写

（別紙）

１．医科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

226ADBZX00178000 HD-IVUS システム コンソール 40841716100251 アシスト・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅳ）

22800BZI00030000 サマリタン ＰＡＤ ３５０Ｐ サマリタン ＰＡＤ ３５０Ｐ 0883873847831 フィジオコントロールジャパン株式会社 除細動器

0883873847817

22800BZX00314000 ドリームステーション Ｐｒｏ ドリームステーション Ｐｒｏ フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22800BZX00314000 人工呼吸器

22800BZX00336000 メディオックス ６０ メディオックス ６０ 4582244696967 パシフィックメディコ株式会社 人工呼吸器

22800BZX00336000 在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22800BZX00336000 パルスオキシメータ

22800BZX00339000 セルサイトＳＴＤ ４４３０４４１ 4038653917365 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 植込型医薬品注入器

４４３２０９６ 4038653917471

４４３６９４６ 4038653917747

４４３６９６２ 4038653917761

22800BZX00348000 ドリームステーション ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ ドリームステーション ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22800BZX00348000 人工呼吸器

22800BZX00350000 Ｅｉｎｓｔｅｉｎ Ｖｉｓｉｏｎ カメラスコープ ＥＶ２-００００５３ 4250480105405 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 内視鏡

ＥＶ２-００００５４ 4250480105412

22800BZX00358000 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置ＶｂeamⅡ 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置ＶｂeamⅡ シネロン・キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置（Ⅰ）

228AABZX00094000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＮＸ２ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＮＸ２ シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

228AABZX00102000 デュランタ・ホルター ｄｕｒａｎｔａ ＨＯＬＴＥＲ 4589581330011 グリム・エナジー株式会社 ホルタ心電計

228ABBZX00104000 リソビュー 単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ

ＬＶ 単回使用デジタル軟性内視鏡 スタンダード 8714729874805 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

内視鏡

ＬＶ 単回使用デジタル軟性内視鏡 リバース 8714729874812

228ABBZX00118000 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置

228ABBZX00125000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖｉｄ ｉｑ 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖｉｄ ｉｑ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

228ABBZX00127000 デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １４００ デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １４００ 4547410342574 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

228ABBZX00128000 小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ００１８

小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ００１８

4953170919282 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

228ABBZX00132000 富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００ 富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００ 4547410339147 富士フイルム株式会社 診断用Ｘ線装置

228ABBZX00132000 デジタル撮影装置

228ADBZI00097000 プロテクター３２ プロテクター３２ ガデリウス・メディカル株式会社 筋電計（Ⅱ）

228ADBZI00103000 Ｚｉｅｈｍ Ｓｏｌｏ Ｘ線透視診断装置 Ｚｉｅｈｍ Ｓｏｌｏ Ｘ線透視診断装置 4580345090394 すみれ医療株式会社 診断用Ｘ線装置

1

１．医科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

228AFBZI00068000 レイスキャン ａ＋ レイスキャン ａ＋ 4580198175958 株式会社ＩＣＳＴ 診断用Ｘ線装置

228AGBZX00083000 コーナン スペキュラーマイクロスコープ ＸⅥ コーナン スペキュラーマイクロスコープ ＸⅥ 4582275250602 株式会社コーナン・メディカル 角膜内皮細胞検査装置

228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－キュービック ３Ｄ Ｓ－キュービック 4580390790096 株式会社アクシオン・ジャパン ＣＴ撮影装置

228AIBZX00021000 カーディサニー Ｃ８００ Ｃ８００ＤＸ 4582306481654 フクダ エム・イー工業株式会社 心電計（Ⅱ）

Ｃ８００ＤＸ－Ｗ 4582306481647

Ｃ８００ＡＸ 4582306481661

Ｃ８００ＡＸ－Ｗ 4582306481678

228AIBZX00021000 Ｃ８００ＤＸ－Ｓ 4582306482088 心電計（Ⅱ）

Ｃ８００ＤＸ－ＷＳ 4582306482095

Ｃ８００ＡＸ－Ｓ 4582306481685

Ｃ８００ＡＸ－ＷＳ 4582306482101

228AIBZX00021000 Ｃ８００ＤＸ－Ｓ 4582306482088 電子スパイロメータ

Ｃ８００ＤＸ－ＷＳ 4582306482095

Ｃ８００ＡＸ－Ｓ 4582306481685

Ｃ８００ＡＸ－ＷＳ 4582306482101

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

16200BZZ00304000 アンスロン®Ｐ－Ｕ カテーテル アンスロン®Ｐ－Ｕ カテーテル 4960685212746 東レ株式会社 植込型医薬品注入器

220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオスコープ 4580141688221 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4582450124315

4580473863112

22100BZX00564000 ホワイトスターシグネチャー シグネチャーディスポーザブルパックⅢ 15050474602080 エイエムオー・ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置

222AGBZX00219A01 デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ 4549292074321 キヤノン株式会社 眼底カメラ（Ⅰ）

22600BZX00077000 クーデックアイクール 咽頭冷却システムセット ４号 4582106552165 大研医器株式会社 咽頭冷却システム

咽頭冷却システムセット ３号 4582106552172

咽頭冷却システムセット ２号 4582106552189

22700BZX00311000 ＬＳＯ１４７０ レーザー レーザー用保護ゴーグル 患者用 3760227850211 株式会社メディコスヒラタ レーザー手術装置（Ⅳ）

3

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)20100BZZ00191000 腎盂バルーンカテーテル 腎盂バルーンカテーテル （Ｆタイプ／２Ｐ） 4542187203639 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤

腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型¥2,330

4542187203646

4542187203653

4542187203660

4542187203677

4542187203684

4542187203691

4542187203707

4542187203714

20500BZZ00025A01 肋骨接合用チタンプレート 別表１のとおり 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型

¥173,000

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢショート）

4534089809316 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

4534089809361

4534089809378

4534089809385

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢコックハンドル式）

4534089809712

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢショート）

4534089809316 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

4

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢショート）

4534089809361 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809378

4534089809385

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢコックハンドル式）

4534089809712

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢショート）

4534089809316 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

4534089809361

4534089809378

4534089809385

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢコックハンドル式）

4534089809712

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

227AABZX00122000 ペンニードル プラス ペンニードル プラス ３２Ｇ ４ｍｍ 4987616003631 ニプロ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 ¥17

22800ＢＺＸ00282000 パイオラックスマイクロバルーンカテーテル ＬＯＧＯＳ ＧｒａｎｄＲｏａｄ１９ 4545428036652 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥111,000

4545428036669

4545428036676

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00293000 エンティコス ８－Ｔ Ｅｎｔｉｃｏｓ ８ ＳＲ－Ｔ 4035479147792 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型 ¥558,000

22800ＢＺＸ00293000 Ｅｎｔｉｃｏｓ ８ ＤＲ－Ｔ 4035479147679 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥739,000

22800BZX00315000 ＴＭＰ ＢＡＶ バルーンカテーテル ＴＭＰ ＢＡＶ バルーンカテーテル 4562382434287 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥150,000

4562382434294

22800BZX00321000 バイオフロート遠心ポンプ バイオフロートエンシンポンプ ＢＦ－ＣＢＰ 4987458807213 ニプロ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000

22800BZX00330000 エドラ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｅｄｏｒａ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147761 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥751,000

22800BZX00330000 Ｅｄｏｒａ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147648 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応型

¥986,000

22800BZX00331000 エニトラ ６ ＰｒｏＭＲＩ Ｅｎｉｔｒａ ６ ＳＲ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147815 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥751,000

22800BZX00331000 Ｅｎｉｔｒａ ６ ＤＲ ＰｒｏＭＲＩ 4035479147693 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応型

¥986,000

22800BZX00335000 ステラ橈骨遠位端プレートシステム ２．６テーパーロッキングコーティカルスクリュー 4582428402575 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

4582428402582

4582428402599

4582428402605

4582428402612

4582428402629

4582428402636

4582428402643

4582428402650

4582428402667

4582428402674

4582428402681

4582428402698

4582428402704

4582428402711

4582428402728

4582428402735

4582428402742

4582428402759

22800BZX00335000 別表２のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22800ＢＺＸ00340000 ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ 人工膝関節システム ＣＳ／ＣＲ大腿骨コンポーネント ポーラス 4582454719371 マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(直接固定型)

¥253,000

4582454719388

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00340000 ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ 人工膝関節システム ＣＳ／ＣＲ大腿骨コンポーネント ポーラス 4582454719395 マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(直接固定型)

¥253,000

4582454719401

4582454719418

4582454719425

4582454719432

4582454719449

4582454719456

4582454719463

4582454719470

4582454719487

4582454719494

4582454719500

4582454719517

4582454719524

22800ＢＺＸ00341000 ウルヴァリン コロナリー カッティングバルーン 別表３のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型

¥133,000

22800BZX00344000 ＧＲＹＰＨＯＮ ＰＲＯＫＮＯＴ ＢＲ アンカー ＧＲＹＰＨＯＮ ＢＲ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＰＲＯＫＮＯＴ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ

4987482543446 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織固定用ｱﾝｶｰ

¥53,000

22800BZX00349000 ＪＬＬ ＰＰＩ カテーテル２ ＪＬＬ ＰＰＩ カテーテル２ 4545985000936 日本ライフライン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500

4545985000943

4545985000950

4545985000974

4545985000981

4545985001001

4545985001018

4545985001025

4545985001032

4545985001049

4545985001056

22800ＢＺＸ00351000 ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレーティング システム

スタンダードボーンスクリュー 4546862043695 ユフ精器株式会社 ¥3,170

4546862043701

4546862043718

4546862043725

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00351000 ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレーティング システム

クイックタップセルフドリリングボーンスクリュー 4546862043794 ユフ精器株式会社 ¥3,170

4546862043800

4546862043817

4546862043824

4546862043831

エマージェンシーボーンスクリュー 4546862043732

4546862043749

4546862043787

22800ＢＺＸ00351000 ストレート２ホールプレート 4546862043473 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型

¥12,700

ストレートワイド２ホールプレート 4546862043480

Ｔ５ホールプレート 4546862043497

Ｈ４ホールプレート 4546862043503

Ｘ４ホールプレート 4546862043510

ボックスシェイプ４ホールプレート 4546862043527

ストレート１４ホールプレート 4546862043534

ＴＭＳプレート 4546862043671

22800ＢＺＸ00351000 ギャップパネル 4546862043596 ¥69,500

プレートパネル 4546862043619

4546862043626

4546862043633

4546862043640

ヘックスパネル 4546862043657

4546862043664

Ｃｈｉａｒｉプレート 4546862043688

22800ＢＺＸ00351000 バーホールカバープレート 4546862043541 ¥15,500

4546862043558

4546862043565

4546862043572

4546862043589

22800ＢＺＸ00352000 ＣＤＨ ＢＡＬＬＡＳＴクローズドスパイナルシステム 別表４のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00353000 ＣＤＨ ＢＡＬＬＡＳＴトップローディングスパイナルシステム

別表５のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

22800BZX00354000 ミラー圧センサー付カテーテル Ｍｉｋｒｏ－Ｃａｔｈ 4571104097204 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (2) 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾃｰﾃﾙ

¥154,000

22800ＢＺＸ00355000 リードアダプター ポケットアダプター 5414734403894 セント・ジュード・メディカル株式会社 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

5414734403900

5415067016706

5415067016683

22800BZX00356000 ＲＥＮＧ スパイナルシステム 別表６のとおり 株式会社田中医科器械製作所 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥42,600

22800BZX00356000 別表７のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

22800BZX00357000 ＦｌｏｗＧａｔｅ２ バルーン付ガイディングカテーテル ＦｌｏｗＧａｔｅ２ バルーン付ガイディングカテーテル 0815742004854 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥111,000

0815742004953

22800ＢＺＸ00291000 リナーブ リナーブ １ 4987458860010 ニプロ株式会社 178 神経再生誘導材 ¥399,000

リナーブ ２ 4987458860027

リナーブ ３ 4987458860034

リナーブ ４ 4987458860041

リナーブ ５ 4987458860058

リナーブ ６ 4987458860065

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＭＯＲＩ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－２Ｈ０ 4543043117169 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット ＵＫ－カテーテルキット（シングルルーメン） 4987458406195 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型 ¥2,250

16100BZY01204000 メリット血管造影カテーテル ミニキット ６６９７－１１－Ａ 0884450057049 スーガン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210

８８１８－７３ 0884450056578

８８１８－Ｆ１ 0884450111949

８８１８－Ｇ１ 0884450113844

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３ＳＨＤ－Ａ 0884450028117

16100BZY01204000 ８８１８－７３ 0884450056578 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

８８１８－Ｆ１ 0884450111949

８８１８－Ｇ１ 0884450113844

16100BZY01204000 ８８１８－７３ 0884450056578 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

８８１８－Ｆ１ 0884450111949

８８１８－Ｇ１ 0884450113844

16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４７７９ 4987488073978 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥126,000

16100BZZ00636000 ５２００４７８５ 4987488074074 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

５２００４７８７ 4987488074142

16100BZZ00636000 ５２００４７８７ 4987488074142 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000

16100BZZ00636000 ５２００４７７９ 4987488073978 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

５２００４７８５ 4987488074074

５２００４７８７ 4987488074142

16100BZZ00636000 ５２００４７８５ 4987488074074 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

５２００４７８７ 4987488074142

16100BZZ00636000 ５２００４７７９ 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

５２００４７８５ 4987488074074

５２００４７８７ 4987488074142

16100BZZ00636000 ５２００４７７９ 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

５２００４７８５ 4987488074074

５２００４７８７ 4987488074142

16100BZZ00636000 ５２００４７７９ 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

５２００４７８５ 4987488074074

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４７８７ 4987488074142 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表８のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンパッチｅＰＴＦＥパッチ 4946585300066 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

1㎠当たり\1,320

4946585300059

4946585300219

16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４７７５ 4987488073947 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

５２００４７７７ 4987488073961

16300BZZ01606000 ５２００４７７５ 4987488073947 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥10,800

５２００４７７７ 4987488073961

16300BZZ01606000 ５２００４７７７ 4987488073961 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

16300BZZ01606000 ５２００４７７５ 4987488073947 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300

５２００４７７７ 4987488073961

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル Ａ２０Ｃ－５０－ＤＪ３０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117145 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

Ａ２０Ｃ－５０－ＤＪ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117152

20200BZZ01461000 メディキットピールオフイントロジューサー 別表９のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,410

20200BZZ01461000 メディキットピールオフイントロジューサー 4543527240192 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

¥15,900

4543527240208

4543527240215

4543527240222

4543527240239

4543527240246

4543527240253

4543527240260

4543527240277

4543527240284

20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 別表１０のとおり フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

20400BZZ00321000 ハナコ・ＥＸイントロデューサーセット ＯＨＳ－４－ＳＪ 4543043117206 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600

ＯＨＳ－５－ＳＪ 4543043117213

ＯＨＳ－６－ＳＪ 4543043117220

ＯＨＳ－７－ＳＪ 4543043117237

20400BZZ00800000 ＵＫカテーテル セルジンガーキット ＵＫカテーテル セルジンガーキット（シングルルーメン）

4987458406201 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型 ¥2,250

4987458406218

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892060250 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,410

20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表１１のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

20600BZY01257000 別表１２のとおり 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111577 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111539 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

4544043111546

4544043111553

4544043111560

4544043111584

21100BZY00502000 メリットインフュージョンカテーテル 別表１３のとおり スーガン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用

¥45,600

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043111591 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600

4544043111607

4544043111614

4544043111621

4544043111638

4544043111645

4544043111652

4544043111669

4544043111676

4544043111683

4544043111690

21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルＮ 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニューラ

4037691233789 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

21500BZY00061000 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 4037691231648 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

21500BZZ00093000 人工心肺回路 ５２００４７７６ 4987488073954 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥126,000

21500BZZ00093000 ５２００４７７６ 4987488073954 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥130,000

21500BZZ00093000 ５２００４７７６ 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

21500BZZ00093000 ５２００４７７６ 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

21500BZZ00093000 ５２００４７７６ 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

５２００４７８０ 4987488074029

21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ－Ｓ 4562382433990 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥31,400

4562382434478

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377372 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

4562150377389

4562150377396

4562150377402

4562150377419

4562150377426

21600BZZ00598000 キャリー 4562150377259 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥31,400

4562150377266

4562150377273

4562150377280

4562150377297

4562150377303

21600BZZ00598000 キャリー 4562150377310 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

4562150377327

4562150377334

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377341 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

4562150377358

4562150377365

4562150377433

4562150377440

4562150377457

4562150377464

4562150377471

4562150377488

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362626 株式会社ユー・ティーエム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

21700BZZ00153000 経皮腹壁的 ＰＥＧ キット 経皮腹壁的 ＰＥＧ キット （交換用バンパーカテーテル ガイドワイヤーセット）

4542187203233 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥22,100

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892060212 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥68,600

4987892060717

4987892060694

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060755 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

4987892060212

4987892060236

4987892060595

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060373 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

4987892060397

4987892060595

4987892060670

4987892060731

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060335 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892060694 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

4987892060373

4987892060731

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

4987892060236

4987892060595

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060373 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

4987892060212

4987892060236

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060779

4987892060755

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 別表１４のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カテーテル単品）

4534089809545 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

4534089809620

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

218AIBZX00059000 別表１５のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カテーテル単品）

4534089809545 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

4534089809620

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

218AIBZX00059000 別表１６のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カテーテル単品）

4534089809545 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カテーテル単品）

4534089809620 株式会社エフスリィー 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521713416 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521713461 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

0884521713478

0884521713034

0884521714420

0884521714437

0884521714444

0884521714451

22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382434553 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥111,000

4562382434546

22100BZX00787000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルⅡ

セロ 4544050104708 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥111,000

22100BZX00830000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルⅢ

ＩＣオクルーダー 4544050104333 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型

¥17,000

4544050104340

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494073047 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494053513 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

4987494279890

4987494280520

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494073047 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥10,800

22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーンカテーテル ＳＴＤ タイプ 4987458405631 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ軟質型

¥5,050

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494276004 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

4987494279203

4987494279692

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279203 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000

4987494279692

4987494279852

4987494280438

4987494280599

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

4987494279203

4987494279692

4987494279784

16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494279852 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245772 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

4987494279531

4987494279661

4987494280575

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494148585 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

4987494279852

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279708 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

4987494280551

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

4987494279203

4987494279692

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279661 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥10,800

4987494280575

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

4987494279203

4987494279661

4987494279692

4987494279708

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279203 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

4987494279531

4987494279784

4987494280575

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

4987494279203

4987494279692

4987494279784

4987494279852

4987494280438

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245772 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300

4987494279531

4987494279661

4987494280575

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

4987494279203

4987494279692

4987494279784

4987494279852

4987494280438

17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494280551 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

22200BZX00578000 ＲＸ－ＰＴＡバルーンカテーテル Ｔｙｐｅ－Ａ ラピッドストリーム ネクスト ＲＮ２０１５０ 4987458640858 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500

ラピッドストリーム ネクスト ＲＮ２０２００ 4987458640865

22200BZX00686000 ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム 別表１７のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22200BZX00686000 別表１８のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22200BZX00686000 別表１９のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型

¥62,200

22200BZX00902000 骨補填材 Ｂ２ ＰＳ－３ 4571393191348 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４ 4571393191355

ＰＳ－５ 4571393191362

ＰＳ－６ 4571393191379

ＰＳ－７ 4571393191386

ＰＳ－８ 4571393191393

ＰＳ－１５ 4571393192185

ＰＳ－２５ 4571393192192

ＰＳ－３５ 4571393192208

ＰＳ－４５ 4571393192215

22200BZX00902A01 骨補填材 βボーン ＰＳ－３ 4571393191409 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４ 4571393191416

ＰＳ－５ 4571393191423

ＰＳ－６ 4571393191430

ＰＳ－７ 4571393191447

ＰＳ－８ 4571393191454

ＰＳ－１５ 4571393192222

ＰＳ－２５ 4571393192239

ＰＳ－３５ 4571393192246

ＰＳ－４５ 4571393192253

22200BZX00902A02 骨補填材 Ｏｓｔｉｎａｔｏ ＰＳ－３ 4571393191461 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４ 4571393191478

ＰＳ－５ 4571393191485

ＰＳ－６ 4571393191492

ＰＳ－７ 4571393191508

ＰＳ－８ 4571393191515

ＰＳ－１５ 4571393192260

ＰＳ－２５ 4571393192277

ＰＳ－３５ 4571393192284

ＰＳ－４５ 4571393192291

22200BZX00902A03 メディボーン ＰＳ－３ 4571393191522 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４ 4571393191539

ＰＳ－５ 4571393191546

ＰＳ－６ 4571393191553

ＰＳ－７ 4571393191560

ＰＳ－８ 4571393191577

18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22200BZX00902A03 メディボーン ＰＳ－１５ 4571393192307 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－２５ 4571393192314

ＰＳ－３５ 4571393192321

ＰＳ－４５ 4571393192338

222ADBZX00029000 ディスポーザブル内視鏡局所注射針 エム・ジェクター ニードル Ｎｅｏ 4546364014230 株式会社メディコスヒラタ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

4546364014247

4546364014254

4546364014261

4546364014278

4546364014285

222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809286 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4534089809293

4534089809309

222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809286 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4534089809293

4534089809309

222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809286 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4534089809293

4534089809309

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753035248 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753109048 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753109031 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

4544753109079

4544753109178

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753109154 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥10,800

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753109079 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

4544753109109

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753109154 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753035248 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

4544753104586

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753108218 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用

¥144,000

4544753108225

4544753108256

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753108218 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥68,600

4544753108256

4544753110013

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753103794 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753103794 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

4544753108218

4544753110013

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753108225 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥70,900

4544753108256

19

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753108263 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

4544753110013

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753108218 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

4544753110013

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753103800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

4544753108218

4544753110013

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753103794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

4544753108218

4544753108256

4544753110013

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753103794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170

4544753104654

4544753108218

4544753110013

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753099417 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路 4544753099394 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

4544753099462

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753099400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

4544753099424

4544753099448

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753096393 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,000

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽 4544753099394 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥10,800

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753099400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400

4544753099417

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753099417 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル

4544753099417 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753099394 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300

4544753099462

22400BZX00137000 ＳＮＸ ガイドワイヤー ＳＭ３５１５０Ｈ－Ａ－３ 4582133385552 サニックス株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210

ＳＭ３５１５０ＥＨ－Ａ－３ 4582133385569

ＳＭ３５１５０ＥＳ－Ａ－３ 4582133385576

ＳＭ３５１５０Ｈ－ＬＭ－３ 4582133385583

ＳＭ３５１５０ＥＨ－ＬＭ－３ 4582133385590

ＳＭ３５１５０ＥＳ－ＬＭ－３ 4582133385606

ＳＭ３５１７９－Ａ－３ 4582133385736

ＳＭ３５１７９Ｈ－Ａ－３ 4582133385743

ＳＭ３５１７９ＥＨ－Ａ－３ 4582133385750

ＳＭ３５１７９ＥＳ－Ａ－３ 4582133385767

ＳＭ３５１７９－ＬＭ－３ 4582133385774

ＳＭ３５１７９Ｈ－ＬＭ－３ 4582133385781

ＳＭ３５１７９ＥＨ－ＬＭ－３ 4582133385798

ＳＭ３５１７９ＥＳ－ＬＭ－３ 4582133385804

22400BZX00137000 ＳＭ３５２１０Ｈ－Ａ－３ 4582133385613 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020

20

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22400BZX00137000 ＳＮＸ ガイドワイヤー ＳＭ３５２１０ＥＨ－Ａ－３ 4582133385620 サニックス株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020

ＳＭ３５２１０ＥＳ－Ａ－３ 4582133385637

ＳＭ３５２１０Ｈ－ＬＭ－３ 4582133385644

ＳＭ３５２１０ＥＨ－ＬＭ－３ 4582133385651

ＳＭ３５２１０ＥＳ－ＬＭ－３ 4582133385668

ＳＭ３５２２０－ＬＭ－３ 4582133385675

ＳＭ３５２２０Ｈ－ＬＭ－３ 4582133385682

ＳＭ３５２２０ＥＨ－ＬＭ－３ 4582133385699

ＳＭ３５２２０ＥＳ－ＬＭ－３ 4582133385705

ＳＭ３５２２０－Ａ－３ 4582133385811

ＳＭ３５２２０Ｈ－Ａ－３ 4582133385828

ＳＭ３５２２０ＥＨ－Ａ－３ 4582133385835

ＳＭ３５２２０ＥＳ－Ａ－３ 4582133385842

22400BZX00137000 ＳＢ１８１００－Ａ－３ 4582133385712 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

ＳＢ３５１００－Ａ－３ 4582133385729

22400BZX00221000 循環用パーフュージョンカテーテル ＡＰスタッドカテーテル 4544050104616 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型

¥17,000

4544050104623

22400BZX00382000 ＰＥＥＫスウィヴロックスクリュー ＰＥＥＫ ＤＥＸ スウィヴロック ＳＬ ３．５ｍｍ 0888867193925 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ

¥34,500

ＰＥＥＫ ＤＥＸ スウィヴロック ３．５ｍｍ 0888867202900

22400BZX00451000 アコーディオン／コアックス Ａｃｃｏｒｄｉｏｎ Ｓｔｏｎｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ 4562132654200 タカイ医科工業株式会社 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,000

ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １０ｍｍ 4562132654217

ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １５ｍｍ 4562132654224

22500BZX00266000 ＮＵＶＡＳＩＶＥ コバルトクロムロッド 別表２０のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥42,600

22500BZX00308000 リライアンス ４－フロント ＳＧ ＡＦｘ ＲＥＬＩＡＮＣＥ ４－ＦＲＯＮＴ 0802526568114 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

22500BZX00388000 ＴＬＳスクリューシステム 別表２１のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用

¥103,000

22500BZX00388000 別表２２のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892060434 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892060458

4987892060533

4987892060557

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892060434 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892060458

4987892060533

4987892060557

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892060571 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892060618

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892060571 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892060618

22600BZX00271000 ＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル ＳＡＢＥＲ 4987482518444 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

4987482518451

4987482518468

4987482518475

21

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22600BZX00271000 ＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル ＳＡＢＥＲ 4987482518482 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

4987482518499

ＳＡＢＥＲＸ 4987482518628

4987482518635

4987482518642

4987482518659

4987482518666

4987482518673

22600BZX00271000 別表２３のとおり 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500

22600BZZ00479000 ＪＬＬ 食道温モニタリングシステム Ｅｓｏｐｈａｓｔａｒ 4545985105433 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度ｾﾝｻｰ付き

¥90,200

22600BZX00536000 アフィノス アフィノス（顆粒） Ｓ２２ 4560111550239 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g\当たり\13,300

アフィノス（顆粒） Ｓ２５ 4560111550246

アフィノス（顆粒） Ｓ３２ 4560111550253

アフィノス（顆粒） Ｓ３５ 4560111550260

アフィノス（顆粒） Ｓ４２ 4560111550277

アフィノス（顆粒） Ｓ４５ 4560111550284

22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ 送信コイル 4582290240091 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②送信ｺｲﾙ

¥10,700

4582290240107

22700BZI00037000 送信ケーブル 4582290240114 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,730

4582290240121

4582290240138

4582290240145

4582290240152

4582290240169

4582290240176

4582290240183

4582290240190

4582290240206

4582290240213

4582290240220

22700BZI00037000 マグネット 4582290240237 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ

¥7,880

4582290240244

4582290240251

4582290240268

4582290240275

22700BZX00280000 ユニコーンネイル （滅菌済） 別表２４のとおり ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000

22700BZX00280000 滅菌済リバースラグスクリュー 4582428401745 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥38,800

4582428401752

4582428401769

4582428401776

4582428401783

4582428401790

4582428401806

4582428401813

22

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22700BZX00280000 ユニコーンネイル （滅菌済） 滅菌済リバースラグスクリュー 4582428401820 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥38,800

4582428401837

4582428401844

22700BZX00302000 アイボタン Ｒ アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241315 株式会社トップ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥22,100

アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241322

アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241339

アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241346

アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241353

アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241360

アイボタン １６Ｆｒ ２．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241193

アイボタン １６Ｆｒ ３．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241209

アイボタン １６Ｆｒ ３．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241216

アイボタン １６Ｆｒ ４．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241223

アイボタン １６Ｆｒ ４．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241230

アイボタン １６Ｆｒ ５．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241247

アイボタン ２０Ｆｒ ２．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241254

アイボタン ２０Ｆｒ ３．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241261

アイボタン ２０Ｆｒ ３．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241278

アイボタン ２０Ｆｒ ４．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241285

アイボタン ２０Ｆｒ ４．５ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241292

アイボタン ２０Ｆｒ ５．０ｃｍ ガイドワイヤタイプ 4996404241308

22700BZX00302000 アイボタン １６Ｆｒ ２．５ｃｍ 4996404241018 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし

¥17,300

アイボタン １６Ｆｒ ３．０ｃｍ 4996404241025

アイボタン １６Ｆｒ ３．５ｃｍ 4996404241032

アイボタン １６Ｆｒ ４．０ｃｍ 4996404241049

アイボタン １６Ｆｒ ４．５ｃｍ 4996404241056

アイボタン １６Ｆｒ ５．０ｃｍ 4996404241063

アイボタン ２０Ｆｒ ２．５ｃｍ 4996404241070

アイボタン ２０Ｆｒ ３．０ｃｍ 4996404241087

アイボタン ２０Ｆｒ ３．５ｃｍ 4996404241094

アイボタン ２０Ｆｒ ４．０ｃｍ 4996404241100

アイボタン ２０Ｆｒ ４．５ｃｍ 4996404241117

アイボタン ２０Ｆｒ ５．０ｃｍ 4996404241124

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ Ｐｌｕs 圧可変式バルブ ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124898 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥22,300

4987482124904

4987482124928

4987482124935

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124881 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,700

4987482124898

4987482124904

4987482124911

4987482124928

4987482124935

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124881 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式

¥179,000

23

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ Ｐｌｕs 圧可変式バルブ ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124898 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式

¥179,000

4987482124904

4987482124911

4987482124928

4987482124935

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124898 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥30,600

4987482124904

4987482124928

4987482124935

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124881 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,690

4987482124898

4987482124904

4987482124911

4987482124928

4987482124935

22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ

4987482124911 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊機能

¥65,900

4987482124928

4987482124935

22700BZX00426000 ボーンテンショニング システム ボーンプラグ スクリュー ２０ｍｍ 4580387587296 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥18,200

22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ２６１－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117121 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

ＭＯＲＩ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117138

ＨＫ－４２－ＩＲ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117244

22800BZX00050000 ＥＣＩＦ後方固定システム ＥＣＩＦ Ｐシステム ロッドカプラー関節タイプ（３９-４６）

4946329307702 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500

ＥＣＩＦ Ｐシステム ロッドカプラー関節タイプ（４５-５２）

4946329307719

22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050104647

4544050104654

4544050104661

22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050104647

4544050104654

4544050104661

22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050104647

4544050104654

4544050104661

22800BZX00083000 ＥＰ電極シリーズ ５Ｄ１１（２／２）Ｕ３３ 4543043117176 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥87,800

５Ｄ１１（５／５）Ｃ４３ 4543043117183

５Ｄ１１（２／２）Ｕ４３ 4543043117190

22800BZX00311000 Ｋｏｄａｍａ カテーテル Ｋｏｄａｍａ カテーテル 10841716100755 アシスト・ジャパン株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径 ¥100,000

24

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

228AFBZX00035000 ＴＨＳ尿管アクセスシース ＴＨＳ尿管アクセスシース 4562132656037 タカイ医科工業株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥42,500

4562132656044

4562132656051

4562132656068

4562132656075

25

２．歯科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

228AFBZI00068000 レイスキャン ａ＋ レイスキャン ａ＋ 4580198175958 株式会社ＩＣＳＴ ＣＴ撮影装置

228AFBZI00068000 デンタルＸ線撮影装置

228AFBZI00068000 パノラマ断層撮影装置

228AFBZI00105000 ＲＩＯ スキャン ＲＩＯ スキャン 4580198175958 株式会社ＩＣＳＴ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ-キュービック ３Ｄ Ｓ-キュービック 4580390790096 株式会社アクシオン・ジャパン 歯科ＣＴ撮影装置

228AGBZX00087000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

228AGBZX00087000 パノラマ断層撮影装置

26

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)220ALBZX00023A02 クリンデント メリットシルバー６５Ｎ クリンデント メリットシルバー６５Ｎ 4560230043032 石福金属興業株式会社 011 歯科鋳造用銀合金 第1種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ

5%未満JIS適合品)1g\122

220ALBZX00027A01 クリンデント メリットシルバー・ライトＮ クリンデント メリットシルバー・ライトＮ 4560230043001 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ5%以上JIS適合品)

1g\137

220ALBZX00027A02 ジャストシルバー ジャストシルバー 4560230043018 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ5%以上JIS適合品)

1g\137

220ALBZX00029A01 イシフク プレミアムシルバー イシフク プレミアムシルバー 4560230043025 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ5%以上JIS適合品)

1g\137

227AFBZX00114000 ライトフィックス ライトフィックス セット 4560227798303 サンメディカル株式会社 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 1g\690

ライトフィックス トライアルセット 4560227798310

ライトフィックス ペースト（クリア） 4560227798334

ライトフィックス キャンペーンセット 4560227798969

ライトフィックス ペースト（ティースカラー） 4560227799430

228AFBZX00063000 セメントイット ユニバーサル C＆B セメントイット ユニバーサル C＆B ４mLシリンジ Ａ2 4560266320893 ペントロンジャパン株式会社 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液） (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\453

セメントイット ユニバーサル C＆B ４mLシリンジ オペーシャスホワイト

4560266320909

セメントイット ユニバーサル C＆B ４mLシリンジトランスルーセント

4560266335934

228AFBZX00106000 バルクベース ハード バルクベース ハード セット 4560227799133 サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724

バルクベース ハード トライアルセット 4560227799140

バルクベース ハード キャンペーンセット 4560227799157

バルクベース ハード ユニバーサル 4560227799164

バルクベース ハード デンチン 4560227799171

228AGBZX00080000 リアルレジンブラケット 別表２５のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

228AHBZX00030000 プレミアキャスト ソフト プレミアキャスト ソフト （インゴット状・１ｋｇ包装） 4560230202521 デンケン・ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用 1g\25

プレミアキャスト ソフト （ショット状・１ｋｇ包装） 4560230202545

228AHBZX00030000 プレミアキャスト ソフト （インゴット状・１ｋｇ包装） 4560230202521 025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用 1g\28

プレミアキャスト ソフト （ショット状・１ｋｇ包装） 4560230202545

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

27

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)222AGBZX00149000 クリスタブレース 別表２６のとおり デンツプライ三金株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

223AKBZX00131000 ＦＬＩ チューブ 別表２７のとおり 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434

227AFBZX00114000 ライトフィックス ライトフィックス ペースト（ティースカラー） 4560227799430 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1g\453

22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

4544050104647

4544050104654

4544050104661

228AFBZX00018000 アルテサーノ アルテサーノ Ａ１／Ｓ 4582275814019 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820

アルテサーノ Ａ４／Ｓ 4582275814026

アルテサーノ Ａ１／Ｍ 4582275814033

アルテサーノ Ａ４／Ｍ 4582275814040

228AGBZX00066000 パーフェクトクリアⅡ ０１８ 下顎第一小臼歯用 ２００－４４Ａ／３４Ａ 4589898132131 株式会社歯愛メディカル 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２１０－４４Ａ／３４Ａ 4589898132155

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２００－４５Ａ／３５Ａ 4589898132148

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２１０－４５Ａ／３５Ａ 4589898132162

０１８ 上下顎 ５－５Ａキット 4589898132179

０２２ 上下顎 ５－５Ａキット 4589898132186

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

28

別表１ 別表２ 別表３

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＲＳＴＩ－０００１ 4944287983532 ステラＤプレートスモール 4582428401851 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－２．００ 8714729888406

ＲＳＴＩ－０００２ 4944287983525 4582428401868 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－２．２５ 8714729888413

ＲＳＴＩ－０００３ 4944287983518 4582428401875 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－２．５０ 8714729888420

ＲＳＴＩ－０００４ 4944287983501 4582428401882 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－２．７５ 8714729888437

ＲＳＴＩ－０００５ 4944287983495 4582428401899 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－３．００ 8714729888444

ＲＳＴＩ－０００６ 4944287983488 4582428401905 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－３．２５ 8714729888451

ＲＳＴＩ－０００７ 4944287983471 4582428401912 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－３．５０ 8714729888468

ＲＳＴＩ－０００８ 4944287983464 4582428401929 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－３．７５ 8714729888475

ＲＳＴＩ－０００９ 4944287983457 4582428401936 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ ０６－４．００ 8714729888482

ＲＳＴＩ－００１０ 4944287983440 4582428401943 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ １０－２．００ 8714729888499

ＲＳＴＩ－００１１ 4944287983433 4582428401950 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ １０－２．２５ 8714729888505

ＲＳＴＩ－００１２ 4944287983426 4582428401967 Ｗｏｌｖｅｒｉｎｅ ＣＢ ＭＲ １０－２．５０