2 neuroepidemiologia

RESUMEN

Se presentan resultados de estudios realizados en la La Paz y Viacha (3.600 y 4.000 m.s.n.m.) para establecer las principales caractersticas de la morbilidad y la mortalidad referidos a: 1) la adaptacin de personas que llegan a la altura; 2) las caractersticas de las personas y poblaciones que viven permanentemente a grandes alturas y, 3) los fenmenos que se observan en personas que descienden de la altura a niveles inferiores. Se hace hincapi en los fenmenos relacionados con enfermedades trombo-emblicas cuya incidencia es aparentemente menor en la altura pese al aumento de viscosidad de la sangre circulante ocasionada por la eritrocitemia de altura.

ANTECEDENTES

La Neuroepidemiologa de la altura representa un captulo especial de la Epidemiologa que lamentablemente ha sido analizado muy poco hasta el presente pese al inters que tiene en una multitud de aspectos. Cuando se habla de altura es absolutamente indispen-sable considerar en forma particularizada tres vertientes principales:

1.El estudio del proceso de adaptacin a la altura de personas que llegan de niveles inferiores.

2.El estudio de las personas adaptadas a la altura.

3.El estudio de la adaptacin de personas que residen en la altura a niveles bajos.

1. EPIDEMIOLOGIA DE LA EXPOSICION AGUDA A LA ALTURA

La exposicin aguda a grandes alturas pro-voca fenmenos que siempre llamaron la atencin de los observadores siendo conoci-dos por los pueblos indgenas que habitan la cordillera de Los Andes quienes los indivi-dualizaron con los nombre de puna o sorojche. Fueron personalmente experimen-tados por el padre Acosta cuando atravesaba el paso de Pariacaca, probablemente a 6.000 mts. de altura, siendo documentados en su libro Historia moral de las Indias publicado en 1590 (II). Estos mismos fenmenos fueron analizados luego por Paul Bert, que hizo estudios sobre la presin baromtrica (III) y luego, por Mosso (IV) y Jourdanet V). Hep-burn (VI) dio el apelativo de Acute Mountain Sickness en 1895 a este tipo de alteraciones, englobando dentro de esta denominacin a todos los sntomas que pueden acompaar el ascenso a grandes alturas.

El Sistema Nervioso Central se ve en tales casos afectado en mayor o menor intensidad constituyendo unas veces un fenmeno acompaante de menor importancia y otras, el cuadro principal de lo que Ravenhill llam, en 1913: puna de tipo nervioso (VII) y que posteriormente se conoci como edema cerebral agudo de altura.

Aunque en alturas extremas la totalidad de las personas que se someten a esta condicin desarrollan alteraciones del Sistema Nervioso y de otros rganos consecutivas a la dismi-nucin de la presin parcial de oxgeno, diferencias dependientes de la edad, el sexo, la condicin fsica y la patologa subyacente son evidentes para cada nivel de altura de-terminado. Otro factor importante a considerar es la rapidez con la cual se efectu el cambio de altura. El estudio de la frecuencia con que se presentan esas manifestaciones, la seve-

14 Revista de Neurologa

NEUROEPIDEMIOLOGIA DE ALTURA

Barragn, M.*, Arce, J.**, Fortn, F.***, Aparicio, M.****, Durn, J.C.***** y La Forcada, C.******

* Ex Director Servicio Neurologa. Hospital de Clnicas** Neurlogo, Jefe ctedra Fisiologa UMSA*** Neurlogo Hospital de Clnicas**** Neurlogo Instituto del Trax***** Neurlogo Docente fisiologa UMSA******Neurlogo CNS. Docente UMSA

Poblacin aproximada 30.000 personassujeta a estudio:Edades: entre 18 a 35 aosSexo: masculino predominanteNmero de personas 1925afectadas por la altura:Incidencia aproximada: 6.4 %

(Variando entre 1.01 paraaltitudes de 3.600 mts.

hasta 83.33% para altitudes cercanas a los 6.000 mts.)

Nmero total de casos 24de posible edemacerebral agudo de altura:Incidencia del edema 0.8 por milcerebral de alturaMortalidad general 0.1 por 1.000 habitantesTiempo de aparicin de 6 - 96 horaslos sntomas: (Variando de acuerdo

a la altura alcanzada y lavelocidad con que se

instal el cambio.)

ridad que revisten y el establecimiento de los posibles factores de riesgo viene a constituir lo que podramos llamar la Epidemiologa de la adaptacin aguda a la altura.

La mayor parte de los estudios realizados al respecto se efectuaron en grupos determina-dos de personas, generalmente montaistas, que ascendieron a diferentes alturas lo cual establece un sesgo importante por dejar de lado a muchos sectores de poblacin que no son tomados en cuenta.

En ese sentido sera til citar las observacio-nes que Singh y col. hicieron en una gran masa de soldados del ejrcito hind trasla-dados a diferentes niveles de altitud del Himalaya durante la guerra sino-hind de la dcada del 60 que quizs sean las ms completas pese a que se circunscriben solo a personas del sexo masculino y a franjas etreas determinadas. El cuadro siguiente (Tabla N 1), extractado de esas observacio-nes, puede ser muy demostrat ivo:

Desde el punto de vista del Sistema Nervioso, los sntomas ms frecuentes del mal agudo de montaa son las cefaleas, el torpor mental y las alteraciones del sueo, que aparecen generalmente durante el primer da de la exposicin y pueden adquirir diferentes gra-dos de severidad hasta llegar a lo que se denomina el edema cerebral agudo de altura. El anlisis de una serie de casos de este tipo puede mostrar algunas de sus caractersticas ms importantes:

La edad promedio de los casos estudiados es de 39.8 aos y no existen casos de nios como puede constatarse, en estos ltimos es aparentemente ms frecuente el edema pulmonar de altura. La letalidad es mayor en el sexo femenino ya que afecta al 50% de los casos. Aparte del coma, de mayor o menor grado de severidad, los hallazgos ms frecuentes del examen estuvieron constituidos por el edema papilar y el edema pulmonar concomitante.

Revista de Neurologa 15

PROCE- SEXO EDAD ALTURA CURSO OBSERVA-DENCIA (mts.) CLINICO CIONESBolivia F 45 3.600 Recuperacin Papiledema(Santa Cruz)Argentina M 70 3.600 Fallecimiento TAC Inglaterra F 20 5.000 Fallecimiento AutopsiaBolivia M 15 3.600 Recuperacin TAC(Santa Cruz)Francia M 40 3.600 Recuperacin Papiledema

EdemaPulmonarde altura

Japn M 31 3.600 Recuperacin EEGBolivia M 40 3.600 Recuperacin Anemia(Caranavi)Inglaterra F 20 3.600 Recuperacin Papiledema

TAC Argentina M 60 3.600 Recuperacin -Bolivia M 40 3.600 Recuperacin Papiledema(Santa Cruz) Edema

pulmonarde altura

Argentina F 57 3.600 Fallecimiento Papiledema

Tabla 1NEUROEPIDEMIOLOGIA DE LA

ADAPTACION AGUDA A LA ALTURADatos basados en las observaciones realizadas por

Singh y col. (1969) (VIII)

Tabla 2CARACTERISTICAS CLINICAS DEL EDEMA

CEREBRAL DE ALTURA (IX)

2. EPIDEMIOLOGIA DE LA VIDA A GRANDES ALTURAS

Aunque existen lugares poblados a grandes alturas en muchas partes del mundo, en n ingn ot ro lugar se encuentran concentraciones poblacionales tan grandes como en la Amrica del Sur, donde la cordillera de Los Andes representa un accidente geogrfico comn a todo el continente y ha sido determinante para el desarrollo de grandes civilizaciones como la Tihuanacota en el Altiplano Andino y la Incaica en los valles circundantes. Grandes concentraciones poblacionales existen actualmente en las altiplanicies y valles altos de toda la cordillera, desde Colombia, en el norte, hasta Chile y Argentina en el sur y se calcula que por lo menos 10 millones de personas residen en el mundo en alturas por encima de los 2.500 m.s.n.m.(X), la mayor parte de ellas en nuestra Amrica.

Desde el punto de vista fsico, este medio se halla caracterizado sobre todo por la progresiva disminucin de la presin parcial de oxgeno ambiente; paralelamente hay un descenso de la temperatura y un aumento en la intensidad de las radiaciones solares. Los organismos vivos resisten bastante bien alturas de hasta 4.000 m.s.n.m., a partir de ese nivel es raro encontrar asentamientos humanos que desarrollen agricultura y las poblaciones que habitan por encima de esos niveles son implantadas artificialmente por actividades especiales como las de la minera.

La epidemiologa de la altura en estas condiciones esta constituida por el estudio de poblaciones que habitan un medio particular en el que entran en juego factores completamente inhabituales que proporcionan puntos de vista diferentes para nuevos enfoques de los mismos problemas. Constituye por lo tanto un captulo del mayor inters no solamente para la Epidemiologa sino tambin para la Medicina en general con sus diferentes disciplinas. Algunos de estos aspectos pueden ser brevemente analizados en esta oportunidad.

ERITROCITEMIA DE ALTURA Y TROMBOEMBOLISMO

A) ESTUDIOS POBLACIONALES

La vida a grandes alturas plantea mecanis-mos fisiolgicos y morfolgicos de adaptacin de diferente tipo, el ms importante de los cuales es quizs el aumento sistemtico de la cantidad de glbulos rojos producido por el descenso en la tensin parcial del oxgeno ambiental. La dosificacin de la hemoglobina a diferentes alturas (XI)(XII)(XIII)(XIV) muestra un aumento lineal gradual hasta llegar a determinado nivel (aproximadamente 3.500 m.s.n.m.), a partir del cual adquiere un incre-mento de tipo exponencial (Tabla N 3).


Esta eritrocitemia produce un lgico aumento en la viscosidad de la sangre que se incrementa igualmente de forma rpida a partir de los 18 grs. de hemoglobina (XV). No es necesario incidir sobre las consecuencias que este hecho tiene sobre la resistencia perifrica y la dinmica de la circulacin sistmica y pulmonar por el mayor trabajo impuesto al corazn.

Este mismo factor podra tericamente influir en la agregabilidad plaquetaria y la produccin de fenmenos tromboemblicos cuya frecuencia de presentacin debera estar aumentada. Sin embargo, paradjicamente este no parece ser el caso en residentes de grandes alturas en los que se ha sealado por el contrario una relativa baja frecuencia de accidentes vasculares cerebrales trombticos y de infartos agudos de miocardio. En la ciudad de La Paz, con ms de 1.000.000 de habitantes que residen entre 3.600 y 4.000 m.s.n.m., la poca frecuencia

VARONES MUJERESLA PAZ (3.600 m.s.n.m.) 53.38 +- 3.38 48.16 +- 2.87VIACHA (4.000 m.s.n.m.) 55.14 +- 2.68 48.60 +- 2.62CHOROLQUE(4.800 m.s.n..m.) 66.92 +- 8.08 57.85 +- 2.00

Tabla 3HEMATOCRITO A DIFERENTES ALTURAS


del infarto agudo de miocardio (I.A.M.) en personas nativas de la altura no ha dejado de llamar la atencin, reflejndose en el escaso nmero de publicaciones mdicas que tocan este tema puesto que solamente se registraron dos artculos que hacen referencia a esta patologa (XVII, XVIII).

El clculo de la incidencia de los casos de IAM que se atendieron en los servicios hos-pitalarios del Seguro Social en La Paz durante los 7 aos transcurridos entre 1987 y 1992 (XIX) da cifras que se sitan en alrededor de los 5 casos por 100.000 habitantes por ao para varones y 1.5 para mujeres. Estas cifras contrastan marcadamente con las que se encontraron en los Estados Unidos de Norte Amrica con 1.000.000 de casos de IAM anuales lo cual correspondera a una inciden-cia aproximada de 500 por 100.000 habitan-tes.

Otra diferencia importante es la que corresponde a las tasas de letalidad encontradas en ambos niveles de altitud ya que en La Paz se seala una mortalidad del 2.4% de todos los casos de I.A.M. en comparacin con el 30 al 40% en los Estados Unidos de Norte Amrica

Estas curiosas observaciones motivaron a que el Instituto Boliviano de Biologa de Altura (IBBA) de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz efectuara estudios destinados a ampliarlas y precisarlas tanto en estudios poblacionales realizados en la localidad de Viacha, a 4.000 m.s.n.m. (XXII, XXIII), como en estudios de casos y controles llevados a cabo en la ciudad de La Paz (3.600 m.s.n.m.) (XXIV).

Los datos de mayor inters podran ser extractados en los siguientes puntos:

a) La composicin de la poblacin estudiada es caracterstica de pases en desarrollo, con una pirmide de amplia base de poblacin joven y elevados ndices de mortalidad infantil, lo cual puede reflejarse en diferencias de las tasas especficas de morbilidad y mortalidad.

b) El estudio de la talla y el peso de una muestra de la poblacin permiti establecer que la mayora de las personas adultas estudiadas se encontraban con valores promedio normales o por debajo de lo normal, indicando cierto grado de desnutricin latente.

c) Un porcentaje significativo de varones y mujeres mostr aumentos moderados o elevados de la presin arterial, tanto mxima como mnima (Tabla N 4):

c) Los valores de glicemia, colesterol y sus fracciones, triglicridos y fosfolpidos no acusaron desviaciones significativas de los valores considerados normales (Tabla N 5) y se situaron por el contrario en los lmites inferiores de lo normal:

VARONES (N=341) MUJERES (N=141)PA mxima>140 mmHg 7.03 % 14.89 %PA mnima >95 mmHg 4.98 % 12.76 %Edad promedio 36.5 44.0

Tabla 4PORCENTAJE DE PERSONAS DE UNA MUES-TRA ALEATORIA DE LA POBLACION DE VIA-CHA CON VALORES DE PRESION ARTERIAL

SUPERIORES A LO NORMAL (1991)

MUJERES (N=145) VARONES (N=51)COLESTEROL 167.8 mgrs.% D.S. 44.7 161.0 mgrs % D.S. 41.0TRIGLICERIDOS 105.1 mgrs % D.S. 47.2 106.6 mgrs % D.S. 50.9FOSFOLIPIDOS 198.5 mgrs % D.S. 92.2 198.3 mgrs % D.S. 81.8

Tabla 5VALORES PROMEDIO Y D.S. DE COLESTE-

ROL, TRIGLICERIDOS Y FOSFOLIPIDOS EN UNA MUESTRA DE LA POBLACION DE

VIACHA 1991 (XXV)

d) Las tasas de prevalencia de las principales enfermedades neurolgicas encontradas utilizando el protocolo de la OMS se muestran en la Tabla N 6 en la que puede notarse la relativamente baja tasa de prevalencia de posibles accidentes vasculares cerebrales (2.5 por mil) (XXVI):


La tasa de enfermedades como la epilepsia se encontr elevada (26 por mil habitantes) debido sobre todo a infestacin cisticerctica en un porcentaje no despreciable de los enfermos epilpticos (25%) pero sin relacin aparente con factores dependientes de la altura.

rayos ultravioleta con produccin sobre todo de dermatosis actnicas. No pudo establecerse su influencia en la produccin de cataratas.

B. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES EN A.V.C. QUE OCURREN EN LA ALTURA

El estudio de los factores de riesgo de los A.V.C. que ocurren en la altura fue realizado en 1990 en el Hospital de Clnicas de la ciudad de La Paz (3.600 m.s.n.m.) en personas de extraccin tnica y socio-econmica muy parecida a las de la poblacin de Viacha. Se tomaron en cuenta todos los casos de posibles A.V.C. que se internaron durante un periodo de tiempo de un ao calendario y se aplic el mismo protocolo a un lote de controles pareados por edad, sexo y procedencia. La composicin de la muestra es la siguiente:

Las siguientes consideraciones podran hacerse al respecto:

a) La frecuencia relativa de los diferentes tipos de AVCs muestra la relativamente pequea cantidad de casos de trombosis cerebrales frente a los cuadros hemorrgicos y emblicos. Es de destacar la proporcin de casos de complicaciones del parto. Asimismo, la edad promedio de las hemorragias subaracnoideas es baja (promedio: 24.5 aos) en contraste con las de los otros tipos de hemorragias y AVC trombticos o emblicos cuya edad promedio se encuentra alrededor de los 50 aos para ambos sexos.

b) Las diferencias de mayor importancia entre ambos lotes se muestran en la Tabla No. 8 en la que puede verse que tanto la presin arterial mxima como la mnima y la media se encontraron consistentemente ms elevadas en los casos que en los controles; igualmente se encontraron cifras ms elevadas en los casos para el hematocrito en mujeres y el colesterol, triglicridos, fosfolpidos y glucosa para ambos sexos en casos.

TIPO DE ENFERMEDAD No. CASOS PREVALENCIAEpilepsia 31 26.2Cefaleas 93 78.5Alcoholismo 8 6.7Enf. Cerebrovascular 3 2.5Retardo mental 5 4.2Enfermedades mentales 6 5.0TOTALES 146 123.3

Tabla 6PREVALENCIA (por 1.000) DE ENFERMEDADES

NEUROLOGICAS EN LA POBLACION DEVIACHA (1985.) (XXVII)

MUJERES VARONES TOTALNo. EDAD % No. EDAD % No. EDAD %

PROM. PROM. PROM.HEM.SUBARAC. 1 24 3.7 1 25 3.7 2 24.5 7.4HEM.INTRACER. 3 54.0 11.1 3 54.0 11.1 6 54.0 22.2TROMBOSISCEREBRAL 4 58.7 14.8 2 58.5 7.4 6 58.6 22.2EMBOLIACARDIOGEN. 4 58.7 14.8 4 54.7 14.8 8 56.7 29.6AVCPOSTPARTO 3 27.0 11.1 0 0 0 3 27 11.1AVCINDETER-MINADO 1 65.0 3.7 1 35 3.7 2 50 7.4TOTALCASOS 16 54.6 59.3 11 51.2 40.7 27 52.9 100.0CONTROLES 14 49.1 50.0 14 51.2 50.0 28 50.1 100.0

Tabla 7NUMERO, PORCENTAJE Y EDAD PROMEDIO DE CASOS DE A.V..C. Y CONTROLES ESTUDIA-DOS EN EL HOSPITAL DE CLINICAS DE LA

PAZ - 1990

g) Otro tipo de factores relacionados con la altura dependen de la mayor exposicin a


3. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIO-NES QUE SE PRODUCEN EN PERSONAS RESIDENTES DE GRANDES ALTURAS QUE DESCIENDEN A NIVELES INFERIO-RES.

Los problemas que se encuentran en personas residentes permanente de grandes alturas que descienden a niveles inferiores no se conocen con el suficiente detalle. Se han sealado por ejemplo curiosas diferencias de las tasas de incidencia de la tuberculosis que se encuentran en residentes de grandes alturas y las que se encuentran en esas mismas personas cuando descienden a los trpicos siguiendo tendencias migratorias determinadas por condiciones socio-econmicas. Las tasas encontradas en los primeros se sitan en alrededor de los 50 casos por 100.000 habitantes por ao, las de los segundos suben a 500 y 600 casos por 100.000 habitantes por ao en una zona geogrfica que se superpone a la de las migraciones sealadas. La causa de este curioso fenmeno ha sido atribuida al hecho de que por encima de los 3.000 m.s.n.m. no existen mosquitos hematfagos transmisores

de diverso tipo de grmenes, particularmente arbovirus, no necesariamente patgenos para el hombre pero que constituyen potentes antgenos que desencadenan intensas reacciones inmunolgicas con la consiguiente baja en las defensas orgnicas y la reactivacin de procesos infecciosos quiescentes como la tuberculosis (XXVIII), aspecto que probablemente ha sido determinante para el establecimiento de los patrones migratorios del continente desde tiempos inmemoriales.

CONCLUSIONES

La principal conclusin que puede sacarse de los estudios que se presentan es que la Epidemiologa de la Altura representa un captulo de la Epidemiologa que tiene un inters no solamente prctico sino tambin terico por la diferencia de enfoques sobre los mismos problemas. Las tres vertientes principales consideradas plantean asimismo aspectos muy peculiares que merecen ser desarrollados en sus diferentes aspectos.

Un problema del mximo inters es el que corresponde a la relativa baja incidencia de enfermedades tromboemblicas, referidas particularmente al infarto agudo de miocardio y a las trombosis cerebrales que aparenta ser menor en la altura que a nivel del mar por causas que restan a establecer y que ser de gran utilidad general poder conocer. Uno de los posibles factores intervinientes podra ser la disminucin de la agregabilidad plaquetaria invocada hace ya algn tiempo (XXIX).

BIBLIOGRAFIA

1. Servicio de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario de Miraflores. La Paz, Bolivia.

2. Acosta, J. de La historia natural y moral de las Indias. 1604.

3. Bert, P. Barometric Pressure: Researches in experimental physiology. Paris, 1878.

4. Mosso, A. Life of Man on the High Alps. Londres, 1898.

5. Jourdanet, D. Influence de la pression de lair sur la vie de lhomme. Masson, Paris, 1875.

VARONES MUJERESCASOS CONTROLES CASOS CONTROLESN= 11 N= 14 N = 16 N= 14

PROM. D.S. PROM. D.S. PROM. D.S. PROM. D.S.EDAD 50,6 15,6 51,2 16,9 54,6 25,0 49,1 19,8HEMATOCRITO 52,0 3,4 53,8 7,7 49,1 13,5 43,7 9,3PRES. ART. MAX. 135,4 33,5 115,3 11,8 132,8 30,4 119,2 16,3PRES. ART. MIN. 84,5 22,9 76,4 9,0 85,0 22,1 72,8 12,0GLICEMIA 104,1 32,9 99,5 51,5 107,5 28,4 96,7 47,1CREATININA 1,9 2,4 1,1 0,4 1,2 1,0 2,5 3,6UREA 20,7 11,5 36,2 36,4 26,2 28,4 36,7 35,5AC. URICO 5,8 1,1 6,0 1,2 7,9 7,7 6,7 3,8COLESTEROL 236.6 61,0 203,2 29,4 225,5 93,0 213,0 64,3TRIGLICERIDOS 206,1 220,1 120,2 65,8 148,9 108,2 98,9 45,7FOSFOLIPIDOS 143,5 94,4 125,9 89,0 119,2 80,1 69,9 63,0PLAQUETAS 252,7 90,4 226,4 57,4 218,6 73,2 250,8 53,2

Tabla 8ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES DE A.V.C. (HOSPITAL DE CLINICAS DE LA CIUDAD DE

LA PAZ - 1990)VALORES PROMEDIO Y D.S. DE LA EDAD Y DIVERSOS COMPONENTES SANGUINEOS


18.Saavedra, J. y Ramirez, S. Epidemiologa del infarto agudo de miocardio en el Hospital Obrero. Salud Boliviana. Vol. 11. No. 1. Agosto, 1994, La Paz - Bolivia.

19. Idem como 9.

20.Lenie, et al. Acute myocardial infarction. Manifestations, managemente and prognosis. Mayo Clin. Proc. 65: 531 - 548, 1990.

21.Lee, T.H. and Goldman, L. The coronary care units turns 25: Historical trends and future directions. Ann. Inter. Med. 108: 887 - 890, 1988.

22.Barragn, M.E., de la Quintana, M., Arce, J., Durn, J.C., Endara, J., Pinto, S., Machicao, E., Molina, H., Zegada, L., Muoz, J.A., Valverde, S., Yucra, G. y Michel Zamora, M. Aplicacin del protocolo de neuroepidemiloga de la OMS a una poblacin Aymara del Altiplano Boliviano: Resultados preliminares.

23.Barragn, M.E., Evia, J., Carreo, J.I., Riveros, J., Auza, J., Canavessi, M.L. y Belmonte, R. Estudio del Perfil de Salud de la Poblacin de Viacha. Universidad Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia. 1993.

24.Aparicio, M. y Barragn, M. Estudio de los factores de riesgo de los A.V.C. en la altura. Trabajo no publicado. 1990.

25. Idem como 21.

26.Osuntokun, R.O., Schoenberg, B.S., Nottidge, V., Adeuja, A., Kale, O., Adeyefa, A., Bademosi, O., Olumide, A., Ayediran, O.B.O., Pearson, C.A. and Bolis, L. Research protocol for measuring the prevalence of neurologic disorders in developping countries. Neuroepid. 1: 143 - 153, 1982.

27. Idem como en 21.

28.Barragn, M.E. La altura y la tuberculosis. Presencia, La Paz, 24 de mayo de 1996.

29.Caen, J.P., Drouet, L., Rodriguez, A., Michel, H. et Bredoux, R. Etude des fonctions plaquetaires et de coagulation chez les amerindiens vivant en haute altitude. Les colloques de lInstitut National de la Recherche Mdicale. Anthropologie des populations andines. INSERM, aout 1976, vol. 63, pp 455 a 470.

6. Hepburn, M.L. Mal des montagnes, or so called mountain Bartholomew`s Hosp. Rep. 31: 191 - 291, 1895.

7. Ravenhill, T.H. Some experiences of acute mountain sickness in the Andes. J. trop. med. Hyg., 20: 313 - 320, 1913.

8. Singh, 1.,Khanna, P.D. , Srivastava, M.D., Lal, M., Roy, S.B. and Subramanyan, C.S.V. Acute mountain sickness. New engl. J. Med., 280: 175 - 184, 1969.

9. Barragn, M.E. y Arce, J. Influencia de la altura en el Sistema Nervioso Central. Publicacin de las Bodas de Plata del Instituto Boliviano de Biologa de Altura: 142 - 173, La Paz, Bolivia, 1988.

10.Baker, P. Tropical World Mountain Systems: The Major problems of Man and Environment Interactions. Seminaire CNRS/NSF. Paris, Oct. 1980. De. du CNRS, Paris, 1981.

11. Constans, J., Freminet, A. y Constans, H. Estudio Comparativo de diferentes parmetros biolgicos en las poblaciones amerindias que viviendo en la altura fueron luego trasplantadas a tierras bajas.Anuario IBBA. La Paz, 1971 - 1973.

12.Quintela, A., Rodriguez, A., Chavez, M. y Strauss, C. Algunos valores de referencia para el diagnstico de anemia ferropnica en adultos de La Paz. Anuario IBBA, 1989 - 1990.

13. Idem como 3.

14. Informe de la Encuesta - estudio de la poblacin de Chorolque. IBBA, mayo - agosto 1977. La Paz - Bolivia.

15.Guyton, A.C., Jones, C.E. and Coleman, T.G. Cardiac Output and its Regulation, 2nd. De. Saunders, Philadelphia, P. 396. 1973.

16.Bancalari, J., Galvez-Brandon, M. and Marticorena, E. Hospital Incidence of cerebro-vascular diseases in high altitude. In: Cerebral Vascular Disease. World Federation of Neurology. 11ht Salzburg Conference. Eds. J.S. Meyer, H. Lechner, M. Reivich and E.O. Ott. Excepta Medica, Amsternam - Oxford - Princeton, 1983.

17.Lavadenz, R. Arritmias en el infarto agudo de miocardio. Diagnstico y tratamiento de las arritmias, 303 - 217. Editorial Bruo, 1990.

2 neuroepidemiologia

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