2 curs - astm 2014.ppt
TRANSCRIPT
AASTMULSTMUL
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin creşterea răspunsului tractului respirator la o multitudine de stimuli.
Fiziologic: îngustare extinsă a căilor aeriene cu limitarea debitului aerian.
Clinic: dispnee paroxistică, tuse şi wheezing care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei.
Patogenic: inflamaţie cronică în care sunt implicate multe elemente celulare
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Boală episodică cu exacerbări acute, de regulă de scurtă durată, ce alternează cu perioade asimptomatice, în care pacientul pare complet recuperat.
În astmul sever, cronicizat, există un fond de dispnee cvasiconstantă, cu exacerbări periodice.
PREVALENŢĂ ŞI ETIOLOGIEPREVALENŢĂ ŞI ETIOLOGIE
afectează 300 de milioane de oameni prevalenţa în ţările dezvoltate 10-15% la adulţi şi 15% la copii în România prevalenţa este de 5-7% la toate vârstele, predominant la cele tinere raportul bărbaţi/femei este de 2/1 în copilărie şi se egalizează în
jurul vârstei de 30 de ani boală heterogenă din punct de vedere etiologic în care factorii
genetici (atopia) şi factorii de mediu contribuie la iniţierea şi perpetuarea bolii
se descriu trei tipuri principale de astm: alergic, idiosincrazic (nonalergic).
ALERGICALERGIC
de regulă în copilărie şi tinereţe,
antecedente personale şi/sau familiale de boală alergică (rinită, urticarie, eczemă),
reacţii cutanate şi teste intradermice pozitive la injectarea de antigene aerogene,
creşterea nivelului de IgE în ser,
răspuns pozitiv la testele inhalatorii de provocare cu un antigen specific.
IDIOSINCRAZIC, NONALERGICIDIOSINCRAZIC, NONALERGIC
debut tardiv, fără antecedente de alergie, cu teste cutanate negative, nivel seric normal al IgE, de multe ori urmează unei
viroze respiratorii, se poate asocia cu polipoză
nazală, formele clinice sunt mai
severe, persistente, atât aspectul anatomo-
patologic, cât şi mecanismele patogenice mediate IgE sunt identice cu cele din astmul bronşic alergic.
PATOGENIEPATOGENIE Apare ca urmare a persistenţei inflamaţiei la nivelul căilor
aeriene. se caracterizează prin inflamaţie cronică, în care
fenomenele inflamatorii persistă ani de zile la cea mai mare parte dintre pacienţi.
mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell si Coombs)
Chiar şi la bolnavii asimptomatici, căile aeriene pot fi edemaţiate şi infiltrate cu eozinofile, neutrofile şi limfocite.
Particularităţile fiziologice şi clinice ale astmului bronşic
derivă din interacţiunea dintre celulele inflamatorii locale, cele care infiltrează epiteliul căilor aeriene şi mediatorii inflamaţiei.
Histamina, LT, 5OHT Reactie
MC precoce
Ige
Atg LBIL4
Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA
PATOGENIE – PATOGENIE – MECANISME CELULARE IN AB
PATOGENIE – PATOGENIE – CELULE PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA
CELULE INFLAMATORII
MastCLT
MfEoz
Fibroblast
Epiteliu
Muschi neted Endoteliu vascular
CELULE TINTAMEDIATORICITOKINE
SI
INFLAMAINFLAMAŢIAŢIA
PATOGENIEPATOGENIE CELULELE INFLAMATORII CELULELE INFLAMATORII (1) (1)
Celulele mastocitare se găsesc printre fibrele musculare netede bronşice, lipsesc la sănătoşi, multiplicarea şi maturarea lor este determinată de IL-3 secretată de
celulele T (provin din precursorii celulari ai măduvei osoase), iniţierea răspunsului bronhoconstrictor acut la alergeni şi la câţiva
alţi stimuli cu acţiune indirectă precum exerciţiul, hiperventilaţia şi ceaţa; activate de alergen printr-un mecanism IgE-dependent; secretă unii mediatori bronhoconstrictori precum histamina, cistenil-
leucotrienele, unele citokine, chemokine, factori de creştere şi neurotrofine.
Eozinofilele activitate crescută la nivelul căilor aeriene la bolnavii cu răspuns tardiv
după stimularea antigenică, proliferarea, diferenţierea şi activarea lor este promovată de IL-5, o Th2-
citokină, produc proteina bazică majoră, proteina eozinofilică cationică, factori
de creştere, radicali liberi de oxigen care induc leziuni epiteliale bronşice severe ce distrug epiteliul bronşic (exfoliat în lumen sub formă de corpi Creola) remodelarea bronşică.
PATOGENIEPATOGENIE CELULELE INFLAMATORII CELULELE INFLAMATORII (2) (2)
Macrofagele derivate din monocitele sanguine, activate de alergeni via receptorii de IgE cu afinitate joasă, iniţiază răspunsul inflamator prin eliberarea de citokine.
Celulele dendritice celule specializate asemănătoare macrofagelor, cel mai important rol în prezentarea antigenului, promovează diferenţierea celulară Th2 (dominantă la astmatici).
Limfocitele T coordonarea răspunsului inflamator prin eliberarea de citokine specifice
(IL-3, IL-4, IL-5, IL-13), sistemul imun al astmaticilor exprimă fenotipul Th2.
Celulele structurale (celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii, fibroblaştii, fibrele musculare netede bronşice) - sursă importantă de mediatori ai inflamaţiei, precum citokinele şi mediatorii lipidici.
Neutrofilele - în număr mare în sputa şi în căile aeriene ale unora dintre pacienţii cu astm sever sau în perioadele de exacerbare
PATOGENIEPATOGENIE. MEDIATORII INFLAMA. MEDIATORII INFLAMAŢIEI (1)ŢIEI (1)..
Histamina contracţia muşchilor netezi, dilataţia capilarelor, creşterea permeabilităţii vasculare, stimularea nervilor colinergici, chemotaxia eozinofilelor şi neutrofilelor, este secretagog şi inhibitor al celulelor T.
Bradikinina - bronhoconstricţie. Leukotrienele
LTD4 - puternică contracţie a muşchilor netezi (de 100 de ori mai potent decât histamina), prin acţiune directă, neavând nici un efect asupra nervilor vagi,
LTB4 - factor chemotactic pentru neutrofile. Prostaglandinele
PGD2 - potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic decât histamina, acţionând atât direct pe muşchii netezi, cît şi prin efect vagal,
PGE2 - bronhodilatator şi antifibroblastic, PGF2 - bronhoconstricţie.
PATOGENIE PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAMEDIATORII INFLAMAŢIEI (2)ŢIEI (2)
Factorul activator al plachetelor (PAF) activare şi agregare plachetară intense, efect vasodilatator sistemic şi vasoconstrictor pulmonar, eliberarea histaminei şi serotoninei, creşterea permeabilităţii vasculare, hiperreactivitate bronşică.
Citokinele IL-3, IL-4, IL-5 şi IL-13 mediază inflamaţia alergică
IL-3 – acţionează asupra celulelor mastocitare, IL-5 – diferenţierea şi prelungirea supravieţuirii eozinofilelor IL-4 şi IL-13 – stimulează producţia de IgE a limfocitelor B şi adeziunea
moleculară; TNF- şi IL-1 amplifică răspunsurile inflamatorii şi joacă un rol
important în formele severe de boală; IL-10 şi IL-12, care au efecte anti-inflamatorii, sunt deficietare în astm.
Chemotactinele implicate în atragerea celulelor inflamatorii din circulaţia bronşică în
căile aeriene.
PATOGENIEPATOGENIE MEDIATORII INFLAMA MEDIATORII INFLAMAŢIEI (3)ŢIEI (3)
Stresul oxidativ => eliberea de radicali liberi de oxigen – ef. citotoxic creşterea stresului oxidativ este legată de severitatea bolii, poate amplifica răspunsul inflamator, poate reduce capacitatea de răspuns la corticosteroizi.
Oxidul nitric produs în special de către celulele epiteliale bronşice şi de macrofage, nivelul NO în aerul expirat de către pacienţii astmatici este mai mare
decât la sănătoşi şi este legat de inflamaţia eozinofilică, creşterea NO poate contribui la vasodilataţia bronşică.
Factori genetici de transcripţie NF-B (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells – complex proteic implicat in raspunsul celular la stimuli ca citokine, radicali liberi, antigene virale si bacteriene) şi AP-1 (activator protein 1) induc exprimarea a multiple gene inflamatorii,
factorul nuclear de activare al celulelor T şi GATA-3 (Trans-acting T-cell-specific transcription factor) induc exprimarea predominantă a sub-populaţiei de celule Th2 în cadrul populaţiei de celule T.
FACTORI DE RISC FACTORI DE RISC
factori legaţi de gazdă, care protejează sau predispun individul la astm,
factori de mediu intern şi extern (“triggers”), care influenţează susceptibilitatea de a dezvolta astm la indivizii predispuşi, precipită exacerbările de astm şi/sau persistenţa simptomelor: inductori (induc inflamaţia bronşică), incitori (precipită obstrucţia acută).
Factori de Risc (FR) in Astm
FR pentru dezvoltarea boliipredispozanti: status atopiccauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti
profesionaliadjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasiv, B blocantele, efortul fizic, emotiile intense, variatii de temperatura
FR pentru agravarea bolii (=factori declansatori / triggers)
FACTORI LEGAŢI DEFACTORI LEGAŢI DE
GAZDĂ GAZDĂ Predispoziţia genetică Atopia Hiperreactivitatea căilor
aeriene Sexul
TRIGGERSTRIGGERS Inductori
Alergeni Stimuli farmacologici Poluarea atmosferică Astmul bronşic profesional Infecţiile virale Dieta
Incitori Exerciţiul Stresul emoţional şi
psihologic Factorii hormonali Refluxul gastro-esofagian
PREDISPOZIŢIA GENETICĂPREDISPOZIŢIA GENETICĂ
incidenţa familială a bolii oscilează între 40-65% la alergici, faţă de 7-27% la martorii non-alergici;
au fost descrise gene implicate în atopie, creşterea nivelului de IgE şi hiperreactivitatea bronşică;
cromozomul 5q – conţine gene pentru IL-4, IL-5, IL-9 şi IL-13. Alte regiuni ale sale conţin receptori -adrenergici şi receptori glucocorticozi;
cromozomul 6p – prezentarea antigenului şi medierea răspunsului inflamator;
cromozomul 12q – gene care influenţează atopia, bronhospasmul şi sinteza de oxid nitric.
ATOPIAATOPIA
definiţie: producţia determinată genetic a unei cantităţi crescute de IgE, ca răspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T şi B;
manifestările clinice: dermatita atopică, rinita alergică, conjunctivita alergică, alergiile alimentare, astmul bronşic alergic;
mecanism: epiteliul căilor aeriene şi submucoasa conţin celule dendritice care
captează şi procesează antigenul; după transformarea lui imunogenă, aceste celule migrează spre
ganglionii locali unde prezintă antigenul astfel prelucrat celulelor Th0 (virgine sau naive) şi în prezenţa IL-4 aceste celule se transformă în limfocite Th2;
limfocitele Th2 determină limfocitele B să producă IgE. IgE circulă în sânge până când se ataşează de receptorii cu afinitate
înaltă ai mastocitelor şi de cei cu afinitate joasă ai bazofilelor.
HIPERREACTIVITATEA CĂILOR AERIENEHIPERREACTIVITATEA CĂILOR AERIENE răspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al
unor indivizi la diverşi stimuli fizici, chimici sau imunologici; o genă care guvernează hiperreflectivitatea bronşică este
localizată pe cromozomul 5q, lângă locusul major care reglează nivelul seric al IgE.
SEXULSEXUL prevalenţa astmului la copii este mai mare la băieţi decât la
fete; mai multe fete decât băieţi dezvoltă astm în cursul pubertăţii,
ajungând ca prevalenţa astmului la adult să fie mai mare la femei decât la bărbaţi;
astmul la aspirină este mai frecvent la femei.
ALERGENIIALERGENII
alergenii în astmul bronşic sunt de regulă pneumalergeni (alergeni aeropurtati):
polenurile, acarienii din praful de casă (Dermatophagoides pteronyssimus), părul şi scuamele unor animale - pisica (proteinele din saliva cu
care îşi linge blana şi urina sunt foarte alergizante), hamsterii, hrana peştilor din acvarii, animalele de laborator, caii şi mai puţin câinii
mucegaiurile. mecanismul prin care un alergen inhalator provoacă un
episod acut de astm depinde de interacţiunea antigen-anticorp care are loc la suprafaţa mastocitelor pulmonare, având drept consecinţă generarea şi eliberarea mediatorilor hipersensibilitaţii imediate.
STIMULI FARMACOLOGICISTIMULI FARMACOLOGICI
Droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranţii (tartrazina), antagoniştii -adrenergici, agenţii sulfitici, inhibitori ai enzimei de conversie (Captoprilul);
Astmul bronşic la aspirină: mecanism patogenic - defect genetic de ciclooxigenază cu
dereglarea metabolismului acidului arahidonic spre lipooxigenază (cistenil-leukotriene care activează celulele mastocitare) cu creşterea bronhoconstricţiei;
astmul la aspirină se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque, colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoză nazală;
reactivitate încrucişată între aspirină şi alte droguri anti-inflamatoare nesteroidiene care inhibă ciclooxigenaza tip 1: indometacinul, fenoprofenul, naproxenul, zomepirac sodium, ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;
Utilizarea locală a -blocantelor în ochi pentru tratamentul glaucomului poate agrava astmul;
Agenţii sulfitici sunt utilizaţi larg în industria alimentară şi farmaceutică ca agenţi conservanţi şi dezinfectanţi.
POLUAREA ATMOSFERICĂPOLUAREA ATMOSFERICĂ
în centrele puternic industrializate şi intens populate există o concentraţie mai mare a poluanţilor şi antigenelor;
climatul şi aerul poluat: variaţii de temperatură, umiditate, presiune atmosferică;
poluanţi atmosferici: ozonul, bixidul de azot şi cel de sulf (în concentratie mare);
concentraţia sezonieră de antigene aerogene cum este polenul.
ASTMUL BRONŞIC PROFESIONALASTMUL BRONŞIC PROFESIONAL Apare ca urmare a expunerii la:
compuşi cu greutate moleculară mare care induc astmul prin mecanisme imunologice: prafurile vegetale sau de lemn, agenţi farmacologici, enzime biologice, prafuri, seruri şi secreţii animale şi ale insectelor;
compuşi cu greutate moleculară mică ce servesc ca haptene sau care pot elibera substanţe bronhoconstrictive: săruri metalice (platină, crom, vanadium şi nichel), produse chimice şi plastice.
Clinic - evoluţie ciclică: bolnavii au o stare bună când ajung la lucru, simptomele apar la sfârşitul programului, progresează după părăsirea locului de muncă şi apoi
regresează, în concedii şi în weekend-uri pacienţii au o stare bună.
INFECŢIILEINFECŢIILE
virusurile respiratorii, şi nu bacteriile sau alergia la microorganisme, sunt factorul etiologic major al exacerbărilor acute;
virusuri implicate: la copii – virusul sinciţial respirator şi parainfluenza, la adulţi şi adolescenţi – rinovirusurile şi virusul influenza
mecanism: răspuns inflamator crescut la nivelul căilor aeriene,
manifestat prin creşterea numărului de neutrofile şi eozinofile;
producţia tipului I de interferon la nivelul celulelor epiteliale bronşice este redusă, fapt ce are drept urmare creşterea susceptibilităţii la infecţiile virale şi un răspuns inflamator mai important.
TRIGGERI INCITORITRIGGERI INCITORI Exerciţiul. Severitatea bronhospasmului este determinată de:
nivelul realizat al ventilaţiei temperatura şi umiditatea aerului inspirat.
Stresul emoţional şi psihologic intervine prin modificarea activităţii aferente vagale şi prin
endorfine; ponderea acestui mecanism este diferită de la un individ la altul
şi la acelaşi individ, de la episod la episod. Factorii hormonali.
înrăutăţirea premenstruală a astmului prin scăderea progesteronului,
tireotoxicoza şi hipotiroidismul pot de asemeni agrava astmul. Refluxul gastroesofagian
frecvent la astmatici, exacerbat ca urmare a tratamentului cu bronhodilatatoare, produce însă rar simptome la astmatici, motiv pentru care
terapia anti-reflux nici nu este benefică, nici nu se indică.
ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ Descris la pacienţii decedaţi în
stare de rău astmatic ( după Robbins, 1999)
Macroscopic: plămân hiperinflat, cu mici
zone de atelectazie numeroase dopuri gelatinoase
aderente, obstruează bronhiile.
Microscopic: îngroşarea membranei bazale
a epiteliului bronşic edem şi infiltrat inflamator în
peretele bronşic cu predominanţa eozinofilelor (5-50% din celulele inflamatorii)
hiperplazia glandelor mucoase (goblet) şi submucoase
hipertrofia muşchilor netezi bronşici, ca urmare a unei bronhoconstricţii prelungite
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE
Markerul fiziopatologic este reducerea diametrului căilor aeriene, antrenând perturbări ale tuturor funcţiilor pulmonare: creşterea rezistenţei căilor aeriene scăderea debitelor expiratorii forţate şi a fluxului
aerian hiperinflaţia plămânului şi a toracelui creşterea travaliului ventilator alterări ale funcţiei muşchilor respiratori modificarea reculului elastic modificarea raportului ventilaţie/perfuzie alterarea concentraţiei gazelor arteriale semne de HTP şi de HVD
Criza astmatica (paroxistica, uneori spontan rezolutiva)
Exacerbarea astmatica (debut progresiv, + /-IACRS,
necesita terapie antiinflamatorie)
Simptome continui (+/-exacerbari)
Astm tusiv (tusea=simptom dominant, necesita diagnostic
diferential)
CLINICA ASTMULUICLINICA ASTMULUI- TIPURI DE MANIFESTARI -
CLINICA ASTMULUICLINICA ASTMULUIÎn forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care
coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing
DISPNEEA bradipnee expiratorie expiraţie prelungită, siflantă inspiraţie scurtă, puţin eficace frecvent nocturnă, trezind bolnavul din somn.
TUSEA caracter spasmodic uscată iniţial la sfârşitul crizei devine productivă: spută groasă, aderentă, ades sub formă
de mulaje bronşice (spirale Curschmann), microscopic - cu conţinut de eozinofile şi de cristale Charcot-Leyden
CLINICA ASTMULUICLINICA ASTMULUIÎn forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care
coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing
WHEEZING însoţeşte de regulă tusea şi dispneea în ambele faze ale respiraţiei, în situaţii de extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu iminenţa
sufocării) poate să dispară
EXAMEN OBIECTIV semne de hiperinflaţie (diametrului toracic antero-posterior,
hipersonoritate) raluri sibilante silenţium respirator - în cazul crizelor severe şi prelungite murmurul
vezicular nu se mai percepe
SEMNELE DE ALARMĂ ALE ASTMULUI ACUT SEMNELE DE ALARMĂ ALE ASTMULUI ACUT GRAVGRAV STATUS ASTMATICUSSTATUS ASTMATICUS
Starea de rău astmatic constituire progresivă, în
câteva zile, crizele se repetă şi devin din ce în ce mai intense, sunt rezistente la terapia obişnită
tahipnee 30/min tahicardie 120/min cianoza perioronazală pulsul paradoxal (Kussmaul) utilizarea muşchilor respiratorii
accesori gazele sanguine modificate,
cu hipoxie în jur de 60 mmHg, încă nu apare hipercapnia, dar PaCO2 normală semnifică deja debutul hipoventilaţiei alveolare
În faza a doua de gravitate apar
epuizarea respiratorie tulburări de conştienţă agitaţie transpiraţii silenţium respirator bradicardie hipercapnia este patentă, cu
scăderea pH-ului (acidoză respiratorie)
EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICEEXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE
Sindrom Sindrom oobstructiv bstructiv vvariabilariabil
Spirometrie:VEMS sau FEV1 (volum expirator maxim in
prima secunda) SCAZUT CV (capacitatea vitala) NORMALcalcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica) SCAZUT Peakflow-metrie
PEF (debitul expirator de varf): ieftina, disponibila la domiciliu
PEF-tehnica masurarii (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului cursorul trebuie sa fie adus la 0
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 04. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti
(si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.
Spirometria
Sindrom obstructiv:VEMS < 80% din valoarea de referintaVEMS/CVF < 70%
Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata scurta de actiune :cresterea VEMS cu peste 15% fata de
valoarea initiala
Variabilitatea sd.obstructiv1. Cresterea PEF cu peste 15% sau/si a VEMS/FEV1 cu
peste 12% (sau 200ml) la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu durata scurta de actiune
1. Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute
2. Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)
3. Testul de reversibilitate la CS po 7-15 zile (cresterea VEMS cu 15%)
SUSPICIONAT: Boli atopice asociate Istoric familial de astm / atopie Existenta unor factor cauzali si declansatori cunoscuti
(anamneza + teste cutanate) Simptome astmatice Semne fizice de obstructie/hiperinflatieCONFIRMAT Sindrom obstructiv functional variabil
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se stabileşte FUNCTIONAL prin demonstrarea reversibilităţii obstrucţiei căilor aeriene. Reversibilitatea este definită ca o creştere cu cel puţin 15% si 200ml a VEMS după 4 pufuri cu 2-agonist cu durată scurtă de acţiune.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
obstrucţia căilor aeriene superioare prin tumori sau edem laringian
disfuncţiile glotice bolile endobronşice (aspiraţia de corp străin, cancerul,
stenoza bronşică, TB bronsica) insuficienţa ventriculară stângă acută tumorile carcinoide tromboembolismul pulmonar bronşita cronică pneumonia cu eozinofile vasculitele sistemice cu determinări pulmonare.
TRATAMENTUL - OBIECTIVETRATAMENTUL - OBIECTIVE
Diminuarea sau abolirea simptomatologiei, atât în cursul zilei cât şi al nopţii
Reducerea la minimum sau abolirea exacerbărilor Menţinerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort Reducerea absenteismul şcolar şi profesional Menţinerea unor funcţii pulmonare normale sau aproape
normale Uilizarea unei cantităţi minime de 2-agonişti cu durată
scurtă de acţiune ( o dată/zi, un flacon/lună) Efecte adverse minime sau absente la medicaţie Prevenirea instalării unei obstrucţii ireversibile a căilor
aeriene Prevenirea mortalităţii prin astm
PRIMA MASURA TERAPEUTICAPRIMA MASURA TERAPEUTICA
EVICTIUNEA DIN MEDIUL CARE CONTINE FACTORUL
DECLANSATOR!
TRATAMENT MEDICAMENTOS TRATAMENT MEDICAMENTOS CLASIFICAREA MEDICAMENTELORCLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
droguri care inhibă contracţia musculaturii netede bronşice, „medicaţia de ameliorarea rapidă” (2-agoniştii, metilxantinele şi anticolinergicele) - reliever
agenţii care previn şi/sau inhibă inflamaţia sau „medicaţia de control pe termen lung” (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenţii stabilizatori ai mastocitelor) - controller
CORTICOSTEROIZII (CS)CORTICOSTEROIZII (CS)
Medicaţia de elecţie a astmului, atât în perioadele de acutizare, cât şi în perioada de acalmie.
Medicaţia anti-inflamatorie cea mai potentă de care dispunem: reduc numărul celulelor inflamatorii precum şi activarea lor la nivelul
căilor aeriene; reducerea hiperreflectivităţii bronşice.
Mecanismul molecular de acţiune: comută transcripţia a multiple gene activate care codifică proteinele
inflamatorii, cum ar fi citokinele, chemokinele, moleculele de adeziune şi enzimele inflamatorii;
inhibă transcripţia factorilor NFB şi AP-1, şi recrutează enzima nucleară histon-deacetilaza-2, care este asociată cu comutarea sensului de activare al activării genelor inflamatorii;
activează genele anti-inflamatorii; cresc exprimarea 2-receptorilor.
CS INHALATORICS INHALATORI Efecte:
contribuie la controlul inflamaţiei, previn apariţie simptomelor pe termen lung, reduc necesarul de CS orali, scad numărul de exacerbări şi
previn spitalizările, ameliorând în cele din urmă prognosticul bolii şi calitatea vieţii.
Sunt indicaţi la pacienţii cu simptome persistente. Doze: în general 500-1000 g/zi la adult şi maxim 800 g/zi la copii
(!încetinesc procesul de creştere) de beclometazonă, în 2 sau 3 prize. De îndată ce s-au obţinut efectele aşteptate, se va tenta scăderea dozei, încercându-se să se ajungă la doza minimă cu care se menţine confortul pacientului. Cu această doză tratamentul poate fi continuat trei, şase luni sau un an, iar la unii pacienţi cvasicontinuu.
Cele mai importante efecte secundare sunt cele locale: candidoza oro-faringiană, disfonia.
Preparate folosite: beclometazona (Becotide– 50 g/puf, Becloforte – 250 g/puf, Clenil Jet 250 g/puf), fluticazona (Flixotide – 50 şi 125 g/puf), budesonidul (Pulmicort - 200 g/puf), mometazona furoat (Asmanex twisthaler 100, 200, 400 g/puf) , ciclesonidul (Alvesco – 80, 160 g/puf)
CS SISTEMICICS SISTEMICI INDICAŢII:
când astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori,
în perioadele de exacerbare a bolii (ex: în timpul unei infecţii virale sau în sezonul de polenizare, in special pentru cazurile care necesita internare)
în starea de rău astmatic. Efectul CS nu este prompt, ci se instalează de obicei după 2-6 ore,
timp în care este imperios necesar a se continua viguros terapia bronhodilatatoare.
Se recomandă cure scurte, de 10 -14 zile, maximum 3 săptămâni, cu doze de start medii de Prednison de 30-40 mg/zi.
Nu se recomandă administrarea CS retard, tip dexametazonă (Diprophos) deoarece provoacă o puternică inhibiţie hipotalamo-suprarenaliană cu efecte dăunătoare pe termen lung.
Efectele adverse cele mai redutabile şi care le limitează utilizarea sunt: gastrita hemoragică, ulcerul gastric/duodenal, tulburările psihice, cataracta, miopatia cortizonică, osteoporoza şi fracturile (în special la femei post-menopauză), obezitatea, hipertensiunea arterială, tulburările hidro-electrolitice, necroza aseptică de cap femural, întârzierea creşterii la copii.
RECEPTORI AI CELULEI RECEPTORI AI CELULEI MUSCULARE BRONŞICEMUSCULARE BRONŞICE
Receptorii 2-adrenergici sunt sensibili la adrenalină şi excitarea lor determină bronhodilataţia.
Receptorii sunt sensibili la adrenalină şi noradrenalină iar excitarea lor determină bronhoconstricţia.
Receptorii colinergici sunt la rîndul lor de două tipuri: nicotinici (N) care excitaţi determină bronhoconstricţia, muscarinici (M)
M1 şi M3 – când sunt stimulaţi provoacă bronhoconstricţie,
M2 – stimularea lor conduce la bronhodilataţie.
BRONHODILATATOARE ADRENERGICEBRONHODILATATOARE ADRENERGICE 2-agoniştii de scurtă durată
cei mai frecvent utilizaţi: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);
acţiunea lor se instalează rapid, în 5-15 min, şi efectul bronhodilatator durează 4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm;
prezintă efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenţei cardiace şi a presiunii arteriale;
2 pufuri de 3-4 ori/zi este doză suficientă pentru controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnifică lipsa controlului bolii şi necesitatea introducerii sau creşterii tratamentului antiinflamator.
2-agoniştii de lungă durată formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) şi salmeterolul
(Serevent); efectul bronhodilatator durează 12 ore mare selectivitate pentru receptorii 2 efecte secundare reduse; indicate în special la pacienţii care necesită adminstrare zilnică de 2-
mimetice cu durată scurtă de acţiune, în astmul cu manifestări nocturne şi în cel indus de efort.
salmeterol: 25 si 50 g/puf; acţiunea se instalează relativ lent, în 15-30 min, nu se utilizează în criza de bronhospasm; doza zilnică: 50-100 g
formoterol: 4,5 si 9 g/puf – Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se instaleaza ceva mai rapid, in 1 – 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza; doza zilnica: 9 – 24, max 36 g.
PREPARATE COMBINATE: PREPARATE COMBINATE: CS INHALATORI SI CS INHALATORI SI 2AGONISTII CU DURATA LUNGA AGONISTII CU DURATA LUNGA
DE ACTIUNEDE ACTIUNE
SALMETEROL SI FLUTICAZONUM PROPIONAT (SERETIDE), disponibil in 4 concentratii diferite
25g salmeterol/125 fluticazon – preparat de uz pediatric 50g salmeterol/100 fluticazon – pentru adulti 50g salmeterol/250 fluticazon - pentru adulti 50g salmeterol/500 fluticazon - pentru adulti Mod de administrare: 1 puff la 12 ore
BUDESONID SI FORMOTEROL (SYMBICORT), disponibil in 2 concentratii diferite:
160 g budesonid/4,5 g formoterol 320 g budesonid/9 g formoterol Terapia SMART = folosirea preparatului 160/4,5 in cele 2 administari/24
ore SI LA NEVOIE, ca MEDICATIE DE SALVARE pana la 6-7 puff-uri pe 24 ore
ANTICOLINERGICELEANTICOLINERGICELE
acţionează în mod direct ca medicaţie inhibitoare prin blocarea receptorilor M1-M3 şi în mod indirect (acţiune valabilă numai pentru anticolinergicele de lungă durată) activează M2;
efect bronhodilatator mai slab şi mai tardiv; indicate
la pacienţii cu afecţiuni cardiace coexistente la care 2-mimeticele şi metilxantinele pot fi periculoase,
în formele cu hipersecreţie bronşică sau cu manifestări nocturne; efecte secundare: uneori gust „metalic”, retenţie urinară, constipaţie,
uscarea secreţiilor bronşice, acutizarea glaucomului. Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g )
este un anticolinergic cu durată scurtă de acţiune al cărei efect se instalează în 30-60 min şi durează 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/zi
Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lungă durată, al cărui efect durează 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza de 18 g.
METILXANTINELEMETILXANTINELE Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesterază cu
creşterea AMPc. Potenţă medie şi efecte antiinflamatorii discutabile (activează enzima
nucleară histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie în comutarea sensului de activare al genelor inflamatorii).
Alte efecte decât cele bronhodilatatoare: stimulează ventilaţia, potenţează contractilitatea diafragmului, cresc debitul cardiac, cresc funcţia musculaturii inspiratorii.
Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, greaţă, vărsături, anorexie, atac cerebral, tulburări acute de ritm, exitus (la 30 g/ml).
Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice (30 g/ml).
Doza necesară pentru a atinge nivelul terapeutic variază în limite largi de la pacient la pacient, ca urmare a diferenţelor de metabolizarea a drogului.
În administrare cronică se preferă preparatele retard, cu indicaţie specială în astmul cu manifestări nocturne (una sau două administrări pe zi).
Administrarea i.v. se va face numai atunci când nu s-a obţinut efectul scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanată.
INHIBITORII DE LEUCOTRIENEINHIBITORII DE LEUCOTRIENE Blochează efectul bronhoconstrictor şi proinflamator al
leukotrienelor în căile aeriene. Montelukastul sodic:
4 -5 mg/zi administrare unica – preparat de uz pediatric 10 mg/zi administrare unica – pentru adulti Singulair - preparatul original disponibil in toate concentratiile
mentionate, atat pentru adulti, cat si pentru copii Exista si Montelukast TEVA 4mg, Montelukast ACTAVIS 10mg,
Visendo 5 si 10mg. Indicaţii:
astmul la efort diminuarea simptomelor nocturne acţiune limitată împotriva alergenilor permit scăderea necesarului de CS la pacienţii care necesită
doze înalte. Complianţa terapeutică este crescută deoarece se administrează pe
cale orală, o singură dată pe zi. Această clasă de medicamente nu are o eficacitate similară la toti
bolnavii cu astm. Cei mai mulţi dintre autori apreciază că proporţia celor care au un răspuns eficient este aproximativ 50%.
AGENŢII STABILIZANŢI AI MASTOCITELORAGENŢII STABILIZANŢI AI MASTOCITELOR
Cromoglicatul sodic (Intal® cp. de 20mg cu pulbere inhalatorie) şi nedocromilul sodic (Tilade® 2mg/puf);
Acţionează prin inhibarea degranulării mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei;
Efecte: ameliorarea funcţiilor pulmonare, reducerea simptomelor, scăderea hiperreactivităţii bronşice la persoanele cu astm.
Indicaţii: bolnavi atopici cu acutizări sezoniere astmul bronşic la efort astmul bronşic la aer rece.
Modul de administrare: Intal 1 puf x 4/zi, timp de 4-6 săptămâni sau chiar 2 pufuri înainte
cu 15-20 min de contactul precipitant. Tilade cate 2 pufuri de 4 ori/zi pana la realizarea controlului
simptomatologiei, apoi cate 2 pufuri de 2 ori/zi.
ALTE TERAPIIALTE TERAPII
Terapii ce permit scăderea necesarului de CS: methotrexatul, cyclosporina, azathioprina, sărurile de aur şi gama-globulina i.v.;
Anti-IgE: omalizumabul;
Imunoterapia specifică utilizând extracte injectabile de polenuri sau de praf de casă;
Terapia alternativă: speleoterapia, controlul respiraţiei (gimastica respiratorie);
Terapia viitorului: antagoniştii unor receptori de chemokine, noi molecule anti-inflamatorii ce acţionează la nivelul transcripţiei, imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni, vaccinarea ADN unii produşi bacterieni ce stimulează imunitatea de tip Th1 şi celulele T
regulatorii.
REPERE: TRATAMENT DE URGENŢĂREPERE: TRATAMENT DE URGENŢĂ
Indicaţiile de spitalizare: nu se obţine un răspuns
prompt (1-2 ore) la tratament
obstrucţie bronşică persistentă (PEF 40%)
au mai existat episoade de acutizare severă a astmului
există factori de risc simptomele evoluează de
mult timp condiţii socio-economice
deficitare
Medicamente de elecţie: 2-agoniştii cu durată scurtă
de acţiune inh., s.c. sau i.v. Salbutamolul – câte 2-3 pufuri la fiecare 20 de minute
corticoizi injectabil – HSHC 500-1000 mg sau chiar mai mult, sau 40-60g de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore
metilxantine i.v. Măsuri complementare:
oxigen cu debit mare (6-8 l/min),
hidratare – pacientul care hiperventilează se deshidratează masiv,
potasiu (6-8 g KCl/zi în glucoză 5%),
antibiotice dacă este cazul.
TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI CLASIFICAREA CLASIFICAREA GINA (Global INitiative for Astma)GINA (Global INitiative for Astma)
Simptome peste ziSimptome peste
noaptePEF sau VEMS
Variatia PEF
Treapta IINTERMITENT
S< 1 data pe saptamâna
PEF normal asimptomatic între
crize
≤ 2 ori pe luna≥ 80%<20%
Treapta IIPERSISTENT USOR
> 1 data pe saptamâna dar < 1
data pe ziCrizele pot afecta
activitatea
> 2 ori pe luna≥ 80%
20-30%
Treapta IIIPERSISTENT
MODERAT
Zilnic
Crizele afecteaza cavitatea
> 1 data pe saptamana
60-80%>30%
Treapta IVPERSISTENT SEVER
Permanent
Activitate fizica limitata
Frecvent≤60%>30%
TRATAMENTUL ASTMULUI ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE SEVERITATE LA TRATAMENTUL ASTMULUI ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE SEVERITATE LA ADULŢI - ADULŢI - GINAGINA
Pentru toate treptele de gravitate se va administra, dacă este cazul, în plus faţă de medicaţia zilnică de control, medicaţie de ameliorare rapidă: 2-agonişti cu durată scurtă de acţiune 2-4 pufuri, nu mai mult de 3-4 ori/zi.
Alte opţiuni terapeutice sunt: 2-agonişti cu durată scurtă de acţiune p.o., anticolinergicele inhalatorii şi teofilinele cu durată scurtă de acţiune.
MEDICAŢIA ZILNICĂ DE CONTROL ALTE OPŢIUNI TERAPEUTICE
INTERMITENT Nu este necesara. Simpaticomimetice “la nevoie”
PERSISTENT USOR CS inhalator în doze mici
( 500 g sau echivalent)
Cromone Inhibitori de leukotrieneTeofiline retard
PERSISTENT MODERAT
CS inhalator în doze mici sau medii (200-1000 g BDP sau echivalent) plus 2-agonişti cu durată lungă de acţiune (sunt preferate preparatele combinate)
doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus teofilina cu eliberare conditionata doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus ß2-agonist oral cu actiune de lunga durata doza mare de glucocorticosteroid inhalat doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus modificator de leucotriene
PERSISTENT SEVER CS inhalator în doză mare ( 1000 g BDP sau echivalent) plus 2-agonişti cu durată lungă de acţiune, plus unul sau mai multe dintre urmatoarele preparate (a se vedea rubrica “alte optiuni terapeutice”
Inhibitori de leukotrieneTeofiline retardCS orali 2-agonişti orali cu durată lungă de acţiune,
NIVELURI DE CONTROLNIVELURI DE CONTROL
Caracteristici ControlatParţial controlat
Necontrolat
Simptome
zilniceNu ( 2 / săpt.) > 2 / săpt.
≥ 3 caracteristici ale astmului parţial controlat prezente în fiecare săptămână
Limitarea activităţii
Nu Uneori
Simptome nocturne / treziri
Nu Uneori
Necesitatea medicaţiei de
ameliorare rapidăNu ( 2 / săpt.)
> 2 / săpt.
Funcţia pulmonară (PEF
sau VEMS)Normală < 80% prezis
Exacerbări Nu ≥ una / an una /săpt.
Criteriile schimbarii de treapta terapeutica
Treapta „in jos“ revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
Treapta „in sus“ daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor
PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂPROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂ
Prognosticul este bun în special pentru cei la care boala este uşoară şi apare în copilărie.
Pacienţii care dezvoltă modificări pulmonare ireversibile au de regulă factori de comorbiditate asociaţi (ex: fumatul).
Boala are o evolutie imprevizibila: aceasta nu evoluează obligatoriu dintr-o treaptă de severitate în alta; chiar şi la adulţi se înregistrează remisiuni spontane şi ameliorări pe măsură ce avansează în vârstă.
EDUCAREA PACIENTULUIEDUCAREA PACIENTULUI
Astmul este o boala cronica DAR cu tratament adecvat viata Astmaticului este o VIATA NORMALA
Tratamentul trebuie intelesTratamentul trebuie urmat pe termen lung Trebuie pastrata legatura cu MediculScopul actiunii medicului este dobandirea
unei AUTONOMII de catre pacient
Astmaticul trebuie sa invete:
sa isi administreze medicamentele corectsa inteleaga diferenta intre medicament
“reliever” si “controler”sa evite factorii declansatorisa-si poata evalua corect starea clinica
(utilizind si peakflowmetrul)sa recunoasca semnele de agravare a boliisa ceara ajutor medical corect LA NEVOIEsa nu intre in panica