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Page 1: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日
Page 2: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

225ADBZX00166000 ビジョンスペック ビジョンスペック 4560333500616 日本メディスペック株式会社 診断用X線装置

225AFBZX00150000 プレビット プレビット PV20-15k 4526833001305 ファイバーテック株式会社 内視鏡

プレビット PV20-10k 4526833001312

プレビット PV23-10k 4526833001329

プレビット PV23-6k 4526833001336

プレビット PV25-6k 4526833001343

225ALBZX00027000 NEO テクトロン VP6 NEO テクトロン VP6 4562189050383 株式会社テクノリンク 低周波治療器

225ALBZX00028000 ハンドヘルド パルスオキシメータMD300M ハンドヘルド パルスオキシメータMD300M フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ

22600BZX00003000 HOYA アイサート Micro Toric 別表1のとおり HOYA株式会社 挿入器付後房レンズ

22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ セーフテック輸液ポンプ FP-N11 4987458566110 NKワークス株式会社 精密持続点滴装置

22600BZX00005000 注入ポンプ(Ⅲ)

22600BZX00005000 麻酔用精密持続注入器

226AABZX00001000 ダイクロマスキャン DCS-900FX ダイクロマスキャン DCS-900FX 4562122958233 日立アロカメディカル株式会社 X線骨密度測定装置(Ⅰ)

226AABZX00005000 ノンコンタクトタイプトノメーター CT-800 ノンコンタクトタイプトノメーター CT-800 4562123287370 株式会社トプコン 眼圧計

226ABBZX00018000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0056-I

大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0056-I

4953170918940 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

226ACBZX00005000 OCT 手術顕微鏡 RESCAN 700 OCT 手術顕微鏡 RESCAN 700 4582279930296 カールツァイスメディテック株式会社 眼底三次元画像解析装置

226ADBZX00003000 Biomet 骨電気刺激装置 モデル2013 BHS-コントローラー 4562336039940 バイオメット・ジャパン株式会社 骨電気刺激装置

BHS-コントローラー アッセンブリー 4562336039988

226AFBZX00010000 ファイバースコープMシリーズ携帯気管支鏡 別表2のとおり 株式会社町田製作所 内視鏡

226AIBZX00003000 マグスティム ラピッドスクエア タイプ1 (Type1) 4571326310143 株式会社ミユキ技研 筋電計(Ⅱ)

タイプ2 (Type2) 4571326310150

タイプ3 (Type3) 4571326310167

226ALBZX00002000 パルキシープラス EC100F パルキシープラス EC100F 4580307631184 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ

4580307631191

226ALBZX00002A02 パルキシープラス EC100E パルキシープラス EC100E 4580307631146 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ

4580307631153

4580307631160

4580307631177

226ALBZX00002A01 パルキシープラス EC100D パルキシープラス EC100D 4580307631108 株式会社トライアンドイー パルスオキシメータ

4580307631115

4580307631122

4580307631139

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Page 3: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

220ABBZX00229000 回診用X線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 4540217044764 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217044771

4540217044788

220ABBZX00229000 MobileDaRt Evolution 4540217044764 デジタル撮影装置

4540217044771

4540217044788

221ABBZX00210000 診断用X線装置 RADspeed Pro RADspeed Pro 4540217043675 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217043682

4540217043699

4540217043705

4540217043637

4540217043644

4540217043651

4540217043668

221ABBZX00210000 RADspeed Pro 4540217043675 デジタル撮影装置

4540217043682

4540217043699

4540217043705

4540217043637

4540217043644

4540217043651

4540217043668

225ABBZX00105000 OPESCOPE ACTENO 4540217045594 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217045600

4540217045617

4540217045624

4540217045631

4540217045648

4540217045655

4540217045662

4540217045679

4540217045686

4540217045693

4540217045709

4540217045716

4540217045723

4540217045730

4540217045747

4540217045754

4540217045761

225ABBZX00105000 OPESCOPE ACTENO 4540217045594 デジタル撮影装置

4540217045600

4540217045617

4540217045624

4540217045631

外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO

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Page 4: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

225ABBZX00105000 OPESCOPE ACTENO 4540217045648 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置

4540217045655

4540217045662

4540217045679

4540217045686

4540217045693

4540217045709

4540217045716

4540217045723

4540217045730

4540217045747

4540217045754

4540217045761

外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO

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Page 5: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)20900BZY00007000 ネクスメッド トータル ニー システム 別表3のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥61,300

21400BZZ00061A02 ヘモクリスタル ヘモクリスタル 4987494242887 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

4987494242894

21600BZY00687000 エースクラップS4スパイナルシステム S

4アキシャルロッドコネクター ショート φ5.5mm

- φ5.5mm

4038653405312 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥46,400

S4アキシャルロッドコネクター ロング φ5.5mm

- φ5.5mm

4038653405329

S4ドミノロッドコネクター 7mm クローズド/オープ

ン φ5.5mm - φ5.5mm

4038653405336

S4ドミノロッドコネクター 7mm クローズド φ5.5

mm - φ5.5mm

4046963977603

S4ドミノロッドコネクター 11mm クローズド/オー

プン φ5.5mm - φ5.5mm

4038653405367

S4ドミノロッドコネクター 11mm クローズド φ5.

5mm - φ5.5mm

4038653405374

22100BZX00008000 オキシアAC オキシアAC 4987494242672 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥142,000

221ABBZX00024000 8714729429920 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 ¥43,200

8714729469575

8714729429944

8714729469582

8714729429968

8714729469599

8714729470359

8714729469605

8714729429999

8714729469612

8714729430018

8714729469629

22400BZX00314000 エクセルリンクGPソケット 別表4のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型 ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)

¥87,900

22500BZX00525000 D.ZAPエレクトロード D.ZAPエレクトロード(アレイ用) 0643169371279 日本メドトロニック株式会社 088 脳波測定用頭蓋内電極 (3) 深部電極 ¥36,500

D.ZAPエレクトロード(シングル用) 0643169371286

22500BZX00548000 胆道用BONASTENT カバー無し 別表5のとおり 株式会社メディコスヒラタ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし の一部

225AABZX00141000 トラキオストミーチューブ アスパーエース 4987578095163 日本コヴィディエン株式会社 ¥4,570

4987578095187

4987578095200

4987578095224

4987578095248

4987578095262

4987578095286

225AABZX00141000 スピーチエイド 4987578095569 ¥6,110

4987578095583

4987578095606

4987578095620

アスパーエース(内筒) 4987578098270

4987578098294

4987578098317

4987578098331

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管

ナビゲーターNEO 尿管アクセスシース/ダイレータセット

ナビゲーターNEO 尿管アクセスシース/ダイレータセット

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

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Page 6: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

225AABZX00141000 トラキオストミーチューブ トラキスト 4987578095309 日本コヴィディエン株式会社 ¥3,630

4987578095323

4987578095347

4987578095361

4987578095385

4987578095408

4987578095422

トラキスト ショートタイプ 4987578095446

4987578095460

4987578095484

4987578095507

4987578095521

4987578095545

225AABZX00141000 アスパーエース 4987578095163 ¥4,570

4987578095187

4987578095200

4987578095224

4987578095248

4987578095262

4987578095286

225AABZX00141000 スピーチエイド 4987578095569 ¥6,110

4987578095583

4987578095606

4987578095620

アスパーエース(内筒) 4987578098270

4987578098294

4987578098317

4987578098331

225AABZX00141000 トラキスト 4987578095309 ¥3,630

4987578095323

4987578095347

4987578095361

4987578095385

4987578095408

4987578095422

トラキスト ショートタイプ 4987578095446

4987578095460

4987578095484

4987578095507

4987578095521

4987578095545

225AABZX00182000 W-ED チューブ W-ED チューブ 4987578012931 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ④ 特殊型

¥2,020

225AABZX00182000 W-ED チューブ 4987578012931 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ④ 特殊型 ¥2,020

225ACBZX00083000 アフィニティ動脈フィルターBB アフィニティ動脈フィルターBB 0643169449572 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,400

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

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Page 7: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

22600BZX00004000 ファインフラックス FIX-90S eco 4987458658082 ニプロ株式会社 ¥2,790

FIX-110S eco 4987458658105

FIX-130S eco 4987458658129

FIX-150S eco 4987458658143

FIX-170S eco 4987458658167

FIX-190S eco 4987458658181

FIX-210S eco 4987458658204

FIX-250S eco 4987458658266

22600BZX00006000 ディスポーザブル胆管ステント V-System 別表6のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント

¥4,300

22600BZX00006000 MAJ-1818 4953170349324 ¥14,900

MAJ-1819 4953170349331

MAJ-1820 4953170349348

MAJ-1821 4953170349355

22600BZX00009000 リンフォース トライステープル エンド GIA トライステープル 45 TRS AMT 0884521190880 コヴィディエン ジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 2枚1組\16,900

エンド GIA トライステープル 45 TRS AXT 0884521190996

エンド GIA トライステープル 60 TRS AMT 0884521191016

エンド GIA トライステープル 60 TRS AXT 0884521191009

22600BZX00012000 ペルメディカ人工股関節システム PBF スタンダード ステム 4562380453556 artmedica株式会社 ¥507,000

4562380453563

4562380453570

4562380453587

4562380453594

4562380453600

4562380453617

4562380453624

4562380453631

4562380453648

4562380453655

4562380453662

4562380453679

4562380453686

22600BZX00012000 メタル ボールヘッド 4562380453693 ¥102,000

4562380453709

4562380453716

4562380453723

4562380453730

4562380453747

22600BZX00012000 別表7のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ(Ⅰ)

¥127,000

22600BZX00013000 JLLMTP PTCAカテーテル 1 JLLMTP PTCAカテーテル 1 4545985200008 日本ライフライン株式会社 ¥79,100

4545985200015

4545985200022

4545985200039

4545985200046

4545985200053

4545985200060

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(5) ヘモダイアフィルター

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ デリバリーシステム

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

6

Page 8: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

22600BZX00013000 JLLMTP PTCAカテーテル 1 JLLMTP PTCAカテーテル 1 4545985200077 日本ライフライン株式会社 ¥79,100

4545985200084

4545985200091

4545985200107

4545985200114

4545985200121

4545985200145

4545985200152

4545985200169

4545985200176

4545985200183

22600BZX00022000 ホフマン3滅菌パック ホフマン3 滅菌キット フィールドキット A 4546540716187 日本ストライカー株式会社 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥41,000

ホフマン3 滅菌キット フィールドキット B 4546540716194

22600BZX00024000 シンプレックスP トブラマイシン シンプレックストブラマイシン 4546540655622 日本ストライカー株式会社 079 骨セメント (2) 人工関節固定用 1g当たり\491

4546540655639

22600BZX00029000 R3 デルタ セラミック ライナー R3 デルタ セラミック ライナー 4571110869680 ¥59,400

4571110869697

4571110869703

4571110869710

4571110869727

4571110869734

4571110869741

4571110869758

4571110869765

4571110869772

22600BZX00030000 オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム プロファイルゼロ オートドライブスクリューφ1.6x4mm,クロスヘッド

4582240603679 株式会社ユニメディック ¥3,610

プロファイルゼロ オートドライブスクリューφ1.6x5mm,クロスヘッド

4582240603686

プロファイルゼロ セーフティスクリューφ1.9x4mm,クロスヘッド

4582240603693

22600BZX00030000 プロファイルゼロ 2穴プレート 4582240603495 ¥13,900

プロファイルゼロ 直型 4穴 ロングプレート 4582240603501

プロファイルゼロ 直型 4穴プレート 4582240603518

プロファイルゼロ 直型 16穴 プレート 4582240603525

プロファイルゼロ Y型 プレート 4582240603532

プロファイルゼロ WY型 プレート 4582240603549

プロファイルゼロ 正方形2×2プレート 4582240603556

プロファイルゼロ 長方形2×3プレート 4582240603563

プロファイルゼロ 長方形2×4プレート 4582240603570

22600BZX00030000 プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート小 4582240603587 ¥81,900

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート中 4582240603594

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート大 4582240603600

プロファイルゼロ メッシュプレート 50×80×0.4mm

4582240603655

プロファイルゼロ オステオフォームメッシュプレート65×90×0.4mm

4582240603662

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ライナー(Ⅴ)

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ型

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

7

Page 9: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

22600BZX00030000 オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム プロファイルゼロ バーホールカバープレート小 4582240603617 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

¥18,200

プロファイルゼロ バーホールカバープレート中 4582240603624

プロファイルゼロ バーホールカバープレート大 4582240603631

プロファイルゼロ バーホールカバープレート中Vカット

4582240603648

22600BZX00032000 クラニオプレート 滅菌済みセット クラニオプレート 滅菌済みキット (16mm2 穴プレート X3 枚、4mm スクリュー X6 本)

4046963173821 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ¥3,610

クラニオプレート 滅菌済みキット (20mm4 穴プレート X3 枚、4mm スクリュー X12 本)

4046963173845

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、16mm2 穴プレート X2枚、 4mm スクリュー X10 本)

4046963173852

クラニオプレート 滅菌済みキット (11mm2 穴プレート X3 枚、4mm スクリュー X6 本)

4046963567774

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、11mm2 穴プレート X2枚、 4mm スクリュー X10 本)

4046963567781

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、4mm スクリュー X6 本)

4046964111549

クラニオプレート 滅菌済みキット (5mm スクリューXスクリュー X6 本)

4046964111631

22600BZX00032000 クラニオプレート 滅菌済みキット (16mm2 穴プレート X3 枚、4mm スクリュー X6 本)

4046963173821 ¥13,900

クラニオプレート 滅菌済みキット (11mm2 穴プレート X3 枚、4mm スクリュー X6 本)

4046963567774

クラニオプレート 滅菌済みキット (20mm4 穴プレート X3 枚、4mm スクリュー X12 本)

4046963173845

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、16mm2 穴プレート X2枚、 4mm スクリュー X10 本)

4046963173852

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、11mm2 穴プレート X2枚、 4mm スクリュー X10 本)

4046963567781

22600BZX00032000 クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、16mm2 穴プレート X2枚、 4mm スクリュー X10 本)

4046963173852 ¥18,200

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、11mm2 穴プレート X2枚、 4mm スクリュー X10 本)

4046963567781

クラニオプレート 滅菌済みキット (φ20mm バーホールカバー X1 枚、4mm スクリュー X6 本)

4046964111549

22600BZX00035000 AbsolutePro バスキュラーステント 別表8のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ① 一般型

¥210,000

22600BZX00039000 血管内視鏡カテーテル スマートアイ 血管内視鏡カテーテル スマートアイ 4582413660034 アイハート・メディカル株式会社 008 血管内視鏡カテーテル ¥160,000

4582413660027

22600BZX00044000 別表9のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥45,300

22600BZX00044000 別表10のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥103,000

22600BZX00045000 BAソフトバルーンカテーテル スーパー政宗 4544050097499 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル② 特殊型

¥123,000

22600BZX00046000 CDH SOLERA Lat. Connectorシステム 4.75MM TI ALLOY ロッド 50CM 0643169385498 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥45,300

22600BZX00046000 別表11のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥46,400

22600BZX00047000 ポリフォーム ポリフォーム 8714729121305 1㎠当たり\72

8714729767015

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ① 一般

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

CDH SOLERA 5.5/6.0 LONGITUDE スパイナルシステム

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型

8

Page 10: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

22600BZX00036000 LCP ラディアルヘッドプレート (滅菌) LCP ラディアルヘッドリムプレート 7611819829879 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥84,300

7611819829893

7611819829916

7611819829930

7611819829954

7611819829978

LCP ラディアルヘッドネックプレート 7611819829992

7611819830011

7611819830035

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

9

Page 11: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15600BZZ00792000 スーパーキャス スーパーキャス 4543527230407 東郷メディキット株式会社 ¥100

4543527230414

4543527230421

4543527230438

4543527230445

4543527230452

4543527230469

4543527230476

4543527230483

4543527230490

4543527230506

4543527230513

15900BZZ00694000 トロッカー カテーテル トロッカー カテーテル 4987578014447 日本コヴィディエン株式会社 025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ① 標準型 ¥2,000

4987578014461

4987578014485

4987578014508

4987578014522

4987578014546

4987578014560

4987578014584

4987578014607

4987578014621

4987578014645

15900BZZ00694000 トロッカー カテーテル 4987578080435 025 套管針カテーテル (2) ダブルルーメン ¥2,660

4987578080459

4987578080473

4987578080497

4987578080510

4987578080534

4987578080558

4987578080572

16300BZY00689000 アキュガイド アキュガイド 4522281506065 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ¥1,910

アキュガイド カスタムキット 4522281526124

16300BZY00689000 アキュガイド カスタムキット 4522281528234 ¥7,080

4522281528456

4522281528463

20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットスーパーシース 4543527230636 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 ¥3,010

4543527230643

4543527230650

4543527230667

4543527230674

4543527230681

4543527230698

4543527230704

4543527230711

021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イセルジンガー型

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型

021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメンイ セルジンガー型

10

Page 12: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットスーパーシース 4543527230728 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 ¥3,010

20100BZZ01415000 メディキットスーパーシース 4543527230735 ¥3,860

4543527230742

4543527230759

4543527230766

4543527230773

4543527230780

4543527230797

4543527230803

4543527230810

4543527230827

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585284250 株式会社河野製作所 1㎠当たり\128

4946585285240

4946585284946

4946585284953

4946585284151

4946585284175

4946585284199

4946585284212

4946585284984

4946585284236

4946585285004

4946585284168

4946585284182

4946585284205

4946585284229

4946585284243

20400BZZ00688000 別表12のとおり 099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット・チューブ ¥216

20800BZZ00395000 NRS創外固定スクリュー 創外固定ピン(ねじ付き) 4582144665070 メイラ株式会社 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥41,000

4582144665087

4582144665094

4582144665100

4582144665117

4582144665124

20900BZZ00608000 メディコール-G アンギオカテーテル 別表13のとおり フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCB4-RL40H 4544043095907 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

GCC4-RL40H 4544043095914

GCS6-ST115 4544043095921

GCB4-LOOP1 4544043096089

GK4-LOOP1 4544043095976

GCB4-TRC 4544043096027

GCW5-LAGM 4544043096034

GCW5-RAG3D 4544043095969

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック

11

Page 13: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

21100BZZ00509000 TMP PTA バルーンカテーテル スフィア 4562382430982 株式会社東海メディカルプロダクツ ¥81,000

4562382430999

4562382431002

4562382431019

4562382431026

4562382431033

4562382431040

4562382431057

4562382431064

4562382431071

4562382431088

4562382431095

21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181930 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル HT4-JL375L 4544043095877 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

HT4-JR375L 4544043095860

HT4-ITA 4544043096072

HT4-SS40 4544043096065

HT4-SS35 4544043096058

HT4-TRC 4544043096041

HT4-APL2AE 4544043096010

HT4-JL50AE 4544043096003

HT4-JL45AE 4544043095990

HT4-JR35MO 4544043095983

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF7-IMASH 4544043095952 株式会社グッドテック 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥19,000

PF7-IMA 4544043095945

PF6-SS35KA 4544043095938

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル 別表14のとおり 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルMH メディキット血管造影カテーテルMH 4543527230292 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

4543527230308

4543527230315

4543527230322

4543527230339

4543527230346

4543527230353

4543527230360

4543527230377

4543527230384

21600BZZ00228000 スロンバスターⅢ スロンバスターⅢ 4540778145740 株式会社カネカ ¥51,800

4540778145757

4540778145764

21600BZZ00575000 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4987488046057 川澄化学工業株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150376306 株式会社ユー・ティー・エム ¥59,600

4562150376313

4562150376320

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 イ 特殊型

133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル③ 経皮的血栓除去用

12

Page 14: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

21700BZY00201000 ASD閉鎖セット デリバリーシステム 0811806010786 セント・ジュード・メディカル株式会社 131 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット ¥809,000

0811806010809

0811806010816

0811806010830

0811806010847

0811806010861

0811806010878

0811806010885

0811806010892

21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150388163 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,670

21700BZZ00468000 キャリー 4562150388170 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,880

4562150388187

21700BZZ00468000 キャリー 4562150388125 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥16,300

4562150388132

4562150388149

4562150388156

21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245673231 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり\14,300

21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 コーティカルスクリュー 4546912018277 株式会社エム・イー・システム ¥6,440

4546912018284

4546912018291

4546912018307

ロッキングスクリュー 4546912018314

4546912018321

4546912018338

4546912018345

21900BZX01110000 尺骨プレート 4546912018253 ¥84,300

4546912018260

21900BZX01254000 スターリングPTAバルーンカテーテル OTW 別表15のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 ア 標準型

¥54,100

21900BZY00011000 エクスクルーダーY字型ステントグラフトシステム 別表16のとおり 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)

¥1,520,000

21900BZY00011000 別表17のとおり 146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分)

¥286,000

21900BZY00013000 トリプレックス トリプレックス 4987350966131 テルモ株式会社 ¥306,000

4987350966155

4987350966179

4987350966193

4987350966216

4987350966230

22100BZX00238000 XB01-725-31 4953170362552 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 ¥4,300

XB01-725-33 4953170362569

XB01-725-34 4953170362576

ディスポーザブル胆管ドレナージステント E640000

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ 2分岐以上

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント

13

Page 15: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494240982 株式会社ジェイ・エム・エス ¥113,000

4987494242443

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥83,400

4987494242443

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4987494242443

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242443 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

4987494242283

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242344 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 ¥35,100

4987494242443

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242443 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,400

4987494242443

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242443 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥13,500

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242443 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240982 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4987494242443

22100BZX00988000 V.A.C.治療システム V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス EX Small

4582336390377 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25

V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス EX Medium

4582336390384

22200BZX00567000 アパセラム-B2 別表18のとおり HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ア 腸骨稜用 ¥69,500

22200BZX00569000 アパセラム-C1 アパセラム-C1 4582428436945 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,920

4582428436952

22200BZX00931000 マキシフラックス MFX- 09E eco 4987458657740 ニプロ株式会社 ¥2,790

MFX- 11E eco 4987458657764

MFX- 13E eco 4987458657788

MFX- 15E eco 4987458657801

MFX- 17E eco 4987458657825

MFX- 19E eco 4987458657849

MFX- 21E eco 4987458657863

MFX- 25E eco 4987458657900

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494242207 株式会社ジェイ・エム・エス 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥175

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494242160 ¥140

4987494242177

4987494242184

4987494242191

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494242207 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用

¥175

026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 イ 非DEHP型

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(5) ヘモダイアフィルター

14

Page 16: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494242160 株式会社ジェイ・エム・エス ¥140

4987494242177

4987494242184

4987494242191

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494242207 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用

¥175

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494242160 ¥140

4987494242177

4987494242184

4987494242191

222ALBZX00001000 ファインガードノンコアニードル ファインガードノンコアニードル 22GX15mm WL450

4996404183288 株式会社トップ ¥400

ファインガードノンコアニードル 22GX10mm WL450

4996404183295

222ALBZX00001000 ファインガードノンコアニードル 22GX15mm WL450

4996404183288 ¥400

ファインガードノンコアニードル 22GX10mm WL450

4996404183295

22400BZI00018000 クイック-クロス サポートカテーテル クイック-クロス サポートカテーテル 518-032 4560194831133 ディーブイエックス株式会社 ¥49,200

クイック-クロス サポートカテーテル 518-065 4560194831140

クイック-クロス サポートカテーテル 518-033 4560194831157

クイック-クロス サポートカテーテル 518-034 4560194831164

クイック-クロス サポートカテーテル 518-035 4560194831171

クイック-クロス サポートカテーテル 518-066 4560194831591

クイック-クロス サポートカテーテル 518-036 4560194831607

クイック-クロス サポートカテーテル 518-037 4560194831614

クイック-クロス サポートカテーテル 518-038 4560194831621

22400BZX00239000 タイトロープ ACL タイトロープRT 8466380214635 Arthrex Japan株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥108,000

ACL タイトロープBTB 8466380214628

22500BZX00056000 NSE PTAバルーンカテーテル GDM01 別表19のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル⑤ スリッピング防止型

¥115,000

22500BZX00171000 スティーラブル イントロデューサー スティーラブル イントロデューサー 0885672001117 日本ライフライン株式会社 ¥136,000

0885672001124

0885672001131

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5) 遠位端可動型

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 イ 非DEHP型

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 イ 非DEHP型

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①フーバー針

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①フーバー針

133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル

15

Page 17: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

15400BZZ01330000 ゴールドマスターS ゴールドマスターS 4582273751217 株式会社アイディエス 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ

20200BZZ00612000 ゴールドマスターEX ゴールドマスターEX 4582273751118 株式会社アイディエス 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ

224ALBZX00015A01 ルートナビ ルートナビ(セット) 株式会社ナカニシ 歯科用根管長測定器

225AABZX00170000 プレビスター アイスリーディー プレビスター アイスリーディー 株式会社バテックジャパン 歯科CT撮影装置

225AABZX00170000 パノラマ断層撮影装置

225AABZX00170000 歯科パノラマ断層撮影デジタル処理化装置

225AABZX00172000 プレビスター アイスリーディー グリーン プレビスター アイスリーディー グリーン 株式会社バテックジャパン 歯科CT撮影装置

225AABZX00172000 パノラマ断層撮影装置

225AABZX00172000 歯科パノラマ断層撮影デジタル処理化装置

225AFBZX00056000 ソリッドライド34 ソリッドライド34 4582273751316 株式会社アイディエス 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ

226AFBZI00001000 レイスキャン α-Expert レイスキャン α-P 4580134807004 株式会社エムビーエス パノラマ断層撮影装置

レイスキャン α-SC 4580134807011

226AFBZI00002000 レイスキャン α-Expert3D レイスキャン α-3D 4580134807035 株式会社エムビーエス 歯科CT撮影装置

レイスキャン α-SM3D 4580134807042

226AFBZI00002000 レイスキャン α-3D 4580134807035 デンタルX線撮影装置

レイスキャン α-SM3D 4580134807042

226AFBZI00002000 レイスキャン α-3D 4580134807035 パノラマ断層撮影装置

レイスキャン α-SM3D 4580134807042

226AFBZI00002000 レイスキャン α-E3D 4580134807028 歯科CT撮影装置

226AFBZI00002000 デンタルX線撮影装置

16

Page 18: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)225ABBZX00173000 セシード N 別表20のとおり クラレノリタケデンタル株式会社 040 歯冠用光重合硬質レジン 1g\694

225ALBZX00001A03 金パラ Nice12 金パラ Nice12 4560230041403 石福金属興業株式会社 006 歯科鋳造用金銀パラジウム合金(金12%以上 JIS適合品)

1g\1,052

226AFBZX00006000 エステファイン Jet Set-4 別表21のとおり ペントロン ジャパン株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 1g\28

226AFBZX00006000 エステファイン Jet Set-4 基本歯冠色セットパウダー45gx6本、リキッド118mLx1本

4560266330212 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 1mL\19

エステファイン Jet Set-4 プロフェッショナルカラーセット パウダー45gx6本、リキッド118mLx1本

4560266330342

エステファイン Jet Set-4 基本歯冠色セット2 4560266331455

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ライト

4560266331578

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ミディアム

4560266331585

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ダーク

4560266331592

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ライトインサイザル

4560266331608

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/A1

4560266331615

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/A2

4560266331622

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/A3.5

4560266331639

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/B1

4560266331646

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/C2

4560266331653

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/D3

4560266331660

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/0M1

4560266331677

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/クリア

4560266331684

エステファイン Jet Set-4 リキッド(118mL) 4560266330014

エステファイン Jet Set-4 リキッド(236mL) 4560266330021

エステファイン Jet Set-4 ファストリキッド (118mL)

4560266333510

エステファイン Jet Set-4 ファストリキッド (236mL)

4560266333527

226AFBZX00007000 エステファイン Jet Tooth Dhade 別表22のとおり ペントロン ジャパン株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 1g\28

226AFBZX00007000 エステファインJET Tooth Shade 基本色セット 4560266332513 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 1mL\19

エステファインJET Tooth Shade プロフェッショナルカラーセット

4560266332520

エステファインJET Tooth Shade リキッド (30mL×6本)

4560266333374

エステファインJET Tooth Shade リキッド (118mL)

4560266333381

エステファインJET Tooth Shade リキッド (236mL)

4560266333398

エステファインJET Tooth Shade ファストリキッド (30mL×6本)

4560266333404

エステファインJET Tooth Shade ファストリキッド (30mL)

4560266333411

エステファインJET Tooth Shade ファストリキッド (236mL)

4560266333428

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年3月1日

17

Page 19: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)223AABZX00020000 ジーシー ディアーナ ディア-ナ インテンシブカラ-セット 4548161232541 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 040 歯冠用光重合硬質レジン 1g\694

ディア-ナ インテンシブカラ- IC0(クリア-) 2.4mL

4548161232398

ディア-ナ インテンシブカラ- IC1(メロン) 2.4mL

4548161232404

ディア-ナ インテンシブカラ- IC2(ロ-ズ) 2.4mL

4548161232411

ディア-ナ インテンシブカラ- IC3(イエロ-) 2.4mL

4548161232428

ディア-ナ インテンシブカラ- IC4(レッドブラウン)2.4mL

4548161232435

ディア-ナ インテンシブカラ- IC5(ブラウン) 2.4mL

4548161232442

ディア-ナ インテンシブカラ- IC6(オリ-ブ) 2.4mL

4548161232459

ディア-ナ インテンシブカラ- IC7(ラベンダ-)2.4mL

4548161232466

ディア-ナ インテンシブカラ- IC8(ブル-) 2.4mL

4548161232473

ディア-ナ インテンシブカラ- IC9(ホワイト) 2.4mL

4548161232480

ディア-ナ インテンシブカラ- IC10(コ-ン) 2.4mL

4548161232497

ディア-ナ インテンシブカラ- IC11(レッド) 2.4mL

4548161232503

ディア-ナ インテンシブカラ- IC12(ブラック) 2.4mL

4548161232510

ディア-ナ インテンシブカラ- IC13(クラックライナ-) 2.4mL

4548161232527

ディア-ナ インテンシブカラ- IC14(ダ-クレッド)2.4mL

4548161232534

223AFBZX00081000 ウェルデンツ ウェルデンツ 280g A1 4582275743302 山八歯材工業株式会社 039 歯冠用加熱重合硬質レジン 1g\26

ウェルデンツ 280g A2 4582275743319

ウェルデンツ 280g A3 4582275743326

223AFBZX00116000 リファインEX リファインEX 100g ②ピンク 4582275740349 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 1g\28

リファインEX 500g ②ピンク 4582275740356

リファインEX 100g ④LFピンク 4582275740363

リファインEX 500g ④LFピンク 4582275740370

リファインEX 100g アイボリー 4582275740387

リファインEX 500g アイボリー 4582275740394

リファインEX 100g ディープアイボリー 4582275740400

リファインEX 500g ディープアイボリー 4582275740417

223AFBZX00116000 リファインEX 液 100ml 4582275740424 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 1mL\19

リファインEX 液 500ml 4582275740431

223AFBZX00123000 マックレジンⅡ マックレジンⅡ 粉 1㎏ LFピンク 4582275740028 山八歯材工業株式会社 041 義歯床用アクリリック樹脂(粉末 JIS適合品) 1g\5

223AFBZX00123000 マックレジンⅡ 液 500ml 4582275740035 042 義歯床用アクリリック樹脂(液 JIS適合品) 1mL\4

223AFBZX00124000 パーシャル ブライト パーシャルブライト 1-1セット ④LFピンク 4582275740578 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 1g\28

パーシャルブライト 粉 250g ④LFピンク 4582275740585

223AFBZX00124000 パーシャルブライト 1-1セット ④LFピンク 4582275740578 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 1mL\19

パーシャルブライト 液 260ml 4582275740592

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

18

Page 20: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表1①製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

HOYA アイサート Micro Toric 4547480490014 4547480490892 4547480491776 4547480492650 4547480493534 4547480494418 4547480495293 4547480496177 4547480497051 4547480497938

4547480490021 4547480490908 4547480491783 4547480492667 4547480493541 4547480494425 4547480495309 4547480496184 4547480497068 4547480497945

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4547480490588 4547480491462 4547480492346 4547480493220 4547480494104 4547480494982 4547480495866 4547480496740 4547480497624 4547480498508

4547480490595 4547480491479 4547480492353 4547480493237 4547480494111 4547480494999 4547480495873 4547480496757 4547480497631 4547480498515

4547480490601 4547480491486 4547480492360 4547480493244 4547480494128 4547480495002 4547480495880 4547480496764 4547480497648 4547480498522

4547480490618 4547480491493 4547480492377 4547480493251 4547480494135 4547480495019 4547480495897 4547480496771 4547480497655 4547480498539

4547480490625 4547480491509 4547480492384 4547480493268 4547480494142 4547480495026 4547480495903 4547480496788 4547480497662 4547480498546

4547480490632 4547480491516 4547480492391 4547480493275 4547480494159 4547480495033 4547480495910 4547480496795 4547480497679 4547480498553

4547480490649 4547480491523 4547480492407 4547480493282 4547480494166 4547480495040 4547480495927 4547480496801 4547480497686 4547480498560

4547480490656 4547480491530 4547480492414 4547480493299 4547480494173 4547480495057 4547480495934 4547480496818 4547480497693 4547480498577

4547480490663 4547480491547 4547480492421 4547480493305 4547480494180 4547480495064 4547480495941 4547480496825 4547480497709 4547480498584

4547480490670 4547480491554 4547480492438 4547480493312 4547480494197 4547480495071 4547480495958 4547480496832 4547480497716 4547480498591

4547480490687 4547480491561 4547480492445 4547480493329 4547480494203 4547480495088 4547480495965 4547480496849 4547480497723 4547480498607

4547480490694 4547480491578 4547480492452 4547480493336 4547480494210 4547480495095 4547480495972 4547480496856 4547480497730 4547480498614

4547480490700 4547480491585 4547480492469 4547480493343 4547480494227 4547480495101 4547480495989 4547480496863 4547480497747 4547480498621

4547480490717 4547480491592 4547480492476 4547480493350 4547480494234 4547480495118 4547480495996 4547480496870 4547480497754 4547480498638

4547480490724 4547480491608 4547480492483 4547480493367 4547480494241 4547480495125 4547480496009 4547480496887 4547480497761 4547480498645

4547480490731 4547480491615 4547480492490 4547480493374 4547480494258 4547480495132 4547480496016 4547480496894 4547480497778 4547480498652

4547480490748 4547480491622 4547480492506 4547480493381 4547480494265 4547480495149 4547480496023 4547480496900 4547480497785 4547480498669

4547480490755 4547480491639 4547480492513 4547480493398 4547480494272 4547480495156 4547480496030 4547480496917 4547480497792 4547480498676

4547480490762 4547480491646 4547480492520 4547480493404 4547480494289 4547480495163 4547480496047 4547480496924 4547480497808 4547480498683

4547480490779 4547480491653 4547480492537 4547480493411 4547480494296 4547480495170 4547480496054 4547480496931 4547480497815 4547480498690

4547480490786 4547480491660 4547480492544 4547480493428 4547480494302 4547480495187 4547480496061 4547480496948 4547480497822 4547480498706

4547480490793 4547480491677 4547480492551 4547480493435 4547480494319 4547480495194 4547480496078 4547480496955 4547480497839 4547480498713

4547480490809 4547480491684 4547480492568 4547480493442 4547480494326 4547480495200 4547480496085 4547480496962 4547480497846 4547480498720

4547480490816 4547480491691 4547480492575 4547480493459 4547480494333 4547480495217 4547480496092 4547480496979 4547480497853 4547480498737

4547480490823 4547480491707 4547480492582 4547480493466 4547480494340 4547480495224 4547480496108 4547480496986 4547480497860 4547480498744

4547480490830 4547480491714 4547480492599 4547480493473 4547480494357 4547480495231 4547480496115 4547480496993 4547480497877 4547480498751

4547480490847 4547480491721 4547480492605 4547480493480 4547480494364 4547480495248 4547480496122 4547480497006 4547480497884 4547480498768

4547480490854 4547480491738 4547480492612 4547480493497 4547480494371 4547480495255 4547480496139 4547480497013 4547480497891 4547480498775

4547480490861 4547480491745 4547480492629 4547480493503 4547480494388 4547480495262 4547480496146 4547480497020 4547480497907 4547480498782

4547480490878 4547480491752 4547480492636 4547480493510 4547480494395 4547480495279 4547480496153 4547480497037 4547480497914 4547480498799

4547480490885 4547480491769 4547480492643 4547480493527 4547480494401 4547480495286 4547480496160 4547480497044 4547480497921 4547480498805

19

Page 21: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表1② 別表2製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

HOYA アイサート Micro Toric 4547480498812 4547480499697 BP10-5755A BP10-4955D

4547480498829 4547480499703 BP10-5760A BP10-4960D

4547480498836 4547480499710 BP10-5155A BP10-4755D

4547480498843 4547480499727 BP10-5160A BP10-4760D

4547480498850 4547480499734 BP10-4955A BP10-4055D

4547480498867 4547480499741 BP10-4960A BP10-4060D

4547480498874 4547480499758 BP10-4755A BP10-3455D

4547480498881 4547480499765 BP10-4760A BP10-3460D

4547480498898 4547480499772 BP10-4055A BP10-3155D

4547480498904 4547480499789 BP10-4060A BP10-3160D

4547480498911 4547480499796 BP10-3455A BP10-2555D

4547480498928 4547480499802 BP10-3460A BP10-2560D

4547480498935 4547480499819 BP10-3155A BP20-2555D

4547480498942 4547480499826 BP10-3160A BP20-2560D

4547480498959 4547480499833 BP10-2555A BP20-2360D

4547480498966 4547480499840 BP10-2560A BP20-2365D

4547480498973 4547480499857 BP20-2555A BP30-2055D

4547480498980 4547480499864 BP20-2560A BP30-2060D

4547480498997 4547480499871 BP20-2360A BP20-1860D

4547480499000 4547480499888 BP20-2365A BP20-1865D

4547480499017 4547480499895 BP30-2055A BP30-1460D

4547480499024 4547480499901 BP30-2060A BP30-1465D

4547480499031 4547480499918 BP20-1860A BP31-1460D

4547480499048 4547480499925 BP20-1865A BP31-1465D

4547480499055 4547480499932 BP30-1460A BP10-5755E

4547480499062 4547480499949 BP30-1465A BP10-5760E

4547480499079 4547480499956 BP31-1460A BP10-5155E

4547480499086 4547480499963 BP31-1465A BP10-5160E

4547480499093 4547480499970 BP10-5755B BP10-4955E

4547480499109 4547480499987 BP10-5760B BP10-4960E

4547480499116 4547480499994 BP10-5155B BP10-4755E

4547480499123 4547480500003 BP10-5160B BP10-4760E

4547480499130 BP10-4955B BP10-4055E

4547480499147 BP10-4960B BP10-4060E

4547480499154 BP10-4755B BP10-3455E

4547480499161 BP10-4760B BP10-3460E

4547480499178 BP10-4055B BP10-3155E

4547480499185 BP10-4060B BP10-3160E

4547480499192 BP10-3455B BP10-2555E

4547480499208 BP10-3460B BP10-2560E

4547480499215 BP10-3155B BP20-2555E

4547480499222 BP10-3160B BP20-2560E

4547480499239 BP10-2555B BP20-2360E

4547480499246 BP10-2560B BP20-2365E

4547480499253 BP20-2555B BP30-2055E

4547480499260 BP20-2560B BP30-2060E

4547480499277 BP20-2360B BP20-1860E

4547480499284 BP20-2365B BP20-1865E

4547480499291 BP30-2055B BP30-1460E

4547480499307 BP30-2060B BP30-1465E

4547480499314 BP20-1860B BP31-1460E

4547480499321 BP20-1865B BP31-1465E

4547480499338 BP30-1460B

4547480499345 BP30-1465B

4547480499352 BP31-1460B

4547480499369 BP31-1465B

4547480499376 BP10-5755C

4547480499383 BP10-5760C

4547480499390 BP10-5155C

4547480499406 BP10-5160C

4547480499413 BP10-4955C

4547480499420 BP10-4960C

4547480499437 BP10-4755C

4547480499444 BP10-4760C

4547480499451 BP10-4055C

4547480499468 BP10-4060C

4547480499475 BP10-3455C

4547480499482 BP10-3460C

4547480499499 BP10-3155C

4547480499505 BP10-3160C

4547480499512 BP10-2555C

4547480499529 BP10-2560C

4547480499536 BP20-2555C

4547480499543 BP20-2560C

4547480499550 BP20-2360C

4547480499567 BP20-2365C

4547480499574 BP30-2055C

4547480499581 BP30-2060C

4547480499598 BP20-1860C

4547480499604 BP20-1865C

4547480499611 BP30-1460C

4547480499628 BP30-1465C

4547480499635 BP31-1460C

4547480499642 BP31-1465C

4547480499659 BP10-5755D

4547480499666 BP10-5760D

4547480499673 BP10-5155D

4547480499680 BP10-5160D

20

Page 22: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表3 別表4製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ティビアルインサートスタンダードタイプ 4544760804134 ティビアルインサートスタビライザータイプスタンダード 4544760805018 EXL GPソケツト STD28-40 4547898256653

4544760804141 4544760805025 EXL GPソケツト STD28-42 4547898256660

4544760804158 4544760805032 EXL GPソケツト STD28-44 4547898256677

4544760804165 4544760805049 EXL GPソケツト STD28-46 4547898256684

4544760804172 4544760805056 EXL GPソケツト STD28-48 4547898256691

4544760804189 4544760805063 EXL GPソケツト STD28-50 4547898256707

4544760804196 4544760805070 EXL GPソケツト STD28-52 4547898256714

4544760804202 4544760805087 EXL GPソケツト STD28-54 4547898256721

4544760804219 4544760805094 EXL GPソケツト STD32-44 4547898256738

4544760804226 4544760805100 EXL GPソケツト STD32-46 4547898256745

4544760804233 4544760805117 EXL GPソケツト STD32-48 4547898256752

4544760804240 4544760805124 EXL GPソケツト STD32-50 4547898256769

4544760804257 4544760805131 EXL GPソケツト STD32-52 4547898256776

4544760804264 4544760805148 EXL GPソケツト STD32-54 4547898256783

4544760804271 4544760805155 EXL GPソケツトFL-PW22-36 4547898256790

4544760804288 4544760805162 EXL GPソケツトFL-PW22-38 4547898256806

4544760804295 4544760805179 EXL GPソケツトFL-PW22-40 4547898256813

4544760804301 ティビアルインサートスタビライザータイプディープ 4544760805186 EXL GPソケツトFL-PW22-42 4547898256820

4544760804318 4544760805193 EXL GPソケツトFL-PW22-44 4547898256837

4544760804325 4544760805209 EXL GPソケツトFL-PW22-46 4547898256844

4544760804332 4544760805216 EXL GPソケツトFL-PW22-48 4547898256851

4544760804349 4544760805223 EXL GPソケツトFL-PW22-50 4547898256868

4544760804356 4544760805230 EXL GPソケツトFL-PW22-52 4547898256875

4544760804363 4544760805247 EXL GPソケツトFL-PW22-54 4547898256882

4544760804370 4544760805254 EXL GPソケツトFL-PW26-40 4547898256899

4544760804387 4544760805261 EXL GPソケツトFL-PW26-42 4547898256905

4544760804394 4544760805278 EXL GPソケツトFL-PW26-44 4547898256912

4544760804400 4544760805285 EXL GPソケツトFL-PW26-46 4547898256929

4544760804417 4544760805292 EXL GPソケツトFL-PW26-48 4547898256936

4544760804424 4544760805308 EXL GPソケツトFL-PW26-50 4547898256943

4544760804431 4544760805315 EXL GPソケツトFL-PW26-52 4547898256950

4544760804448 4544760805322 EXL GPソケツトFL-PW26-54 4547898256967

4544760804455 4544760805339 EXL GPソケツト FL 28-40 4547898256974

4544760804462 4544760805346 EXL GPソケツト FL 28-42 4547898256981

4544760804479 4544760805353 EXL GPソケツト FL 28-44 4547898256998

ティビアルインサートディープタイプ 4544760804486 4544760805360 EXL GPソケツト FL 28-46 4547898257001

4544760804493 4544760805377 EXL GPソケツト FL 28-48 4547898257018

4544760804509 4544760805384 EXL GPソケツト FL 28-50 4547898257025

4544760804516 4544760805391 EXL GPソケツト FL 28-52 4547898257032

4544760804523 4544760805407 EXL GPソケツト FL 28-54 4547898257049

4544760804530 4544760805414 EXL GPソケツト FL 32-44 4547898257056

4544760804547 4544760805421 EXL GPソケツト FL 32-46 4547898257063

4544760804554 4544760805438 EXL GPソケツト FL 32-48 4547898257070

4544760804561 4544760805445 EXL GPソケツト FL 32-50 4547898257087

4544760804578 4544760805452 EXL GPソケツト FL 32-52 4547898257094

4544760804585 4544760805469 EXL GPソケツト FL 32-54 4547898257100

4544760804592 4544760805476 EXL GPソケツト MXFS28-40 4547898257117

4544760804608 4544760805483 EXL GPソケツト MXFS28-42 4547898257124

4544760804615 4544760805490 EXL GPソケツト MXFS28-44 4547898257131

4544760804622 4544760805506 EXL GPソケツト MXFS28-46 4547898257148

4544760804639 4544760805513 EXL GPソケツト MXFS28-48 4547898257155

4544760804646 4544760805520 EXL GPソケツト MXFS28-50 4547898257162

4544760804653 EXL GPソケツト MXFS28-52 4547898257179

4544760804660 EXL GPソケツト MXFS28-54 4547898257186

4544760804677 EXL GPソケツト FL 22-36 4547898257193

4544760804684 EXL GPソケツト FL 22-38 4547898257209

4544760804691 EXL GPソケツト FL 22-40 4547898257216

4544760804707 EXL GPソケツト FL 26-40 4547898257223

4544760804714 EXL GPソケツト FL 26-42 4547898257230

4544760804721 EXL GPソケツト FL 26-44 4547898257247

4544760804738

4544760804745

4544760804752

4544760804769

4544760804776

4544760804783

4544760804790

4544760804806

4544760804813

4544760804820

ティビアルインサートスタビライザータイプスタンダード 4544760804837

4544760804844

4544760804851

4544760804868

4544760804875

4544760804882

4544760804899

4544760804905

4544760804912

4544760804929

4544760804936

4544760804943

4544760804950

4544760804967

4544760804974

4544760804981

4544760804998

4544760805001

21

Page 23: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表5 別表6製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

BONASTENT M-Hilar 8806369456906 PBD-1030-0705 4953170348426 PBD-1033-0712 4953170349300

8806369456944 PBD-1030-0706 4953170348433 PBD-1033-0715 4953170349317

8806369456982 PBD-1030-0707 4953170348440

8806369457545 PBD-1030-0708 4953170348457

8806369457583 PBD-1030-0709 4953170348464

8806369457620 PBD-1030-0710 4953170348471

8806369457064 PBD-1030-0711 4953170348488

8806369457101 PBD-1030-0712 4953170348495

8806369457149 PBD-1030-0713 4953170348501

8806369457705 PBD-1030-0714 4953170348518

8806369457743 PBD-1030-0715 4953170348525

8806369457781 PBD-1030-0716 4953170348532

8806369457200 PBD-1030-0717 4953170348549

8806369457224 PBD-1030-0718 4953170348556

8806369457248 PBD-1030-0805 4953170348563

8806369457262 PBD-1030-0806 4953170348570

8806369457309 PBD-1030-0807 4953170348587

8806369457361 PBD-1030-0808 4953170348594

8806369457385 PBD-1030-0809 4953170348600

8806369457408 PBD-1030-0810 4953170348617

8806369457422 PBD-1030-0811 4953170348624

8806369457460 PBD-1030-0812 4953170348631

BONASTENT Biliary 8806369461023 PBD-1030-0813 4953170348648

8806369461047 PBD-1030-0814 4953170348655

8806369461061 PBD-1030-0815 4953170348662

8806369461085 PBD-1030-0816 4953170348679

8806369461108 PBD-1030-0817 4953170348686

8806369461122 PBD-1030-0818 4953170348693

8806369461283 PBD-1030-1005 4953170348709

8806369461306 PBD-1030-1006 4953170348716

8806369461320 PBD-1030-1007 4953170348723

8806369461344 PBD-1030-1008 4953170348730

8806369461368 PBD-1030-1009 4953170348747

8806369461382 PBD-1030-1010 4953170348754

8806369461146 PBD-1030-1011 4953170348761

8806369461160 PBD-1030-1012 4953170348778

8806369461184 PBD-1030-1013 4953170348785

8806369461207 PBD-1030-1014 4953170348792

8806369461221 PBD-1030-1015 4953170348808

8806369461245 PBD-1030-1016 4953170348815

8806369461429 PBD-1030-1017 4953170348822

8806369461443 PBD-1030-1018 4953170348839

8806369461467 PBD-1030-1205 4953170348846

8806369461481 PBD-1030-1206 4953170348853

8806369461504 PBD-1030-1207 4953170348860

8806369461528 PBD-1030-1208 4953170348877

PBD-1030-1209 4953170348884

PBD-1030-1210 4953170348891

PBD-1030-1211 4953170348907

PBD-1030-1212 4953170348914

PBD-1030-1213 4953170348921

PBD-1030-1214 4953170348938

PBD-1030-1215 4953170348945

PBD-1030-1216 4953170348952

PBD-1030-1217 4953170348969

PBD-1030-1218 4953170348976

PBD-1031-0705 4953170348983

PBD-1031-0707 4953170348990

PBD-1031-0709 4953170349003

PBD-1031-0711 4953170349010

PBD-1031-0713 4953170349027

PBD-1031-0715 4953170349034

PBD-1031-0805 4953170349041

PBD-1031-0807 4953170349058

PBD-1031-0809 4953170349065

PBD-1031-0811 4953170349072

PBD-1031-0813 4953170349089

PBD-1031-0815 4953170349096

PBD-1031-1005 4953170349102

PBD-1031-1007 4953170349119

PBD-1031-1009 4953170349126

PBD-1031-1011 4953170349133

PBD-1031-1013 4953170349140

PBD-1031-1015 4953170349157

PBD-1031-1205 4953170349164

PBD-1031-1207 4953170349171

PBD-1031-1209 4953170349188

PBD-1031-1211 4953170349195

PBD-1031-1213 4953170349201

PBD-1031-1215 4953170349218

PBD-1033-0703 4953170349225

PBD-1033-0704 4953170349232

PBD-1033-0705 4953170349249

PBD-1033-0706 4953170349256

PBD-1033-0707 4953170349263

PBD-1033-0708 4953170349270

PBD-1033-0709 4953170349287

PBD-1033-0710 4953170349294

22

Page 24: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表7 別表9①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

バイポーラカップ モノブロック 4562380453754 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 30MM 0643169387461 5.5MM CCM ロッド ストレート 430MM 0643169387638

4562380453761 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 40MM 0643169387225 5.5MM CCM ロッド ストレート 440MM 0643169387645

4562380453778 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 50MM 0643169387232 5.5MM CCM ロッド ストレート 450MM 0643169387652

4562380453785 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 60MM 0643169387249 5.5MM CCM ロッド ストレート 460MM 0643169387669

4562380453792 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 70MM 0643169387256 5.5MM CCM ロッド ストレート 470MM 0643169387676

4562380453808 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 80MM 0643169387263 5.5MM CCM ロッド ストレート 480MM 0643169387683

4562380453815 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 90MM 0643169387270 5.5MM CCM ロッド ストレート 490MM 0643169387690

4562380453822 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 100MM 0643169387287 5.5MM CCM ロッド ストレート 500MM 0643169387706

4562380453839 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 110MM 0643169387294 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 30MM 0643169390249

4562380453846 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 120MM 0643169387300 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 40MM 0643169390256

4562380453853 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 130MM 0643169387317 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 50MM 0643169390263

4562380453860 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 140MM 0643169387324 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 60MM 0643169390270

4562380453877 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 150MM 0643169387331 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 70MM 0643169390287

4562380453884 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 160MM 0643169387348 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 80MM 0643169390294

4562380453891 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 170MM 0643169387355 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 90MM 0643169389809

4562380453907 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 180MM 0643169387362 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 100MM 0643169389816

4562380453914 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 190MM 0643169387379 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 110MM 0643169389823

4562380453921 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 200MM 0643169387386 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 120MM 0643169389830

4562380453938 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 210MM 0643169387393 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 130MM 0643169389847

4562380453945 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 220MM 0643169387409 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 140MM 0643169389854

4562380453952 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 230MM 0643169387416 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 150MM 0643169389861

4562380453969 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 240MM 0643169387423 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 160MM 0643169389878

4562380453976 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 250MM 0643169387430 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 170MM 0643169389885

4562380453983 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 260MM 0643169387447 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 180MM 0643169389892

4562380453990 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 270MM 0643169388239 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 190MM 0643169389908

4562380454003 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 280MM 0643169388246 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 200MM 0643169389915

4562380454010 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 290MM 0643169387966 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 210MM 0643169389922

4562380454027 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 300MM 0643169387973 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 220MM 0643169389939

4562380454034 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 310MM 0643169387980 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 230MM 0643169389946

4562380454041 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 320MM 0643169387997 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 240MM 0643169389953

4562380454058 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 330MM 0643169388000 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 250MM 0643169389960

4562380454065 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 340MM 0643169388017 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 260MM 0643169389977

4562380454072 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 350MM 0643169388024 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 270MM 0643169389984

4562380454089 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 360MM 0643169388031 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 280MM 0643169389991

5.5MM CCM+ ロッド ストレート 370MM 0643169388048 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 290MM 0643169390003

5.5MM CCM+ ロッド ストレート 380MM 0643169388055 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 300MM 0643169390010

5.5MM CCM+ ロッド ストレート 390MM 0643169388062 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 310MM 0643169390027

別表8 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 400MM 0643169388079 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 320MM 0643169390034

製品名 製品コード 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 410MM 0643169388086 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 330MM 0643169390041

ABS PRO VASCULAR 8717648175657 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 420MM 0643169388093 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 340MM 0643169388550

8717648175619 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 430MM 0643169388109 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 350MM 0643169388567

8717648175626 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 440MM 0643169388116 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 360MM 0643169388574

8717648175633 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 450MM 0643169388123 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 370MM 0643169388581

8717648175640 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 460MM 0643169388130 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 380MM 0643169388598

8717648175732 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 470MM 0643169388147 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 390MM 0643169388604

8717648175695 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 480MM 0643169388154 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 400MM 0643169388611

8717648175701 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 490MM 0643169388161 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 410MM 0643169388628

8717648175718 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 500MM 0643169388178 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 420MM 0643169388635

8717648175725 5.5MM CCM ロッド ストレート 30MM 0643169389557 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 430MM 0643169388642

8717648175787 5.5MM CCM ロッド ストレート 40MM 0643169389564 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 440MM 0643169388659

8717648175794 5.5MM CCM ロッド ストレート 50MM 0643169389571 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 450MM 0643169388666

8717648175800 5.5MM CCM ロッド ストレート 60MM 0643169389588 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 460MM 0643169388673

8717648175879 5.5MM CCM ロッド ストレート 70MM 0643169389595 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 470MM 0643169388680

8717648175831 5.5MM CCM ロッド ストレート 80MM 0643169389601 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 480MM 0643169388697

8717648175848 5.5MM CCM ロッド ストレート 90MM 0643169389618 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 490MM 0643169388703

8717648175855 5.5MM CCM ロッド ストレート 100MM 0643169389625 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 500MM 0643169388710

8717648175862 5.5MM CCM ロッド ストレート 110MM 0643169389632 6.0MM CCM ロッド ストレート 30MM 0643169389762

8717648176098 5.5MM CCM ロッド ストレート 120MM 0643169389649 6.0MM CCM ロッド ストレート 40MM 0643169389779

8717648176050 5.5MM CCM ロッド ストレート 130MM 0643169389656 6.0MM CCM ロッド ストレート 50MM 0643169389786

8717648176067 5.5MM CCM ロッド ストレート 140MM 0643169389663 6.0MM CCM ロッド ストレート 60MM 0643169389793

8717648176074 5.5MM CCM ロッド ストレート 150MM 0643169387478 6.0MM CCM ロッド ストレート 70MM 0643169389304

8717648176081 5.5MM CCM ロッド ストレート 160MM 0643169387485 6.0MM CCM ロッド ストレート 80MM 0643169389311

8717648176173 5.5MM CCM ロッド ストレート 170MM 0643169387492 6.0MM CCM ロッド ストレート 90MM 0643169389328

8717648176135 5.5MM CCM ロッド ストレート 180MM 0643169387508 6.0MM CCM ロッド ストレート 100MM 0643169389335

8717648176142 5.5MM CCM ロッド ストレート 190MM 0643169387515 6.0MM CCM ロッド ストレート 110MM 0643169389342

8717648176159 5.5MM CCM ロッド ストレート 200MM 0643169387522 6.0MM CCM ロッド ストレート 120MM 0643169389359

8717648176166 5.5MM CCM ロッド ストレート 210MM 0643169387539 6.0MM CCM ロッド ストレート 130MM 0643169389366

8717648176319 5.5MM CCM ロッド ストレート 220MM 0643169387546 6.0MM CCM ロッド ストレート 140MM 0643169389373

8717648176272 5.5MM CCM ロッド ストレート 230MM 0643169387553 6.0MM CCM ロッド ストレート 150MM 0643169389380

8717648176289 5.5MM CCM ロッド ストレート 240MM 0643169387560 6.0MM CCM ロッド ストレート 160MM 0643169389397

8717648176296 5.5MM CCM ロッド ストレート 250MM 0643169389670 6.0MM CCM ロッド ストレート 170MM 0643169389403

8717648176302 5.5MM CCM ロッド ストレート 260MM 0643169389687 6.0MM CCM ロッド ストレート 180MM 0643169389410

5.5MM CCM ロッド ストレート 270MM 0643169389694 6.0MM CCM ロッド ストレート 190MM 0643169389427

5.5MM CCM ロッド ストレート 280MM 0643169389700 6.0MM CCM ロッド ストレート 200MM 0643169389434

5.5MM CCM ロッド ストレート 290MM 0643169389717 6.0MM CCM ロッド ストレート 210MM 0643169389441

5.5MM CCM ロッド ストレート 300MM 0643169389724 6.0MM CCM ロッド ストレート 220MM 0643169389458

5.5MM CCM ロッド ストレート 310MM 0643169389731 6.0MM CCM ロッド ストレート 230MM 0643169389465

5.5MM CCM ロッド ストレート 320MM 0643169389748 6.0MM CCM ロッド ストレート 240MM 0643169389472

5.5MM CCM ロッド ストレート 330MM 0643169389755 6.0MM CCM ロッド ストレート 250MM 0643169389489

5.5MM CCM ロッド ストレート 340MM 0643169388208 6.0MM CCM ロッド ストレート 260MM 0643169389496

5.5MM CCM ロッド ストレート 350MM 0643169388215 6.0MM CCM ロッド ストレート 270MM 0643169389502

5.5MM CCM ロッド ストレート 360MM 0643169388222 6.0MM CCM ロッド ストレート 280MM 0643169389519

5.5MM CCM ロッド ストレート 370MM 0643169387577 6.0MM CCM ロッド ストレート 290MM 0643169389526

5.5MM CCM ロッド ストレート 380MM 0643169387584 6.0MM CCM ロッド ストレート 300MM 0643169389533

5.5MM CCM ロッド ストレート 390MM 0643169387591 6.0MM CCM ロッド ストレート 310MM 0643169389540

5.5MM CCM ロッド ストレート 400MM 0643169387607 6.0MM CCM ロッド ストレート 320MM 0643169390058

5.5MM CCM ロッド ストレート 410MM 0643169387614 6.0MM CCM ロッド ストレート 330MM 0643169390065

5.5MM CCM ロッド ストレート 420MM 0643169387621 6.0MM CCM ロッド ストレート 340MM 0643169390072

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Page 25: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表9② 別表10①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

6.0MM CCM ロッド ストレート 350MM 0643169390089 SO56 CNMAS 4.5X15 0643169385719 SO56 CNMAS 7.5X45 0643169384613

6.0MM CCM ロッド ストレート 360MM 0643169390096 SO56 CNMAS 4.5X20 0643169385726 SO56 CNMAS 7.5X50 0643169384620

6.0MM CCM ロッド ストレート 370MM 0643169390102 SO56 CNMAS 4.5X25 0643169385733 SO56 CNMAS 7.5X55 0643169384637

6.0MM CCM ロッド ストレート 380MM 0643169390119 SO56 CNMAS 4.5X30 0643169385245 SO56 CNMAS 7.5X60 0643169384644

6.0MM CCM ロッド ストレート 390MM 0643169390126 SO56 CNMAS 4.5X35 0643169385252 SO56 CNMAS 7.5X65 0643169384651

6.0MM CCM ロッド ストレート 400MM 0643169390133 SO56 CNMAS 4.5X40 0643169385269 SO56 CNMAS 7.5X70 0643169384668

6.0MM CCM ロッド ストレート 410MM 0643169390140 SO56 CNMAS 4.5X45 0643169385276 SO56 CNMAS 7.5X75 0643169384675

6.0MM CCM ロッド ストレート 420MM 0643169390157 SO56 CNMAS 4.5X50 0643169385283 SO56 CNMAS 7.5X80 0643169384682

6.0MM CCM ロッド ストレート 430MM 0643169390164 SO56 CNMAS 4.5X55 0643169385290 SO56 CNMAS 7.5X85 0643169384699

6.0MM CCM ロッド ストレート 440MM 0643169390171 SO56 CNMAS 4.5X60 0643169385306 SO56 CNMAS 7.5X90 0643169384705

6.0MM CCM ロッド ストレート 450MM 0643169390188 SO56 CNMAS 4.5X65 0643169385313 SO56 CNMAS 7.5X95 0643169384712

6.0MM CCM ロッド ストレート 460MM 0643169390195 SO56 CNMAS 4.5X70 0643169385320 SO56 CNMAS 7.5X100 0643169384545

6.0MM CCM ロッド ストレート 470MM 0643169390201 SO56 CNMAS 4.5X75 0643169385337 SO56 CNMAS 7.5X110 0643169384552

6.0MM CCM ロッド ストレート 480MM 0643169390218 SO56 CNMAS 4.5X80 0643169385344 SO56 CNMAS 8.0X20 0643169384248

6.0MM CCM ロッド ストレート 490MM 0643169390225 SO56 CNMAS 5.0X15 0643169385351 SO56 CNMAS 8.0X25 0643169384255

6.0MM CCM ロッド ストレート 500MM 0643169390232 SO56 CNMAS 5.0X20 0643169385368 SO56 CNMAS 8.0X30 0643169384262

SO56 CNMAS 5.0X25 0643169385375 SO56 CNMAS 8.0X35 0643169384279

SO56 CNMAS 5.0X30 0643169385382 SO56 CNMAS 8.0X40 0643169384286

SO56 CNMAS 5.0X35 0643169385399 SO56 CNMAS 8.0X45 0643169384293

SO56 CNMAS 5.0X40 0643169385405 SO56 CNMAS 8.0X50 0643169384309

SO56 CNMAS 5.0X45 0643169385412 SO56 CNMAS 8.0X55 0643169384316

SO56 CNMAS 5.0X50 0643169385429 SO56 CNMAS 8.0X60 0643169384323

SO56 CNMAS 5.0X55 0643169385436 SO56 CNMAS 8.0X65 0643169384330

SO56 CNMAS 5.0X60 0643169385443 SO56 CNMAS 8.0X70 0643169384347

SO56 CNMAS 5.0X65 0643169385450 SO56 CNMAS 8.0X75 0643169384354

SO56 CNMAS 5.0X70 0643169385467 SO56 CNMAS 8.0X80 0643169384361

SO56 CNMAS 5.0X75 0643169385474 SO56 CNMAS 8.0X85 0643169384378

SO56 CNMAS 5.0X80 0643169385481 SO56 CNMAS 8.0X90 0643169384385

SO56 CNMAS 5.5X15 0643169385993 SO56 CNMAS 8.0X95 0643169384392

SO56 CNMAS 5.5X20 0643169386006 SO56 CNMAS 8.0X100 0643169384729

SO56 CNMAS 5.5X25 0643169386013 SO56 CNMAS 8.0X110 0643169384736

SO56 CNMAS 5.5X30 0643169386020 SO56 CNMAS 8.5X20 0643169384422

SO56 CNMAS 5.5X35 0643169386037 SO56 CNMAS 8.5X25 0643169384439

SO56 CNMAS 5.5X40 0643169386044 SO56 CNMAS 8.5X30 0643169384446

SO56 CNMAS 5.5X45 0643169386051 SO56 CNMAS 8.5X35 0643169384453

SO56 CNMAS 5.5X50 0643169386068 SO56 CNMAS 8.5X40 0643169384460

SO56 CNMAS 5.5X55 0643169386075 SO56 CNMAS 8.5X45 0643169384477

SO56 CNMAS 5.5X60 0643169386082 SO56 CNMAS 8.5X50 0643169384484

SO56 CNMAS 5.5X65 0643169386099 SO56 CNMAS 8.5X55 0643169384996

SO56 CNMAS 5.5X70 0643169386105 SO56 CNMAS 8.5X60 0643169385009

SO56 CNMAS 5.5X75 0643169386112 SO56 CNMAS 8.5X65 0643169385016

SO56 CNMAS 5.5X80 0643169386129 SO56 CNMAS 8.5X70 0643169385023

SO56 CNMAS 6.0X15 0643169386136 SO56 CNMAS 8.5X75 0643169385030

SO56 CNMAS 6.0X20 0643169386143 SO56 CNMAS 8.5X80 0643169385047

SO56 CNMAS 6.0X25 0643169386150 SO56 CNMAS 8.5X85 0643169385054

SO56 CNMAS 6.0X30 0643169386167 SO56 CNMAS 8.5X90 0643169385061

SO56 CNMAS 6.0X35 0643169386174 SO56 CNMAS 8.5X95 0643169385078

SO56 CNMAS 6.0X40 0643169386181 SO56 CNMAS 8.5X100 0643169384408

SO56 CNMAS 6.0X45 0643169386198 SO56 CNMAS 8.5X110 0643169384415

SO56 CNMAS 6.0X50 0643169386204 SO56 CNMAS 9.0X20 0643169385108

SO56 CNMAS 6.0X55 0643169386211 SO56 CNMAS 9.0X25 0643169385115

SO56 CNMAS 6.0X60 0643169386228 SO56 CNMAS 9.0X30 0643169385122

SO56 CNMAS 6.0X65 0643169386235 SO56 CNMAS 9.0X35 0643169385139

SO56 CNMAS 6.0X70 0643169385740 SO56 CNMAS 9.0X40 0643169385146

SO56 CNMAS 6.0X75 0643169385757 SO56 CNMAS 9.0X45 0643169385153

SO56 CNMAS 6.0X80 0643169385764 SO56 CNMAS 9.0X50 0643169385160

SO56 CNMAS 6.5X15 0643169385771 SO56 CNMAS 9.0X55 0643169385177

SO56 CNMAS 6.5X20 0643169385788 SO56 CNMAS 9.0X60 0643169385184

SO56 CNMAS 6.5X25 0643169385795 SO56 CNMAS 9.0X65 0643169385191

SO56 CNMAS 6.5X30 0643169385801 SO56 CNMAS 9.0X70 0643169385207

SO56 CNMAS 6.5X35 0643169385818 SO56 CNMAS 9.0X75 0643169385214

SO56 CNMAS 6.5X40 0643169385825 SO56 CNMAS 9.0X80 0643169385221

SO56 CNMAS 6.5X45 0643169385832 SO56 CNMAS 9.0X85 0643169385238

SO56 CNMAS 6.5X50 0643169385849 SO56 CNMAS 9.0X90 0643169384743

SO56 CNMAS 6.5X55 0643169385856 SO56 CNMAS 9.0X95 0643169384750

SO56 CNMAS 6.5X60 0643169385863 SO56 CNMAS 9.0X100 0643169385085

SO56 CNMAS 6.5X65 0643169385870 SO56 CNMAS 9.0X110 0643169385092

SO56 CNMAS 6.5X70 0643169385887 SO56 CNMAS 9.5X20 0643169384781

SO56 CNMAS 6.5X75 0643169385894 SO56 CNMAS 9.5X25 0643169384798

SO56 CNMAS 6.5X80 0643169385900 SO56 CNMAS 9.5X30 0643169384804

SO56 CNMAS 7.0X20 0643169385917 SO56 CNMAS 9.5X35 0643169384811

SO56 CNMAS 7.0X25 0643169385924 SO56 CNMAS 9.5X40 0643169384828

SO56 CNMAS 7.0X30 0643169385931 SO56 CNMAS 9.5X45 0643169384835

SO56 CNMAS 7.0X35 0643169385948 SO56 CNMAS 9.5X50 0643169384842

SO56 CNMAS 7.0X40 0643169385955 SO56 CNMAS 9.5X55 0643169384859

SO56 CNMAS 7.0X45 0643169385962 SO56 CNMAS 9.5X60 0643169384866

SO56 CNMAS 7.0X50 0643169385979 SO56 CNMAS 9.5X65 0643169384873

SO56 CNMAS 7.0X55 0643169385986 SO56 CNMAS 9.5X70 0643169384880

SO56 CNMAS 7.0X60 0643169384491 SO56 CNMAS 9.5X75 0643169384897

SO56 CNMAS 7.0X65 0643169384507 SO56 CNMAS 9.5X80 0643169384903

SO56 CNMAS 7.0X70 0643169384514 SO56 CNMAS 9.5X85 0643169384910

SO56 CNMAS 7.0X75 0643169384521 SO56 CNMAS 9.5X90 0643169384927

SO56 CNMAS 7.0X80 0643169384538 SO56 CNMAS 9.5X95 0643169384934

SO56 CNMAS 7.5X20 0643169384569 SO56 CNMAS 9.5X100 0643169384767

SO56 CNMAS 7.5X25 0643169384576 SO56 CNMAS 9.5X110 0643169384774

SO56 CNMAS 7.5X30 0643169384583 SO56 CNMAS 10.0X80 0643169385610

SO56 CNMAS 7.5X35 0643169384590 SO56 CNMAS 10.0X85 0643169385627

SO56 CNMAS 7.5X40 0643169384606 SO56 CNMAS 10.0X90 0643169385634

24

Page 26: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表10②製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

SO56 CNMAS 10.0X95 0643169385641 SO56 CNSAS 7.0X20 0643169390935 SO56 CNSAS 9.5X60 0643169388987

SO56 CNMAS 10.0X100 0643169385597 SO56 CNSAS 7.0X25 0643169390942 SO56 CNSAS 9.5X65 0643169388994

SO56 CNMAS 10.0X110 0643169385603 SO56 CNSAS 7.0X30 0643169390959 SO56 CNSAS 9.5X70 0643169389007

SO56 CNMAS 10.5X80 0643169385672 SO56 CNSAS 7.0X35 0643169390966 SO56 CNSAS 9.5X75 0643169389014

SO56 CNMAS 10.5X85 0643169385689 SO56 CNSAS 7.0X40 0643169388727 SO56 CNSAS 9.5X80 0643169389021

SO56 CNMAS 10.5X90 0643169385696 SO56 CNSAS 7.0X45 0643169388734 SO56 CNSAS 9.5X85 0643169389038

SO56 CNMAS 10.5X95 0643169385702 SO56 CNSAS 7.0X50 0643169388741 SO56 CNSAS 9.5X90 0643169389045

SO56 CNMAS 10.5X100 0643169385658 SO56 CNSAS 7.0X55 0643169388758 SO56 SAS 4.0X15 0643169393080

SO56 CNMAS 10.5X110 0643169385665 SO56 CNSAS 7.0X60 0643169388765 SO56 SAS 4.0X20 0643169393097

SO56 CNSAS 4.5X15 0643169390645 SO56 CNSAS 7.0X65 0643169388772 SO56 SAS 4.0X25 0643169393103

SO56 CNSAS 4.5X20 0643169390652 SO56 CNSAS 7.0X70 0643169390973 SO56 SAS 4.0X30 0643169393110

SO56 CNSAS 4.5X25 0643169390669 SO56 CNSAS 7.0X75 0643169390980 SO56 SAS 4.0X35 0643169393127

SO56 CNSAS 4.5X30 0643169390676 SO56 CNSAS 7.0X80 0643169390997 SO56 SAS 4.0X40 0643169393134

SO56 CNSAS 4.5X35 0643169390683 SO56 CNSAS 7.0X85 0643169391000 SO56 SAS 4.0X45 0643169393141

SO56 CNSAS 4.5X40 0643169390690 SO56 CNSAS 7.0X90 0643169388789 SO56 SAS 4.0X50 0643169393158

SO56 CNSAS 4.5X45 0643169390706 SO56 CNSAS 7.5X15 0643169388796 SO56 SAS 4.0X55 0643169393165

SO56 CNSAS 4.5X50 0643169390713 SO56 CNSAS 7.5X20 0643169388307 SO56 SAS 4.0X60 0643169393172

SO56 CNSAS 4.5X55 0643169390720 SO56 CNSAS 7.5X25 0643169388314 SO56 SAS 4.0X65 0643169393189

SO56 CNSAS 4.5X60 0643169390737 SO56 CNSAS 7.5X30 0643169388321 SO56 SAS 4.0X70 0643169393196

SO56 CNSAS 4.5X65 0643169390744 SO56 CNSAS 7.5X35 0643169388338 SO56 SAS 4.0X75 0643169393202

SO56 CNSAS 4.5X70 0643169390751 SO56 CNSAS 7.5X40 0643169388345 SO56 SAS 4.0X80 0643169393219

SO56 CNSAS 4.5X75 0643169390768 SO56 CNSAS 7.5X45 0643169388352 SO56 SAS 4.5X15 0643169393226

SO56 CNSAS 4.5X80 0643169390775 SO56 CNSAS 7.5X50 0643169388369 SO56 SAS 4.5X20 0643169393233

SO56 CNSAS 5.0X15 0643169390782 SO56 CNSAS 7.5X55 0643169388376 SO56 SAS 4.5X25 0643169393240

SO56 CNSAS 5.0X20 0643169390799 SO56 CNSAS 7.5X60 0643169388383 SO56 SAS 4.5X30 0643169393257

SO56 CNSAS 5.0X25 0643169390300 SO56 CNSAS 7.5X65 0643169388390 SO56 SAS 4.5X35 0643169393264

SO56 CNSAS 5.0X30 0643169390317 SO56 CNSAS 7.5X70 0643169388406 SO56 SAS 4.5X40 0643169393271

SO56 CNSAS 5.0X35 0643169390324 SO56 CNSAS 7.5X75 0643169388413 SO56 SAS 4.5X45 0643169393288

SO56 CNSAS 5.0X40 0643169390331 SO56 CNSAS 7.5X80 0643169388420 SO56 SAS 4.5X50 0643169393295

SO56 CNSAS 5.0X45 0643169390348 SO56 CNSAS 7.5X85 0643169388437 SO56 SAS 4.5X55 0643169393301

SO56 CNSAS 5.0X50 0643169390355 SO56 CNSAS 7.5X90 0643169388444 SO56 SAS 4.5X60 0643169393318

SO56 CNSAS 5.0X55 0643169390362 SO56 CNSAS 8.0X15 0643169388451 SO56 SAS 4.5X65 0643169391550

SO56 CNSAS 5.0X60 0643169390379 SO56 CNSAS 8.0X20 0643169388468 SO56 SAS 4.5X70 0643169391567

SO56 CNSAS 5.0X65 0643169390386 SO56 CNSAS 8.0X25 0643169388475 SO56 SAS 4.5X75 0643169391574

SO56 CNSAS 5.0X70 0643169390393 SO56 CNSAS 8.0X30 0643169388482 SO56 SAS 4.5X80 0643169391581

SO56 CNSAS 5.0X75 0643169390409 SO56 CNSAS 8.0X35 0643169388499 SO56 SAS 5.0X15 0643169391598

SO56 CNSAS 5.0X80 0643169390416 SO56 CNSAS 8.0X40 0643169388505 SO56 SAS 5.0X20 0643169391604

SO56 CNSAS 5.0X85 0643169390423 SO56 CNSAS 8.0X45 0643169388512 SO56 SAS 5.0X25 0643169391611

SO56 CNSAS 5.0X90 0643169390430 SO56 CNSAS 8.0X50 0643169388529 SO56 SAS 5.0X30 0643169391628

SO56 CNSAS 5.5X15 0643169390447 SO56 CNSAS 8.0X55 0643169388536 SO56 SAS 5.0X35 0643169391635

SO56 CNSAS 5.5X20 0643169390454 SO56 CNSAS 8.0X60 0643169388543 SO56 SAS 5.0X40 0643169391642

SO56 CNSAS 5.5X25 0643169390461 SO56 CNSAS 8.0X65 0643169389052 SO56 SAS 5.0X45 0643169391659

SO56 CNSAS 5.5X30 0643169390478 SO56 CNSAS 8.0X70 0643169389069 SO56 SAS 5.0X50 0643169391666

SO56 CNSAS 5.5X35 0643169390485 SO56 CNSAS 8.0X75 0643169389076 SO56 SAS 5.0X55 0643169391673

SO56 CNSAS 5.5X40 0643169390492 SO56 CNSAS 8.0X80 0643169389083 SO56 SAS 5.0X60 0643169391680

SO56 CNSAS 5.5X45 0643169390508 SO56 CNSAS 8.0X85 0643169389090 SO56 SAS 5.0X65 0643169391697

SO56 CNSAS 5.5X50 0643169390515 SO56 CNSAS 8.0X90 0643169389106 SO56 SAS 5.0X70 0643169393325

SO56 CNSAS 5.5X55 0643169390522 SO56 CNSAS 8.5X15 0643169389113 SO56 SAS 5.0X75 0643169393332

SO56 CNSAS 5.5X60 0643169390539 SO56 CNSAS 8.5X20 0643169389120 SO56 SAS 5.0X80 0643169393349

SO56 CNSAS 5.5X65 0643169390546 SO56 CNSAS 8.5X25 0643169389137 SO56 SAS 5.0X85 0643169393356

SO56 CNSAS 5.5X70 0643169391055 SO56 CNSAS 8.5X30 0643169389144 SO56 SAS 5.0X90 0643169393363

SO56 CNSAS 5.5X75 0643169391062 SO56 CNSAS 8.5X35 0643169391017 SO56 SAS 5.5X15 0643169393370

SO56 CNSAS 5.5X80 0643169391079 SO56 CNSAS 8.5X40 0643169391024 SO56 SAS 5.5X20 0643169393387

SO56 CNSAS 5.5X85 0643169391086 SO56 CNSAS 8.5X45 0643169391031 SO56 SAS 5.5X25 0643169393394

SO56 CNSAS 5.5X90 0643169391093 SO56 CNSAS 8.5X50 0643169391048 SO56 SAS 5.5X30 0643169393400

SO56 CNSAS 6.0X15 0643169391109 SO56 CNSAS 8.5X55 0643169389151 SO56 SAS 5.5X35 0643169393417

SO56 CNSAS 6.0X20 0643169391116 SO56 CNSAS 8.5X60 0643169389168 SO56 SAS 5.5X40 0643169393424

SO56 CNSAS 6.0X25 0643169391123 SO56 CNSAS 8.5X65 0643169389175 SO56 SAS 5.5X45 0643169393431

SO56 CNSAS 6.0X30 0643169391130 SO56 CNSAS 8.5X70 0643169389182 SO56 SAS 5.5X50 0643169393448

SO56 CNSAS 6.0X35 0643169391147 SO56 CNSAS 8.5X75 0643169389199 SO56 SAS 5.5X55 0643169393455

SO56 CNSAS 6.0X40 0643169391154 SO56 CNSAS 8.5X80 0643169389205 SO56 SAS 5.5X60 0643169393462

SO56 CNSAS 6.0X45 0643169391161 SO56 CNSAS 8.5X85 0643169389212 SO56 SAS 5.5X65 0643169393479

SO56 CNSAS 6.0X50 0643169391178 SO56 CNSAS 8.5X90 0643169389229 SO56 SAS 5.5X70 0643169393073

SO56 CNSAS 6.0X55 0643169391185 SO56 CNSAS 9.0X15 0643169389236 SO56 SAS 5.5X75 0643169392687

SO56 CNSAS 6.0X60 0643169391192 SO56 CNSAS 9.0X20 0643169389243 SO56 SAS 5.5X80 0643169392694

SO56 CNSAS 6.0X65 0643169391208 SO56 CNSAS 9.0X25 0643169389250 SO56 SAS 5.5X85 0643169392700

SO56 CNSAS 6.0X70 0643169391215 SO56 CNSAS 9.0X30 0643169389267 SO56 SAS 5.5X90 0643169392717

SO56 CNSAS 6.0X75 0643169391222 SO56 CNSAS 9.0X35 0643169389274 SO56 SAS 6.0X15 0643169392724

SO56 CNSAS 6.0X80 0643169391239 SO56 CNSAS 9.0X40 0643169389281 SO56 SAS 6.0X20 0643169392731

SO56 CNSAS 6.0X85 0643169391246 SO56 CNSAS 9.0X45 0643169389298 SO56 SAS 6.0X25 0643169392748

SO56 CNSAS 6.0X90 0643169391253 SO56 CNSAS 9.0X50 0643169388802 SO56 SAS 6.0X30 0643169392755

SO56 CNSAS 6.5X15 0643169391260 SO56 CNSAS 9.0X55 0643169388819 SO56 SAS 6.0X35 0643169392762

SO56 CNSAS 6.5X20 0643169391277 SO56 CNSAS 9.0X60 0643169388826 SO56 SAS 6.0X40 0643169392779

SO56 CNSAS 6.5X25 0643169391284 SO56 CNSAS 9.0X65 0643169388833 SO56 SAS 6.0X45 0643169392786

SO56 CNSAS 6.5X30 0643169391291 SO56 CNSAS 9.0X70 0643169388840 SO56 SAS 6.0X50 0643169392793

SO56 CNSAS 6.5X35 0643169390805 SO56 CNSAS 9.0X75 0643169388857 SO56 SAS 6.0X55 0643169392809

SO56 CNSAS 6.5X40 0643169390812 SO56 CNSAS 9.0X80 0643169388864 SO56 SAS 6.0X60 0643169392816

SO56 CNSAS 6.5X45 0643169390829 SO56 CNSAS 9.0X85 0643169388871 SO56 SAS 6.0X65 0643169392823

SO56 CNSAS 6.5X50 0643169390836 SO56 CNSAS 9.0X90 0643169388888 SO56 SAS 6.0X70 0643169392830

SO56 CNSAS 6.5X55 0643169390843 SO56 CNSAS 9.5X15 0643169388895 SO56 SAS 6.0X75 0643169392847

SO56 CNSAS 6.5X60 0643169390850 SO56 CNSAS 9.5X20 0643169388901 SO56 SAS 6.0X80 0643169392854

SO56 CNSAS 6.5X65 0643169390867 SO56 CNSAS 9.5X25 0643169388918 SO56 SAS 6.0X85 0643169392861

SO56 CNSAS 6.5X70 0643169390874 SO56 CNSAS 9.5X30 0643169388925 SO56 SAS 6.0X90 0643169392878

SO56 CNSAS 6.5X75 0643169390881 SO56 CNSAS 9.5X35 0643169388932 SO56 SAS 6.5X15 0643169392885

SO56 CNSAS 6.5X80 0643169390898 SO56 CNSAS 9.5X40 0643169388949 SO56 SAS 6.5X20 0643169392892

SO56 CNSAS 6.5X85 0643169390904 SO56 CNSAS 9.5X45 0643169388956 SO56 SAS 6.5X25 0643169392908

SO56 CNSAS 6.5X90 0643169390911 SO56 CNSAS 9.5X50 0643169388963 SO56 SAS 6.5X30 0643169392915

SO56 CNSAS 7.0X15 0643169390928 SO56 CNSAS 9.5X55 0643169388970 SO56 SAS 6.5X35 0643169392922

25

Page 27: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表10③製品名 製品コード 製品名 製品コード

SO56 SAS 6.5X40 0643169392939 SO56 SAS 9.0X80 0643169391956

SO56 SAS 6.5X45 0643169392946 SO56 SAS 9.0X85 0643169391963

SO56 SAS 6.5X50 0643169391703 SO56 SAS 9.0X90 0643169391970

SO56 SAS 6.5X55 0643169391710 SO56 SAS 9.5X15 0643169391987

SO56 SAS 6.5X60 0643169391727 SO56 SAS 9.5X20 0643169391994

SO56 SAS 6.5X65 0643169391734 SO56 SAS 9.5X25 0643169392007

SO56 SAS 6.5X70 0643169391741 SO56 SAS 9.5X30 0643169392014

SO56 SAS 6.5X75 0643169391758 SO56 SAS 9.5X35 0643169392021

SO56 SAS 6.5X80 0643169391765 SO56 SAS 9.5X40 0643169392038

SO56 SAS 6.5X85 0643169392953 SO56 SAS 9.5X45 0643169392045

SO56 SAS 6.5X90 0643169392960 SO56 SAS 9.5X50 0643169390553

SO56 SAS 7.0X15 0643169392977 SO56 SAS 9.5X55 0643169390560

SO56 SAS 7.0X20 0643169392984 SO56 SAS 9.5X60 0643169390577

SO56 SAS 7.0X25 0643169392991 SO56 SAS 9.5X65 0643169390584

SO56 SAS 7.0X30 0643169393004 SO56 SAS 9.5X70 0643169390591

SO56 SAS 7.0X35 0643169393011 SO56 SAS 9.5X75 0643169390607

SO56 SAS 7.0X40 0643169393028 SO56 SAS 9.5X80 0643169390614

SO56 SAS 7.0X45 0643169393035 SO56 SAS 9.5X85 0643169390621

SO56 SAS 7.0X50 0643169393042 SO56 SAS 9.5X90 0643169390638

SO56 SAS 7.0X55 0643169393059

SO56 SAS 7.0X60 0643169391772

SO56 SAS 7.0X65 0643169391789

SO56 SAS 7.0X70 0643169391796

SO56 SAS 7.0X75 0643169391307

SO56 SAS 7.0X80 0643169391314

SO56 SAS 7.0X85 0643169391321

SO56 SAS 7.0X90 0643169391338

SO56 SAS 7.5X15 0643169391345

SO56 SAS 7.5X20 0643169391352

SO56 SAS 7.5X25 0643169391369

SO56 SAS 7.5X30 0643169391376

SO56 SAS 7.5X35 0643169391383

SO56 SAS 7.5X40 0643169391390

SO56 SAS 7.5X45 0643169391406

SO56 SAS 7.5X50 0643169391413

SO56 SAS 7.5X55 0643169391420

SO56 SAS 7.5X60 0643169391437

SO56 SAS 7.5X65 0643169391444

SO56 SAS 7.5X70 0643169391451

SO56 SAS 7.5X75 0643169391468

SO56 SAS 7.5X80 0643169391475

SO56 SAS 7.5X85 0643169391482

SO56 SAS 7.5X90 0643169391499

SO56 SAS 8.0X15 0643169391505

SO56 SAS 8.0X20 0643169391512

SO56 SAS 8.0X25 0643169391529

SO56 SAS 8.0X30 0643169391536

SO56 SAS 8.0X35 0643169391543

SO56 SAS 8.0X40 0643169392052

SO56 SAS 8.0X45 0643169392069

SO56 SAS 8.0X50 0643169392076

SO56 SAS 8.0X55 0643169392083

SO56 SAS 8.0X60 0643169392090

SO56 SAS 8.0X65 0643169392106

SO56 SAS 8.0X70 0643169392113

SO56 SAS 8.0X75 0643169392120

SO56 SAS 8.0X80 0643169392137

SO56 SAS 8.0X85 0643169392144

SO56 SAS 8.0X90 0643169392151

SO56 SAS 8.5X15 0643169392168

SO56 SAS 8.5X20 0643169392175

SO56 SAS 8.5X25 0643169392182

SO56 SAS 8.5X30 0643169392199

SO56 SAS 8.5X35 0643169392205

SO56 SAS 8.5X40 0643169392212

SO56 SAS 8.5X45 0643169392229

SO56 SAS 8.5X50 0643169392236

SO56 SAS 8.5X55 0643169392243

SO56 SAS 8.5X60 0643169392250

SO56 SAS 8.5X65 0643169392267

SO56 SAS 8.5X70 0643169392274

SO56 SAS 8.5X75 0643169392281

SO56 SAS 8.5X80 0643169392298

SO56 SAS 8.5X85 0643169391802

SO56 SAS 8.5X90 0643169391819

SO56 SAS 9.0X15 0643169391826

SO56 SAS 9.0X20 0643169391833

SO56 SAS 9.0X25 0643169391840

SO56 SAS 9.0X30 0643169391857

SO56 SAS 9.0X35 0643169391864

SO56 SAS 9.0X40 0643169391871

SO56 SAS 9.0X45 0643169391888

SO56 SAS 9.0X50 0643169391895

SO56 SAS 9.0X55 0643169391901

SO56 SAS 9.0X60 0643169391918

SO56 SAS 9.0X65 0643169391925

SO56 SAS 9.0X70 0643169391932

SO56 SAS 9.0X75 0643169391949

26

Page 28: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表11 別表12製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 20MM 0643169386860 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 20MM 0643169386471 クラウンジュンフェルトプレジェット 4946585284922

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 25MM 0643169386877 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 25MM 0643169386983 4946585285158

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 30MM 0643169386884 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 30MM 0643169385542 4946585284960

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 35MM 0643169386891 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 35MM 0643169385559 4946585285172

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 40MM 0643169386907 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 40MM 0643169385566 4946585284977

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 45MM 0643169386914 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 45MM 0643169385573 4946585285189

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 50MM 0643169386921 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 50MM 0643169385580 4946585285257

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 55MM 0643169386938 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 55MM 0643169386990 4946585285196

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 60MM 0643169386945 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 60MM 0643169387003 4946585285271

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 65MM 0643169386952 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 65MM 0643169387010 4946585285202

4.75/4.75 ラテラルコネクター CL 70MM 0643169386969 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター CL 70MM 0643169387027 4946585285233

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 20MM 0643169385511 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 20MM 0643169387034 4946585285219

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 25MM 0643169388185 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 25MM 0643169387041 4946585284939

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 30MM 0643169385528 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 30MM 0643169387058 4946585285226

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 35MM 0643169388192 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 35MM 0643169387065 4946585285011

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 40MM 0643169387959 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 40MM 0643169387072 4946585284915

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 45MM 0643169387713 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 45MM 0643169387089 4946585285028

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 50MM 0643169387720 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 50MM 0643169387096 4946585285295

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 55MM 0643169387737 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 55MM 0643169387102 4946585285035

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 60MM 0643169385535 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 60MM 0643169387119 4946585285301

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 65MM 0643169387744 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 65MM 0643169387126 4946585285066

4.75/4.75 ラテラルコネクター SL 70MM 0643169387751 5.5-6.0/6.0 ラテラルコネクター SL 70MM 0643169387133 4946585285318

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 20MM 0643169387768 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 20MM 0643169387140 4946585285059

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 25MM 0643169387775 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 25MM 0643169387157 4946585285325

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 30MM 0643169387782 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 30MM 0643169387164 4946585285097

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 35MM 0643169387799 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 35MM 0643169387171 4946585285394

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 40MM 0643169387805 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 40MM 0643169387188 4946585285110

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 45MM 0643169387812 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 45MM 0643169387195 4946585285387

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 50MM 0643169387829 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 50MM 0643169387201 4946585285127

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 55MM 0643169387836 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 55MM 0643169387218 4946585285370

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 60MM 0643169387843 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 60MM 0643169386976 4946585285134

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 65MM 0643169387850 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 65MM 0643169386730 4946585285400

4.75/5.5 ラテラルコネクター CL 70MM 0643169387867 6.35/6.0 ラテラルコネクター CL 70MM 0643169386747 4946585285141

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 20MM 0643169387874 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 20MM 0643169386754 4946585285417

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 25MM 0643169387881 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 25MM 0643169386761

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 30MM 0643169387898 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 30MM 0643169386778

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 35MM 0643169387904 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 35MM 0643169386785

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 40MM 0643169387911 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 40MM 0643169386792 別表134.75/5.5 ラテラルコネクター SL 45MM 0643169387928 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 45MM 0643169386808 製品名 製品コード

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 50MM 0643169387935 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 50MM 0643169386815 CXカテーテル 4560106203911

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 55MM 0643169387942 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 55MM 0643169386822 4560106203928

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 60MM 0643169386495 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 60MM 0643169386839 4560106203935

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 65MM 0643169386501 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 65MM 0643169386846 4560106203973

4.75/5.5 ラテラルコネクター SL 70MM 0643169386518 6.35/6.0 ラテラルコネクター SL 70MM 0643169386853 4560106204079

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 20MM 0643169386525 4560106204314

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 25MM 0643169386532 4560106210018

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 30MM 0643169386549 4560106210025

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 35MM 0643169386556 4560106210032

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 40MM 0643169386563 4560106210049

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 45MM 0643169386570 4560106210056

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 50MM 0643169386587 4560106210063

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 55MM 0643169386594 4560106210070

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 60MM 0643169386600 4560106210087

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 65MM 0643169386617 4560106210100

4.75/6.0 ラテラルコネクター CL 70MM 0643169386624 4560106210117

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 20MM 0643169386631 4560106210124

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 25MM 0643169386648 4560106210131

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 30MM 0643169386655 4560106210148

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 35MM 0643169386662 4560106210155

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 40MM 0643169386679 4560106210162

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 45MM 0643169386686 4560106210179

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 50MM 0643169386693 4560106210186

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 55MM 0643169386709 4560106210193

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 60MM 0643169386716 4560106210209

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 65MM 0643169386723 4560106210216

4.75/6.0 ラテラルコネクター SL 70MM 0643169386488 4560106210223

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 20MM 0643169386259 4560106210230

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 25MM 0643169386266 4560106210247

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 30MM 0643169386273 4560106210254

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 35MM 0643169386280

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 40MM 0643169386297

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 45MM 0643169386303

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 50MM 0643169386310

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 55MM 0643169386327

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 60MM 0643169386334

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 65MM 0643169386341

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター CL 70MM 0643169386358

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 20MM 0643169386365

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 25MM 0643169386372

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 30MM 0643169386389

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 35MM 0643169386396

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 40MM 0643169386402

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 45MM 0643169386419

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 50MM 0643169386426

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 55MM 0643169386433

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 60MM 0643169386440

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 65MM 0643169386457

5.5-6.0/5.5 ラテラルコネクター SL 70MM 0643169386464

27

Page 29: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表14 別表16製品名 製品コード 製品名 製品コード

アンギオカテーテル 4560155042479 エクスクルーダーY字型ステントグラフトシステム 4993024009226

4560155051266 4993024009233

4560155034504 4993024009240

4562150397219 4993024009257

4560155034511 4993024009264

4560155034528 4993024009271

4560155034535 4993024009288

4560155034542 4993024009295

4560155034559 4993024009301

4560155034566 4993024009318

4560155034573 4993024009325

4560155034580 4993024009332

4560155034597 4993024009349

4560155034603 4993024009356

4560155034610 4993024009363

4560155034627 4993024009370

4560155034634 4993024009387

4560155034641 4993024009394

4560155034658 4993024009400

4560155034665 4993024009417

4560155034672 4993024009424

4560155034689 4993024009431

4560155042486 4993024009448

4560155042493 4993024009455

4993024009462

4993024009479

4993024009486

別表15 4993024009493

製品名 製品コード 4993024009509

STERLING OTW 5.0x120x150-HYBRID 8714729845348 4993024009516

STERLING OTW 5.0x120x90-HYBRID 8714729845355 4993024009523

STERLING OTW 5.0x150x150-HYBRID 8714729845362 4993024009530

STERLING OTW 5.0x150x90-HYBRID 8714729845379 4993024009547

STERLING OTW 5.0x200x90-HYBRID 8714729845386

STERLING OTW 5.0x200x150-HYBRID 8714729845393

STERLING OTW 5.0x220x150-HYBRID 8714729845409

STERLING OTW 5.0x220x90-HYBRID 8714729845416 別表17STERLING OTW 6.0x120x150-HYBRID 8714729845423 製品名 製品コード

STERLING OTW 6.0x120x90-HYBRID 8714729845430 エクスクルーダーY字型ステントグラフトシステム 4993024009554

STERLING OTW 6.0x150x150-HYBRID 8714729845447 4993024009561

STERLING OTW 6.0x150x90-HYBRID 8714729845454 4993024009578

STERLING OTW 6.0x200x90-HYBRID 8714729845461 4993024009585

STERLING OTW 6.0x200x150-HYBRID 8714729845478 4993024009592

STERLING OTW 6.0x220x150-HYBRID 8714729845485 4993024009608

STERLING OTW 6.0x220x90-HYBRID 8714729845492 4993024009615

STERLING OTW 7.0x120x150-HYBRID 8714729845508 4993024009622

STERLING OTW 7.0x120x90-HYBRID 8714729845515 4993024009400

STERLING OTW 7.0x150x150-HYBRID 8714729845522 4993024009417

STERLING OTW 7.0x150x90-HYBRID 8714729845539 4993024009424

STERLING OTW 7.0x200x90-HYBRID 8714729845546 4993024009431

STERLING OTW 7.0x200x150-HYBRID 8714729845553 4993024009448

STERLING OTW 7.0x220x150-HYBRID 8714729845560 4993024009455

STERLING OTW 7.0x220x90-HYBRID 8714729845577 4993024009462

4993024009479

4993024009486

4993024009493

4993024009509

4993024009516

4993024009523

4993024009530

4993024009547

28

Page 30: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表18 別表20製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

アパセラム-B2 4582428435306 セシ-ド N マルチカラ-システム スタンダ-ドセット 4571110534007 セシ-ド N カラ-コ-ト サ-ビカル2 4571110535127

4582428435313 セシ-ド N マルチカラ-システム スタ-タ-セット 4571110534014 セシ-ド N カラ-コ-ト インサイザルブル-2 4571110535134

4582428435320 セシ-ド N マルチカラ-システム A3セット 4571110534021 セシ-ド N カラ-コ-トプライマ- 4571110535202

4582428435337 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (A2B) 4571110534038 セシ-ド N オペ-ク (UO) 4571110535219

4582428435344 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (A3B) 4571110534045 セシ-ド N オペ-ク (WO) 4571110535226

4582428435351 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (A3.5B) 4571110534052 セシ-ド N ボディ (UB) 4571110535233

4582428435368 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (E2) 4571110534069 セシ-ド N ボディ (WB) 4571110535240

4582428435375 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (E3) 4571110534076

4582428435382 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (To) 4571110534083

4582428435399 セシ-ド N ボディレジン 3本パック (CV1) 4571110534090

4582428435405 セシ-ド N プレオペ-ク (PO) 4571110534106

4582428435412 セシ-ド N オペ-ク (A1O) 4571110534113

4582428435429 セシ-ド N オペ-ク (A2O) 4571110534120

4582428435436 セシ-ド N オペ-ク (A3O) 4571110534137

4582428435443 セシ-ド N オペ-ク (A3.5O) 4571110534144

4582428435450 セシ-ド N オペ-ク (A4O) 4571110534151

4582428435467 セシ-ド N オペ-ク (B1O) 4571110534168

4582428435474 セシ-ド N オペ-ク (B2O) 4571110534175

4582428435481 セシ-ド N オペ-ク (B3O) 4571110534182

4582428435498 セシ-ド N オペ-ク (B4O) 4571110534199

4582428435504 セシ-ド N オペ-ク (C1O) 4571110534205

4582428435511 セシ-ド N オペ-ク (C2O) 4571110534212

4582428435528 セシ-ド N オペ-ク (C3O) 4571110534229

4582428435535 セシ-ド N オペ-ク (C4O) 4571110534236

4582428435542 セシ-ド N オペ-ク (D2O) 4571110534243

4582428435559 セシ-ド N オペ-ク (D3O) 4571110534250

4582428435566 セシ-ド N オペ-ク (D4O) 4571110534267

4582428435573 セシ-ド N オペ-クモデイフアイヤ- (IO) 4571110534281

4582428435580 セシ-ド N オペ-クモデイフアイヤ- (P) 4571110534298

4582428435597 セシ-ド N オペ-クモデイフアイヤ- (W) 4571110534304

4582428435603 セシ-ド N サ-ビカル (CV1) 4571110534311

4582428435610 セシ-ド N サ-ビカル (CV2) 4571110534328

4582428435627 セシ-ド N サ-ビカル (CV3) 4571110534335

4582428435634 セシ-ド N サ-ビカル (CV4) 4571110534342

4582428435641 セシ-ド N サ-ビカル (CV5) 4571110534359

4582428435658 セシ-ド N サ-ビカル (CV6) 4571110534366

4582428435665 セシ-ド N サ-ビカル (CV7) 4571110534373

4582428435672 セシ-ド N サ-ビカル (CV8) 4571110534380

4582428435689 セシ-ド N オペ-シャスボディ (OBA1) 4571110534397

セシ-ド N オペ-シャスボディ (OBA2) 4571110534403

セシ-ド N オペ-シャスボディ (OBA3) 4571110534410

セシ-ド N オペ-シャスボディ (OBA3.5) 4571110534427

別表19 セシ-ド N オペ-シャスボディ (OBA4) 4571110534434

製品名 製品コード セシ-ド N ボディ (A1B) 4571110534441

NSE PTAバルーンカテーテル(VA) 4543660018863 セシ-ド N ボディ (A2B) 4571110534458

4543660018870 セシ-ド N ボディ (A3B) 4571110534465

4543660018887 セシ-ド N ボディ (A3.5B) 4571110534472

4543660018894 セシ-ド N ボディ (A4B) 4571110534489

4543660018900 セシ-ド N ボディ (B1B) 4571110534496

4543660018917 セシ-ド N ボディ (B2B) 4571110534502

4543660018924 セシ-ド N ボディ (B3B) 4571110534519

4543660018931 セシ-ド N ボディ (B4B) 4571110534526

4543660018948 セシ-ド N ボディ (C1B) 4571110534533

4543660018955 セシ-ド N ボディ (C2B) 4571110534540

4543660018962 セシ-ド N ボディ (C3B) 4571110534557

4543660018979 セシ-ド N ボディ (C4B) 4571110534564

4543660018986 セシ-ド N ボディ (D2B) 4571110534571

4543660018993 セシ-ド N ボディ (D3B) 4571110534588

NSE PTAバルーンカテーテル 4543660019006 セシ-ド N ボディ (D4B) 4571110534595

4543660019013 セシ-ド N エナメル (E1) 4571110534601

4543660019020 セシ-ド N エナメル (E2) 4571110534618

4543660019037 セシ-ド N エナメル (E3) 4571110534625

4543660019044 セシ-ド N エナメル (E4) 4571110534632

4543660019051 セシ-ド N トランスル-セント (To) 4571110534649

4543660019068 セシ-ド N トランスル-セント (TN) 4571110534656

4543660019075 セシ-ド N トランスル-セント (TE1) 4571110534663

4543660019082 セシ-ド N トランスル-セント (TE2) 4571110534670

4543660019099 セシ-ド N エフェクト (TB) 4571110534700

セシ-ド N エフェクト (CW) 4571110534717

セシ-ド N エフェクト (CCV) 4571110534724

セシ-ド N エフェクト (CE) 4571110534731

セシ-ド N エフェクト (SB) 4571110534748

セシ-ド N 歯肉色 (Tissue1) 4571110534779

セシ-ド N 歯肉色 (Tissue2) 4571110534786

セシ-ド N ベ-スマテリアル (Base) 4571110534854

セシ-ド N オペ-クプライマ- 4571110534861

セシ-ド N リペア-リキット゛ 4571110534878

セシ-ド N ワンボディシステム スタ-タ-セット 4571110535004

セシ-ド N カラ-コ-ト セット 4571110535011

セシ-ド N オペ-クレジン 3本パック (UO) 4571110535028

セシ-ド N ボディレジン 5本パック (UB) 4571110535035

セシ-ド N カラ-コ-ト A+ 4571110535042

セシ-ド N カラ-コ-ト B+ 4571110535059

セシ-ド N カラ-コ-ト C+ 4571110535066

セシ-ド N カラ-コ-ト クリア-1 4571110535080

セシ-ド N カラ-コ-ト クリア-2 4571110535097

セシ-ド N カラ-コ-ト ホワイト 4571110535103

セシ-ド N カラ-コ-ト サ-ビカル1 4571110535110

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Page 31: 1.医科 (別紙)...1.医科 (別紙) 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

別表21 別表22製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

エステファイン Jet Set-4 基本歯冠色セット パウダー45gx6本、リキッド118mLx1本 4560266330212 エステファインJET Tooth Shade 基本色セット 4560266332513 エステファインJET Tooth Shade パウダー D4 (454g) 4560266333305エステファイン Jet Set-4 プロフェッショナルカラーセット パウダー45gx6本、リキッド118mLx1本 4560266330342 エステファインJET Tooth Shade プロフェッショナルカラーセット 4560266332520 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダークインサイザル (454g) 4560266333312

エステファイン Jet Set-4 基本歯冠色セット2 4560266331455 エステファインJET Tooth Shade パウダー 59/B1 (45g) 4560266332537 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライトインサイザル (454g) 4560266333329

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ライト 4560266331578 エステファインJET Tooth Shade パウダー 60/A1 (45g) 4560266332544 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M1 (454g) 4560266333336

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ミディアム 4560266331585 エステファインJET Tooth Shade パウダー 61/B2 (45g) 4560266332551 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M2 (454g) 4560266333343

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ダーク 4560266331592 エステファインJET Tooth Shade パウダー 62/A2 (45g) 4560266332568 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ライト (454g) 4560266333350

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/ライトインサイザル 4560266331608 エステファインJET Tooth Shade パウダー 65/D3 (45g) 4560266332575 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ダーク (454g) 4560266333367

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/A1 4560266331615 エステファインJET Tooth Shade パウダー 66/A3 (45g) 4560266332582 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライト (454g) 4560266333565

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/A2 4560266331622 エステファインJET Tooth Shade パウダー 67/B3 (45g) 4560266332599 エステファインJET Tooth Shade パウダー ミディアム (454g) 4560266333602

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/A3.5 4560266331639 エステファインJET Tooth Shade パウダー 69/C2 (45g) 4560266332605 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダーク (454g) 4560266333640

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/B1 4560266331646 エステファインJET Tooth Shade パウダー 77/B4 (45g) 4560266332612

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/C2 4560266331653 エステファインJET Tooth Shade パウダー 81/A3.5 (45g) 4560266332629

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/D3 4560266331660 エステファインJET Tooth Shade パウダー 87/A4 (45g) 4560266332636

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/0M1 4560266331677 エステファインJET Tooth Shade パウダー C3 (45g) 4560266332643

エステファイン Jet Set-4 トライアルセット/クリア 4560266331684 エステファインJET Tooth Shade パウダー C4 (45g) 4560266332650

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライト (45g) 4560266330236 エステファインJET Tooth Shade パウダー クリア (45g) 4560266332667

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ミディアム (45g) 4560266330243 エステファインJET Tooth Shade パウダー D4 (45g) 4560266332674

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ダーク (45g) 4560266330250 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダークインサイザル (45g) 4560266332681

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライトインサイザル (45g) 4560266330229 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライトインサイザル (45g) 4560266332698

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A1 (45g) 4560266330366 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M1 (45g) 4560266332704

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A2 (45g) 4560266330038 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M2 (45g) 4560266332711

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A3.5 (45g) 4560266330069 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ライト (45g) 4560266332728

エステファイン Jet Set-4 パウダー/B1 (45g) 4560266330373 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ダーク (45g) 4560266332735

エステファイン Jet Set-4 パウダー/C2 (45g) 4560266330052 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライト (45g) 4560266333534

エステファイン Jet Set-4 パウダー/D3 (45g) 4560266330045 エステファインJET Tooth Shade パウダー ミディアム (45g) 4560266333572

エステファイン Jet Set-4 パウダー/0M1 (45g) 4560266330076 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダーク (45g) 4560266333619

エステファイン Jet Set-4 パウダー/クリア (45g) 4560266330083 エステファインJET Tooth Shade パウダー 59/B1 (100g) 4560266332742

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ピンク(ライト) (45g) 4560266330465 エステファインJET Tooth Shade パウダー 60/A1 (100g) 4560266332759

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ピンク (ダーク) (45g) 4560266330496 エステファインJET Tooth Shade パウダー 61/B2 (100g) 4560266332766

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライト (100g) 4560266330274 エステファインJET Tooth Shade パウダー 62/A2 (100g) 4560266332773

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ミディアム (100g) 4560266330281 エステファインJET Tooth Shade パウダー 65/D3 (100g) 4560266332780

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ダーク (100g) 4560266330298 エステファインJET Tooth Shade パウダー 66/A3 (100g) 4560266332797

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライトインサイザル (100g) 4560266330267 エステファインJET Tooth Shade パウダー 67/B3 (100g) 4560266332803

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A1 (100g) 4560266330380 エステファインJET Tooth Shade パウダー 69/C2 (100g) 4560266332810

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A2 (100g) 4560266330090 エステファインJET Tooth Shade パウダー 77/B4 (100g) 4560266332827

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A3.5 (100g) 4560266330120 エステファインJET Tooth Shade パウダー 81/A3.5 (100g) 4560266332834

エステファイン Jet Set-4 パウダー/B1 (100g) 4560266330397 エステファインJET Tooth Shade パウダー 87/A4 (100g) 4560266332841

エステファイン Jet Set-4 パウダー/C2 (100g) 4560266330113 エステファインJET Tooth Shade パウダー C3 (100g) 4560266332858

エステファイン Jet Set-4 パウダー/D3 (100g) 4560266330106 エステファインJET Tooth Shade パウダー C4 (100g) 4560266332865

エステファイン Jet Set-4 パウダー/0M1 (100g) 4560266330137 エステファインJET Tooth Shade パウダー クリア (100g) 4560266332872

エステファイン Jet Set-4 パウダー/クリア (100g) 4560266330144 エステファインJET Tooth Shade パウダー D4 (100g) 4560266332889

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ピンク(ライト) (100g) 4560266330472 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダークインサイザル (100g) 4560266332896

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ピンク(ダーク) (100g) 4560266330502 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライトインサイザル (100g) 4560266332902

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライト (250g) 4560266330618 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M1 (100g) 4560266332919

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ミディアム (250g) 4560266330823 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M2 (100g) 4560266332926

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ダーク (250g) 4560266330632 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ライト (100g) 4560266332933

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライトインサイザル (250g) 4560266330649 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ダーク (100g) 4560266332940

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A1 (250g) 4560266330601 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライト (100g) 4560266333541

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A2 (250g) 4560266330595 エステファインJET Tooth Shade パウダー ミディアム (100g) 4560266333589

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A3.5 (250g) 4560266330687 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダーク (100g) 4560266333626

エステファイン Jet Set-4 パウダー/B1 (250g) 4560266330670 エステファインJET Tooth Shade パウダー 59/B1 (250g) 4560266332957

エステファイン Jet Set-4 パウダー/C2 (250g) 4560266330700 エステファインJET Tooth Shade パウダー 60/A1 (250g) 4560266332964

エステファイン Jet Set-4 パウダー/D3 (250g) 4560266330694 エステファインJET Tooth Shade パウダー 61/B2 (250g) 4560266332971

エステファイン Jet Set-4 パウダー/0M1 (250g) 4560266330663 エステファインJET Tooth Shade パウダー 62/A2 (250g) 4560266332988

エステファイン Jet Set-4 パウダー/クリア (250g) 4560266330625 エステファインJET Tooth Shade パウダー 65/D3 (250g) 4560266332995

エステファイン Jet Set-4 パウダー ピンク/ライト (250g) 4560266333473 エステファインJET Tooth Shade パウダー 66/A3 (250g) 4560266333008

エステファイン Jet Set-4 パウダー ピンク/ダーク (250g) 4560266333480 エステファインJET Tooth Shade パウダー 67/B3 (250g) 4560266333015

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライト (454g) 4560266330311 エステファインJET Tooth Shade パウダー 69/C2 (250g) 4560266333022

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ミディアム (454g) 4560266330328 エステファインJET Tooth Shade パウダー 77/B4 (250g) 4560266333039

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ダーク (454g) 4560266330335 エステファインJET Tooth Shade パウダー 81/A3.5 (250g) 4560266333046

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ライトインサイザル (454g) 4560266330304 エステファインJET Tooth Shade パウダー 87/A4 (250g) 4560266333053

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A1 (454g) 4560266330403 エステファインJET Tooth Shade パウダー C3 (250g) 4560266333060

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A2 (454g) 4560266330151 エステファインJET Tooth Shade パウダー C4 (250g) 4560266333077

エステファイン Jet Set-4 パウダー/A3.5 (454g) 4560266330182 エステファインJET Tooth Shade パウダー クリア (250g) 4560266333084

エステファイン Jet Set-4 パウダー/B1 (454g) 4560266330410 エステファインJET Tooth Shade パウダー D4 (250g) 4560266333091

エステファイン Jet Set-4 パウダー/C2 (454g) 4560266330175 エステファインJET Tooth Shade パウダー ダークインサイザル (250g) 4560266333107

エステファイン Jet Set-4 パウダー/D3 (454g) 4560266330168 エステファインJET Tooth Shade パウダー ライトインサイザル (250g) 4560266333114

エステファイン Jet Set-4 パウダー/0M1 (454g) 4560266330199 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M1 (250g) 4560266333121

エステファイン Jet Set-4 パウダー/クリア (454g) 4560266330205 エステファインJET Tooth Shade パウダー 0M2 (250g) 4560266333138

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ピンク(ライト) (454g) 4560266330489 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ライト (250g) 4560266333145

エステファイン Jet Set-4 パウダー/ピンク(ダーク) (454g) 4560266330519 エステファインJET Tooth Shade パウダー ピンク/ダーク (250g) 4560266333152

エステファインJET Tooth Shade パウダー ライト (250g) 4560266333558

エステファインJET Tooth Shade パウダー ミディアム (250g) 4560266333596

エステファインJET Tooth Shade パウダー ダーク (250g) 4560266333633

エステファインJET Tooth Shade パウダー 59/B1 (454g) 4560266333169

エステファインJET Tooth Shade パウダー 60/A1 (454g) 4560266333176

エステファインJET Tooth Shade パウダー 61/B2 (454g) 4560266333183

エステファインJET Tooth Shade パウダー 62/A2 (454g) 4560266333190

エステファインJET Tooth Shade パウダー 65/D3 (454g) 4560266333206

エステファインJET Tooth Shade パウダー 66/A3 (454g) 4560266333213

エステファインJET Tooth Shade パウダー 67/B3 (454g) 4560266333220

エステファインJET Tooth Shade パウダー 69/C2 (454g) 4560266333237

エステファインJET Tooth Shade パウダー 77/B4 (454g) 4560266333244

エステファインJET Tooth Shade パウダー 81/A3.5 (454g) 4560266333251

エステファインJET Tooth Shade パウダー 87/A4 (454g) 4560266333268

エステファインJET Tooth Shade パウダー C3 (454g) 4560266333275

エステファインJET Tooth Shade パウダー C4 (454g) 4560266333282

エステファインJET Tooth Shade パウダー クリア (454g) 4560266333299

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