Gây mê và tăng phản xạ phế quản

GS Serge Molliex

Tăng phản xạ phế quản

Tăng nhạy cảm với nhiều kích thích co thắt phế quản

• Dễ khởi phát

• Mức độ phản ứng

Cơ chế của tăng phản xạ phế quản?

Thần kinh X phó giao cảm

Hạch phó giao cảm Ach

HỆ THỐNG CHOLINERGIQUE

Hạch cổ

Niêm mạc

Sợi Camyéliniques

Tuyến

Sợi cơ trơn

+

+

CATECHOLAMINES-Tế bào viêm

HỆ THỐNG NANC

+

+

tachykininesChất P

-NOprostaglandines

VIÊM

1 lan tỏa chất kích thích2 chức năng bảo vệ

Chất dẫn truyền gây co thắtphì đại, tăng sinh

Tăng tiết

Tổn thương niêm mạcPhù

Tăng phản xạ phế quản :đối tượng bệnh nhân?

Hen và bệnh hô hấp tắc nghẽn

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

Asthme BPCO population générale

• Biến chứng co thắt phế quản trong mổOlsson, Acta Anaesthesiol Scand 1987

• Hen nặng: 30% co thắt phế quản trong gây mêKumeta, Masui 1995

[kích thích] 20% VEMS/ giây

Theo M Laffon

Cơ đia di ứng (Atopie)

• Viêm mũi di ứng, tăng phản xạ phế quản và các thay đổi hô hấp ký: 30-60 % thử nghiệm khởi phát với méthacholine (+)

Ciprandi, Int Arch Allergy Immunol 2004 Fireman, Allergy Asthma Proc 2000

• Tăng phản xạ phế quản (phản ứng với métacholine) và số lượng test da prick (+) Schwartz, Chest 2002

• Khả năng có bất thường trong tổng hợp IgE đặc hiệu kháng Ag tự nhiên

Nhiễm virus đường thở trên

0

50

100

150

200

250

enrhumés contrôles

%

rési

stan

ces

voi

es a

érie

nnes

Empey, Am Rev Respir Dis 1976• cảm cúm người lớn

• cảm cúm trẻ em: nguy cơ co thắt phế quản x10 Olsson, Acta Anaesthesiol Scand, 1987

Cảm cúm trẻ em và biến chứng hô hấp quanh mổ

Loại biến chứng Cảm cúm trẻ em Trẻ em không triệu chứng

OlssonActa A. Scand 1984

Co thắt thanh quản 9,6% 1,7%

OlssonActa A. Scand 1987

Co thắt phế quản 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250)

De SotoAnesthesiology 1988

Bảo hòa oxy giảm sau mổ 20% (5/25) 0% (0/25)

CohenAnesth Analg 1991

Co thắt thanh phế quảnTắc nghẽnKhó thở thanh quảnKhác…

2,7% (35/1283)6,9% (89/1283)3,8% (37/981)6,1% (60/981)

0,7% (157/20876)3% (628/20876)

0,7% (107/16055)0,84% (135/16055)

Nghiện thuốc lá

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0 10 20 30 40

Số điếu thuốc/ngày

% g

iảm

FEV

1 / µ

mol

e

Schwartz, Chest 2002

• phản ứng với méthacholine

NamNữ

Hút thuốc thụ động

• Hút thuốc thụ động đinh lượng bởi cotinine nước tiểu

• Theo dõi biến cố hô hấp :42 % trẻ em với cotinine nước

tiểu 40 mg/ml (OR : 2,3 ; IC 95 % 1,2-4,5)

33 % trẻ em với cotinine nước tiểu 10 - 40 mg/ml (OR : 1,4 ; IC 95 % 0,9-2,4)

24 % trẻ em với cotinine nước tiểu < 10 mg/ml

Lyons B, Frizelle H, Kirby F, Casey W. The effect of passive smoking on the incidence of airway complications in children undergoing general anaesthesia.Anaesthesia. 1996 Apr;51(4):324-6.

42%33%

24%

0%10%20%30%40%50%

Cotinine > 40mg/ml

Cotininecomprise

entre 10 et40 mg/ml

Cotinine < 10 mg/ml

Theo dõi biến cố hô hấpTheo dõi biến cố hô hấp

Conférence d’experts sur le tabagisme périopératoire : CETPO mise à jour en 2007

Co thắt thanh quản và hút thuốc thụ động

• 310 trẻ em mổ TMH và niệu khoa được gây mê với halothane :Trong số 96 trẻ em hút

thuốc thụ động: 9 co thắt thanh quản (9,4 %)

Trong số 214 trẻ em không hút thuốc thụ động: 2 co thắt thanh quản (0,9 %)

RR : 10 ; IC 95% : 2,2 - 45,6 ; p < 0,001

Lakshmipathy N, Bokesch PM, Cowen DE, Lisman SR, Schmid CH. Environmental tobacco smoke: a risk factor for pediatric laryngospasm. Anesth Analg. 1996 Apr;82(4):724-7.

9,4%

0,9%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Enfant exposé autabac

Enfant non exposéau tabac

Co thắt thanh quản trong mổCo thắt thanh quản trong mổ

Conférence d’experts sur le tabagisme périopératoire : CETPO mise à jour en 2007

Nghiện thuốc láN

H3T

R (p

pm)

1500

1000

500

00 5 10 15 20 25

Hút thuốc lá

Ngưng thuốc lá

Thời gian (ngày)Erskine Br J Anaesth 1994

Đánh giá và xử trí trước mổ?

Đánh giá trước mổHen hoặc rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn

biết trước

Tình trạng tối ưu

Không tối ưuHoặc?

Xử trí gây mê thích hợp

Đánh giáTối ưu hóa điều tri

Đặc điểm Hen có kiểm soát(tất cả các yếu tố)

Hen kiểm soát một phần

(tồn tại 1 yếu tố)

Hen không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày

2/ tuần > 2/ tuần ≥ 3 yếu tố thể hiện cơn hen kiểm soát bán

phần trong tuầnHạn chế hoạt động Không Có

Triệu chứng ban đêm (tỉnh giấc)

Không Có

Cần điều tri 2/ tuần > 2/ tuần

Chức năng phổi.(DEP hoặc FEV1)

Bình thường < 80% giá tri dự đoán( hoặc giá tri cá thể tối

ưu)

Cơn kich phát Không 1 /năm Đang cơn kich phát

Đặc điểm Hen có kiểm soát(tất cả các yếu tố)

Hen kiểm soát một phần

(tồn tại 1 yếu tố)

Hen không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày

2/ tuần > 2/ tuần ≥ 3 yếu tố thể hiện cơn hen kiểm soát bán

phần trong tuầnHạn chế hoạt động Không Có

Triệu chứng ban đêm (tỉnh giấc)

Không Có

Cần điều tri 2/ tuần > 2/ tuần

Chức năng phổi.(DEP hoặc FEV1)

Bình thường < 80% giá tri dự đoán( hoặc giá tri cá thể tối

ưu)

Cơn kich phát Không 1 /năm Đang cơn kich phát

www.ginasthma.com

Lưu lượng đỉnh thở ra(DEP hoặc Peak Flow)

> 25% trước khi xuất hiện các triệu chứng

Thay đổi trong ngày >20%= hen nặng

Có nên điều tri tất cả cảm cúm trẻ em?

Đánh giá trước mổCảm cúm trẻ em

phân tích hiệu quả/ nguy cơ:Báo cáo hoặc phẫu thuật

Viêm phế quản kết hợpNghẹt mũi có mủ< 1 tuổiBệnh lý hô hấp hoặc tim mạch (CxV)Hút thuốc thụ độngĐặt nội khí quản?

Mức độ cấp cứuHiệu quả mong đợi của phẫu thuậtXie

Tait, Anesthesiology 2001Parnis, Pediatric Anaesthesia 2001

Đánh giá trước mổBệnh nhân nghi ngờ tăng phản xạ phế quản?

Cơn thở rít tái phát « khò khè » ?Ho mãn tính về đêm hoặc đau ngực lúc tỉnh dậy?Ho hoặc thở rít sau khi:

gắng sứctiếp xúc chất ô nhiễm hoặc chất gây di ứng

Bi cảm lạnh > 10 ngày

Đánh giá+

Chuẩn bi

- Xử trí gây mê thích hợp

?

BỆNH NHÂN KHÔNG HEN SUYỄN CÓ NỒNG ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA TĂNG

Dẫn mê?

Hệ thần kinh trung ương

Cơ trơnNiêm mạc thanh quản

Hoặc phế quản

+Co kéo

Kích thích

+

+Hạch phó phế quản

Thần kinh phế vi

CO THẮT PHẾ QuẢN

-Gây tê tại chỗ - vùng

Gây mê tổng quát

-Kích thích phẫu thuật

+

Đặt nội khí quản+++

Khí thở

GÂY MÊ

SÂU

Gây tê tại chỗ - vùng

• Kỹ thuật tham chiếuBishop, ASA 2008

• Bằng chứng pháp y Mỹ: co thắt phế quản = 20% gây tê vùng

Cheney, Anesthesiology 1991

• Không được dùng gây tê vùng làm lý do để biện minh một thủ thuật trên bệnh nhân có tình trạng hô hấp không ổn đinh…

Nhiễm trùng hô hấp trên < 2 tuần trước mổSalbutamol: 2,5 mg < 20 kg, 5 mg > 20 kg)

10-30 phút trước mổ

Tiền mê Salbutamol cho bệnh nhi mới bi nhiễm trùng hô hấp

BRITTA S. VON UNGERN-STERNBERG MD, WALID HABRE MD PhD , THOMAS O. ERB MD MHS AND MAIREAD HEANEY MD

Salbutamol Không Salbutamol

P Nhóm chứng

Co thắt thanh quảnCo thắt phế quảnGiảm bảo hòa oxyHo

19 (9.5%)10 (5.0%)13 (6.5%)11 (5.5%)

32 (16.0%)22 (11.0%)21 (10.5%)23 (11.5%)

0.05130.02700.15150.0314

5 (2.5%)3 (1.5%)

12 (6.0%)9 (4.5%)

Lidocaïne và/hoặc salbutamol ở bệnh nhân hen

Groeben, Chest 2000

Có cần lidocaïne tinh mạch?

Maslow, Anesthesiology 2000

lidocaïne 1,5 mg/kg 3 phút trước khi đặt NKQalbutérol 20 phút trước khi đặt NKQ

Cơ chế bảo vệ phế quản của các thuốc dẫn mêpropofol so với kétamine

Brown, Anesthesiology 1999

Kích thích phế vị

10-310-4

[M]0

100

80

60

40

20

reposĐ

ề kh

áng

của

đườ

ng th

ở(%

tối đ

a)

**

propofol

kétamine*

*10-310-4

[M]0

100

80

60

40

20

repos

Đề

khán

g củ

a đư

ờng

thở

(% tố

i đa)

Phản ứng trực tiếp (méthacholine)

*

kétamine propofol

Ran rít sau khởi mê ở bn hen

Pizov, Anesthesiology 1995

59 bệnh nhân hen + 96 chứngpropofol 2,5 mg/kgthiopental 5 mg/kg 1,5 µg/kg fentanyl + 1,5 mg/kg succinylcholine

% (IC 95%) thiopental propofol

Bn hen 45% (23,67)

0%(0,17)

Chứng 16%(3,28)

0%(0,9)

Eames, Anesthesiology 1996

Kháng lực phế quản và thuốc mê halogen

Goff, Anesthesiology 2000

50 BNDẫn mê: midazolam, fentanyl, thiopental, succinylcholine, rocuroniumDuy trì mê: thiopental 0,25 mg/kg/phút hoặc 1 MAC desflurane/ sévoflurane

Desflurane chứ không phải Sevoflurane làm tổn hại cơ học của đường thở và mô hô hấp ở trẻ em có đường thở

nhạy cảm

Kiểm soát đường thở

• Mặt nạ thanh quản so với đặt nội khí quản82 trẻ em cảm cúm: 42 mặt nạ thanh quản/ 42 đặt NKQ

5%25,6%Ho nặng hơn

n = 19n = 35Tất cả biến chứng

0%12,5%Sa02 < 90%

0%12,2%Co thắt phế quản

Mặt nạ thanh quảnĐặt nội khí quản

p<0,05 mặt nạ thanh quản so với đặt NKQ

Tait, Anesth Analg 1998

Tait, Curr Opinion Anaesthesiol 2005

Nghiên cứu Nhiễm trùng hô hấp trên Yếu tố RR/OR

Pamis et al. Có và không nhiễm trùng hô hấp trên Đặt nội khí quảnTrẻ “cảm lạnh”Trẻ ngáyHút thuốc thụ độngThuốc gây m6Tiết đàmThuốc anticholinesteraseSung huyết mũi

Tait et al. Nhiễm trùng hô hấp trên Tăng tiếtĐặt NKQ ở trẻ < 5 tuổiSinh non (<37 tuần)Sung huyết mũiHút thuốc thụ độngBệnh đường thở phản xạPhẫu thuật đường thở

RR 3.91.92.31.41.61.81.8

Bordet et al Có và không nhiễm trùng hô hấptrên <6 tuổiMặt nạ thanh quảnNhiễm trùng hô hấp

OR 1.82.33.7

Mamie et al Không nhiễm trùng hô hấp trên Không phải bs gây mê trẻ emPhẫu thuật tai mũi họngĐặt nội khí quản không dùng dãn cơ

OR 1.71.81.2

Yếu tố nguy cơ của các biến chứng quanh mổ ở trẻ em nhiễm trùng hô hấp trên

Chi tiết các biến chứng hô hấp

Biến chứng của đặt NKQ n

Biến chứng của ống NKQ (n= 891)Co thắt thanh quảnCo thắt phế quảnPhù thanh quảnHút/ trào ngược/ óiGiảm bão hòa oxy máu (<90%)Đặt NKQ thất bạiNgưng thởKhácTổngBiến chứng của mặt nạ thanh quản (n= 704)Co thắt thanh quảnCo thắt phế quảnPhù thanh quảnHút / trào ngược/ óiGiảm bão hòa oxy máu (<90%)Không thể đặt mặt nạ thanh quảnĐặt mặt nạ thanh quản khó (>2 lần)Rò rỉ khí/ vấn đề thông khíMặt nạ thanh quản hoàn toàn sai vị tríKhácTổngBiến chứng của mặt nạ mặt (n= 401)Co thắt thanh quảnCo thắt phế quảnPhù thanh quảnHút/ trào ngược/ óiGiảm bão hòa oxy máu (<90%)Ngưng thởKhác Tổng

101715

2312

1565

12611187

1218

571

6511222

19

Yếu tố nguy cơ của biến chứng đường thở trong gây mê trẻ em Bordet, Paediatr Anaesth 2002

Đặt mặt nạ thanh quản liên quan với tăng tần suất biến cố hô hấp ở trẻ mới bi nhiễm trùng hô hấp trênBritta S. von Ungern-Stemberg, MD., Krisztina Boda, PhD., Craig Schwab, MD., Craig Sims, MD., Chris Johnson, MD., Walid Habre, MD PhD.

OR và CI 95% của các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến cố hô hấp

Đơn biến Đa biến loại 1 Đa biến loại cuối

OR CI OR CI OR CI

Nhiễm trùng hô hấp trênTuổiPhẫu thuật tai mũi họngHenHo về đêmDị ứngHút thuốc thụ độngChảy mũi trongChảy mũi xanhSốtHo khanHo đàmCỡ mặt nạ thanh quảnĐặt mặt nạ thanh quản lạiDùng LignocaineSố lần đặtBác sĩKhởi mê bằng thuốc hô hấpKhởi mê bằng PropofolKhởi mê bằng ThiopentoneMidazolamGiảm đau morphiniqueRút mặt nạ thanh quản lúc ngủ sâu so với tỉnh hẳn

2.0*0.9*1.31.191.200.950.891.531.791.591.261.460.621.180.693.06*0.951.210.891.021.351.47*0.70

1.4-2.80.8-0.90.8-2.20.8-1.80.7-1.90.6-1.50.6-1.41.1-2.11.0-3.20.9-2.80.8-2.00.9-2.30.5-0.90.7-2.00.4-1.11.9-5.00.7-1.40.8-1.60.6-1.30.5-1.90.8-2.21.0-2.20.3-1.5

1.777*0.963*

1.0521.465

1.052

0.702

1.107-2.8540.915-0.992

0.657-1.6820.748-2.869

0.626-1.768

0.443-1.113

1.8280.95

1.3-2.60.91-0.98

Xử trí co thắt phế quản trong mổ?

Điều tri

2- Loại trừ những yếu tố không phải co thắt khí quản

1- Ngưng kích thích đau

3- Phản vệ?

4- Gây mê sâu hơn

5- Tối ưu thông khí

6- Cho thuốc dãn phế quản

Ngưng kích thích đauThông khí với O2 nguyên chất

Phản vệ? Có adrénaline TM

khôngGây mê sâu

Tối ưu thông khí

Thuốc dãn phế quản

Không HA thấpsévofluranepropofol

Huyết áp thấpkétamine

Thông khí nhân tạoVt= 6-8 ml/kgFR = 6-10/min Te

Thông khí bằng tay nếu: Thể tích thở ra hoặc SaO2

Đặt NKQ nếu:Hít sặcGây mê sâu không hiệu quả

Khí dung2- mimétique + anticholinergique

méthylprédnisolone TM

TM nếu thất bạisalbutamoladrénaline

Nếu sốcadrénaline TM

7 nghiên cứu• thiếu bằng chứng để chỉ đinh đồng vận -2 TM• không có bằng chứng hiệu quả lâm sàng• khuyến cáo:

• khi liệu pháp khí dung không thể thực hiện• không có liều nạp đường tinh mạch• khởi đầu 1-2 mg/giờ TM qua bơm tiêm điện• không cần thiết tăng liều > 5 mg/giờ

Hiệu quả của ức chế bêta trong điều tri bệnh nhân có cơn hen cấp tại khoa cấp cứuNghiên cứu phân tích gộp

Andrew H. Travers, MD Mse, Brian H. Rowe, MD Mse, Samantha Barker, MD, Arthur Jones, RT, and Carlos A. Camargo Jr., MD DrPH chest 2002

Sulfate magnésium?

Silverman, Chest 2002

TM: 1-2 gr / 20 phút Khí dung: 2,5 ml MgSo42- + salbutamol

Hugues, Lancet 2003

Khí dung: liều lượng

• Salbutamol: trẻ em/ sơ sinh = 1,25 mg/ 2,5ml 50-150 µg/kg

• 0,1 -0,3 ml/kg dạng trẻ em• 0,05 -0,15 ml/kg dạng người lớn 2,5mg/2,5 ml

Không quá 1 mg / lần khí dung, không pha loãng, 10 phút

• Bromure ipratropium: 250 µg/ liều