2. crisis y status convulsivo
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Marcos 9, 16-17
“Maestro, te he traído a mi hijo que tiene un espíritu mudo y cuando se apodera de él le tira por tierra, le hace echar espumarajos, y rechinar los dientes, y se queda tieso…”
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CARRASCAL ASTOLA, Williams
Medico Internista
Hospital III Emergencias Grau
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Historia 1815: se definen las crisis de “gran mal y de pequeño mal” (Esquirol)
1825: se relata la esclerosis mesial del hipocampo (Bouchet)
1860: se describen las crisis epilépticas no convulsivas (Falret)
1867: es descrita la epilepsia mioclónica juvenil (Herpin)
1880: se describe la esclerosis mesial del hipocampo como causa
de crisis (Sommer)
1880: antes de conocerse los estudios de electro-encefalografía, se
afirma que la causa de la epilepsia es una descarga brusca,
momentánea y excesiva de células inestables de la sustancia gris
(Jackson)
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Historia 1912: se introduce en fenobarbital en el tratamiento de la epilepsia
1929: se inicia la era de los estudios de la actividad eléctrica
cerebral (Berger)
1938: se lanza al mercado la fenitoína
1950: en esta década se inician los tratamientos quirúrgicos de las
epilepsias
1970: Primera Clasificación de las Crisis Epilépticas
1981: Segunda Clasificación de las Crisis Epilépticas
1989: Clasificación de Síndromes Epilépticos
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Clasificación ILAE 1989
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Clasificación ILAE 2010
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Estadisticas 5% de la población tendrá alguna convulsión en su
vida.
Epilepsia incidencia del 0,3%
EE 2% de las atenciones en salas de urgencia
3.5% de los ingresos a UCI.
Estatus epiléptico mortalidad del 1-7%
EE refractario mortalidad puede llegar al 50%
12% de los EE son la debut de una epilepsia
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Definiciones Convulsiones
Fenómeno paroxístico debido a descargas anormales, excesivas e hipersincronicas de un grupo de neuronas del SNC.
Epilepsia
Convulsiones recurrentes por un proceso crónico subyacente
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FISIOPATOLOGIA
Cambios en la permeabilidad de la membrana con alteración de los canales iónicos.
Liberación de aminoácidos excitadores.
Potenciación de neuromoduladores.
Alteraciones en las dendritas postsinápticas.
Reducción del potencial inhibidor.
Acoplamientos sinápticos de subpoblaciones neuronales.
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Complicaciones Cerebrales Aumento PA
Aumento del flujo cerebral 200 a 600%
DO2 (a-y) disminuye luego aumenta
Aumento lactato cerebral
Vasodilatación y aumento PIC
Hiperglicemia inicial por catecolaminas y glucagon
Exposición prolongada a NT excitatorios
Mecanismos compensatorios utiles hasta los 30 min.
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Complicaciones Sistemicas Actividad muscular Acidosis lactica
Hipoventilacion Acidosis respiratoria
Hiperkalemia por acidosis y daño muscular
Arritmias
Hiperactividad del SNA Hipertermia
Hipersecresion salivar y bronquial
Sudoracion profusa
Falla renal por DH, rabdomiolisis y mioglobinuria
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Muerte Súbita e inesperada en Epilepsia
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Estatus Epiléptico Emergencia neurológica
Crisis epiléptica con duración suficiente o suficientemente frecuente para dejar daño neurológico irreversible
Duración de mas de 30 minutos, o subintrantes
Episodio convulsivo de mas de 5 min
EE refractario mas de 30-60 min con tto.
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Clasificación del EE Convulsivo
Parcial: limitadas y no alteran nivel de conciencia
Generalizado: las mas frecuentes, puede ser de inicio parcial o generalizado, luego de 30 a 60 min EE sutil.
No convulsivo: subdiagnosticado, ausencias
Parcial
Generalizado
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EE Etiologia Con epilepsia previa
Modificación o incumplimiento del tratamiento
Abuso/deprivación de alcohol Infección intercurrente Deprivación de sueño Embarazo y parto Otras (similares a no epilépticos)
Sin epilepsia previa Sintomático
Infección febril sistémica en niños Infección aguda del SNC (meningitis,
encefalitis) Enfermedad cerebrovascular Traumatismo craneoencefálico Abstinencia a tóxicos (alcohol) o fármacos
(psicofármacos) Intoxicación farmacológica (isoniacida,
tricíclicos, neurolépticos) y de otras sustancias (cocaína, estricnina)
Tumores o abscesos cerebrales Alteraciones metabólicas (hipocalcemia,
hipoglucemia, hiperglucemia no cetósica, hiponatremia, encefalopatía hipóxicoisquémica, falla renal)
Radioterapia Contraste vía endovenosa
Idiopático
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Manejo Pre Hospitalario Identificación de convulsión
Asegurar la vía aérea
Control FV
Benzodiacepina parenteral
Diazepam 10 mg EV
Midazolam 5 mg IM
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Manejo Hospitalario Cuidados Generales Control de vía aérea
Tubo de mayo, aspiración de secreciones
Vía EV
Oxigenoterapia
Intubación
Monitoreo de FV y glicemia
Si hay hipoglicemia: glucosa + tiamina
SNG si hay intoxicación
Exámenes auxiliares e imágenes
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Tratamiento Objetivos Cese de las convulsiones y prevenir secuelas
Prevenir la aparición de SE en pacientes con historia de susceptibilidad.
Mantener las funciones vitales.
Prevenir y manejar las complicaciones sistémicas.
Prevenir la recurrencia de convulsiones.
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Tratamiento farmacológico Se divide en 4 niveles
Según el tiempo de administracion de medicamentos
Niveles 1 y 2 consenso
Niveles 3 y 4 sin consenso
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Primer Nivel 0-5 minutos
Diazepam 10 a 20 mg EV 2-5 min (A)
Lorazepam 2 a 4 mg EV 2 min (A)
Repetir dosis 2 a 5 min
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Primer Nivel 0-5 minutos Diagnóstico de Estatus Convulsivo.
Tipo de SE.
Estado clínico.
Anamnesis inicial y examen físico.
Mantener vía aérea, manejo secreciones.
O2, vía venosa.
Monitorizar, exámenes iniciales.
Balance hídrico, diuresis.
Posición decúbito lateral derecho.
Documentar EEG.
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Segundo Nivel 5-30 minutos Fenitoina (Recomendación Grado A)
20 mg/kg
25-50 mg/min
Cuidado en ancianos
Hipotensión y arritmias
Diluir en salino
Dosis adicional 5-10 mg/kg
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Segundo Nivel 5-30 minutos
Valproato 15-60 mg/kg en 5 min luego 1-1,5 mg/kg/h
Levetiracetam 1 g/15 min.
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Tercer Nivel 30-60 minutos Intubacion y VM
Fenobarbital
20 mg/kg
100 mg/min
Sedacion, depresion, respiratoria, hipotension, neurotoxicidad y rash.
Dosis adicional 5-10 mg/kg
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Cuarto Nivel 60 minutos Anestesia general con barbitúricos de acción rápida
Tiopental sódico 3 mg/kg en 3-5 min seguido de 2-5 mg/kg/h.
Pentobarbital 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min luego 2,5 mg/kg/h
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Cuarto Nivel 60 minutos Propofol controversia por efecto pro convulsivante 1-2
mg/kg en 5 min luego a 2-10 mg/kg/h
Midazolam 0,2 mg/kg bolo, luego 0,5 -2 mg/kg/h
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80 – 90 minutos Recuperacion satisfactoria escasa
Reevaluar pasos anteriores buscando factor precipitante
Otros farmacos de utilidad incierta
Carbamacepina
Topiramato
Ketamina
Isofluorano
Lidocaina
Magnesio
Lamotrigina
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Gracias por su atencion