sakralis. Bagian pertama

disusun oleh cabang anterior saraf spinal L1, L2, L3 dan sebagian dari L4. Saraf perifer yang

berasal dari pleksus lumbalis adalah n. kutaneus femoralis lateralis, n. femoralis, n.

genitofemoralis, dan n. obturatorius. Sedangkan pleksus sakralis disusun oleh cabang anterior

saraf spinal L4 sampai dengan S3. Pleksus tersebut terletak di atas m. piriformis pada

permukaan dalam tulang pelvis. Saraf perifer yang berasal dari pleksus sakralis adalah n.

gluteus superior dan inferior, n. kutaneus femoralis posterior, dan n. ischiadicus.2

Anatomi nervus ischiadicus

Nervus ischiadicus adalah seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan

pleksus lumbosakralis menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan

belakang tungkai di pertengahan lipat bokong. Nervus ischiadicus pada fosa poplitea

bercabang menjadi dua, cabang pertama adalah n. tibialis dan cabang kedua adalah n.

peroneus komunis. Nervus tibialis bercabang menjadi n. kutaneus surae medialis, n. plantaris,

dan n. plantaris medialis. Sedangkan n. peroneus komunis becabang menjadi n. kutaneus

surae lateralis, n. peroneus profundus dan superfisialis, n. kutaneus dorsalis pedis

intermedius, dan n. kutaneus dorsalis pedis medialis.2

4

Gambar 2. Anatomi nervus ischiadicus

2.2.Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain/LBP)

Definisi

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat

menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut

iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering

disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah

termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari

mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan

LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam

low back pain terdiri dari :12,13,14

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:

Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari

vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui

ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis

vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

5

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal

imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior

oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan

lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3

atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah

daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

2.3.Epidemiologi

Hampir dari 80 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya, 40%

diantaranya juga disertai skiatika. Kebanyakan nyeri pinggang tidak mengakibatkan

kecacatan. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1minggu, sementara

lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 7%-10% mengalami

keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan.

Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk diantaranya pekerjaan dan

kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas kesanggupan atau pada posisi yang tidak

baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti

neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang menyebabkan nyeri pinggang

akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok

juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang.

Sembilan puluh persen (90%) penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik.

Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) didefinisikan sebagai nyeri pinggang

pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (muscle strain) atau nyeri

yang sekunder terhadap trauma atau deformitas (misalnya hernia nukleus pulposus); 10%

penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada

lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis

yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri

pinggang non-mekanik/medik.

2.4.ETIOLOGI

2.41. Organ yang mendasari3,6

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi

beberapa jenis, yaitu :

6

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,

serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan

aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik

yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri,

sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam

posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung

atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat

menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan

mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan

iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya:

membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan

sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai

iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik.

o Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus

intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis

timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan

nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP osteogenik

o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang

timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu

sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,

hipofosfatemia familial.

e) LBP diskogenik

o Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga

jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit,

penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi

7

persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya

osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang

mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena

gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik

(paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila

tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan

(percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis

(percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan

kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya

HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului

oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong

barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita.

Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri

di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan

oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya

lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis

flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1

dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah,

ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak

kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles

negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di

punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di

dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella

negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena,

menurun.

f) LBP miogenik

o Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan

memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa

nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang

berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan

pada kapsula.

8

o Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot

sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang

pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai

dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri

sekaligus menambah kontraksi.

2.4.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi 3,6,8

:

a) Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada

orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas

dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan

terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot

cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun

pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara

patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat

ditemukan beberapa keadaan, seperti:

o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada

os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan

saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan

pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

o Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,

dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat

menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan

dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b) Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh

bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis

ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta

kelemahan.

9

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis

rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa

atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra

dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan

menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat

progresif.

c) Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat

mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada

tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada

tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma

osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor

ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra.

Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat

menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan

ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan

gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada

daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan

anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang

disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang

vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti

saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga

ke pinggang.

10

e) Kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang

penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah

adalah :

o Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae (

in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.

Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke

depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam

kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif )

sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri

pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan

bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul

nyeri radikuler.

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi

pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum

dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk

dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan

obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat

pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang

belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

2.5.PATOFISIOLOGI 3,6,8

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas

banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama

lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi

punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat

memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan

tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang

tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat

11

penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan

struktur pendukung ini.

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot

tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada

saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan

facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan

keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan

perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.

Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada

lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan

perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar

saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf

tersebut.

2.6.FAKTOR RISIKO3,6,8

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur

berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun,

hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering

dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang

berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan

nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang

sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat

mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih

sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause

juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen

sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

12

Faktor Indeks Massa Tubuh

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang

lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat

memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban

anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,

sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta

penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang

biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg

sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak

disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan

seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat

menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan

posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali

membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri

dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur

yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat

tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung

membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut

diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

2.7. DIAGNOSIS 3,6,8

1. Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi

ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya

seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

13

b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom

yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai

hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh

proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat

dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan

oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom

dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah

posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau

iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan

dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20%

menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi.

Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan

adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

14

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4

minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin

dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada

malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu

kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan

miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana

harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow

incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan

suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan

dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu

penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa

hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu

penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga

perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat

dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5

tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),

anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan

perasaan depresi secara umum.

15

2. Pemeriksaan fisik 2,3,7

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :

o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan

menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan

artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan

tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan

pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b) Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis.

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off)

pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

16

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris.

o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru

o Nyeri dalam otot.

o Rasa gerak.

e) Refleks

o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,

respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi

terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak

dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai

radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

17

o Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika

gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri.

Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia

o Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai

bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika

terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous,

biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

o Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul

nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

o Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,

hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

18

o Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan

kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara

tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam

keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan

hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan

ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

o Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan

sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan

pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu

ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha

sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan

kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien,

yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

3. Pemeriksaan Penunjang6

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

19

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien

yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT

mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih

jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang

menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi

terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI

sangat berguna bila:

20

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau

ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps

pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%..

Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta

penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.

Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam

kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan

yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat

sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.

2.8. PENATALAKSANAAN 5,6,9

I. Obat

Obat-obat analgesic Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar:

Analgetik narkotik

Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk

menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak

digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka

panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.

Analgetik antipiretik

Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik,

dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi

menjadi 4 golongan :

21

a) Golongan salisilat

Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai

khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin

Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehari

Sebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehari

Kontraindikasi : Penderita tukak lambung

b) Golongan Paraaminofenol

Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk

menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.

Dosis terapi : 600 900 mg, diberikan 4 x sehari

c) Golongan pirazolon

Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari

pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.

Dosis terapi : 0,5 1 gram, diberikan 3 x sehari

d) Golongan asam organik yang lain

Derivat asam fenamat

Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na-

meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis

asam mefenamat sehari yaitu 4500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4

kali 100 mg.

Derivat asam propionat

22

Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif

baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini

misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.

Derifat asam asetat

Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti

inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150

mg 1 kali sehari.

Derifat Oksikam

Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.

II. Fisioterapi

a. Terapi Panas

Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah

kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit.

Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).

2.9. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN 2,3,7

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

a) Definisi

Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan

diskus intervertebralis ke arah posterior dan/atau lateral dalam

kanalis vertebralis yang dapat menimbulkan

penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf dan penekanan

medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala

neurologis.3

23

Gambar 5. Perbedaan diskus intervertebralis normal dan herniasi

Gambar 6. Perbedaan radiks saraf normal dan penekanan radiks karena herniasi diskus

Klasifikasi

HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat

terjadinya, HNP dibagi atas:

A. Hernia lumbosakralis

B. Hernia servikalis

C. Hernia thorakalis

Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:

A. Protrusi diskus intervertebralis

Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.

B. Prolaps diskus intervertebralis

Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.

C. Ekstrusi diskus intervertebralis

Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum

longitudinalis posterior.

D. Sequestrasi diskus intervertebralis

Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.3

24

Gambar 7. Gradasi HNP

Epidemiologi

Hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden

puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan

pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering

terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal

lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun

dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah

lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal

hanya sekitar 20% dari insiden HNP. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga

dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Karena ligamentum

longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi

diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.1

Patofisiologi

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel-sel kartilago yang

mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bisa bergerak jika ada tekanan

(trauma), akibatnya cairan menjadi padat, melebar, dan dapat menggelembungkan annulus

fibrosus. Annulus fibrosus dapat robek jika terjadi trauma sedang yang berulang kali

mengenai diskus intervertebrais.3

Ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang

terjadi pada proses penuaane. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan

kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus

melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma seperti jatuh, kecelakaan, dan

stress minor berulang (seperti mengangkat beban) kartilago dapat cedera.4

25

Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Gaya

traumatik yang terjadi berkali-kali dapat menyebabkan robekan itu menjadi lebih besar dan

radikal. Jebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis dapat menyebabkan terjadinya

penekanan radiks saraf. Hal ini terjadi bila penjebolan kearah lateral. Bila tempat herniasinya

di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.3

Tempat penonjolan nukleus pulposus bervariasi, menyebabkan radiks posterior dapat

tertekan dari arah lateral, medial, atau posterior. Manifestasi klinisnya juga bervariasi antara

nyeri radikular dengan parestesia dan nyeri radikular

dengan hipestesi. Penekanan terhadap radiks posterior

mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika

penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks

posterior dan kerusakan struktural yang lebih berat, maka

gejala yang timbul dapat berupa hipestesia atau

anesthesia radikular. Nyeri radikular yang timbul akibat

lesi iritatif di radiks posterior tingkat servikal disebut

brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan.

Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai disebut ischialgia, karena

nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadicus dan selanjutnya ke perifer.5

Manifestasi klinik

Nyeri di pinggang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha. Rasa

nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian, bahkan dapat

beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan pinggul, disebut

26

lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut ischias. Rasa nyeri dapat seperti

tertikam dan apabila digunakan akan terasa lebih nyeri. Batuk ataupun bersin dapat

menambah rasa nyeri, demikian juga dengan perubahan sikap dari duduk ke berdiri.6

Gambaran radiologi

Pada gambaran foto polos penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami

herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus

intervertebralis. Pada gambaran CT mielogram atau MRI akan memperlihatkan kompresi

kanalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran

dan lokasi herniasi diskus. Pada gambaran elektromiogram (EMG) dapat menentukan secara

pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf. Pada

gambaran CT Scan daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior

epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan

serabut saraf tak terlihat.1

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien herniasi diskus adalah tirah baring singkat di atas kasur

yang keras dan datar, pemberian obat-obat analgetika, anti inflamasi, trankuilizer/ relaksan

otot, dan pemakaian korset. Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-

tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih

konservatif. Gagalnya tindakan konservatif, yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan

tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi

operasi.1

Ischialgia

Definisi

Ischialgia adalah nyeri radikular yang menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadicus

dan selanjutnya ke perifer yang dirasakan sepanjang tungkai.5 Suatu kondisi dimana saraf

ischiadicus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.7

27

Gambar 3. Ischialgia

Etiologi

Lesi iritatif dapat berupa nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis

vertebralis (HNP), osteofit pada spondilosis servikal, herpes zoster ganglion spinale L4 atau

L5 maupun S1, tumor dalam kanalis vertebralis, dan sebagainya. Hasil anamnesis yang

ditemukan adalah sakit pinggang bawah, kegiatan yang menimbulkan peningkatan tekanan di

dalam ruang arahnoidal seperti batuk, bersin, dan mengejan, dapat memprovokasi ischialgia.8

Patofisiologi

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari

radiks posterior L4 sampai S3. Hal ini dapat terjadi pada setiap bagian n. ischiadicus sebelum

muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4

sampai S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus, sehingga radiks posterior L5, S1, dan S2

dapat terangsang. Ischialgia timbul akibat lesi iritatif tersebut.8

Gambar 4. Patofisiologi ischialgia

Pemeriksaan

28

A. Tes lasegue

Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang terkena dalam posisi lurus.

Tes lasegue positif jika iskialgia timbul sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat.

B. Tes lasegue menyilang

Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.

C. Tes naffziger

Melakukan penekanan pada kedua vena jugularis dan meminta pasien untuk mengejan,

tekanan intra kranial dan intratekal meningkat, karena itu iritasi yang ada terhadap radiks

diperkuat, sehingga ischialgia dapat diprovokasi.

D. Tes Patrick

Tes Patrick dilakukan untuk memprovokasi nyeri di sendi panggul yang sakit. Dengan

menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutut tungkai yang

sehat, dapat diprovokasi nyeri di sendi panggul jika diadakan penekanan pada lutut yang

difleksikan tersebut.

E. Tes kontra Patrick

Tes kontra Patrick dilakukan untuk menentukkan lokasi patologis di sendi sakroiliaka jika

terjadi nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai, maupun yang terbatas

pada daerah gluteal dan sakral saja. Tes ini dilakukan dengan melipat tungkai yang sakit dan

endorotasi serta adduksi. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai tersebut.

Nyeri yang timbul terasa di garis sendisakroiliaka jika terdapat suatu patologi.

F. Tes gaenslen

Tes ini digunakan untuk menentukan patologi di sendi sakroiliaka seperti halnya tes kontra

Patrick. Pasien dalam posisi terlentang dengan kedua tungkai dilipat di sendi lutut, diletakkan

di tepi tempat periksa. Untuk mempermudah pasien berbaring maka pasien diminta

merangkul kedua lututnya, kemudian pasien diminta mengantungkan tungkai yang berada di

dekat tepi tempat periksa. Nyeri akan terasa di sendi sakroiliaka ipsilateral pada saat tungkai

dilepaskan untuk menggantung di tepi tempat periksa. Apabila terdapat patologi sendi

sakroiliaka yang bersangkutan.8

G. Tes valsava

Pembuangan napas (ekspirasi) pasa dengan menutup bibir dan menutup hidung menghasilkan

peningkatan tekanan intracranial, karena itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat,

sehingga ischialgia dapat diprovokasi.

29

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Nyeri punggung bawah miogenik berhubungan dengan stress / strain otot

punggung, tendo, ligament yang biasanya ada bila melakukan aktivitas sehari-hari

berlebihan. Nyeri bersifat tumpul, intensitas bervariasi seringkali menjadi kronik, dapat

terlokalisir atau dapat meluas ke sekitar glutea. Nyeri ini tidak disertai dengan

parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk atau bersin tidak menjalar ke

tungkai (Paliyama, 2003).

B. SARAN

1) bagi pasien Disarankan untuk melakukan terapi secara rutin, serta melakukan latihan-

latihan yang telah diajarkan fisioterapis secara rutin di rumah.

a) lifting da Eafrying Technik

b) tidur alasnya jangan terlalu lunak

c) Bila lelah muncul keluhan maka di kompres dengan air hangat

2) bagi fisioterapis hendaknya benar-benar melakukan tugasnya secara professional, yaitu

melakukan pemeriksaan dengan teliti sehingga dapat menegakkan diagnosa, menentukan

problematik, menentukan tujuan terapi yang tepat, untuk menentukan jenis modalitas

fisioterapi yang tepat dan efektif buat penderita, fisioterapis hendaknya meningkatkan

ilmu pengetahuan serta pemahaman terhadap hal-hal yang berhubungan dengan studi

kasus karena tidak menutup kemungkinan adanya terobosan baru dalam suatu pengobatan

yang membutuhkan pemahaman lebih lanjut.

3) bagi masyarakat umum untuk berhati-hati dalam melakukan aktivitas kerja yang

mempunyai resiko untuk terjadinya trauma atau cidera. Disamping itu, jika telah terjadi

cidera yang dicurigai terjadi patah tulang maka tindakan yang harus dilakukan adalah

segera membawa pasien ke rumah sakit bukan ke alternatif misalnya sangkal putung

karena dapat terjadi resiko cidera dan komplikasi yang lebih berat

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Ashari, Irwan. Protrusi Diskus Intervertebralis. 2009. Dikutip dari:

http://irwanashari.blogspot.com/2009/04/protrusi-diskus-intervertebralis.html

2. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat:

Jakarta. Hal 76-79.

3. Widnyana, I Gusti Putu Victor. Herniasi Nukleus Pulposus. 2008. Dikutip dari:

http://victorwidnyana.blogspot.com/2008/12/herniasi-nukleus-pulposus-hnp.html.

4. ASKEP_HNP

5. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat:

Jakarta. Hal 94.

6. Suftini. Cedera Pada Axiale Dorsale - Prolaps Diskus. 2004. USU Digital Library:

Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

7. Pontianak Post Online. Nyeri Bokong yang Menjalar ke Kaki Kanan. 2008. Dikutip

dari: http://jawabali.com/sehatbugar/ada/nyeri-bokong/

8. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat:

Jakarta. Hal 95-104.