LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Pengertian

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kozier, 210:911) . Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh:1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidak mampuan membersihkan sekret atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas(Kozier, 2010: 911).

2. Ketidakefektifan pola napas merupakan inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat (Kozier, 2010: 911).3. Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau pembuangan karbondioksida pada membran kapiler alveolus (Kozier, 2010: 911).

4. Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan. ((NANDA, Diagnosis, 2012. hal. 325).5. Intoleransi aktivitas merupakan ketidak cukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan dan diinginkan (Kozier, 2010: 911).B. Tanda dan Gejala1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafasBatasan Karakteristik

a. Tidak ada batuk

b. Suara napas tambahan

c. Perubahan frekuensi napas

d. Perubahan irama napas

e. Sianosis

f. Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara

g. Penurunan bunyi napas

h. Dispneu

i. Sputum dalam jumlah yang berlebihan

j. Batuk yang tidak efektif

k. Orthopneu

l. Gelisah

m. Mata terbuka lebar2. Ketidakefektifan pola nafasBatasan Karakteristik

a. Perubahan kedalaman pernapasan

b. Perubahan ekskursi dada

c. Mengambil posisi tiga titik

d. Bradipneu

e. Penurunan tekanan ekspirasi

f. Penurunan ventilasi semenit

g. Penurunan kapasitas vital

h. Dipneu

i. Peningkatan diameter anterior-posterior

j. Pernapasan cuping hidung

k. Ortopneu

l. Fase ekspirasi memanjang

m. Pernapasan bibir

n. Takipneu

o. Penggunaan otot aksesorius untuk bernapasp. Gangguan pertukaran gasBatasan Karakteristik

a. pH darah arteri abnormal

b. Pernapasan abnormal (misalnya : kecepatan, irama, kedalaman)

c. Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)

d. Konfusi

e. Sianosis (pada neonatus saja)

f. Penurunan karbondioksida

g. Diaforesis

h. Dispnea

i. Sakit kepala saat bangun

j. Hiperkapnia

k. Hipoksemia

l. Hipoksia

m. Iritabilitas

n. Napas cuping hidung

o. Gelisah

p. Somnolen

q. Takikardi

r. Gangguan penglihatans. Gangguan ventilasi spontanBatasan Karakteristik

a. Penurunan kerjasama

b. Penurunan PO2

c. Penurunan SaO2

d. Penurnan volume tidal

e. Dispnea

f. Peningkatan frekuensi jantung

g. Peningkatan laju metabolisme

h. Peningkatan PCO2

i. Peningkatan gelisah

j. Peningkatan gangguan otot aksesorius

k. Ketakutanl. Intoleransi aktivitasBatasan Karakteristika. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

b. Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

c. Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

d. Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

e. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

f. Menyatakan merasa letih

g. Menyatakan merasa lemahC. Pohon MasalahD. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi. a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis jantung).

b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.

c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap stress fisik.

d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas listrik.

2. Rongen Thoraks

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal.3. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan kontraksi paru.

4. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.

5. Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.E. Penatalaksanaan Medis

Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.

Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.

Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas.

1. Latihan batuk efektifMerupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas.

2. Pemberian oksigenPemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen.

3. Fisioterapi dadaFisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system pernapasan.F. Pengkajian Keperawatan1.Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

2.Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

3.Riwayat perkembangan

a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt

b. Bayi : 44 x/mnt

c. Anak : 20 - 25 x/mnt

d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt

e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

4.Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.

5.Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6. Riwayat Keperawatan

Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.

7. Pola batuk dan Produksi sputumPerlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalamia. batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,b. non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresic. hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darahTahap pengkajian pla batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.8. Sakit Dada

Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.

9. Pengkajian Fisik

a. Inspeksi, pengkajian ini meliputi:1) Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik; 2) Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.

3) Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari keduanya.4) Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6. Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler,a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.5) Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.b. Palpasi

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.c. PerkusiPengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:1) Suara perkusi normala) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah.b) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paruc) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.2) Suara perkusi abnormala) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.b) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

d. AuskultasiAuskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.1) Jenis suara napas normal adalah:a) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.b) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.c) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).2) Jenis suara napas tambahan adalah:a) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.b) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.c) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.d) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:(1) Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.(2) Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.G. Diagnosis

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napasa. Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napasb. Batasan Karakteristik

1) Tidak ada batuk

2) Suara napas tambahan

3) Perubahan frekuensi napas

4) Perubahan irama napas5) Sianosis

6) Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara

7) Penurunan bunyi napas

8) Dispneu

9) Sputum dalam jumlah yang berlebihan

10) Batuk yang tidak efektif

11) Orthopneu

12) Gelisah

13) Mata terbuka lebar

c. Faktor yang BerhubunganLingkungan :

1) Perokok pasif

2) Menghisap asap

3) Merokok

Obstruksi jalan napas :

1) Spasme jalan napas

2) Mokus dalam jumlah berlebihan

3) Eksudat dalam jalan alveoli

4) Materi asing dalam jalan napas

5) Adanya jalan napas buatan

6) Sekresi bertahan/sisa sekresi

7) Sekresi dalam bronchi

Fisiologis :

1) Jalan napas alergik

2) Asma

3) Penyakit paru obstruktif kronik

4) Hiperplasi dinding bronkial

5) Infeksi

6) Disfungsi neuromuskular 2. Ketidakefektifan pola napas

a. Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

b. Batasan Karakteristik

1) Perubahan kedalaman pernapasan

2) Perubahan ekskursi dada

3) Mengambil posisi tiga titik

4) Bradipneu

5) Penurunan tekanan ekspirasi

6) Penurunan ventilasi semenit

7) Penurunan kapasitas vital

8) Dipneu

9) Peningkatan diameter anterior-posterior

10) Pernapasan cuping hidung

11) Ortopneu

12) Fase ekspirasi memanjang

13) Pernapasan bibir

14) Takipneu

15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapasc. Faktor yang Berhubungan 1) Ansietas

2) Posisi tubuh

3) Deformitas tulang

4) Deformitas dinding dada

5) Keletihan

6) Hiperventilasi

7) Sindrom hipoventilasi

8) Gangguan muskuloskeletal

9) Kerusakan neurologis

10) Imaturitas neurologis

11) Disfungsi neuromuskular

12) Obesitas

13) Nyeri

14) Keletihan otot pernapasan

15) Cedera medula spinalis3. Gangguan pertukaran gasa. Definisi

Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolar-kapiler

b. Batasan Karakteristik

1. pH darah arteri abnormal

2. Pernapasan abnormal (misalnya : kecepatan, irama, kedalaman)

3. Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)4. Konfusi

1) Sianosis (pada neonatus saja)

2) Penurunan karbondioksida

3) Diaforesis

4) Dispnea

5) Sakit kepala saat bangun

6) Hiperkapnia

7) Hipoksemia

8) Hipoksia

9) Iritabilitas

10) Napas cuping hidung

11) Gelisah

12) Somnolen

13) Takikardi14) Gangguan penglihatan

c. Faktor yang Berhubungan

1) Perubahan membran alveolar-kapiler2) Ventilasi-perfusi 4. Gangguan ventilasi spontana. Definisi

Penurunan cadangan energi yang megakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan

b. Batasan Karakteristik

1) Penurunan kerjasama

2) Penurunan PO23) Penurunan SaO2

4) Penurnan volume tidal

5) Dispnea

6) Peningkatan frekuensi jantung

7) Peningkatan laju metabolisme

8) Peningkatan PCO2

9) Peningkatan gelisah

10) Peningkatan gangguan otot aksesorius

11) Ketakutanc. Faktor yang Berhubungan

1) Faktor metabolik

2) Keletihan otot pernapasan5. Intoleransi aktivitasa. DefinisiKetidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan b. Batasan Karakteristik1) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

2) Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

3) Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

4) Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

5) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

6) Menyatakan merasa letih

7) Menyatakan merasa lemahc. Faktor yang Berhubungan1) Tirah baring atau imobilisasi

2) Kelemahan umum

3) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

4) Imobilitas

5) Gaya hidup monotonH. Rencana KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)

1Ketidakefektifan bersihan jalan napasNOC

a. Respiratory Status : Ventilation

b. Respiratory Status : Airway Patency

Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

b. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)

c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafasAirway suction

a. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning

b. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

c. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

d. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan

e. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal

f. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

g. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

h. Monitor status oksigen pasien

i. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction

j. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

a. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

e. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

g. Berikan bronkodilator bila perlu

h. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

i. Monitor respirasi dan status O2

2Ketidakefektifan pola napasNOC

a. Respiratory Status : Ventilation

b. Respiratory Status : Airway Patency

c. Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

b. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)

c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan)NIC

Airway Management

a. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

e. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

g. Berikan bronkodilator bila perlu

h. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

i. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy

j. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

k. Pertahankan jalan napas yang paten

l. Atur peralatan oksigenasi

m. Monitor aliran oksigen

n. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

o. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

c. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

d. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

e. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

f. Monitor suara paru

g. Monitor pola pernapasan abnormal

h. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

i. Monitor sianosis perifer

j. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

k. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3Gangguan pertukaran gasNOCa. Respiratory Status : Gas exchange

b. Respiratory Status : Ventilation

c. Vital sign status

Kriteria Hasil

a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

b. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres pernapasan

c. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

d. Tanda-tanda vital dalam rentang normalNICAirway Management

d. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust, bila perlu

e. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

f. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

g. Pasang mayo bila perlu

h. Lakukan fisioterapi dada bila perlu

i. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

j. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

k. Lakukan suction pada mayo

l. Berikan bronkodilator bila perlu

m. Berikan pelembab udara

n. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

o. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Management

a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasib. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalc. Monitor suara napas, seperti dengkurd. Monitor pola napas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biote. Catat lokasi trakeaf. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)g. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahanh. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamai. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4Gangguan ventilasi spontanNOCa. Respiratory status : airway patencyb. Mechanical ventilation weaning response

c. Respiratory status : gas exchange

d. Breathing pattern, ineffective

Kriteria Hasil

a. Respon alergi sistemik : tingkat keparahan respons hipersensitivitas imun sistemik terhadap antigen lingkugan (eksogen)

b. Respons ventilasi mekanis : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan didukung oleh ventilasi mekanik

c. Status pernapasan pertukaran gas : pertukaran CO2 atau O2 di alveolus untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri dalam rentang normal

d. Status pernapasan ventilasi : pergerakan udara keluar-masuk paru adekuat

e. Tanda vital : tingkat suhu tubuh, nadi, pernapasan, tekanan darah dalam rentang normal

f. Menerima nutrisi adekuat sebelum, selama, dan setelah proses penyapihan dari ventilatorNICMechanical Ventilation Management : Invasive

a. Pastikan alarm ventilator aktif

b. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator

c. Berikan agens pelumpuh otot, sedative, dan analgesic narkotik, jika diperlukan

d. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi

e. Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien

f. Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien

g. Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung

h. Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2 ; akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasieni. Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protokol institusi

j. Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

k. Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronchii basah halus dan ronchii basah kasar di jalan napas

l. Lakukan higiene mulut secara rutin

Oxygen Therapy

a. Bersihkan mulut, hidung, trakea sekresi

b. Menjaga patensi jalan napas

c. Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem, dipanaskan dilembabkan

d. Administer oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

e. Memantau aliran liter oksigen

f. Memantau posisi perangkat pengiriman oksigen

g. Secara berkala memeriksa perangkat pengiriman oksigen untuk memastikan bahwa konsentrasi yang ditentukan sedang disampaikan

h. Memantau efektivitas terapi oksigen (misalnya : nadi oksimetri, ABGs)

i. Mengubah perangkat pengiriman oksigen dari masker untuk hidung garpu saat makan, sebagai ditoleransi

j. Amati tanda-tanda oksigen diinduksi hipoventilasi

k. Memantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan penyerapan atelektasisl. Menyediakan oksigen ketika pasien diangkut

m. Aturlah untuk penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas dan mengajarkan pasien

5Intoleransi aktivitasNOC

a. Energy Conservation

b. Activity Tolerance

c. Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

c. Tanda-tanda vital normal

d. Energy psikomotor

e. Level kelemahan

f. Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat

g. Status kardiopulmunari adekuat

h. Sirkulasi status baik

i. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuatActivity Therapy:

a. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitas Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan

c. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

d. Bantu untuk mendapat alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek

e. Bantu untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

f. Bantu pasien untuk mengembankan motivasi diri dan penguatan

g. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

I. ReferensiAziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGCNANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGCPotter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGCWilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC.Statis secret karena batuk tidak efektif.

Batuk tak efektif atau tidak batuk

DX: Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Hipersekresi mukosa saluran pernafasan

DX: Ketidakefektifan pola napas

Mengalami penurunan akibat keletihan

Berhubungan dengan:ImmobilisasiInfeksi saluran pernapasanDepresi batukKerusakan neuromuskulerObstruksi jalan napas

Udara di atmosfer

Paru-paru memiliki tekanan lebih randah dan struktur dinding dada

Paru mengembang (inspirasi)

Udara masuk melalui hidung ada infeksi patogen

Faring

Laring

Trachea

VentilasiParu-paru

Bronkus

Bronkiolus

Alveoli

Lama-lama Menumpuk pada bronkus

Terjadi pertukaran gas O2 dan CO2 di alveoli

Berhubungan dengan:Kebersihan jalan napasKeutuhan sistem saraf pusat dan pusat pernapasan Keutuhan /kemampuan rongga toraks

Keadekuatan dan komplians paru-paru

Infeksi

DX: Gangguan ventilasi spontan

Terjadi penumpu cairan di alveoli

DX:

Gangguan pertukaran gas

DX:

Intoleransi aktivitas