2 pengkajian ny. n hil (hery eni)

8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)

http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 1/8

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hery Eni Suryani Tempat Praktik : R. Bougenvile

NIM : !"#"$"""% Tgl. Praktik : &''$"(

A. Identitas Klien

Nama : Ny. N................................ No. RM :)*$)&.............................

+sia : #( tahun Tgl. Masuk : %''$"(........................

,enis kelamin : perempuan....................... Tgl. Pengka-ian : &''$"(........................

lamat : Ba-ire-o/ 0asem1on/ MalangSum1er in2ormasi : p3/ keluarga/ RM.............

No. telepon : '........................................ Nama klg. 4ekat yg 1isa 4ihu1ungi: Ny. +5....

Status pernikahan : -an4a................................ .......................................... gama : islam................................. Status : anak................................

Suku : -awa.................................. lamat : Ploso/ Selopuro/ Blitar.....

Pen4i4ikan : SM................................. No. telepon : '.......................................

Peker-aan : pensiunan......................... Pen4i4ikan : SM................................

6ama 1erker-a : '........................................ Peker-aan : IRT..................................

B. Status kesehatan Saat Ini

. 0eluhan utama : a4a 1en-olan 4i lipat paha kanan/ 1en-olan hilang tim1ul.........................

$. 6ama keluhan : $ 1ulan.....................................................................................................

%. 0ualitas keluhan : terasa sakit saat 1en-olan mun7ul............................................................

*. 5aktor pen7etus : p3 ti4ak tahu.............................................................................................

!. 5aktor pem1erat : saat 1atuk 4an menge-an.........................................................................

(. +paya yg telah 4ilakukan: periksa ke 1i4an 4esa.............................................................................

#. 8iagnosa me4is : HI6 9Hernia Inguinalis 6ateralis Tanggal %''$"(

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

P3 4atang 4engan keluhan a4anya 1en-olan 4i lipat paha kanan/ 1en-olan hilang tim1ul selama $1ulan/ sehingga p3 MRS pa4a %''$"(. P3 4irawat 4i ruang Bougenvile se-ak %''$"(. P3

men-alani operasi herniotomy pa4a &''$"( pukul ."". p3 kem1ali ke ruang Bougenvile pukul

%."" pas7a operasi.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

. Penyakit yg pernah 4ialami:

a. 0e7elakaan 9-enis ; waktu: ti4ak a4a

1. <perasi 9-enis ; waktu: 1elum operasi

7. Penyakit:

1



• 0ronis : ti4ak a4a...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• kut : 4emam/ 1atuk/ pilek..............................................................................

4. Terakhir masuki RS : ti4ak pernah MRS se1elumnya...............................................................

$. lergi 9o1at/ makanan/ plester/ 4ll:Tipe Reaksi Tin4akan

Ti4ak a4a.................................... ' '

%. Imunisasi:

9= B>? 9= Hepatitis9= Polio 9= >ampak9= 8PT 9 .................

*. 0e1iasaan: ,enis 5rekuensi ,umlah 6amanya

Merokok ti4ak a4a.................... ' '0opi ti4ak a4a.................... ' '

lkohol ti4ak a4a.................... ' '

!. <1at'o1atan yg 4igunakan:,enis 6amanya 8osis

Ti4ak a4a.................................... ' '

E. Riwayat Keluara

Ti4ak a4a anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama 4engan p3.

?EN<?RM

!. Riwayat "inkunan,enis Rumah Peker-aan

• 0e1ersihan 1ersih............................................. 4isapu setiap hari...........................

• Bahaya ke7elakaan lantai ti4ak li7in............................... 4ipel setiap $ hari...........................

• Polusi ti4ak a4a........................................ mem1akar sampah 4i luar rumah...

• @entilasi 7ukup............................................. mem1uka pintu 4an -en4ela...........

• Pen7ahayaan 7ukup............................................. mem1uka -en4ela/ nyalakan lampu

G. P#la Akti$itas%"atihanRumah Rumah Sakit

2



• MakanAminum ".................................................. "..................................................

• Man4i ".................................................. $..................................................

• BerpakaianA1er4an4an ".................................................. $..................................................

• Toileting ".................................................. $..................................................

•

Mo1ilitas 4i tempat ti4ur ".................................................. $• Berpin4ah ".................................................. $..................................................

• Ber-alan ".................................................. $..................................................

• Naik tangga ".................................................. $..................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

&. P#la Nutrisi 'eta(#likRumah Rumah Sakit

• ,enis 4iitAmakanan nasi....................................... nasi..........................................

•

5rekuensiApola % 3A hari................................. % 3Ahari.....................................• Porsi yg 4iha1iskan porsi................................... porsi......................................

• 0omposisi menu nasi/ sayur/ lauk..................... nasi/ sayur/ lauk/ 1uah..............

• Pantangan '............................................. '................................................

• Napsu makan 1aik....................................... 1aik..........................................

• 5luktuasi BB ( 1ln. terakhir BB tetap................................ BB tetap...................................

• ,enis minuman air putih................................. air putih....................................

•

5rekuensiApola minum &3Ahari................................... !3Ahari......................................• ?elas yg 4iha1iskan gelas................................... gelas.....................................

• Sukar menelan 9pa4atA7air ti4ak a4a................................ ti4ak a4a..................................

• Pemakaian gigi palsu 9area ti4ak a4a................................ ti4ak a4a..................................

• Riw. masalah penyem1uhan luka '............................................. '................................................

I. P#la Eli)inasiRumah Rumah Sakit

• BB:

- 5rekuensiApola 3Ahari......................................... 1elum BB................................

- 0onsistensi lem1ek........................................ '................................................

- arna ; 1au khas 2e7es................................... '................................................

- 0esulitan ti4ak a4a..................................... '................................................

- +paya mengatasi '................................................... '................................................

• B0:

- 5rekuensiApola sering.......................................... terpasang kateter urin...............

- 0onsistensi 7air.............................................. 7air............................................

- arna ; 1au khas urin..................................... khas urin...................................

- 0esulitan ti4ak a4a..................................... ti4ak a4a...................................

3



- +paya mengatasi '................................................... '................................................

J. P#la Tidur%IstirahatRumah Rumah Sakit

• Ti4ur siang:6amanya $ -am..................................... -am...........................................

- ,am CsA4C .""'%.""........................... .%"'$.%"...............................

- 0enyamanan stlh. ti4ur nyaman................................. kurang ti4ur...............................

• Ti4ur malam: 6amanya & -am..................................... ( -am...........................................

- ,am CsA4C $".%"'"*.%".......................... $$.""'"*.""...............................

- 0enyamanan stlh. ti4ur 7ukup nyaman...................... kurangCCCCCCCCCC..

- 0e1iasaan s1lm. ti4ur ti4ak a4a............................... ti4ak a4a...................................

- 0esulitan ti4ak a4a............................... sering ter1angun.......................

- +paya mengatasi '............................................ '.................................................

K. P#la Ke(ersihan DiriRumah Rumah Sakit

• Man4i:5rekuensi $3Ahari...................................... $3Ahari......................................

- Penggunaan sa1un pakai....................................... 4iseka sa-a..............................

• 0eramas: 5rekuensi 3A%hari.................................... 1elum keramas.........................

- Penggunaan shampoo pakai....................................... '..............................................

• ?ososok gigi: 5rekuensi $3Ahari...................................... $3Ahari......................................

-

Penggunaan o4ol pakai....................................... pakai.......................................• ?anti 1a-u:5rekuensi $3Ahari...................................... $3Ahari......................................

• Memotong kuku: 5rekuensi 3Aminggu................................ 3Aminggu................................

• 0esulitan ti4ak a4a.................................. ti4ak a4a..................................

• +paya yg 4ilakukan '................................................ '................................................

". P#la T#leransi%K#*in Stres

. Pengam1ilan keputusan: 9 sen4iri 9= 4i1antu orang lain/ se1utkan/Ny. +5 9anak.................

$. Masalah utama terkait 4engan perawatan 4i RS atau penyakit 91iaya/ perawatan 4iri/ 4ll: ti4aka4a masalah

%. Dang 1iasa 4ilakukan apa1ila stressAmengalami masalah: 1er4oa.....................................................

*. Harapan setelah men-alani perawatan:ingin segera sem1uh 4an pulang ke rumah...........................

!. Peru1ahan yang 4irasa setelah sakit: ti4ak 4apat men-alankan aktivitas harian................................

'. K#nse* Diri

. ?am1aran 4iri: p3 1er-enis kelamin perempuan.................................................................................

$. I4eal 4iri: p3 ingin segera sem1uh 4an pulang ke rumah....................................................................

%. Harga 4iri: p3 senang karena su4ah operasi......................................................................................

*. Peran: IRT sekaligus kepala keluarga................................................................................................

!. I4entitas 4iri: '.....................................................................................................................................

4



N. P#la Peran + &u(unan

. Peran 4alam keluarga: kepala keluarga 4an IRT................................................................................

$. Sistem pen4ukung:suamiAistriAanakAtetanggaAtemanAsau4araAti4ak a4aAlain'lain/ se1utkan:Ny.+5.....

%. 0esulitan 4alam keluarga: 9 Hu1. 4engan orang tua 9 Hu1.4engan pasangan

9 Hu1. 4engan sanak sau4ara 9= Hu1.4engan anak

9 6ain'lain se1utkan/ 1anyak yang tinggal 4i luar -awa..............*. Masalah tentang peranAhu1ungan 4engan keluarga selama perawatan 4i RS: '................................

...........................................................................................................................................................

!. +paya yg 4ilakukan untuk mengatasi: ' .............................................................................................

,. P#la K#)unikasi

. Bi7ara: 9= Normal 9 Bahasa utama: 1ahasa In4onesia........

9 Ti4ak -elas 9 Bahasa 4aerah: 1ahasa ,awa............

9 Bi7ara 1erputar'putar 9 Rentang perhatian: penuhAkooperati2. 9= Mampu mengerti pem1i7araan orang lain9 2ek:..................................................

$. Tempat tinggal: 9= Sen4iri

9 0osAasrama

9 Bersama orang lain/ yaitu:..........................................................................

%. 0ehi4upan keluarga

a. 4at istia4at yg 4ianut:a4at -awa.................................................................................................

1. Pantangan ; agama yg 4ianut:agama islam...............................................................................

7. Penghasilan keluarga: 9 Rp. $!".""" 9 Rp. -uta F .! -uta9 Rp. $!".""" F !"".""" 9= Rp. .! -uta F $ -uta9 Rp. !"".""" F -uta 9 G $ -uta

P. P#la Seksualitas

. Masalah 4alam hu1ungan seksual selama sakit: 9= ti4ak a4a 9 a4a

$. +paya yang 4ilakukan pasangan:

9 perhatian 9 sentuhan 9 lain'lain/ seperti/ ' ..........................................................

-. P#la Nilai + Ke*erayaan

. pakah Tuhan/ agama/ keper7ayaan penting untuk n4a/ DaATi4ak

$. 0egiatan agamaAkeper7ayaan yg 4ilakukan 4irumah 9-enis ; 2rekuensi: i1a4ah sholat !3Ahari/

taha-u4 3Ahari/ penga-ian 3Aminggu/ tahlilan $3Aminggu

%. 0egiatan agamaAkeper7ayaan ti4ak 4apat 4ilakukan 4i RS: i1a4ah sholat 1er4iri/ p3 sholat 4engan

posisi telentang 4i 1e4........................................................................................................................

*. Harapan klien terha4ap perawat untuk melaksanakan i1a4ahnya: '..................................................

R. Pe)eriksaan !isik

. 0ea4aan +mum: 7ukup

• 0esa4aran: 7ompos mentis

• Tan4a'tan4a vital: ' Tekanan 4arah : ("A)" mmHg ' Suhu : %( o>

5



' Na4i : &" 3Amenit ' RR : $$ 3Amenit

• Tinggi 1a4an: !" 7m Berat Ba4an: (" kg

$. 0epala ; 6eher

a. 0epala:

kulit kepala: lesi 9'/ per4arahan 9'

ram1ut: 1ersih/ perse1aran -arang/ warna 4ominan putih/ se4ikit 1au

wa-ah: grima7e 9

1. Mata:

Pengllihatan -elas/ simetris/ kon-ungtiva anemis 9'. Re2lek pupil terha4ap 7ahaya 9A

9/ s7lera ikterik 9'/ kemerahan 9'

7. Hi4ung:

6esi 9'/ rinorhoe 9'/ 1ersih/ perna2asan 7uping hi4ung 9'/ septum nasi 4i tengah

4. Mulut ; tenggorokan:

Mukosa 1i1ir lem1a1/ kesulitan menelan 9'/ gigi tampak 1ersih/ karies gigi 9/

sianosis 9'/ gusi 1engkak 9'/ pem1esaran tonsil 9'/ li4ah kotor 9'

e. Telinga:

Simetris/ gangguan pen4engaran 9'/ lesi 9'/ ottorhoe 9'/ 1ersih

2. 6eher:

Pem1esaran kelen-ar gon4ok 9'/ na4i 7arotis tera1a/ lesi 9'

%. Thorak ; 8a4a:

• ,antung

- Inspeksi: iktus 7or4is ti4ak tampak

- Palpasi: iktus 7or4is tera1a 4i I>S ! mi4 7lavi7ula line sinistra

- Perkusi: 4ullness

- uskultasi: 1unyi -antung S 4an S$ tunggal

• Paru

- Inspeksi: 1entuk 4a4a simetris/ pergerakan 4a4a seim1ang/ retraksi otot 4in4ing 4a4a 9'

- Palpasi: taktil 2remitus 9

- Perkusi: resonan

- uskultasi: suara na2as vesikuler

*. Payu4ara ; 0etiak

Ti4ak ter4apat kelainan

!. Punggung ; Tulang Belakang

Ti4ak ter4apat kelainan

(. 14omen

•

Inspeksi: a4anya luka post'op 4i kua4ran kanan 1awah/ luka tertutup 1alutan/ 4istensi 9'/turgor kulit normal

• Palpasi: nyeri tekan area sekitar luka insisi post'op

6



• Perkusi: timpani

• uskultasi: 1ising usus 9

#. ?enetalia ; nus

• Inspeksi: ti4ak terka-i

• Palpasi: ti4ak terka-i

&. Ekstermitas

• tas: tonus !A!/ R<M A/ lesi 9'/ e4ema 9'

• Bawah: tonus !A!/ R<M A/ lesi 9'/ e4ema 9'

). Sistem Neorologi

0esa4aran 7ompos mentis/ ?>S *'!'(

". 0ulit ; 0uku

•0ulit: sianosis 9'/ lem1a1/ akral hangat/ turgor kulit normal/ lesi 9'

•0uku: >RT $ 4etik/ kuku pen4ek 4an 1ersih

S. &asil Pe)eriksaan Penun/an

TER"A'PIR

T. Tera*i

Sharo3 % 3 #!" mg

Raniti4ine $3

0etorolak %3

0. Perse*si Klien Terhada* Penyakitnya

P3 ti4ak tahu 1en-olan yg su4ah 4ioperasi termasuk 1en-olan apa

P3 1ertanya tentang penye1a1 penyakitnya

P3 mengatakan se1elum MRS merasa sakit 4i perut 4ikira sakit gin-al

1. Kesi)*ulan

Ny. N usia #( tahun mengalami hernia pa4a lipat paha kanan 4an telah 4ioperasi herniotomy pa4a

tanggal & -anuari $"(.

W.Perenanaan Pulan

• Tu-uan pulang: rumah Ny. +5 9anak..................................................................................................

• Transportasi pulang: mo1il keluarga Ny. +5.......................................................................................

• 8ukungan keluarga: sangat 1aik/ keluarga selalu men4ampingi p3...................................................

• ntisipasi 1antuan 1iaya setelah pulang:...........................................................................................

• ntisipasi masalah perawatan 4iri setalah pulang:.............................................................................

• Pengo1atan:.......................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

7



....................................................................................................................................................

• Rawat -alan ke:...................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

• Hal'hal yang perlu 4iperhatikan 4i rumah: p3 4an keluarga 4i-elaskan tentang tan4a'tan4a in2eksi

agar segera kem1ali ke RS -ika tan4a'tan4a terse1ut mun7ul

• 0eterangan lain: '

8

2 pengkajian ny. n hil (hery eni)

Documents