GastroEsophageal GastroEsophageal

Reflux Disease Reflux Disease

(GERD/GORD) (GERD/GORD) Traøo ngöôïc daï daøy-thöïc quaûn — Traøo ngöôïc daï daøy-thöïc quaûn —

Caäp nhaät 2014Caäp nhaät 2014

Baùc Só HUØYNH KHAÉC CÖÔØNGBaùc Só HUØYNH KHAÉC CÖÔØNG

Giaûng Vieân Chính – Boä Moân Tai-Muõi-HoïngGiaûng Vieân Chính – Boä Moân Tai-Muõi-Hoïng

Ñaïi Hoïc Y Döôïc thaønh phoá HOÀ CHÍ MINHÑaïi Hoïc Y Döôïc thaønh phoá HOÀ CHÍ MINH

Ñaïi Hoïc Y Khoa Phaïm Ngoïc ThaïchÑaïi Hoïc Y Khoa Phaïm Ngoïc Thaïch

Một số từ vựng glossary

GER (GastroEsophageal Reflux) = hiện tượng sinh lý trào ngược

dịch – kể cả mật – từ dạ dày lên thực quản

GERD (GastroEsophageal Reflux Disease) = khi trào ngược gây ra

triệu chứng, 0 nhất thiết kèm esophagitis

GOR (Gastro-Oesophageal Reflux)

RGO = Reflux Gastro-Oesophagien

ENRD = endoscopy-negative reflux disease patients

LES = Lower Esophageal Sphincter (tâm vị)

tLESR = transient LES relaxations

UES = Upper Esophageal Sphincter (cơ nhẩn-họng miệng thquản)

Từ vựng dùng trong bệnh lý

GERD ~ ORLLPR (Laryngo-Pharyngeal Reflux) = trào ngược dịch bao tử qua

khỏi cơ nhẩn-họng ra ngoài thực quản, gây ra bệnh của TMH và

đường hô hấp trên-dưới

Những thuật ngữ đồng nghĩa với LPRD :

Atypical reflux Extraesophageal reflux Gastropharyngeal reflux Pharyngoesophageal reflux Supraesophageal reflux

Tổng quan về GERD

Sơ lược về lịch sử GERD :

1618 Fabricus đề nghị từ CARDIA = tâm vị, vùng tâm của tim và dạ dày

1940s, 1950s để ý tới hiatal hernia và cơ vòng thực quản dưới LES

1950 Berenberg và Newhauser mô tả GERD, sinh lý và cơ chế, tuy vai trò LES còn hiểu biết rất hạn chế

1958 Berstein và Backer dùng XQ chẩn đoán GERD

Lịch Sử Cận Đại của GERD

1962 áp dụng nội soi mềm chẩn đoán GERD

1967 pH monitoring được ứng dụng / GERD

1986 Wiener dùng double–probe pH 24hour monitoring : trong >20năm qua vẫn là test chuẩn

1989 Meltzer: Manometric system ; Mosher và Jackson mô tả gphẫu, hẹp, viêm, loét thquản qua nội soi , tuy người ta vẩn chưa hiểu hết nguyên do GERD

Nếu từ 1960’s GERD thuộc chuyên khoa Nội Tiêu Hóa, thì ngày nay GERD là chủ đề quan tâm của TMH

Dịch Tễ Học GERD GERD ảnh hưởng chất lượng sống >36% dân số Mỹ

7% bị triệu chứng thường trực hằng ngày 7 triệu người Mỹ bị : 20% - 40% bị từng đợt

Giới: nam = nữ, GERD có thể ở mọi lứa tuổiGERD đặc biệt thịnh hành ở lứa tuổi >40Phụ nữ có thai thì nguy cơ GERD tăng 48–79%Bn da trắng > các chủng tộc màu da khác

Khoa TMH BV Nhân Dân Gia-Định: nội soi họng-thanh-khí-thực quản #1000 ca/năm thì >60% chẩn đoán + điều trị có liên quan ít nhiều với GERD

Chất Lượng Cuộc Sống / GERD

Other Problems or Diseases Associated with GERD

Pregnancy is the most common condition associated with GERD, due to the pressure of the fetus on the stomach.

Diseases characterized by high stomach acid production as well as connective tissue disorders (i.e. scleroderma) are also frequently associated with GERD.

Obesity which causes an increase in abdominal pressure is also thought to worsen acid reflux.

90% of children with neurodevelopmental disorders (ie Sandifer syndrome) have GERD.

The EsophagoGastric Junction

Acid trong d dày c a b n có th phân h y vài cái l i dao c o râu. M t ạ ủ ạ ể ủ ưỡ ạ ộ td. đi n ểhình h n, aơ cid trong d dày ng i đ m đ c đ n n i n u b n rạ ườ ậ ặ ế ỗ ế ạ ỏ m t gi t xu ng ộ ọ ốm t mi ng g , g s b ăn mòn l p t c. Nh ng dù đ m đ c nh v y nh ng ộ ế ỗ ỗ ẽ ị ậ ứ ư ậ ặ ư ậ ư acid không phá h y d dày b i nh ng t bào d dày ủ ạ ở ữ ế ạ tái sinh r t nhanh và liên t c nên ấ ụ

acid không đủ th i gian đ phá h y chúng.ờ ể ủ

CƠ CHẾ TRÀO NGƯỢC

Cơ chế chính là do cơ vòng thực quản dưới LES, hoặc bị quá nhiều tLESR, hoặc bị dãn trương lực hypotensive tonus

Cơ chế bảo vệ chống GER:1. LES: Cơ hoành, cơ vòng thquản 2. Cơ chế làm sạch acid của thquản

( chủ yếu qua saliva flow )3. Đề kháng acid của bề mặt thquản4. Cơ vòng thực quản trên UES

CƠ CHẾ TRÀO NGƯỢC

CƠ CHẾ TRÀO NGƯỢC

LES: cơ vòng tận cùng,chui qua cơ hoành, dài 2-4cm, gồm cơ hoành và cơ trơn thực quản

Áp lực LES chủ yếu do cơ hoành duy trì :Lúc nghỉ: 10–45 mmHg Cuối thì thở ra: 4–6 mmHg Cuối hít vào: 10–20 mmHgHít gắng sức: 50–150 mmHg

CƠ CHẾ TRÀO NGƯỢC

Những yếu tố ảnh hưởng đến cơ LES

Tăng trương lực :Một số hormones như Gastrin, Motilin, Vasopressin, Noradrenaline, … thức ăn giàu protein

Giảm trương lực :Progesterone AtropineĐồ ăn mỡ - béo ChocolateAlcohol PeppermintCaffein Thuốc láTheophylline Cardizem Thuốc ngủ, benzodiazepines, Ca channel blockers…

CƠ CHẾ TRÀO NGƯỢC

Mất cân bằng

Suy giảm cơ LES

Hiatal hernia

tLESR = khi áp lực < 5mmHg / 10 – 60 giây

CƠ CHẾ TRÀO NGƯỢC

Vai trò (bảo vệ) của khuẩn Helicobacter pylori ??

Không nhất thiết cần loại trừ H. Pylori ở bệnh nhân GERD

Những yếu tố thuận lợi gây GERD

Stress

Tư thế (posture)

Mập (overweight)

Mang thai

Thuốc lá

Thoát vị (hiatal hernia)

Dược phẩm

Yếu tố về chế độ ăn

Causes of Lowered LES Causes of Lowered LES PressurePressure

High fat and carbohydrates in diet Alcohol consumption Tobacco products Carminatives (peppermint and spearmint) Acidic fruit juices & tomato-based foods Some medications

e.g. calcium channel blockers and nitrates Forceful abdominal breathing

TRIỆU CHỨNG CỦA GERD

!!! 50% bn nội soi vẩn 0 thấy esophagitis = ENRD

Triệu chứng GERD bao gồm1. Đặc hiệu : heartburn + regurgitation ợ chua + dysphagia + viêm thquản theo 4 grades nội soi = GERD điển hình (14–20% ca)

2. Không đặc hiệu : 80–86% ca, biểu hiện ở ngoài thực quản như vùng TMH (kể cả vòm họng và tai giữa), răng miệng, phổi ==> LPRD

Biểu hiện trào ngược ngoài thực quản

Phế quản-phổi

Suyễn: 33–90% bn có GERD đính kèm ...

Ho mạn tính: 20%–40% ca do GERD

Khịt khạc tăng tiết đàm nhầy >50% ca / GERD

Aspiration pneumonia

Đau ngực không do tim (non-cardiac chest

pain): 40–45% ca bị GERD qua xác định bằng

pH24h monitoring

Biểu hiện LPRDKhàn tiếng

Vướng đàm, tằng hắng, khạc ọi

Loạn cảm họng (globus)

Ngứa hóc họng

Nuốt khó, nuốt đau (odynophagia)

Rối loạn phát âm (dysphonia)

Đau tai

Tiết dịch tai giữa

Cứng gáy cổ

Biểu hiện GERD ngoài thực quản

Răng - miệng:

Hư men răng (acid enamel erosion)

Viêm nướu, loét miệng

Hôi miệng (halitosis)

Tăng tiết ứa nước miếng

Cơ chế biển hiện ngoài thực quản:

1. Trực tiếp: microaspiration dịch acid dạ dày

2. Gián tiếp: phản xạ tk X do acid ở thquản kích thích

Chẩn đoán GERD

Lâm sàng (80%): RIS (Reflux Index Symptoms), questionnaire và qui luật 50/50 đối với LRPD (Peter Belafsky, Center for Voice and Swallowing, La Jolla California 10/2004)

Cận lâm sàng: không có test chuẩn vàng, ngoại trừ pH 24h monitoring ; nội soi sinh thiết chỉ áp dụng đ/v ca đặc biệt

PPI test : thử vừa chẩn đóan vừa điều trị, test phải kéo dài 6–8 tuần

Trong 1 tháng nay, có những triệu chứng nào dưới đây & mức độ ra sao?

0 = không có triệu chứng5 = Triệu chứng trầm trọng

1. Khàn tiếng or rối loạn giọng nói 0 1 2 3 4 5

2. Tằng hắng - khịt khặc 0 1 2 3 4 5

3. Họng nhiều đàm or đàm chảy sau họng 0 1 2 3 4 5

4. Khó nuốt thức ăn, nước, thuốc 0 1 2 3 4 5

5. Ho sau khi ăn or sau khi nằm xuống 0 1 2 3 4 5

6. Khó thở or cơn ngộp thở 0 1 2 3 4 5

7. Ho gây khó chịu, bực dọc 0 1 2 3 4 5

8. Cảm giác vướng, như vật lạ ở họng 0 1 2 3 4 5

9. Nóng thượng vị, đau ngực, khó tiêu, ợ hơi 0 1 2 3 4 5

San Diego RIS về rối loạn giọng nói và nuốt

<5 điểm: (-) GERD; 5 – 10 điểm: (±) GERD

> 10 điểm: >95% khả năng là GERD

Diagnostic Tests

Barium swallow– Barium coats the

lining and produces a very detailed pictures of the inner lining of the esophagus and stomach.

Diagnostic TestsUpper GI endoscopy– Most commonly used

test to evaluate the esophagus (nasal esophagoscopy).

– Requires mild sedation.

– Requires technical skill and experience.

– Most accurate way to evaluate damage to or inflammation of the upper GI tract.

Esophageal Manometry Measures the motor

activity (movement) of the esophagus and sphincter pressure via a probe placed into the esophagus.

Usually used in patients who are considering surgery to treat their GERD.

Diagnostic Tests

24-hr pH Monitoring Registers the amount and frequency of acid in

the esophagus and allows correlation with symptoms such as heartburn and pain. A probe is placed into the esophagus which records the acid level in both the esophagus and stomach for a full 24 hours.

This is the most accurate method of detecting GERD.

Theo dõi pH thực quản:ambulatory 24-hour pH monitoring

chuẩn vàng chẩn đoán GERD

Giá trị cận lâm sàng GERD

Theo dõi 24-36giờ pH thực quản:Medtronic Bravo® pH System

24-hr pH monitoring:newer systems now allow 24-hr monitoring of esophageal acid without the need for an uncomfortable and unsightly nasal probe.

A pH probe being placed in the pharynx of the patient : The black reference band (black ellipse) 1 cm proximal to the upper probe is

located in the postcricoid area indicating thethe correct position.

Chẩn đoán ≠ GERD và LPRD

Chẩn đoán GERD dựa vào

-- Lâm sàng: triệu chứng đặc hiệu

-- Cận lâm sàng: pH thực quản, nội soi

Chẩn đoán LPRD khó khăn, vì chỉ 25% ca LPRD

có triệu đặc hiệu của GERD … do đó chủ yếu

dựa vào nghi ngờ phân tích triệu chứng extra-

esophageal và theo dõi đáp ứng với thuốc chống

trào ngược (PPI test)

Biến Chứng Tại Chổ của GERD

Viêm thực quản trào ngược

Chít hẹp esophageal strictures

Barrett ‘s esophagitis

Ung thư thquản adenocarcinoma

Biến Chứng Muộn của GERD/LPRD(supraoesophageal manifestations)

Rối loạn giọng nói (>80%)Viêm thanh quản posterior, viêm họng mạn (52%)Xơ-sẹo hẹp hạ thanh môn (78%)Ung thư thanh quản (?)Viêm mũi-xoang polyp mạnH/C ngừng thở trong giấc ngủ (OSAS)

Viêm tai giữa tiết dịch (pepsin/pepsinogen trong dịch tai giữa Harvey Mcconnell MD. & Jeff Parson. the Lancet 2002)

Gần đây còn cho rằng H/C đột tử ở trẻ con có liên quan với GERD (Sudden Infant Death / UTMB 1- 2005)

Biến Chứng Muộn của GERD/LPRD(supraoesophageal manifestations)

Điều Trị GERD Mục tiêu điều trị

Hết triệu chứng

Hồi phục tổn thương & biến chứng

Chống tái phát

Các bước điều trị 1. Thay đổi lối sống

2. Điều trị “top-down” bằng thuốc PPI và AH2

3. Phẫu thuật

Cần điều trị duy trì để chống tái phát

Điều Trị GERDThay đổi lối sống (lifestyle changes)1. Tránh ăn trước giờ đi ngủ >2giờ

2. Nằm đầu cao = kê đầu giường 6-8 inches (RestRight® blocks )

3. Tránh mặc quần áo quá chật

4. Ngừng hút thuốc lá

6. Tránh thức ăn thịnh sọan giàu chất béo, chocolate, cà chua,

chanh, gia vị chua cay quá mức, rượu bia, đồ uống giải khát có ga,

càphê, soda …

( tất cả thức uống giải khát có chứa caffeine )

7. Vận động thể thao để sút cân

Behavior ModificationsBehavior Modifications Elevate the head of the bed 6 to 8 inches Take antacids (+ alginate) Eat smaller meals Chew bicarbonate gum Chew De-Glycyrrhizinated Licorice (DGL) Don’t lie down right after meals Maintain a healthy weight Avoid tight clothes that compress the abdomen

Điều trị GERD bằng thuốc

PPI là thuốc trị liệu chuẩn

Liều 20mg, qd hay bid / ngày

Tối thiểu 2 tuần, tối ưu >3 tháng

Omeprazole (Prilosec®)

Lansoprazole (Prevacid®)

Rabeprazole (Aciphex®)Pantoprazole (Protonix®)Esomeprazole (Nexium®)

1989 1995 2000

Proton Pump Inhibitors (PPI’s)

Mechanism of Action: At acidic pH within the parietal cells, these prodrugs undergo an intramolecular rearrangement generating a sulfenamide that covalently reacts with thiol functional groups forming a disulfide on the extracelluar luminal domain of the pump protein.

•These inhibitors reach the parietal cell from the blood

•These drugs are permanent inhibitors of the pump system until protein/membrane turnover occurs, which usually takes 3-5 days

J. American Chemical Society 126 7800-7811 (2004): Chemistry of covalent inhibition of the gastric (H+, K+)-ATPase by proton pump inhibitors

Proton Pump Inhibitors

N

NH

NS

OCH3CH3

OMe

OMeOmeprazole - Prilosec®

Omeprazole indication: delayed release capsules for duodenal ulcer associated with/without H. pylori, erosive esophagitis, GERD, posterior laryngitis

Hepatic disease can increase bioavailability by up to 100% but no dosage reduction needed due to predominate renal excretion and fecal excretion

CYP 450 enzyme inhibitor . Take before eating

Humans of Asian descent show prolonged plasma levels—consider dosage reduction in chronic therapy

Esomeprazole Magnesium - Nexium® S-enantiomer of omeprazoleIndications: Erosive esophagitis, GERD, Triple therapy for duodenal ulcer associated with H. pyloriCapsules can also be opened and taken in a similar manner as lansoprazole in patients that have difficulty swallowing capsules

Concerns about Long-term Omeprazole Therapy

Concerns about Long-term PPI Drugs Therapy

Histamine H2 antagonists – Tolerance possible when compared to PPI’s

NH

NS

NH

NH

CH3

CH3

NCN

Cimetidine - Tagamet®

ON

CH3

CH3 SNH

NH

CH3

CH

NO2

Ranitidine HCl - Zantac®

Indications: duodenal ulcer, benign gastric ulcer, erosive GERD, pathological hypersecretory conditions, GI bleeding, heart burn, acid indigestion, sour stomach

70% bioavailable, 2 hour half-life (increased in renal/hepatic impairment and the elderly), 25% protein bound, 40% metabolized to the sulfoxide with remainder excreted unchanged

CYP 450 inhibitor; Acidifies the urine; gynecomastia, neutropenia, drug fever and depression possible

Indications: duodenal ulcer, benign gastric ulcer, erosive GERD, pathological hypersecretory conditions

60% bioavailable, 3 hour half-life (increased in renal impairment), 15% protein bound, <10% hepatically metabolized (3) with 35% excreted unchanged

Does not inhibit CYP 450 enzymes

GERD TREATMENT ALGORITHM

MaintenanceMaintenanceTherapyTherapy On Demand TreatmentOn Demand Treatment

Begin PPI andBegin PPI andTitrate Up toTitrate Up to

b.i.d. if Neededb.i.d. if Needed

FrequentFrequentRelapsesRelapses

OccasionalOccasionalSymptomsSymptoms

Good ResponseGood Response Suboptimal ResponseSuboptimal Responseoror

Initiate b.i.d. HInitiate b.i.d. H22RARA

HeartburnHeartburn

GERD TREATMENT ALGORITHM

Good ResponseGood Response Suboptimal ResponseSuboptimal Response

Begin PPI and Titrate Up to b.i.d. if neededBegin PPI and Titrate Up to b.i.d. if needed

Maintenance withMaintenance withLowest EffectiveLowest EffectiveDose of HDose of H22RA orRA orPPI or SurgeryPPI or Surgery

Confirm DiagnosisConfirm Diagnosis(24 Hr. pH, Endoscopy)(24 Hr. pH, Endoscopy)

No GERDNo GERD

Consider Other DiagnosisConsider Other Diagnosis

GERDGERD

Điều trị phẫu thuật từ 2003

Treatment - Surgery

Fundoplication– Nissen, Toupet

Other techniques (approved by FDA but unproven long-term) Stretta – radiofrequency creates tissue scar at LES Endocinch – endoscopic suturing at GE junction Enteryx – “plastic” endoscopically injected into LES Plicator – endoscopically created plication (“fold”) at

LES

Điều Trị Phẫu Thuật Nội Soi

1.Điều trị nội thất bại

2.Can thiệp sớm đ/v

20% bn GERD nặng,

nguy cơ sẹo hay

Barrett biến chứng

đe dọa thóai hóa

ung thư

Nissen FundoplicationNissen Fundoplication

TAKE-HOME MESSAGEWhat is GERD? Heartburn?

Kết Luận về Trào Dịch Vị Dạ Dày-Thực Quản

GERD là một bệnh lý rất phổ biến trong xã hội / công tác lâm sàng

GERD kích hoạt bởi nhiều unhealthy lifestyle conditions

Triệu chứng đặc hiệu /// không đặc hiệu (80% ca LPRD)

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, với PPI test là hợp lý nhất

- Questionnaire Score RIS, ReQuest®

- Nội soi ---- coi chừng số lớn các bệnh nhân ENRD )

- Đo pH 24h ---- chuẩn vàng nhưng 0 thiết thực (Medtronic Bravo® ?)

- Đặc biệt nhất là PPI test = có giá trị chẩn đoán // điều trị

Điều trị: - Thuốc từng bậc thang “top-down” + điều trị duy trì dài lâu

- Điều trị phẫu thuật laparoscopic fundoplication (<5% ca)

Caäp Nhaät Chaån Ñoaùn &ø Xöû Caäp Nhaät Chaån Ñoaùn &ø Xöû

Trí BeänhTrí Beänh

TRAØO NGÖÔÏC BAO TÖÛ-THÖÏC TRAØO NGÖÔÏC BAO TÖÛ-THÖÏC

QUAÛNQUAÛN

( GERD = GastroEsophageal Reflux Disease )( GERD = GastroEsophageal Reflux Disease )

Baùc Só HUØYNH KHAÉC CÖÔØNGBaùc Só HUØYNH KHAÉC CÖÔØNG

Giaûng Vieân Chính – Boä Moân Tai-Muõi-HoïngGiaûng Vieân Chính – Boä Moân Tai-Muõi-Hoïng

Ñaïi Hoïc Y Döôïc thphoá HCMÑaïi Hoïc Y Döôïc thphoá HCM

Ñaïi Hoïc Y Khoa Phaïm Ngoïc Thaïch Ñaïi Hoïc Y Khoa Phaïm Ngoïc Thaïch