第2回下馬栄養倶楽部

2014年6月17日 NST委員会

経腸栄養で行こう! 伊在井PEGのヒミツ 特別ゲスト

隅田志衣先生

逆流防止機構下部食道括約筋

横隔膜His角

胃液1日2L前後，pH 1.0

仰臥位で最も低い★経腸栄養は頭高位で!

胃排出糖質は速い脂質は遅い

胃内残渣12時間で300ml以上→経腸栄養躊躇

胃底部

胃の豆知識

仰臥位

十二指腸の役割

胆汁，膵液の分泌胆汁：脂肪の消化膵液：重炭酸含む

→胃液を中和★1日2-3L。

胃前庭部：ガストリン十二指腸：セクレチン，CCK-PZ★液体の栄養剤では恩恵うけにくい？

消化管ホルモントライツ靭帯

空腸との境

栄養チューブの位置

25cm

55cm

70-75cm85cm＜

十二指腸幽門輪

胃

頸部食道

経腸栄養剤の最大投与速度

250ml/hr胃間歇投与可

150ml/hr小腸持続投与が安全（ポンプ推奨）＊胃切除症例も

＊原則徐々にステップアップ

小腸の役割

栄養の吸収 空腸：単糖類ペプチド，脂肪

回腸：胆汁酸塩（腸肝循環）ビタミンB12

★水分の8-9割を吸収★テニスコート1面分の面積

大腸の役割

水分の吸収，送便

右側：水分多い左側：固形

腸内細菌が食物繊維から有機酸を産生→大腸粘膜細胞のエネルギー源ビタミンB，Kの合成

腸内細菌の住み処

大腸ガス(+）

小腸ガス少ない

正常な腹部X線写真

胃拡張あります。NGTの排液が多いです。どうしましょう？

腸が動かないときはどうしましょう？

小腸の拡張 大腸の拡張

動かぬなら、とっとと静脈栄養にするわい、ほととぎす。

動かぬなら、動くまで待とう、ほととぎす。

信長派

家康派

動かぬなら、ガストロ使ってみましょ、ほととぎす。閉塞ないのが前提ネ!

秀吉派

ガストログラフィン100ml服用

翌日

3時間後

栄養剤選択の着眼点

1.経済的理由： 食品 vs 医薬品

2.種類：成分栄養/消化態栄養 vs 半消化態

3.濃度： 通常濃度 vs 高濃度

4.形状： 液体 vs 半固形

5.NPC/N 蛋白質多い vs 普通

当院採用医薬品栄養剤

★国内で15年ぶりに医薬品の栄養剤が新発売!

成分栄養剤 消化態栄養剤

半消化態栄養剤

ツインラインエレンタール

エンシュア ラコール エネーボエンシュアH

食品使用に

DPCでは医薬品による持ち出しの低減に

→入院中は食品利用を!!

看護師業務の低減、細菌汚染の減少の目的に→RTHを!!

お手数ですが、

在宅へ退院の際は医薬品へ切り替えをお願いします。

栄養剤の種類と特徴成分栄養 消化態 半消化態

窒素源 アミノ酸 ペプチド 蛋白質

脂肪 1-2% 少ない 多い

残渣 なし 少量 少量

浸透圧 最も高い 高い 比較的低い

チューブサイズ 5Fr以上 8Fr以上 8Fr以上

味 悪い 悪い 良い

適応 高度の消化吸収障害

中等度の消化吸収障害

軽度の消化吸収障害

採用品 エレンタール ツインライン

ペプタメンエンシュアラコール多数の食品

栄養剤とチューブの相性

★成分栄養･消化態は詰まらないので、細いチューブでOK。

★嚥下訓練には細いほうが良い。

★半固形は、経鼻経管投与が難しい。

減圧用 経鼻胃管

栄養用 経鼻経管

EDチューブ

16Fr

14Fr

最細が 6.5Fr食べる予定があるかたにぜひ！

栄養剤の濃度

通常

1kcal/ml 1.5kcal/ml高濃度

2kcal/ml

アイソカルBag2K

エンシュアH

ペプタメンAF

利用価値★水分制限。★投与時間の短縮。

栄養剤の形状

通常は液体半固形 (当院採用はハイネゼリー）

利用価値★胃食道逆流防止。（胃切除後のかたには禁忌）★胃瘻への注入時間短縮。欠点…NGTから注入困難。

★ラコールの半固形剤が新発売!

半固形化補助食品もありますね。

NPC/N:身体に取り込まれた蛋白質(N)が体蛋白質合成に利用されるためには、窒素1gにつき、非蛋白エネルギー (糖質、脂質)をどれだけ用いれば よいかを示す。

例) NPC/Nを算出しよう！製品A 1kcal/ml100kcal中に、蛋白質5.0g、脂質2.2g、糖質14.7g(100kcal－5.0×4kcal)÷(5.0g÷6.25)＝100

Non Protein Calorie窒素比

NPC/N非蛋白熱量(kcal)

窒素(g）

蛋白質重量÷6.25

総エネルギー量ー蛋白質によるエネルギー量

=

=

糖質･脂質からのエネルギー(NPC)が十分な場合

蛋白質体蛋白質合成

エネルギー

糖質

脂質

エネルギー

体蛋白質合成

尿素ｱﾝﾓﾆｱ

代謝産物

糖質･脂質からのエネルギー(NPC)が不足する場合

エネルギー

糖質

脂質

蛋白質

蛋白質はエネルギーに利用されてしまい、体蛋白質合成がおろそかに。

BUN上昇

70 100

蛋白質多い

重症熱傷 敗血症大手術外傷

5.5g

74術前用!

6.3g

74急性期用!

4.4g

119汎用

侵襲期は蛋白質異化亢進！十分な蛋白質投与必要!

5.0g

100半固形

蛋白質g/100kcalNPC/N

NPC/N

5.0g

103糖質調整流動食

5.0g

102免疫調整栄養剤

150 200 300

蛋白質少ない

透析導入前の腎不全

侵襲後安定期脳梗塞慢性呼吸不全

非侵襲期の適正範囲

NPC/N

4.4g

128成分栄養

3.5g

157汎用

3.6g

150汎用

4.0g

134汎用

4.0g

133汎用

4.0g

140消化態

3.5g

157腎疾患用

1.0g

611非透析

慢性腎不全

ストレス侵襲

24~72時間 10~14日

循環、呼吸の安定が最優先!!

Overfeedingに注意して、目標の60%に達するよう、栄養の漸増を目指す!!

病状の改善とともに目標の100%へ!!

状態に応じて栄養剤を変更できます

蘇生期侵襲期 安定期

汎用タイプ

NPC/N150前後

急性期栄養剤

NPC/N小

2

世間の下痢の評価

経腸栄養での便性状は、軟便～泥状便であり、必ずしも下痢とは言えません。

King’s Stool Chart1日の合計15点以上で下痢

1点 2点 3点

4点3点2点

4点 6点

8点

8点

10点 12点

ブリストル・スケール

経腸栄養時の下痢の原因と対策

速度はやい→ゆっくり

投与側の問題

細菌汚染→ＲＴＨ利用へ

濃い→通常濃度へ

イルリガートルは

8時間以内に終了！

つぎたし不可！

RTHは24時間以内でOK！

経腸栄養剤は単体投与が基本です。

腸液で自然に希釈されます!!

加水は容量オーバーで下痢のもと!!

水を混合すると細菌増殖を招き、下痢のもと!!

腸管側の問題

→少量ゆっくりで開始

吸収良い栄養剤へ（エレンタール、ペプタメン）

→抗生剤終了CD腸炎の治療

プレバイオティクス（YHフローレ）

→乳糖含まない製剤へ（明治以外）

(+o+)

長期絶食や低アルブミン血症で機能低下

抗生剤投与による腸内細菌叢変化

乳糖不耐

脂肪の吸収不良 →脂肪少ない製剤へ（エレンタール）

胃食道逆流の原因と対策

逆流の原因

腹圧上昇

胃排泄遅延

(+o+)

食道裂孔ヘルニア 注入量が多い

仰臥位幽門機能低下脂肪多い

咳，悪心，腹水など

頭高位

投与側の工夫

幽門後チューブ留置

高濃度製剤使用

水先投与

半固形栄養剤

30度以上

注入量減らせる

★栄養剤は水の後30分後に投与

胃内通過時間

0 10 20 30 40 50 60 70

OS-1

水

一般流動食 60分

7分

水は栄養剤より胃排出が速い

15分

胃排泄を促進

ホエイペプチド

脂肪少ない製剤

蠕動賦活薬

MEIN，ペプタメン

エレンタール

クエン酸モサプリドメトクロプラミドエリスロマイシン 六君子湯

栄養関連お勧めサイト

なんでも詳述されています。

www.peg.or.jp

ＮＳＴ

ご清聴ありがとうございました！