8/17/2019 2. CP_endokrin_DM Rawat Inap

1/4

!"#$#% '("$)* #%#" !%'(%)+!#

!"#$ &'()* &++(,#"*-# ./01&23/14153

!"#$#!%" '%()*%+, 

DIABETES MELITUS TIPE 1 TANPA KOMPLIKASI (ICD 10: E10.9)

Rawat inap

Nama Pasien: Umur BB.....kg TB.....cm Ruang Rawat: Kelas Nomor Rekam M

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : E10.9 Tgl masuk:………….Jam :

Tanggal keluarJam

Aktivitas Pelayanan Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

HariRawat 4

HariRawat 5

Ta

Pemeriksaan/ asesmen klinis  Anamnesis

lengkap

 Antropome

tri (BB danTB)\

Tanda

vital, tanda

dehidrasi,tanda-tandakegawatan

Medicalrecord

lengkap

Klinis dan

pemeriksaan fisis

lengkap

Observasikemampuan

orangtua/p

asienuntuk cekGDSsendiri

Klinis dan

pemeriksaan fisis

lengkap

Observasikemampuan

orangtua/p

asienuntuksuntikinsulin

Klinis dan

pemeriksaan fisis

lengkap

Observasikemampuan

orangtua/p

asienuntuksuntikinsulin

Klinis dan

pemeriksaan fisis

lengkap

Observasikemampuan

orangtua/p

asienuntuksuntikinsulin

Pemeriksaan Penunjang: GDS venaGDS

kapiler4-7 x/hari

HbA1cC-peptide

Keton

Urinalisis

 AGDPenandaautoimun

(GAD, ICA,IAA)

GDS

kapiler

4-7 x/hari

GDS

kapiler

4-7 x/hari

GDS

kapiler

4-7 x/hari

GDS

kapiler

4-7 x/hari

8/17/2019 2. CP_endokrin_DM Rawat Inap

2/4

Tindakan: Pengambilan sampeldarah

Pemeriksa

an GDSkapiler 4-7x/hari

Pemeriksa

an GDSkapiler 4-7x/hari

Pemeriksa

an GDSkapiler 4-7x/hari

Pemeriksa

an GDSkapiler 4-7x/hari

Obat

Cairan/TPN

Insulin R

0,5-1U/kg/haridibagi 3

kalipemberian

Insulin R

0,5-1U/kg/haridibagi 3

kalipemberian 

Dosis

insulin:0,5-1U/kg/hari

denganregimen:

Insulin

Premix (rapid/NPH

) dibagi 2xpemberian

 Atauregimenbasalbolus 

denganinsulin long

actinguntukbasal dan

insulinrapid untuk

bolus

setiapsebelummakan

Dosis

insulin:0,5-1U/kg/hari

denganregimen:

Insulin

Premix (rapid/NPH

) dibagi 2xpemberian

 Atauregimenbasalbolus 

denganinsulin long

actinguntukbasal dan

insulinrapid untuk

bolus

setiapsebelummakan

Dosis

insulin:0,5-1U/kg/hari

denganregimen:

Insulin

Premix (rapid/NPH

) dibagi 2xpemberian

 Atauregimenbasalbolus 

denganinsulin long

actinguntukbasal dan

insulinrapid untuk

bolus

setiapsebelummakan

Nutrisi : Sesuaidengan

berat

badanideal

Sesuaidengan

berat

badanideal 

Sesuaidengan

berat

badanideal 

Sesuaidengan

berat

badanideal 

Sesuaidengan

berat

badanideal 

Mobilisasi: Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Konsultasi NutrisimetabolikMata

8/17/2019 2. CP_endokrin_DM Rawat Inap

3/4

Hasil (outcome) 1.orangtua/pasienmengertitentang

DM tipe 1

2. klinis

stabil

3. mampu

cek GDSsendiri

1.

orangtua/pasienmengertitentang

DM tipe 1

2. klinis

stabil

3. mampu

cek GDSdan suntik

insulinsendiri

1. klinis

stabil

2. mengertikegawatda

ruratan

pada DMtipe 1

3. GDS

stabil

antara100-250

mg/dL

1. klinis

stabil

2. mengertitanda

hipoglikemi

a dan caramengatasi

nya

3. GDS

stabilantara

100-250mg/dL

1. klinis

stabil

2. GDSstabil

antara

100-250mg/dL

Pendidikan/ PromosiKesehatan

Edukasitentang

DM tipe 1dan cara

periksa

GDSmandiri

Edukasitentang

DM tipe 1dan latihan

cara suntik

insulinmandiri

Edukasitentang

DM tipe 1dan

kegawatan

yangmungkin

terjadi

Edukasitentang

DM tipe 1dan tanda

hipoglikemi

a dan caramengatasi

Edukasitentang

DM tipe 1dan tanda

hipoglikemi

a dan caramengatasi

Rencana perawatan Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat jalan

Varians:

KetoasidosisHipoglikemia

Nama DPJP

Tanda tangan

Jumlah Biaya

8/17/2019 2. CP_endokrin_DM Rawat Inap

4/4

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9

Utama 1. 

......2.

 

....... 1. 

 Anamnesis dan Edukasi

2.  Pemeriksaan Fisik

3.  Pengambilan darah vena4.  Injeksi insulin

89.03

89.07

32.9999.17

Penyerta 1. 

......2.

 

......

Komplikasi 1. 

......2.  ......

Ketua Departemen/ Komite Medik

:

Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian