Santos LissetSOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACINI. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA1.- Fecha:24 de abril del 2015No. de Registro Estatal de Servicio Social:2.- Nombre:Apellido PaternoApellido MaternoNombre(s)Correo Electrnico:EDAD:SEXO:3.- Carrera:4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:50%Promedio :II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA5.- Nombre de la Entidad ReceptoraCASA DE CULTURA DE COACALCOFederalEstatalMunicipalXO N GI.E.I.P.6.- Unidad Administrativa Responsable:OFICINA DE SERVICIO SOCIAL7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:MIGUEL HIDALGO, COACALCO CENTRO, 55700 SAN FRANCISCO COACALCO, MX.8.- Municipio:COACALCO DE BERRIOZABALTelfono:01 800 712 43369.- Funcionario responsable del programa y cargo:PROFA.ERIKA DEL ROCO ROBELLADA OCHOACOORDINADORA DE CASA DE CULTURA10.- Programa en el que participar el prestador:SaludEducacin, arte, cultura y deporteXAlimentacin y NutricinViviendaEmpleo y capacitacin para el trabajoApoyo a proyectos productivosGrupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edadGobierno, justicia y seguridad pblicaPueblos indgenasDerechos humanosPoltica y planeacin econmica y socialInfraestructura hidrulica y de saneamientoComercio, abasto y almacenamiento de productos bsicosAsistencia y seguridad socialMedio ambienteDesarrollo urbanoDesarrollo Tecnolgico11.- Actividades que desarrollar el prestador:PONER EN PRCTICA LOS CONOCIMENTOS TORICO - PRCTICOSACUMULADOS DURANTE LA FORMACIN ACADEMICA.En que horario: Lunes a ViernesxSbado, Domingo, Das Festivos09:00 de 13:00de ________ a ________12.- Perodo de Prestacin:del:24ABRIL2015al:8OCTUBRE2015DaMesAoDaMesAo13.- Horas de duracin del programa o proyecto:480 horas:XOtras__________PROFA. ERIKA DEL ROCO ROBELLADA OCHOAPor la Entidad ReceptoraNombre y firma del PrestadorMTRO. SERGIO CAMPOS SANCHEZPor la Institucin EducativaESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINATRAMITE GRATUITO

FORMATOSOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACINI. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA1.- Fecha:No. de Registro Estatal de Servicio Social:2.- Nombre:Apellido PaternoApellido MaternoNombre(s)Correo Electrnico:EDAD:SEXO:3.- Carrera:4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:Promedio :II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA5.- Nombre de la Entidad ReceptoraESCUELA DE BELLAS ARTES DE TULTEPECFederalEstatalXMunicipalO N GI.E.I.P.6.- Unidad Administrativa Responsable:OFICINA DE SERVICIO SOCIAL7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:POLAZA HIDALGO S/N. COL. CENTRO8.- Municipio:TULTEPECTelfono:5892 34719.- Funcionario responsable del programa y cargo:MTRO.. APOLINAR ZARAGOZA ORTEGACOORDINADOR DE SERVICIO SOCIAL, VESPERTINO10.- Programa en el que participar el prestador:SaludEducacin, arte, cultura y deporteXAlimentacin y NutricinViviendaEmpleo y capacitacin para el trabajoApoyo a proyectos productivosGrupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edadGobierno, justicia y seguridad pblicaPueblos indgenasDerechos humanosPoltica y planeacin econmica y socialInfraestructura hidrulica y de saneamientoComercio, abasto y almacenamiento de productos bsicosAsistencia y seguridad socialMedio ambienteDesarrollo urbanoDesarrollo Tecnolgico11.- Actividades que desarrollar el prestador:PONER EN PRCTICA TODOS LOS CONOCIMENTOS TORICO - PRCTICOSACUMULADOS DURANTE LA FORMACIN ACADEMICA.En que horario: Lunes a ViernesxSbado, Domingo, Das Festivosdede ________ a ________12.- Perodo de Prestacin:del:al:DaMesAoDaMesAo13.- Horas de duracin del programa o proyecto:480 horas:XOtras__________MTRO. SERGIO CAMPOS SANCHEZPor la Entidad ReceptoraNombre y firma del PrestadorMTRO. SERGIO CAMPOS SANCHEZPor la Institucin EducativaESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINATRAMITE GRATUITO