MUNTAH PADA ANAK

BAB I

ASUHAN KEPERAWATAN

MUNTAH PADA ANAK1.1. Pendahuluan Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari pertolongan dokter bila mengalami hal ini. Muntah dapat sebagai awal penyakit saluran cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan anatomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah, begitu juga adanya infeksi sitemik dapat menimbulkna muntah. Tidak semua obat anti muntah dapat diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan kepada penyebab muntah sendiri.

1.2. Defenisi Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa atau dengan kekuatan. Mual dan muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan fungsional saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin yang tidak sengaja tertelan. Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari saluran cerna atas seperti halnya diare pada saluran cerna bawah3 (neurogastrenterologi). Mual adalah suatu respon yang berasal dari respon penolakan yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman.

1.3. Patofisiologi Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini:

1. Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di dalam telinga.

2. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.

Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.

Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, yaitu:

1. Chemoreceptor trigger zone (CTZ).

2. central vomiting centre(CVC). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide. Stimulator oleh theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut.

Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya sopper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke central patter generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal4. Rangsangan muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia.

1.4. Pendekatan Diagnosis Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosa banding bukan hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak. Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi dehidrasi, gangguan elektrolit, robekan Mallory Wiess, aspirasi cairan lambung. Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi.

1.5. Usia Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna, penyakit metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu ketergantuangan obat sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti riwayat pemakaian obat sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan keguguran, persalinan dan periode setelah melahirkan. Beberapa Keadaan muncul pada umur tertentu seperti stenosis pylorus pada umur 2 8 minggu, invaginasi pada 3-18 bulan, apedistis jarang sebelum umur 12 bulan. Pada anak lebih besar Keadaan lain seperti gastroenteritis, otitis media dan infeksi saluran nafas akut lebih sering.

1.6. Diet Alergi makanan, sering merupakan alergi susu sapi terutama pada bayi yang tidak dapat ASI. Penyakit seliak terjadi apabila terpapar cukup lama oleh protein gandum dalam diet. Penyakit defisiensi enzim seperti fruktosemia atau galoktosmia muncul bila telah diberikan gula dalam diet.

Tabel 1. Diagnosis Banding muntah pada bayiCommonRare

Anatomic obstructionAdrenogenital syndrome

GastroenteritisBrain tumor (increased intracranial pressure )

Gastroesophageal refluxFood poisoning

OverfeedingInborn error of metabolism

Systemic infectionRenal tubular acidosis

Rumination

Subdural hemorrhage

Tabel 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja.11ChildAdolescent

Common

GastroenteritisGastroentieritis

Systemic infectionSyatemic infection

Toxic ingestionToxic ingestion

Pertussis syndromeInflammatory bowel disease

MedicationAppendicitid

Migraine

Pregnancy

Medication

Ipecac abuse/bulimia

Rare

Reye syndromeReye syndrome

HepatitisHepatitis

Peptic ulcerPeptic ulcer

PancreatitisPancratitis

Increased intracranial pressureIncreased intracranial pressure

Middle ear diseaseMiddle ear disease

ChemotherapyChemotherapy

AchalasiaCyclic vomiting

Cyclic vomitingBiliary colic

Esophageal strictureRenal colic

Duodental hematoma

Inbern error of metabolism

1.7. Warna Muntah

Muntah yang berisi cairan empedu mungkin menandakan adanya sumbatan pada bagian dibawah duodenum, hematemesis merupakan kelainan pada mukosa esophagus, lambung dan duoedenum.

General Causes of Vomiting Nonbilious Infectious/inflammatory

Metabolic/endocrinologic

Neurologic

Psychological

Obstructive lesion

Billious Distal obstructive lesion

Onset dan lamanya muntah :

Onset akut dan sebentar menandakan penyakit sementara, jika muntah berlangsung lama dan berulang menandakan penyakit kronik apalagi disertai gagal tumbuh.

1.8. Gejala lain yang bersamaan

Gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang sering pada anak, biasanya bersamaan dengan diare dan sakit perut, penyebab tersering adalah infeksi virus, dan bahteri pathogen, tetapi tinja yang lembek dapat ditemukan pada keadaan infeksi saluran kencing. Darah dan lendir dari dubur bisa merupakan invsginasi. Gejala neurology seperti sakit kepala, kebingungan dan keterlambatan perkembangan merupakan kelainan primer pada saraf pusat.

Labirintitis dan pankreatitit merupakan dua penyebab muntah karena infeksi. Dizzines biasanya berhubungan dengan labirititis dan sakit perut disertai pankreatitis. Inflamasi pada saluran cerna seperti pada inflammatory bowel disease juga menimbulkan muntah yang berhubungan dengan gangguan motilitas , ristaltik dan pengosongan lambung. Kelainan metabolisme pada bayi sering disertai muntah pada awal kehidupan. Muntah biasanya disertai dengan letargy, hipo atau hipertonia, kejang dan koma. Beberapa menyakit kelainan metaboslisme yang berhubungan dengan muntah dapat dilihat pada table 4.

TABLE 4. Inborn Errors of Metabolism Associated With VomitingCarbohydrate Metabolism DefectsLysosomal Storage Discases

Glycogen storage disease II Mucopolysaccharidoses

( Pompe disease ) Mucolipidoses

Galactosemia Niemann-Pick disease

Hereditary fructose intolerance Wolman disease

Pyruvate carboxylase deficiencyPeroxisomal Disorders

Pyruvate dehydrogenase Zellwager disease

Complex deficiency Adrenal leukodystrophy

Amino Acid / Organic acidFatty Acid Axidation Dissorders

Metabolism Defects Carnitine deficiency syndromes

Urea cycle defects MCAD,LCAD

Phenylketonuria

Maple syrup urine disease

Propionic academia

Glutaric acidemia

Isovaleric acidemia

Tyrosinemia type I

Muntah terjadi pada Keadaan kelainan neurology yang melibatkan peningkatan tekanan intracranial (table 5)

TABEL 5. Neurologi Conditions Associated With VomitingStructuralInfectiousToxic

Hydrocephalus Congenital infections Kernicterus

Congenital malformations Encephalitis and meningitis Acidosis and other

Intracranial hemorrhageMetabolic

Intacranial mass lesionsBy products

Tingkah laku atau psikologis dapat meyebabkan timbulnya konstipasi dan merupakan problem pada anak. Ruminasi merupakan gangguan tingkah laku berupa kebiasaan menstimulasi diri sendiri untuk mengeluarkan kembali makanan ke mulut sehingga si anak mencapai kepuasan. Ruminsai ini sering pada anak lebih besar terutama dengan retardasi mental berat. Bulimia sering pada anak umur belasan dengan makan sebanyak banyaknya kemudian merangsang diri sendiri supaya terjadi muntah.1,3,6

TABEL 6. Physical Conditions of the Gastrointestinal Track That Cause Nonbilious VomitingStructuralDisorders of Motility

Foreign body Peptic disease

Esophageal/gastric atresia Achalsia

Esophageal/gastric stenosis Ileus

Stricture Scleroderma

Duplication/diverticulum/ Gastroparesis

Choledochal cyst Appendicitis

Pyloric stenosis Pseudo-obstruction

Annual pancreas

Web

TABEL 7. Conditions That Can Cause Bilious Vomiting in Children

Intestinal atresia and stenosis Compressing or obstructing mass lesion

Malrotation with or without Superior mesenteric artery syndrome

Volvulus Appendicitis

Ileus from any cause Peritoneal adhesions

Intussusception Pseudo-obstruction

Intestinal duplication Incarcerated inguinal hernia

1.9. Tanda dan GejalaAda beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah, yaitu :a. Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang disertai dengan sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi akibat sejumlah bahan yang tertelan selama proses kelahiran. Muntah kadang menetap setelah pemberian makanan pertama kali.b. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah banyak, tidak secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung menetap biasanya terjadi sebagai akibat dari obstruksi usus halus.c.Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan merupakan tanda adanya stenosis pylorus.d. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu.e.Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik pemberian makanan yang salah atau pada faktor psikososial.1.10. Sifat Muntaha.Keluar cairan terus menerus maka kemungkinan obstruksi esophagus.

b.Muntah proyektil kemungkinan stenosis pylorus (pelepasan lambung ke duodenum).

c.Muntah hijau (empedu) kemungkinan obstruksi otot halus, umumnya timbul pada beberapa hari pertama, sering menetap, biasanya tidak proyektil.

d.Muntah hijau kekuningan kemungkinan obsruksi dibawah muara saluran empedu.

e.Muntah segera lahir dan menetap kemungkinan tekanan intrakranial tinggi atau obstruksi usus.1.11. Pencegahana.Perlambat pemberian susu. Bila diberi susu formula, beri sedikit saja dengan frekuensi agak sering.

b.Sendawakan bayi selama dan setelah pemberian susu. Bila bayi diberi ASI, sendawakan setiap kali akan berpindah ke payudara lainnya.

c.Susui bayi dalam posisi tegak lurus, dan bayi tetap tegak lurus selama 20-30 menit setelah disusui.

d.Jangan didekap atau diayun-ayun sedikitnya setengah jam setelah menyusu.

e.ika diberi susu botol, pastikan lubang dot tidak terlalu kecil atau terlalu besar.1.12. Penatalaksanaana.Cepat miringkan tubuhnya, atau diangkat ke belakang seperti disendawakan atau ditengkurapkan agar muntahannya tak masuk ke saluran napas yang dapat menyumbat dan berakibat fatal.

b.Jika muntahnya keluar lewat hidung, orang tua tidak perlu khawatir. Bersihkan saja segera bekas muntahnya. Justru yang bahaya bila dari hidung masuk lagi terisap ke saluran napas. Karena bisa masuk ke paru-paru dan menyumbat jalan napas. Jika ada muntah masuk ke paru-paru tak bisa dilakukan tindakan apa-apa, kecuali membawanya segera ke dokter untuk ditangani lebih lanjut.1.13. 8. Komplikasia.Kehilangan cairan tubuh/elektronik sehingga dapat menyebabkan dehidrasi dan alkaliosis.

b.Karena tidak mau makan/minum dapat menyebabkan ketosis.

c.Ketosis akan menyebabkan asidosis yang akhirnya bisa menjadi renjantan (shock).

d.Bila muntah sering dan hebat akan terjadi ketegangan otot dinding perut, pendarahan konjungtiva, rupture esofagus, infeksi mediastinum, aspirasi muntah, jahitan bisa terlepas pada penderita pasca operasi dan timbul pendarahan.1.14. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium

a.Darah lengkap

b.Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.

c.Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.

d.Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit.

1.15. Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukanb. Riwayat kesehatan Keluhan utama : mual, muntah. Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan yang lalu Riwayat kesehatan keluarga c. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital sign

Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi urine berkurang).

Tanda- tanda shock

Penurunan berat badan

d. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah

Foto polos abdomen meupun dengan kontras

USG

2. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncula. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktifb. Ketidak seimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan absorbsic. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemiad. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolice. Cemas b/d perubahan status kesehatan3. IntervensiDX. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktifTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perjadi peningkatan keseimbangan cairanKriteria Hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan umur

Tanda tanda vital dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi

Turgor kulit baik

Intervensi

a. Observasi intake dan output cairanRasionalisasi: mengetahui adanya dehidrasi pada klienb. Monitor tanda-tanda vitalRasionalisasi: mengetahui perkembangan klien lebih lanjutc. Observasi adanya tanda-tanda dehidrasiRasionalisasi: mengetahui keadaan dan penanganan lebih lanjutd. Motivasi keluarga untuk membantu pasien minumRasionalisasi: memenuhi kebutuhan cairan elektrolit dalam tubuhe. Kolaborasi pemberian cairan iv dan anti diareRasionalisasi: menggantikan cairan yang terbuangDX. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan absorbsiTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam tidak terjadi kekurangan nutrisi

Kriteria Hasil: berat badan ideal sesuai dengan usia

tidak ada penurunan berat badan yang berarti

Intervensi

a. Kaji keadaan umum klienRasionalisasi: mengetahui keadaan umum klienb. Monitor adanya mual dan muntahRasionalisasi: mual muntah sebagai penyebab nutrisi yang kurangc. Monitor berat badan klien setiap hariRasionalisasi: memantau peningkatan kebutuhan nutisi dalam tubuh d. Beri makanan dalam porsi sedikit tapi seringRasionalisasi: memenuhi kebutuhan nutrisi kliene. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diitRasionalisasi: diit yang tepat dapat mempercepat penyembuhan klien

10