Dr. Hoffmann

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Dr. Hoffmann

Lesiones Benignas, Premalignas y Malignas de la Piel

La piel es el rgano ms grande y ms extenso de la economa y cumple funciones biolgicas importantes de proteccin, pero tambin est expuesto a mltiples traumas de todo tipo, especialmente los traumas actnicos que son capaces, por su penetracin y profundidad de la piel, de producir alteraciones biolgicas en las clulas germinales profundas. Todas las alteraciones premalignas y malignas se originan en alteraciones genticas de los estratos germinativos de la piel.

Nevus o lunares: Son una de las lesiones benignas de la piel. Por lo general, hay de 15 a 30 por persona, son de distinto color y tamaos siendo generalmente pequeos (< de 1 cm.). Pueden ser planos, papulosos, ms oscuros o ms claros, pero esto no tienen mayor importancia sino que se debe solamente a la ubicacin de la pigmentacin (mientras ms profundos ms claro es el lunar, y son ms oscuros cuando abarcan estratos ms superficiales).

Los melanocitos son las nicas clulas que producen pigmento en el organismo. Son clulas neurolgicas que migran de la cresta neural en las primeras semanas del desarrollo embrionario y se van a la piel, ojo y tambin a algunos sectores del SNC. En la piel forman una red con conexiones dendrticas (por el hecho de ser clulas neurolgicas, tienen dendritas en etapas iniciales) pero despus las pierden y quedan en los estratos basales de la piel, posteriormente pueden tambin bajar a la dermis. Su distribucin es homognea en superficie de la piel excepto en las palmas de las manos y las plantas de los pies dnde no hay pigmentacin; tampoco hay pigmentacin en las mucosas excepto las encas y en ciertas razas como por ej. los mapuches que tienen pigmentacin en la encas, siendo suave, cafecina, relativamente clara y que va dicuminado desde las papilas de las encas al cuerpo (en esta direccin se van aclarando), tambin en los mapuches no es normal que aparezcan pigmentacin tipo lunares dentro de la mucosa bucal y nasal.

La piel tambin tiene glndulas anexas, fanerios, gl. sudorparas y gl. sebceas.

Quistes sebceos: Cuando se tapan los conductos de salida de las gl. sebceas se producen acmulos de secreciones formando estos quistes. Estos siempre estn adheridos a la piel y si los desplazamos podemos ver el punto de desembocadura de la glndula. Adems los quistes sebceos se pueden generar por golpes o espinillas que cierran cicatrizalmente los conductos de forma incompleta y el sebo como es muy espeso y necesita una conducto para salir, por la estrangulacin que hay, se acumula. Si la retencin de sebo es incompleta pueden ingresar grmenes pudiendo infectar el quiste y transformarlo incluso en un absceso. Este hecho es prcticamente la nica complicacin que pueden tener estos quistes.

La forma de los quistes sebceos son por lo general esfricos, pero tambin pueden ser lenticulares en cuero cabelludo ya que aqu no pueden expandirse hacia todos lados.

Quistes epidermoides o queratinosos: Se debe a traumas de la piel en que esta se rompe y en vez de estallar la piel hacia afuera lo hace hacia adentro, cayendo clulas germinativas hacia la profundidad y como son clulas de revestimiento se hacen ellas una cavidad y empiezan a descamarse hacia el centro transformndose en un quiste queratinoso. A veces cuando las lesiones no son tan profundas, los quistes estn adheridos a la piel, de manera que se puede tornar difcil la diferenciacin con los quistes anteriores.

Macroscpicamente, al sacar los quistes sebceos, se pueden apreciar que estn constituidos por laminillas concntricas (como hojas de cebollas) de sebo, son blandos, y se deben cortar con suavidad para poder ver las capas concntricas de secreciones, en cambio los quistes queratinosos son generalmente opalescente, grisceo y muy mal oliente pudiendo adquirir grandes volmenes.

Tumores de piel

Epitelioma calcificante o pilocotrixoma: Se denominan as porque se originan de la matriz del pelo, es un tumor benigno antiguamente llamado tumor de Malherbe o epitelioma calcificante, porque tiene un aspecto duro como concreciones calcreas; sin embargo son lesiones queratinosas, duras. El tumor est adherido a la piel tambin pero, a diferencia de los quistes sebceos, este es irregular, duro, aunque a veces por esta misma dureza pueden romperse las conexiones con el resto de los tejidos y formarse hematomas o seromas al rededor del tumor lo que puede hacerlo confundir con un quiste sebceo.

Se desarrollan especialmente en mujeres adolescentes y jvenes, tambin en hombres y mayores. Se distribuyen especialmente en la cara y en la zona preauricular.

Nevus: Hay distintos tipos de nevus.

1. Nevus de unin: normales en nios y adolescentes pero no en adultos. Estos nevus de unin estn en el nivel dermo-epidrmico, es decir dnde se juntan las capas basales. Estas lesiones estn consideradas premalignas.

2. Nevus intradrmico: no es lesin premaligna.

3. Nevus compuesto: no es lesin premaligna.

4. Nevus azul.

5. Peca melnica de Hutchinson: Esta es una lesin premaligna.

Es difcil hacer la diferenciacin clnica de los distintos tipos de nevus pero hay una rica sintomatologa que nos permite indicar extirpaciones de los lunares.

Sntomas y signos de comportamiento anormal que indican extirpacin:

Alteraciones iniciales:

1. Cuando nevo crece en:

a) Extensin.

b) Grosor.

c) Mrgenes regulares.

2. Cuando presentan parestesia, que constituyen la mayora de las consultas:

a) Prurito, esta es la causa ms frecuente y se debe a la irritacin de las terminaciones nerviosas sensitivas del lugar por una reaccin inflamatoria del individuo, que si hacemos un corte veremos que hay acmulos de linfocitos alrededor de los nevus que estara indicando una reaccin de defensa, es decir el cuerpo ya no est reconociendo como normal esa lesin.

b) Ardor.

c) Dolores Lancinantes.

d) Hiperestesia.

e) Hipoestesia (menos frecuente).

Alteraciones ms avanzadas:

1. Cuando se hace querattico: Descamacin de la superficie que puede ser:

a) Apreciable slo al tacto.

b) Presenta slo escamas en la superficie.

c) Seco y descamativo.

2. Cuando presenta cambios de color, siendo esto ya ms avanzado:

a) + claro.

b) + oscuro.

c) Distintos tonos dentro del mismo lunar, esto indica cambios en el comportamiento biolgico de la clula.

3. Cuando se inflama, esto es un signo de alarma muy serio, pero tambin hay que hacer diferencia entre inflamacin secundaria por un q. sebceo subyacente, sin embargo esto tambin es indicacin de extirpacin porque el quiste que se inflama est siendo estrechado en su conducto por una lunar, adems el quiste se pude infectar:

a) Inflamacin repentina aguda.

b) quiste sebceo subyacente.

c) Herida por peineta o ropa.

d) Cuando se hace friable, esto es porque las conexiones entre estructuras celulares se han perdido.

Alteraciones malignas:

1. Cuando presenta un halo inflamatorio: Cuando se inflama realmente el lugar y en esos la sintomatologa es nula, a diferencia de la inflamacin por un quiste sebceo en que hay calor, rubor y dolor, en cambio en la inflamacin real pude que haya calor y rubor pero no hay dolor. El halo inflamatorio es rojo que se va apagando hacia la periferia:

a) Enrojecimiento drmico contiguo.

b) Ligero edema drmico.

c) Lmite difuso del proceso.

No se debe confundir estas lesiones con algunos tipos de nevus(Halonevus, que tienen un halo rojo pero bien circunscrito.

2. Cuando aparecen halos y estras pigmentarias que se alejan del lunar(Melanoma.

3. Cuando aparecen lunares satlites: satelitosis de un melanoma, es decir el melanoma empieza a tener satlites a su alrededor, como proyecciones drmicas del lunar.

Sindromes

S. de los nevus melanocticos: (premalignizacin) Tienen un potencial de malignizacin 6 veces mayor y deben ser extirpados por esta razn. Se clasifican en:

I. Pequeos: < a 1.5 cm.

II. Medianos: > a 1.5 cm.

III. Grandes: > a 20 cm.

S de nevus displsicos: El anterior pueden ser nevus aislados o mltiples, en este sindrome es distintos, ya que poseen una cantidad grande de nevus, siendo ms de lo normal. Caract. clnicas:

I. Poseen ms de 100 nevus.

II. 1 o ms nevus con un dimetro > 8 mm.

III. 1 o ms nevus con caractersticas de melanoma, es decir presentan procesos inflamatorios o se hacen friables o bien estn heridos (sangran).

(Nevus verrucosos: Es muy feo pero no da mayores problemas, de todas formas se extirpan igualmente, porque a veces es difcil hacer diagnstico diferencial).

S. Verrucoso: Se ve caf, no por pigmentacin sino que por las capas crneas que al ascender se ponen opacas y no transparentan. Este sindrome es premaligno.

S. Xeroderma pigmentoso: Los pacientes originalmente son nios blancos, que empiezan a presentar alteraciones con una sensibilidad exquisita al sol y que la exposicin a este (por las radiaciones UV) dar alteraciones queratticas en la piel (lunares de queratosis), siendo la queratosis una lesin producida por radiaciones solares, aunque tambin por otras causas. Como la piel se regenera de los estratos germinativos profundos (estrato de Malpighi), este se va a dividir y a empujar clulas por encima y en superficie y se van desgastando (descamando) que ser la queratina. La queratosis no es siempre que la queratina crezca hacia afuera como un cacho (aunque esto sucede en muchas ocasiones) sino que principalmente hay queratosis cuando hay queratinizacin hasta cierto nivel de la superficie, es decir la capa de clulas muertas es ms grande y comienza adems la muerte de celulas antes que lo que debera, o sea las clulas tienen una vitalidad menor. Toda clula que cambie de lo normal a lo patolgico se hace menos viable, aunque puede ser ms agresiva. La menor viabilidad es porque su funcionamiento interno est alterado (protenas de estructuras estn alteradas, lo mismo para las ez.) por lo tanto la clula se muere antes, llegando a queratinizarse en forma exagerada. Estas son lesiones premalignas y por lo tanto estas personas deben ser protegidas del sol, evitar la exposicin al sol desde que son lactantes usando filtros solares.

Melanoma

El melanoma es una lesin que ha ido creciendo en este ltimo tiempo, ayudado por la falla en la capa de ozono que nos protegen de los rayos UV. El melanoma es un tumor maligno muy agresivo de la piel tanto de la epidermis dermis como desde dnde se origina principalmente, aunque tambin puede originarse en el ojo lo que se llama melanoma ocular. La incidencia ha aumentado mundialmente por:

Mayor precisin en los diagnsticos.

Diagnsticos ms precoces, ya que mientras ms precoces son los diagnsticos son ms la cantidad de pacientes.

Mejoramiento en el diagnstico histopatolgico por mayor n de biopsias tomadas.

Aumento real de la incidencia de 3 a 7% segn localizacin geogrfica anual en el mundo.

Hoy ha habido 80% ms de melanoma en el mundo que aos anteriores, en Chile es > la incidencia en mujeres por tener ms reas descubiertas y porque se asolean ms.

La > incidencia de melanoma es alrededor de los 60 aos y si juntamos ambos sexos tenemos una cspide de la curva donde el peak est en esta edad. Hoy hay personas con melanoma que pueden vivir varios aos, dependiendo de la precocidad del diagnstico.

Comportamiento biolgico: La forma ominosa del tumor es muy maligna aunque como se dijo antes el pronstico de algunas personas ha cambiado en formas delgadas de melanoma, es decir hasta 0.75 mm de espesor.

Clasificacin histolgica segn Clark

Se dividen de etapas I al V segn su penetracin en el dermis.

I. Intraepidrmico, pudiendo que es un melanoma in situ.

II. Ha penetrado la dermis, infiltrando la dermis papilar, rompiendo la membrana basal de la epidermis.

III. Ha completado la dermis papilar.

IV. Llega a dermis reticular.

V. Ha sobrepasado el anterior.

Todo melanoma que pas de la etapa III de Clark tiene muy mal pronstico.

Existe otra clasificacin de melanoma que es la de Breslow, que es similar a la anterior pero no igual. En esta clasificacin se mide el espesor en profundidad del melanoma.

Espesor

Riesgo

< 0.75 mm

bajo

> 0.75 mm

mediano

> 1.50 mm

alto

> 3 mm

alto

Es ms precisa y se usa ms como factor pronstico la clasificacin de Breslow.

Localizacin de melanoma primario:

Extremidad inferior: 46%

Cabeza y cuello: 35%

Extremidad superior: 13%

Tronco: 6%, a este nivel est aumentando el melanoma por una mayor exposicin solar.

Cochrane en 1971 describi que hasta 5 cm. alrededor de la lesin haban alteraciones histolgicas, sin embargo no es as ya que si bien hay alteraciones histolgicas no hay alteraciones malignas, esto se ha demostrado por las extirpaciones que se estn haciendo hoy; antes se hacan grandes extirpaciones y hoy se ha ido disminuyendo.

En 1995 ORourke dice que los mrgenes para la extirpacin deben ser de 1 a 1.5 cm. para todas las lesiones, es decir casi lo mismo que para el resto de los Ca de piel, con buenos resultados.

Etapificacin:

IA: Localizado, < 0.75 mm (T1N0M0).

IB.

IIA.

IIB.

III.

Entre etapas IIA y IIB estara la malignidad de la lesin.

Riesgos de diseminacin: Segn clasificacin de Breslow.

Breslow bajo riesgo: 25%.

Breslow mediano riesgo: 21%.

Breslow alto riesgo: 54%.

Vaciamientos ganglionares: Si est en grupo de bajo riesgo de diseminacin pude no hacerse necesario el vaciamiento. En estadio I es 76% innecesaria. No evita la aparicin de MTT. en MTT ganglionares microscpica se beneficia entre 30 y 40%. En melanomas de 1.5 a 4 mm hay 40 a 56% de probabilidad de MTT ganglionares regionales. La diseccin diferida ofrece las mismas expectativas de vida que la simultnea. Se puede sacar la lesin con un margen, estudiarla y si es melanoma diferir el vaciamiento ganglionar. La diseccin diferida debe hacerse lo antes posible, es decir despus del estudio histopatolgico y una vez que la herida inicial est cicatrizada y no haya progresin de infeccin secundaria.

Pronstico de formas avanzadas: Tambin depende de la lesin y el n de ganglios afectados (porque se deben extirpar) por ejemplo si saco 1 ganglio el pronstico es relativamente bueno pero si son 4 el pronstico es ms malo.

La sobrevida a 5 aos es en promedio de 27 a 42%, segn los diferentes estudios.

Melanoma metastsico: Es incurable. El tratamiento es slo paliativo. Ninguno de los estudios ha demostrado que la extirpacin paliativa prolongue la sobrevida de los enfermos.

Terapia adyuvante: Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, o cualquier combinacin entre ellas.

Lesiones Benignas, Premalignas y Malignas de la Piel, Dr. Hoffmann

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