2 pengkajian ny. n hil (hery eni)
TRANSCRIPT
![Page 1: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/1.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 1/8
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Hery Eni Suryani Tempat Praktik : R. Bougenvile
NIM : !"#"$"""% Tgl. Praktik : &''$"(
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N................................ No. RM :)*$)&.............................
+sia : #( tahun Tgl. Masuk : %''$"(........................
,enis kelamin : perempuan....................... Tgl. Pengka-ian : &''$"(........................
lamat : Ba-ire-o/ 0asem1on/ MalangSum1er in2ormasi : p3/ keluarga/ RM.............
No. telepon : '........................................ Nama klg. 4ekat yg 1isa 4ihu1ungi: Ny. +5....
Status pernikahan : -an4a................................ .......................................... gama : islam................................. Status : anak................................
Suku : -awa.................................. lamat : Ploso/ Selopuro/ Blitar.....
Pen4i4ikan : SM................................. No. telepon : '.......................................
Peker-aan : pensiunan......................... Pen4i4ikan : SM................................
6ama 1erker-a : '........................................ Peker-aan : IRT..................................
B. Status kesehatan Saat Ini
. 0eluhan utama : a4a 1en-olan 4i lipat paha kanan/ 1en-olan hilang tim1ul.........................
$. 6ama keluhan : $ 1ulan.....................................................................................................
%. 0ualitas keluhan : terasa sakit saat 1en-olan mun7ul............................................................
*. 5aktor pen7etus : p3 ti4ak tahu.............................................................................................
!. 5aktor pem1erat : saat 1atuk 4an menge-an.........................................................................
(. +paya yg telah 4ilakukan: periksa ke 1i4an 4esa.............................................................................
#. 8iagnosa me4is : HI6 9Hernia Inguinalis 6ateralis Tanggal %''$"(
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
P3 4atang 4engan keluhan a4anya 1en-olan 4i lipat paha kanan/ 1en-olan hilang tim1ul selama $1ulan/ sehingga p3 MRS pa4a %''$"(. P3 4irawat 4i ruang Bougenvile se-ak %''$"(. P3
men-alani operasi herniotomy pa4a &''$"( pukul ."". p3 kem1ali ke ruang Bougenvile pukul
%."" pas7a operasi.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
. Penyakit yg pernah 4ialami:
a. 0e7elakaan 9-enis ; waktu: ti4ak a4a
1. <perasi 9-enis ; waktu: 1elum operasi
7. Penyakit:
1
![Page 2: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/2.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 2/8
• 0ronis : ti4ak a4a...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
• kut : 4emam/ 1atuk/ pilek..............................................................................
4. Terakhir masuki RS : ti4ak pernah MRS se1elumnya...............................................................
$. lergi 9o1at/ makanan/ plester/ 4ll:Tipe Reaksi Tin4akan
Ti4ak a4a.................................... ' '
%. Imunisasi:
9= B>? 9= Hepatitis9= Polio 9= >ampak9= 8PT 9 .................
*. 0e1iasaan: ,enis 5rekuensi ,umlah 6amanya
Merokok ti4ak a4a.................... ' '0opi ti4ak a4a.................... ' '
lkohol ti4ak a4a.................... ' '
!. <1at'o1atan yg 4igunakan:,enis 6amanya 8osis
Ti4ak a4a.................................... ' '
E. Riwayat Keluara
Ti4ak a4a anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama 4engan p3.
?EN<?RM
!. Riwayat "inkunan,enis Rumah Peker-aan
• 0e1ersihan 1ersih............................................. 4isapu setiap hari...........................
• Bahaya ke7elakaan lantai ti4ak li7in............................... 4ipel setiap $ hari...........................
• Polusi ti4ak a4a........................................ mem1akar sampah 4i luar rumah...
• @entilasi 7ukup............................................. mem1uka pintu 4an -en4ela...........
• Pen7ahayaan 7ukup............................................. mem1uka -en4ela/ nyalakan lampu
G. P#la Akti$itas%"atihanRumah Rumah Sakit
2
![Page 3: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/3.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 3/8
• MakanAminum ".................................................. "..................................................
• Man4i ".................................................. $..................................................
• BerpakaianA1er4an4an ".................................................. $..................................................
• Toileting ".................................................. $..................................................
•
Mo1ilitas 4i tempat ti4ur ".................................................. $• Berpin4ah ".................................................. $..................................................
• Ber-alan ".................................................. $..................................................
• Naik tangga ".................................................. $..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
&. P#la Nutrisi 'eta(#likRumah Rumah Sakit
• ,enis 4iitAmakanan nasi....................................... nasi..........................................
•
5rekuensiApola % 3A hari................................. % 3Ahari.....................................• Porsi yg 4iha1iskan porsi................................... porsi......................................
• 0omposisi menu nasi/ sayur/ lauk..................... nasi/ sayur/ lauk/ 1uah..............
• Pantangan '............................................. '................................................
• Napsu makan 1aik....................................... 1aik..........................................
• 5luktuasi BB ( 1ln. terakhir BB tetap................................ BB tetap...................................
• ,enis minuman air putih................................. air putih....................................
•
5rekuensiApola minum &3Ahari................................... !3Ahari......................................• ?elas yg 4iha1iskan gelas................................... gelas.....................................
• Sukar menelan 9pa4atA7air ti4ak a4a................................ ti4ak a4a..................................
• Pemakaian gigi palsu 9area ti4ak a4a................................ ti4ak a4a..................................
• Riw. masalah penyem1uhan luka '............................................. '................................................
I. P#la Eli)inasiRumah Rumah Sakit
• BB:
- 5rekuensiApola 3Ahari......................................... 1elum BB................................
- 0onsistensi lem1ek........................................ '................................................
- arna ; 1au khas 2e7es................................... '................................................
- 0esulitan ti4ak a4a..................................... '................................................
- +paya mengatasi '................................................... '................................................
• B0:
- 5rekuensiApola sering.......................................... terpasang kateter urin...............
- 0onsistensi 7air.............................................. 7air............................................
- arna ; 1au khas urin..................................... khas urin...................................
- 0esulitan ti4ak a4a..................................... ti4ak a4a...................................
3
![Page 4: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/4.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 4/8
- +paya mengatasi '................................................... '................................................
J. P#la Tidur%IstirahatRumah Rumah Sakit
• Ti4ur siang:6amanya $ -am..................................... -am...........................................
- ,am CsA4C .""'%.""........................... .%"'$.%"...............................
- 0enyamanan stlh. ti4ur nyaman................................. kurang ti4ur...............................
• Ti4ur malam: 6amanya & -am..................................... ( -am...........................................
- ,am CsA4C $".%"'"*.%".......................... $$.""'"*.""...............................
- 0enyamanan stlh. ti4ur 7ukup nyaman...................... kurangCCCCCCCCCC..
- 0e1iasaan s1lm. ti4ur ti4ak a4a............................... ti4ak a4a...................................
- 0esulitan ti4ak a4a............................... sering ter1angun.......................
- +paya mengatasi '............................................ '.................................................
K. P#la Ke(ersihan DiriRumah Rumah Sakit
• Man4i:5rekuensi $3Ahari...................................... $3Ahari......................................
- Penggunaan sa1un pakai....................................... 4iseka sa-a..............................
• 0eramas: 5rekuensi 3A%hari.................................... 1elum keramas.........................
- Penggunaan shampoo pakai....................................... '..............................................
• ?ososok gigi: 5rekuensi $3Ahari...................................... $3Ahari......................................
-
Penggunaan o4ol pakai....................................... pakai.......................................• ?anti 1a-u:5rekuensi $3Ahari...................................... $3Ahari......................................
• Memotong kuku: 5rekuensi 3Aminggu................................ 3Aminggu................................
• 0esulitan ti4ak a4a.................................. ti4ak a4a..................................
• +paya yg 4ilakukan '................................................ '................................................
". P#la T#leransi%K#*in Stres
. Pengam1ilan keputusan: 9 sen4iri 9= 4i1antu orang lain/ se1utkan/Ny. +5 9anak.................
$. Masalah utama terkait 4engan perawatan 4i RS atau penyakit 91iaya/ perawatan 4iri/ 4ll: ti4aka4a masalah
%. Dang 1iasa 4ilakukan apa1ila stressAmengalami masalah: 1er4oa.....................................................
*. Harapan setelah men-alani perawatan:ingin segera sem1uh 4an pulang ke rumah...........................
!. Peru1ahan yang 4irasa setelah sakit: ti4ak 4apat men-alankan aktivitas harian................................
'. K#nse* Diri
. ?am1aran 4iri: p3 1er-enis kelamin perempuan.................................................................................
$. I4eal 4iri: p3 ingin segera sem1uh 4an pulang ke rumah....................................................................
%. Harga 4iri: p3 senang karena su4ah operasi......................................................................................
*. Peran: IRT sekaligus kepala keluarga................................................................................................
!. I4entitas 4iri: '.....................................................................................................................................
4
![Page 5: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/5.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 5/8
N. P#la Peran + &u(unan
. Peran 4alam keluarga: kepala keluarga 4an IRT................................................................................
$. Sistem pen4ukung:suamiAistriAanakAtetanggaAtemanAsau4araAti4ak a4aAlain'lain/ se1utkan:Ny.+5.....
%. 0esulitan 4alam keluarga: 9 Hu1. 4engan orang tua 9 Hu1.4engan pasangan
9 Hu1. 4engan sanak sau4ara 9= Hu1.4engan anak
9 6ain'lain se1utkan/ 1anyak yang tinggal 4i luar -awa..............*. Masalah tentang peranAhu1ungan 4engan keluarga selama perawatan 4i RS: '................................
...........................................................................................................................................................
!. +paya yg 4ilakukan untuk mengatasi: ' .............................................................................................
,. P#la K#)unikasi
. Bi7ara: 9= Normal 9 Bahasa utama: 1ahasa In4onesia........
9 Ti4ak -elas 9 Bahasa 4aerah: 1ahasa ,awa............
9 Bi7ara 1erputar'putar 9 Rentang perhatian: penuhAkooperati2. 9= Mampu mengerti pem1i7araan orang lain9 2ek:..................................................
$. Tempat tinggal: 9= Sen4iri
9 0osAasrama
9 Bersama orang lain/ yaitu:..........................................................................
%. 0ehi4upan keluarga
a. 4at istia4at yg 4ianut:a4at -awa.................................................................................................
1. Pantangan ; agama yg 4ianut:agama islam...............................................................................
7. Penghasilan keluarga: 9 Rp. $!".""" 9 Rp. -uta F .! -uta9 Rp. $!".""" F !"".""" 9= Rp. .! -uta F $ -uta9 Rp. !"".""" F -uta 9 G $ -uta
P. P#la Seksualitas
. Masalah 4alam hu1ungan seksual selama sakit: 9= ti4ak a4a 9 a4a
$. +paya yang 4ilakukan pasangan:
9 perhatian 9 sentuhan 9 lain'lain/ seperti/ ' ..........................................................
-. P#la Nilai + Ke*erayaan
. pakah Tuhan/ agama/ keper7ayaan penting untuk n4a/ DaATi4ak
$. 0egiatan agamaAkeper7ayaan yg 4ilakukan 4irumah 9-enis ; 2rekuensi: i1a4ah sholat !3Ahari/
taha-u4 3Ahari/ penga-ian 3Aminggu/ tahlilan $3Aminggu
%. 0egiatan agamaAkeper7ayaan ti4ak 4apat 4ilakukan 4i RS: i1a4ah sholat 1er4iri/ p3 sholat 4engan
posisi telentang 4i 1e4........................................................................................................................
*. Harapan klien terha4ap perawat untuk melaksanakan i1a4ahnya: '..................................................
R. Pe)eriksaan !isik
. 0ea4aan +mum: 7ukup
• 0esa4aran: 7ompos mentis
• Tan4a'tan4a vital: ' Tekanan 4arah : ("A)" mmHg ' Suhu : %( o>
5
![Page 6: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/6.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 6/8
' Na4i : &" 3Amenit ' RR : $$ 3Amenit
• Tinggi 1a4an: !" 7m Berat Ba4an: (" kg
$. 0epala ; 6eher
a. 0epala:
kulit kepala: lesi 9'/ per4arahan 9'
ram1ut: 1ersih/ perse1aran -arang/ warna 4ominan putih/ se4ikit 1au
wa-ah: grima7e 9
1. Mata:
Pengllihatan -elas/ simetris/ kon-ungtiva anemis 9'. Re2lek pupil terha4ap 7ahaya 9A
9/ s7lera ikterik 9'/ kemerahan 9'
7. Hi4ung:
6esi 9'/ rinorhoe 9'/ 1ersih/ perna2asan 7uping hi4ung 9'/ septum nasi 4i tengah
4. Mulut ; tenggorokan:
Mukosa 1i1ir lem1a1/ kesulitan menelan 9'/ gigi tampak 1ersih/ karies gigi 9/
sianosis 9'/ gusi 1engkak 9'/ pem1esaran tonsil 9'/ li4ah kotor 9'
e. Telinga:
Simetris/ gangguan pen4engaran 9'/ lesi 9'/ ottorhoe 9'/ 1ersih
2. 6eher:
Pem1esaran kelen-ar gon4ok 9'/ na4i 7arotis tera1a/ lesi 9'
%. Thorak ; 8a4a:
• ,antung
- Inspeksi: iktus 7or4is ti4ak tampak
- Palpasi: iktus 7or4is tera1a 4i I>S ! mi4 7lavi7ula line sinistra
- Perkusi: 4ullness
- uskultasi: 1unyi -antung S 4an S$ tunggal
• Paru
- Inspeksi: 1entuk 4a4a simetris/ pergerakan 4a4a seim1ang/ retraksi otot 4in4ing 4a4a 9'
- Palpasi: taktil 2remitus 9
- Perkusi: resonan
- uskultasi: suara na2as vesikuler
*. Payu4ara ; 0etiak
Ti4ak ter4apat kelainan
!. Punggung ; Tulang Belakang
Ti4ak ter4apat kelainan
(. 14omen
•
Inspeksi: a4anya luka post'op 4i kua4ran kanan 1awah/ luka tertutup 1alutan/ 4istensi 9'/turgor kulit normal
• Palpasi: nyeri tekan area sekitar luka insisi post'op
6
![Page 7: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/7.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 7/8
• Perkusi: timpani
• uskultasi: 1ising usus 9
#. ?enetalia ; nus
• Inspeksi: ti4ak terka-i
• Palpasi: ti4ak terka-i
&. Ekstermitas
• tas: tonus !A!/ R<M A/ lesi 9'/ e4ema 9'
• Bawah: tonus !A!/ R<M A/ lesi 9'/ e4ema 9'
). Sistem Neorologi
0esa4aran 7ompos mentis/ ?>S *'!'(
". 0ulit ; 0uku
•0ulit: sianosis 9'/ lem1a1/ akral hangat/ turgor kulit normal/ lesi 9'
•0uku: >RT $ 4etik/ kuku pen4ek 4an 1ersih
S. &asil Pe)eriksaan Penun/an
TER"A'PIR
T. Tera*i
Sharo3 % 3 #!" mg
Raniti4ine $3
0etorolak %3
0. Perse*si Klien Terhada* Penyakitnya
P3 ti4ak tahu 1en-olan yg su4ah 4ioperasi termasuk 1en-olan apa
P3 1ertanya tentang penye1a1 penyakitnya
P3 mengatakan se1elum MRS merasa sakit 4i perut 4ikira sakit gin-al
1. Kesi)*ulan
Ny. N usia #( tahun mengalami hernia pa4a lipat paha kanan 4an telah 4ioperasi herniotomy pa4a
tanggal & -anuari $"(.
W.Perenanaan Pulan
• Tu-uan pulang: rumah Ny. +5 9anak..................................................................................................
• Transportasi pulang: mo1il keluarga Ny. +5.......................................................................................
• 8ukungan keluarga: sangat 1aik/ keluarga selalu men4ampingi p3...................................................
• ntisipasi 1antuan 1iaya setelah pulang:...........................................................................................
• ntisipasi masalah perawatan 4iri setalah pulang:.............................................................................
• Pengo1atan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7
![Page 8: 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022100522/577c82db1a28abe054b28b23/html5/thumbnails/8.jpg)
8/18/2019 2 Pengkajian Ny. N HIL (Hery Eni)
http://slidepdf.com/reader/full/2-pengkajian-ny-n-hil-hery-eni 8/8
....................................................................................................................................................
• Rawat -alan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
• Hal'hal yang perlu 4iperhatikan 4i rumah: p3 4an keluarga 4i-elaskan tentang tan4a'tan4a in2eksi
agar segera kem1ali ke RS -ika tan4a'tan4a terse1ut mun7ul
• 0eterangan lain: '
8