2 iih en uci, usaid abril 2009
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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Dr. Manuel MontoyaInfectología Med. tropical
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Cronología de las IIH
• < 1950s: cocáceas Gram (+), epidemias.
• 60s-70s: bacilos Gram(-), asociación a procedimientos.
• 70s-80s: microorganismos”oportunistas”, resistencias AB, huesped inmunodeprimido.
• 80s-90s: huesped inmunodep + múltiples procedimientos
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• Época de Semmelweis: Estreptococo del grupo A
• Siguientes 50 años: cocos gram positivos (Streptococcus sp. y Staphylococcus aureus)
• Años 70: bacilos gram negativos
(Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae)
• Años 80 y 90: antimicrobianos resistentes
(S. aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistentes)
Cronología de las IIH
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• De 1990 a 1996,
– Tres patógenos gram positivos más comunes S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos – constituyeron el 34% de las infecciones nosocomiales
– Y los cuatro patógenos más comunesE. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae – constituyeron el 32%
Cronología de las IIH
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Ignaz Phillipp SEMMELWEIS1818 - 1865
Hospital de Maternidad de Viena“Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”
1860
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VariableSala atendida por
MédicosSala atendida por
Matronas
Partos 20,042 3556
Defunciones 1989 45
Tasa de mortalidad(%)
9.92 1.27
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
Mortalidad materna por Fiebre puerperalHospital de Maternidad de Viena
1841 -1848
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“A partir de hoy, 16 de Mayo
de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado: Semmelweis”
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Variable ANTES DESPUES
Partos 20,042 17,791
Defunciones 1989 691
Tasa de mortalidad(%)
9.92 1.33
Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.
Mortalidad materna por Fiebre puerperalluego de implementar Lavado de manos
Hospital de Maternidad de Viena
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Lavado de manos
Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ]
Independientemente si se usa o no guantes
“Primero lo primero”
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Evaluar el impacto de la vigilancia, educación y feedback del desempeño sobre la adherencia al lavado de manos antes del contacto con los pacientes en la UCI de Clínica San Pablo. Se
evaluó la adherencia Antes (Fase I: Febrero a Octubre del 2004) y Después (Fase II: Noviembre del 2004 a Octubre del 2005) de
la intervención.
78
80
82
84
86
88
90
92
Fase I Fase II
Adherencia a lavadode manos
82.2%
90.2%1,447 contactos
1,272 contactos
RR = 1.10IC 95% = 1.10-1.19
p = 0.0246
Gamio J, Mayorga M. IFIC-2006 (South Africa)
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• La resistencia viral y la fúngica podrían
tornarse importantes debido al pequeño rango de posibilidades terapéuticas que existen para estos patógenos
• Por ejemplo, Herpes Virus resistente a aciclovir y ganciclovir en pacientes VIH
• Candida sp. resistentes a antifúngicos azolados y anfotericina B
Cronología de las IIH
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Sir Alexander Fleming 1881-1955
Saint Mary Hospital in London
Penicillium notatum
Staphilococcus aureus
British Journal of Experimental Pathology
1928
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Sir Ernst Boris Chain( 1906-1979 )
Baron Howard Walter Florey (1898-1968)
12 Febrero 1941: Policía de Oxford
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El grave problema de la resistencia a los antibióticos
BLEEs
MRSA
VRE
GISA
Candida No-albicans
Stenotrophomona maltophilia
Pseudomonas y Acinetobacter MDR
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Principal problema hospitalario:Resistencia antimicrobiana adquirida
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Gram positivos: S aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistente
Gram negativos: P. aeruginosa, Klebsiella y Enterobacter
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• Era de los oportunistas
• Era postantibiótica
• Era de las infecciones xenógenas (órganos transplantados de primates no humanos)
• Patógenos de vías respiratorias
Cronología de las IIH
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Definición de IIH Infecciones que no se encontraban
presentes o en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital
La infección usualmente se hace evidente a las 48 horas o más, luego de la admisión. Incluye también las infecciones contraídas en el hospital pero que aparecen dentro de los 30 días del alta.
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Incidencia
5 a 15% de hospitalizados
25 a 33% de admitidos a la UCI
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Tipos de IIHInfecciones emergentes
ITU (SF)NIH (NAV) ITS (CIV) ISQEP
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¿Porqué son importantes?
Morbilidad Estancia hospitalaria Costos de atención Resistencia microbiana Mortalidad Calidad de atención Seguridad del paciente Implicancias medico-legales
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• Pacientes inmunocompremetidos (enfermedades subyacentes o Tx médicos o quirúrgicos)
• Envejecimiento de población en paises desarrollados
• Intervenciones médicas y terapéuticas (implantes de cuerpos extraños, transplantes de órganos y los xenotransplantes)
• Pacientes en cuidados intensivos (catéteres vasculares y equipo de monitoreo): bacteremias, infecciones urinarias fúngicas.
Factores predisponentes
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Factores de riesgo
NAV Tubo endotraqueal
ITU Sonda vesical
ITS Catéter vascular
ISQ Técnica Quirúrgica
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Factores de riesgo específicos
Neumonía Asociada al Ventilador
(NAV)
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Factores de riesgo No ModificablesRelacionados al paciente
Factor de riesgo OR CI 95%
EPOC 18.3 3.8-89.8
Indice FOM > 2 10.2 4.5-23
Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1
Coma 40.3 3.3-423.1
ARDS 9.7 1.6-59.2
TEC 5.2 0.9-30.3
Sexo masculino 2 1.5-2.7
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
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Factores de riesgo No ModificablesRelacionados a la intervención
Factor de riesgo OR CI 95%
Neurocirugía 10 1.6-64.9
Cirugía torácica 2.16
Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5
Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5
Reintubación 5.94 1.27-22.71
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
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Factores de riesgo Modificables
Factor de riesgo OR CI 95%
Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5
Uso de antiácidos 20
Uso de sucralfato 3.44
Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7
Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7
Posición supina 2.9 1.3-6.6
Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8
Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6
Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9
Traqueostomía 3.1 2.2-4.5
Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149
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Ann Intern Med 2006;145:582-591
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1. Uso de antimicrobianos relacionado a una larga estancia intrahospitalaria
Años 70 y 80, por las infecciones por gram negativas:
Uso de Cefalosporinas Resistencia
de gram negativos
Enterococos nosocomiales
S. aureus resistente a meticilina
Uso de vancomicina Enterococos vancomicina resistente
S. aureus resistente a vancomicina
Causas de surgimiento reciente de IHH
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2. En cuidados intensivos, la “emergencia se antepone a la asepsia”
Personal hospitalario no sigue al pie de la letra los métodos de control de infecciones:
No se lavan las manos entre paciente y paciente
3. Mayor número de pacientes inmunocomprometidosMedicina ambulatoria: pacientes hospitalizados más vulnerables
Otros : transplantes (inmunosupresión = enf. infecciosas), transfusiones sanguíneas, remodelaciones = diseminación aérea
Causas de surgimiento reciente de IHH
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IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGÍA EN LAS IIH:
• Identificar el microrganismo – Serotipo– Biotipo– Patron genetico
• Investigación de brotes de IIH
• Vigilancia de la resistencia bacteriana
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ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH
• Diagnostico etiológico de IIH
• Co-participación en estudio de brotes
• Apoyo en la Vigilancia epidemiológica de las IIH a partir del laboratorio
Manual of Clinical Microbiology, 2000
![Page 36: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/36.jpg)
ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH
• Vigilancia de la resistencia bacteriana
• Elaboración del mapa microbiológico hospitalario
• Asesoramiento al equipo asistencial en el desarrollo e implementación de medidas de control.
Manual of Clinical Microbiology, 2000
![Page 37: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/37.jpg)
Rol del Laboratorio Microbiologico:Diagnóstico etiologico
Identificación del Organismo
Identificación: bioquimicamenteBiologia molecularSusceptibilidad antibioticaCrucial: toma de muestra
Mantener archivos de datos y cepas.
Diagnóstico Microbiologico,Balley/Scot,1989
![Page 38: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/38.jpg)
Rol del Laboratorio Microbiologico:Diagnostico etiológico
1970:estudios de ambientes hospitalarios: rutina1980:limitar estos estudios: innecesarios1990:se confirmo ampliamente: solo en casos especiales
Cultivo de las soluciones de diálisisCultivo de agua usada en procedimientos
especialesCultivo de las formulas de infantes, etc.
Control de Infecciones en el Hospital.ISID,2000
![Page 39: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/39.jpg)
Diseño del estudio INICC: International Nosocomial Infection Control
Consortium
Vigilancia activa selectiva de IIH en 55 UCIs de 8 países: Argentina, Brasil, Colombia, México, Perú, India, Marruecos y Turquía
Perú: INEN-Trujillo-CSP
Cohorte prospectiva en 21,069 pacientes admitidos a UCI de Enero 2002 a Dic 2005 (4 años)
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Incidencia global: 14.7%
NAV ITS ITU
40%30%
30%
Ann Intern Med 2006;145:582-591
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Resistencia global
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MRSA EnteroRcef PseudoRquino
INICC
NNIS
Ann Intern Med 2006;145:582-591
84%
59% 55%
19%
59%
29%
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Tasa cruda de mortalidad
NAV 44.9%
ITS 35.2%
ITU 38.4%
Ann Intern Med 2006;145:582-591
![Page 43: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/43.jpg)
45th Interscience Conference on Antimicrobial AgentsWashington, 2005
DEVICE-ASSOCIATED NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES AND EXTRA MORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF THREE PERUVIAN HOSPITALS
Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium
Cuellar L, Fernandez-Maldonado E, Rosenthal V, Castañeda A, Rosales R, Mayorga M, Camacho L, Castillo L, Gamio Y, Arroyo M,
Linares M, Rodriguez T, Paredes I.
![Page 44: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/44.jpg)
Diseño del estudio
Vigilancia activa selectiva de IIH en UCI
3 UCIs: INEN, Victor Lazarte y Clínica San Pablo
Cohorte prospectiva en 1,389 pacientes durante 3 años (2003-2005)
![Page 45: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/45.jpg)
Incidencia global
NAV
ITS
ITU
45th ICAAC, Washington 2005
61.8%22.3%
15.9%
![Page 46: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/46.jpg)
Tasa de Incidencia *
Global 11.3 %
NAV 7.0 %
ITS 2.5 %
ITU 1.8 %(*) x 100 pacientes
45th ICAAC, Washington 2005
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Densidad de Incidencia*
0
5
10
15
20
25
30
NAV ITS ITU
INICC
NNIS
5.17.6 3.2 3.3
(*) x 1,000 días uso dispositivo 45th ICAAC, Washington 2005
28.3
RR = 5.55
1.8
RR = 2.37p = 0.1002
Global = 22.8 x 1,000 días UCI
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Resistencia global
MRSA 80%Enterobacteriaceae• Ceftriaxona
• Ceftazidime• Piperacilina-Tazobactam
30.9%
22.0%
29.0%
Pseudomonas aeruginosa• Ciprofloxacina
• Ceftazidime• Piperacilina-Tazobactam• Imipenem
69.2%
61.2%
30.0%
43.8%
45th ICAAC, Washington 2005
![Page 49: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/49.jpg)
Mortalidad
Tipo de IIHMortalidad
crudaMortalidad
extraRR p
NAV 35.7 22.1 2.63 <0.0001
ITS 31.8 18.2 2.34 0.0229
ITU 17.6 4.1 1.30 0.6517
(*) Mortalidad SIN infección: 13.6%
45th ICAAC, Washington 2005
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Acta Med Per 2008;25(3):140-147
![Page 51: 2 iih en uci, usaid abril 2009](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051413/5588dc1ed8b42a026e8b46de/html5/thumbnails/51.jpg)
Aislamientos en Vías RespiratoriasUCI del HNGAI (2004-2006)
Acta Med Per 2008;25(3):140-147
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La resistencia antibiótica en la UCIHNGAI (2004-2006)
Sensibilidad de Staphylococcus aureus
Aislamientos de Candida
60%C. no albicans
Acta Med Per 2008;25(3):140-147
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Los “chicos malos” de la UCIHNGAI (2004-2006)
Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa
Acta Med Per 2008;25(3):140-147