1988

10anos1988 1998

1988

Prof. Dr. Rossano César BonattoDisciplina de Cardiologia Pediátrica - FMB - UNESP

Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - HC - FMB - UNESP

Prof. Dr. Rossano César BonattoDisciplina de Cardiologia Pediátrica - FMB - UNESP

Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - HC - FMB - UNESP

Emergências Cardiológicas em PediatriaEmergências Cardiológicas em Pediatria

Período NeonatalPeríodo Neonatal

RN com baixo débito

RN cianótico

RN com baixo débito

RN cianótico

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Crises HipoxêmicasCrises Hipoxêmicas

Arritmias CardíacasArritmias Cardíacas

Período NeonatalPeríodo Neonatal

RN CardiopataRN Cardiopata Determinar a condição hemodinâmicaDeterminar a condição hemodinâmica

Maioria dos casos Maioria dos casos Deterioração clínica relacionada ao fechamento do canal arterial

Deterioração clínica relacionada ao fechamento do canal arterial

Canal arterialCanal arterial

Mistura fluxo sang. pulmonar e sistêmico Mistura fluxo sang. pulmonar e sistêmico

RN COM BAIXO DÉBITO

RN COM BAIXO DÉBITO

RN CIANÓTICO

RN CIANÓTICO

Suprimento fluxo sang. pulmonar Suprimento fluxo sang. pulmonar

Manutenção do fluxo sang. sistêmico Manutenção do fluxo sang. sistêmico

RN CIANÓTICORN CIANÓTICO DiagnósticoDiagnóstico

Ausência documentada de doença pulmonar Ausência documentada de doença pulmonar

Teste de hiperoxia administração de FiO2 de 100% Teste de hiperoxia administração de FiO2 de 100%

PaO2 > 250 mmHg Afasta a possibilidade de cardiopatia

congênita cianótica crítica

PaO2 > 250 mmHg Afasta a possibilidade de cardiopatia

congênita cianótica crítica

PaO2 < 100 mmHg Cardiopatia congênita cianótica

PaO2 entre 100 e 250 mmHg Cardiopatia congênita cianótica

com mistura intracardíaca e hiperfluxo pulmonar (Ex. SCEH)

PaO2 < 100 mmHg Cardiopatia congênita cianótica

PaO2 entre 100 e 250 mmHg Cardiopatia congênita cianótica

com mistura intracardíaca e hiperfluxo pulmonar (Ex. SCEH)

Cianose diferencial pré e pós-ductal Cianose diferencial pré e pós-ductal

RN CIANÓTICORN CIANÓTICO CondutaConduta

Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl) Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl)

Prostaglandina E1 Prostaglandina E1Dose inicial de 0,1 g/Kg/min., e a seguir 0,05 g/Kg/min.

Efeitos colaterais: apnéia central (10 %) e hipertermia

Dose inicial de 0,1 g/Kg/min., e a seguir 0,05 g/Kg/min.


Oxigênio FiO2 0,4 Oxigênio FiO2 0,4

Intubação e Ventilação Mecânica Intubação e Ventilação Mecânica

PEEP baixaPEEP baixa

Exceção DATVP (PEEP = 6 a 8 cm H2O) Exceção DATVP (PEEP = 6 a 8 cm H2O)

Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico

RN COM BAIXO DÉBITORN COM BAIXO DÉBITO DiagnósticoDiagnóstico

Choque nas 3 primeiras semanas de vida

Etiologia não determinada

Choque nas 3 primeiras semanas de vida

Etiologia não determinada

Cardiopatias congênitas obstrutivas do VE Cardiopatias congênitas obstrutivas do VE

RN COM BAIXO DÉBITORN COM BAIXO DÉBITO CondutaConduta

Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl) Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl)

Prostaglandina E1 Prostaglandina E1Dose inicial de 0,1 g/Kg/min., e a seguir 0,05 g/Kg/min.


Dose inicial de 0,1 g/Kg/min., e a seguir 0,05 g/Kg/min.


Intubação e Ventilação Mecânica Intubação e Ventilação Mecânica

Oxigênio CUIDADO (efeito vasodilatador pulmonar)

PEEP inicial de 6 a 8 cm H2O

Oxigênio CUIDADO (efeito vasodilatador pulmonar)

PEEP inicial de 6 a 8 cm H2O

Diurético: Furosemide Diurético: Furosemide

Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico

Inotrópico: Adrenalina, Dobuta, Dopamina, Milrinone Inotrópico: Adrenalina, Dobuta, Dopamina, Milrinone

RN COM BAIXO DÉBITORN COM BAIXO DÉBITO CondutaConduta Relação Qp/Qs = 1 Sat. O2 entre 75 e 80% Relação Qp/Qs = 1 Sat. O2 entre 75 e 80%

Relação Qp/Qs > 1 Sat. O2 > 85% Relação Qp/Qs > 1 Sat. O2 > 85%

Aumentar a resistência pulmonar

Reduzir o fluxo pulmonar

Aumentar o shunt direito-esquerdo pelo canal arterial

Aumentar a resistência pulmonar

Reduzir o fluxo pulmonar

Aumentar o shunt direito-esquerdo pelo canal arterial

Hipoventilação permissiva (pH = 7,25 a 7,30 e PaCO2 = 45 a 60)

Paralisação farmacológica (curarização) FR baixas na VM

FiO2 = 0,21

Hipoventilação permissiva (pH = 7,25 a 7,30 e PaCO2 = 45 a 60)

Paralisação farmacológica (curarização) FR baixas na VM

FiO2 = 0,21

Crise HipoxêmicaCrise HipoxêmicaCaracteriza-se:Caracteriza-se:

Acentuação de cianose pré-existenteAcentuação de cianose pré-existente

Taquidispnéia (respiração acidótica)Taquidispnéia (respiração acidótica)

Agitação psicomotoraAgitação psicomotora

flacidez, hipotonia, sonolência e comaflacidez, hipotonia, sonolência e coma

Diferenciar de ICCDiferenciar de ICC

Duração: minutos a horasDuração: minutos a horas

Resolução

Choque refratário

Resolução

Choque refratário

Início abruptoInício abrupto

OrigemOrigemCrise HipoxêmicaCrise Hipoxêmica

Diminuição súbita do fluxo sangüíneo pulmonar Diminuição súbita do fluxo sangüíneo pulmonar

Aumento da obstrução da VSVD (infundibular) Aumento da obstrução da VSVD (infundibular)

- Fechamento do canal arterial (RN)- Fechamento do canal arterial (RN)

Fluxo pulmonar fixo Fluxo pulmonar fixo

- Tetralogia de Fallot- Tetralogia de Fallot

- Ventrículo único + EP

- TGA + CIV + EP

- Atresia tricúspide + EP

- Ventrículo único + EP

- TGA + CIV + EP

- Atresia tricúspide + EP

Desencadeantes e FisiopatologiaDesencadeantes e FisiopatologiaCrise Hipoxêmica Crise Hipoxêmica Febre

Calor excessivo

Sedação

Febre

Calor excessivo

Sedação

Esforço físico

Taquicardia

Esforço físico

Taquicardia

Digoxina

Catecolaminas

Digoxina

Catecolaminas

PoliglobuliaPoliglobulia

AnemiaAnemia Resistência

vascular pulmonar Resistência

vascular pulmonar

Shunt D-E Shunt D-E

Aumento da resistência ao fluxo tecidualAumento da resistência ao fluxo tecidual

Espasmo infundibular

Espasmo infundibular

Aumento do consumo de O2

Aumento do consumo de O2

Pressão arterial sistêmica

Pressão arterial sistêmica

PaO2 pH

PaO2 pH

TratamentoTratamentoCrise HipoxêmicaCrise Hipoxêmica

Posição genupeitoral ou similar ( RVS) Posição genupeitoral ou similar ( RVS)

Oxigenioterapia (cuidado canal arterial) Oxigenioterapia (cuidado canal arterial)

Controle da temperatura Controle da temperatura

Sedação (Hidrato de cloral / Meperidina / Morfina) Sedação (Hidrato de cloral / Meperidina / Morfina)

Beta-bloqueador (EV) Beta-bloqueador (EV)

Tratar as causas desencadeantes Tratar as causas desencadeantes- Anemia (Hb. = 15 a 17 g/dl)

- Poliglobulia (Ex-sanguineotransfusão parcial)

- Infecções

- Anemia (Hb. = 15 a 17 g/dl)

- Poliglobulia (Ex-sanguineotransfusão parcial)

- Infecções

- Propranolol ( 0,1 mg/Kg)

- Metoprolol (0,1 a 0,2 mg/Kg)

- Propranolol ( 0,1 mg/Kg)

- Metoprolol (0,1 a 0,2 mg/Kg)

Crise ProlongadaCrise Prolongada

Ventilação Pulmonar Mecânica Ventilação Pulmonar Mecânica

Glicose Glicose

Correção da Acidose metabólica

(HCO3- = Peso (Kg) x 0,15 x BE)

Correção da Acidose metabólica

(HCO3- = Peso (Kg) x 0,15 x BE)

Prostaglandina E1

- RN com FSP dependente do canal arterial

Prostaglandina E1

- RN com FSP dependente do canal arterial

TratamentoTratamentoCrise HipoxêmicaCrise Hipoxêmica

Débito CardíacoDébito Cardíaco

Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva

Pré-carga

Contratilidade

Pós-carga

Pré-carga

Contratilidade

Pós-carga

Freqüência CardíacaFreqüência Cardíaca

Volume SistólicoVolume

Sistólico

Débito CardíacoDébito

Cardíaco

Avaliação diagnósticaAvaliação diagnósticaInsuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva

História História

Exame Físico com PA em todos os membros Exame Físico com PA em todos os membros

Hemograma e Glicemia Hemograma e Glicemia

Ionograma sérico (Na+, K+, Ca++, Mg++) Ionograma sérico (Na+, K+, Ca++, Mg++)

Uréia, Creatinina e Urina I Uréia, Creatinina e Urina I

Eletrocardiograma / Radiologia de tórax Eletrocardiograma / Radiologia de tórax

Ecocardiograma bidimensional com doppler Ecocardiograma bidimensional com doppler

TratamentoTratamentoInsuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva

Restrição hídrica (50 a 70% das necessidades diárias) Restrição hídrica (50 a 70% das necessidades diárias)

Medidas geraisMedidas gerais

Correção de DHE, Ácido-básicos e metabólicos Correção de DHE, Ácido-básicos e metabólicos

Manter hematócrito adequado Manter hematócrito adequado

Tratar infecções Tratar infecções

Manter oferta calórica adequada Manter oferta calórica adequada

Repouso / Sedação Repouso / Sedação

Decúbito elevado Decúbito elevado

Oxigenação adequada Oxigenação adequada

Sintomas Congestivos Sintomas

Congestivos


Pré-carga Pré-carga

Contratilidade Contratilidade Sinais de Baixo Débito Sinais de

Baixo Débito

Pós-carga Pós-carga Débito Cardíaco Débito Cardíaco

Tamanho do coração Tamanho do coraçãoLaPlaceLaPlaceP x RP x R

2 h2 hT =T =

Controle de arritmias

Controle de arritmias

TratamentoTratamento


Diuréticos Diuréticos

Pré-CargaPré-Carga

Vasodilatadores venosos/mistos Vasodilatadores venosos/mistos

Diálise peritoneal / Hemodiálise Diálise peritoneal / Hemodiálise

PEEP (Ventilação Pulmonar Mecânica) PEEP (Ventilação Pulmonar Mecânica)


Arritmia Cardíaca (?)Arritmia Cardíaca (?)

InotrópicosInotrópicos

Pressão Arterial (?)Pressão Arterial (?)

MilrinoneMilrinone DobutaminaDobutaminaDigitálicosDigitálicos

Pressão Arterial (?)Pressão Arterial (?)

Dopamina

Adrenalina

Dopamina

Adrenalina

SimSim NãoNão

NormalNormal NormalNormalDiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída


Vasodilatadores arteriais / mistos Vasodilatadores arteriais / mistos

Pós-CargaPós-Carga

Hemodinâmica estável Hemodinâmica estável

Captopril

Enalapril

Captopril

Enalapril

Hemodinâmica instável Hemodinâmica instável

Nitroprussiato de sódio

Nitroglicerina

Nitroprussiato de sódio

Nitroglicerina

Arritmias Cardíacas em Pediatria

Arritmias Cardíacas em Pediatria

AvaliaçãoAvaliação

História História

Pulsos Centrais e Periféricos Pulsos Centrais e Periféricos

Eletrocardiograma / Monitor Cardíaco Eletrocardiograma / Monitor Cardíaco

Exame Físico Exame Físico

Distúrbios do Ritmo Cardíaco em PediatriaDistúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria

CausasCausas

PrimáriasPrimárias Cardiopatias congênitas

Cardiopatias adquiridas

Doenças do Sistema de Condução

PO de cirurgia cardíaca

Cardiopatias congênitas

Cardiopatias adquiridas

Doenças do Sistema de Condução

PO de cirurgia cardíaca

SecundáriasSecundárias DHE e/ou Ácido-básico

Hipoxemia

Drogas

Sepse

DHE e/ou Ácido-básico

Hipoxemia

Drogas

Sepse


Pulsos Pulsos

Ausentes ?

Presentes ?

Ausentes ?

Presentes ?


Pulsos PresentesPulsos Presentes

BradiarritmiasBradiarritmias Bradicardia sinusal Bloqueios atrioventriculares

Bradicardia sinusal Bloqueios atrioventriculares

Lentos Lentos

Taquicardia Supra-ventricularTaquicardia Supra-ventricular

TaquiarritmiasTaquiarritmias

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

Rápidos Rápidos Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal


Pulsos AusentesPulsos Ausentes

Taquicardia ventricular sem pulso

Fibrilação ventricular

Atividade elétrica sem pulso (AESP)

Assistolia

Taquicardia ventricular sem pulso

Fibrilação ventricular

Atividade elétrica sem pulso (AESP)

Assistolia


Part 12: Pediatric Advanced Life Support

ECG / Monitor / DAEECG / Monitor / DAE

Ausente

Bradiarritmia

Taquiarritmia

Ausente

Bradiarritmia

Taquiarritmia

Atividade elétricaAtividade elétrica

Atividade atrial (onda P)

Intervalo PR

Regularidade do intervalo R-R

Freqüência ventricular

Duração do complexo QRS

Atividade atrial (onda P)

Intervalo PR

Regularidade do intervalo R-R

Freqüência ventricular

Duração do complexo QRS


Algoritmo da Bradicardia com PulsoAlgoritmo da Bradicardia com PulsoSBV , Oxigênio e Monitor / DesfibriladorSBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador

Observar

Manter ABC

Oxigênio (se necessário)

Transferir para serviço SAV

Observar

Manter ABC

Oxigênio (se necessário)

Transferir para serviço SAV

NãoNão

Comprometimento cárdio-respiratório grave ? (perfusão ruim, hipotensão, dificuldade respiratória, nível consciência)

Comprometimento cárdio-respiratório grave ? (perfusão ruim, hipotensão, dificuldade respiratória, nível consciência)

SimSim

Manter RCP, se FC < 60 com perfusão ruimManter RCP, se FC < 60 com perfusão ruim

- EpinefrinaEV /IO: 0,01 mg/Kg (1:10.000 - 0,1 ml/Kg)ET: 0,1 mg/Kg (1:1000 - 0,1 ml/Kg)Repetir a cada 3-5 min.

- Tonus vagal aumentado ou BAV primário: Atropina: 0,02 mg/Kg (mínimo: 0,1 mg; máximo de 1 mg)

- EpinefrinaEV /IO: 0,01 mg/Kg (1:10.000 - 0,1 ml/Kg)ET: 0,1 mg/Kg (1:1000 - 0,1 ml/Kg)Repetir a cada 3-5 min.

- Tonus vagal aumentado ou BAV primário: Atropina: 0,02 mg/Kg (mínimo: 0,1 mg; máximo de 1 mg)

Sem melhoraSem melhora

Sem pulsosSem pulsos

Algoritmo da PC sem pulsoAlgoritmo da PC sem pulso

Sem melhoraSem melhora

Considerar Marcapasso cardíacoConsiderar Marcapasso cardíaco

Bradicardia refratáriaBradicardia refratária

Identificar e tratar possíveis causasIdentificar e tratar possíveis causas

Hipovolemia Hipoxemia / hipoventilação

H+ (Acidose)

Hipo / Hipercalemia Hipoglicemia Hipotermia


H+ (Acidose)


6 H6 H}} Toxinas / intoxicações / drogas Tamponamento cardíaco

PneumoTórax hipertensivo Trombose (pulmonar ou coronária) Trauma (hipovolemia, PIC)

Toxinas / intoxicações / drogas Tamponamento cardíaco

PneumoTórax hipertensivo Trombose (pulmonar ou coronária) Trauma (hipovolemia, PIC)

5 T5 T}}

Algoritmo da Taquicardia com Perfusão AdequadaAlgoritmo da Taquicardia com Perfusão AdequadaSBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador

(ECG com 12 derivações)SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador

(ECG com 12 derivações)

• Provável Taquicardia Supraventricular• História incompatível• Ondas P ausentes / anormais• FC não varia com atividade• Mudanças abruptas na FC• < 1 ano: FC > 220 bpm• > 1 ano: FC > 180 bpm


Avaliar o ritmoAvaliar o ritmo

Duração do QRS 0,08 segundosDuração do QRS 0,08 segundos

• Provável Taquicardia Sinusal• História compatível• Ondas P presentes e normais• FC varia com atividade• RR variável com PR constante• < 1 ano: FC < 220 bpm• > 1 ano: FC < 180 bpm

• Provável Taquicardia Sinusal• História compatível• Ondas P presentes e normais• FC varia com atividade• RR variável com PR constante• < 1 ano: FC < 220 bpm• > 1 ano: FC < 180 bpm

• Identificar e tratar as possíveis causas

• Identificar e tratar as possíveis causas

• Considerar manobra vagal• Considerar manobra vagal

• Acesso vascular• Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez)

0,2 mg/Kg (2a vez)

• Acesso vascular• Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez)

0,2 mg/Kg (2a vez)

• Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) elétrica 2 J/Kg (2a vez )

• Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) elétrica 2 J/Kg (2a vez )

• Considerar medicações alternativas Amiodarona ou Procainamida• Considerar medicações alternativas Amiodarona ou Procainamida

American Heart Association recomenda:

Consulte um

Especialista

Algoritmo da Taquicardia com Perfusão AdequadaAlgoritmo da Taquicardia com Perfusão Adequada

• Adenosina: 0,1 mg/Kg (1a vez) / 0,2 mg/Kg (2a vez)

• Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos ou

• Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos

• Adenosina: 0,1 mg/Kg (1a vez) / 0,2 mg/Kg (2a vez)

• Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos ou

• Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos

SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações)

SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações)


• Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) 2 J/Kg (2a vez )

• Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) 2 J/Kg (2a vez )

Provável Taquicardia Ventricular ( ou TPSV com condução aberrante)Provável Taquicardia Ventricular ( ou TPSV com condução aberrante)

American Heart Association

recomenda: Consulte um

Especialista

• Considerar medicações alternativas Amiodarona ou Procainamida• Considerar medicações alternativas Amiodarona ou Procainamida

• Provável Taquicardia Sinusal• História compatível• Ondas P presentes/e normais• FC varia com atividade• RR variável com PR constante• < 1 ano: FC < 220 bpm• > 1 ano: FC < 180 bpm

• Provável Taquicardia Sinusal• História compatível• Ondas P presentes/e normais• FC varia com atividade• RR variável com PR constante• < 1 ano: FC < 220 bpm• > 1 ano: FC < 180 bpm



• Identificar e tratar etiologia• Identificar e tratar etiologia

Algoritmo da Taquicardia com Perfusão RuimAlgoritmo da Taquicardia com Perfusão RuimSBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações)SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações)

Pulso presente ?Pulso presente ?SimSim NãoNão

Iniciar RCPAlgoritmo da PC sem pulsoIniciar RCPAlgoritmo da PC sem pulso

• Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez)(EV / IO) 0,2 mg/Kg (2a vez)

• Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez)(EV / IO) 0,2 mg/Kg (2a vez)

• Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) imediata 2 J/Kg (2a vez )

• Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) imediata 2 J/Kg (2a vez )

• Considerar Manobras vagais

(não retardar)

• Considerar Manobras vagais

(não retardar)


Algoritmo da Taquicardia com Perfusão RuimAlgoritmo da Taquicardia com Perfusão RuimSBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador

(ECG com 12 derivações)SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador

(ECG com 12 derivações)

Pulso presente ?Pulso presente ?SimSim NãoNão

Duração do QRS 0,08 segundosDuração do QRS 0,08 segundos Iniciar RCP

Algoritmo da PC sem pulso

Iniciar RCP

Algoritmo da PC sem pulso

Provável Taquicardia Ventricular (ou TPSV)Provável Taquicardia Ventricular (ou TPSV)

• Cardioversão elétrica 0,5 a 1 J/Kg (1a vez)(sedação, se possível) 2 J/Kg (2a vez )

Adenosina (não retardar a cardioversão)

• Cardioversão elétrica 0,5 a 1 J/Kg (1a vez)(sedação, se possível) 2 J/Kg (2a vez )

Adenosina (não retardar a cardioversão)

- Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos ou

- Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos

- Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos ou

- Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos

• Considerar antiarrítmicos:• Considerar antiarrítmicos:

Taquicardia RefratáriaTaquicardia Refratária

Identificar e tratar possíveis causasIdentificar e tratar possíveis causas


H+ (Acidose)



H+ (Acidose)


6 H6 H}} Toxinas / intoxicações / drogas Tamponamento cardíaco Pneumotórax hipertensivo Trombose (pulmonar ou coronária) Trauma (hipovolemia, PIC)

Toxinas / intoxicações / drogas Tamponamento cardíaco Pneumotórax hipertensivo Trombose (pulmonar ou coronária) Trauma (hipovolemia, PIC)

5 T5 T}}

10anos1988 1998

1988

Obrigado pela atenção !!!Obrigado pela atenção !!!

1988

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