2. quemaduras de zonas especiales. valdivia 2013
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Conferencia en Curso de Actualización en Valdivia. Octubre 2013TRANSCRIPT
Quemaduras de Zonas EspecialesQuemaduras faciales
Quemaduras de manos
Dr. Jorge Villegas
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de la reparación
Barrera activa
Concepto Básico
¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién
El Tratamiento de Quemados►Secuencia de Procesos ►Planificación Estratégica
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
A - ABAReparación Espontánea
ABB -BReparación Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Pronóstico
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984
La Cara
Quemaduras en la cara
Alteración de Unidades Estético Funcionales
Alteración de la expresión.
Cara Quemada.¿Qué queremos como resultado?
Unidades Estético FuncionalesSimetríaAngulosidadPerfil FlexibilidadExpresividadSin RetraccionesSin Deformidades
PlanosPlieguesAngulos
Unidades Estético Funcionales
Perfil
Vínculo estrecho con la musculaturaFlexibilidad
MímicaExpresividad
La calidad de la reparación inicial condiciona el tratamiento para toda
la vida.
Tener Presente
De la Escarectomía Precoz a la protección del tejido viable
1980 1990
48 Hs.
65 días40 días
Nuestra conducta
Primo non nocere*Rasurado Aseo por arrastre*Escarectomía abrasivaProtección de contactoSecado con aire tibio
No apósitos con derivados del petróleo.No antibióticos o antisépticos profilácticosExcepcionalmente lubricación.
* Cuando esté indicado
Quemaduras de cara Espesor parcial.Pronóstico. Epidermización Espontánea.
Escarectomía Tangencial
Unidades Estético
Funcionales
Injertos de 3/4 de Espesor
4 Años
Escarectomía Tangencial
Unidades Estético
Funcionales
Injertos de 3/4 de Espesor
Planificación a largo Plazo
Compresión Precoz
Fuego 50%
Quemadura Respiratoria
Cubierta Temporal. Heteroinjerto en la cara.
Reparación del resto de las regiones
comprometidas
Uso de Cuero Cabelludo como Zona Donante para el resto de las regiones comprometidas
Reparación de cara con injertos de ¾ Espesor.
Epidermización de Zona Donante Cuero Cabelludo
Compresión Precoz
Aún antes de la epidermización del Cuero Cabelludo
Resultado inmediato.
El mejor momento. Sin retracciones
Revisión de Cicatrices
Algunas Iatrogénicas
Resultado a 10 años
40% SCQ. Fuego
Injuria Inhalatoria
Escarectomía Tangencial
Unidades Estético
Funcionales
Injertos de 3/4 de Espesor
Planificación a largo Plazo
Compresión Precoz
Coberturas Temporales
Período de estabilización.
Reparación Inicial
Compresión Precoz.
4º día
3 meses
Colgajos en cara en niños
Uso de Colgajos
7º día 8º día 30º día
¿Cuál es el origen de las secuelas?
►Retracción inherente
►Retracción inherente mas crecimiento y desarrollo
►Exceso de Granulación al momento de la reparación inicial
►Injertos muy delgados
►Láminas de menor tamaño que la UEF
►Destrucción inicial de segmento
La secuela debiera
limitarse a cambios de
color o de textura.
Deformidades o
limitaciones funcionales,
evitables, debieran ser
inaceptables.
En niños
Alto recambio metabólico
Crecimiento
Evolución natural de los rasgos
►Recambio de Unidad Estético Funcional
►Formación de UEF
►Corregir Asimetría
►Corregir Deformidad
►Reconstruir segmento
►Definir Marco de la cara
►Mejorar la Expresión
Objetivo de la Reparación
Recambio de UEF
Cara inexpresiva
Aplanada
Rígida
Retraída
Ectropion
Microstomía
Injertos
Delgados
Pequeños
Tardíos
Tejido Granulante antiguo … Mayor Fibrosis … Mayor CHT
Mayor Retracción … Mayor Deformidad
Conseguir expresión.
Redefinir Rasgos
Mejorar la Expresión
Retirar completamente la Fibrosis.
Resultado inicial
Reemplazo de Unidades
Avance de cuello
Definición del Reborde Mandibular
Resultado Inicial
Cambio en la expresión
Retracción
Rigidez
Deformidad
Asimetría
Falta de definición
Retirar completamente el tejido cicatrizal.
Conseguir llegar a tejido sano.
Injertos de ¾ de espesor.
UEF
4º día
Seis meses
Dos años
Colgajo Expandido
Crecimiento y desarrollo. Tracción persistente.
El colgajo no olvida su origen.
Cara.
Marco de la Cara.
Línea anterior del cabello.
Reborde Mandibular.
Perfil del cuello
Eliminación de áreas injertadas
Siempre tratamiento compresivo
Angulo cérvico mentoneano
Mayor cantidad de tejido
El tamaño real de la brecha se establece después de resecar la fibrosis.
Considerar el impacto de la retracción cicatrizal
Los límites vuelven a su dimensión original
Revisión secundaria, alejada, de cicatriz residual
¿Cual es el Origen?
Consideraciones.
La retracción es inherente a la cicatrización.
Los injertos de piel se retraen
Mas cuanto mas delgados
La piel sana se puede elongar
Temporal o definitivamente.
¿Hay Tejido sano disponible para reparar?
No
Injertos
2/3 a 3/4 Espesor
Una Lámina por UEF
Hay Zona Donante aceptable Disponible
Si
NoSustitutos Dérmicos?
Criterio de Costo Efectividad
El adulto tiene la ventaja de la estabilidad de los segmentos
Mejoría de la sobrevida►Pacientes mas graves►Mas complejos►Mayores Secuelas►Problema emergente
Situación Ideal.
Tratamiento inicial: planificado estratégicamente
Considerando la reparación de la posible secuela
Quemaduras en Zonas especiales
Desde el punto de vista conceptual la Quemadura de la mano es semejante a cualquier otra localización
quemaduras en general.
Todo lo que sabemos y hacemos en quemaduras se aplica a la mano con algunos énfasis determinados por su condiciones anátomo-
funcionales.
Lo que la distingue son las mayores exigencias en la prolijidad de la reparación. El impacto del proceso de cicatrización. Los cambios derivados
del crecimiento. Por lo mismo el mayor riesgo de secuela estética o funcional.
Aspectos Epidemiológicos
En Chile, en niños, las quemaduras de manos son producidas principalmente por líquidos calientes. Generando lesiones en su mayor parte de espesor parcial.
Las quemaduras por fuego, apoyo en metales calientes y electricidad son menos frecuentes pero suelen producir daños mayores
Historia
Perfil del paciente Niño Joven Adulto Adulto mayor
Agente Liquido caliente Fuego Electricidad
Bajo Voltaje Alto Voltaje
Químicos Acidos Alcalis
MecanismoEscenario
Examen
LocalizaciónDorsoPalmaPliegues
ExtensiónProfundidad
Espesor TotalEspesor parcial
MaceraciónEdemaSindromes CompresivosOtras Lesiones
Iatrogenia
¡No Macerar!
¡Macerar Profundiza!
Aspectos que influyen en los resultados
Lesión Inicial
Tratamiento inicial
Complicaciones*Sindrome de Compartimento
Profundización
Infección
Tipo de Reparación
Oportunidad de Reparación
Velocidad de reparación
Aspectos que influyen en los resultados
Rehabilitación
Oportunidad
Continuidad
Edad Inicial
Seguimiento
Crecimiento.
Educación del Grupo Familiar.
Participación Familiar
Sistema Previsional
Aspectos que influyen en los resultados
Complicaciones. Origen
Sindrome de Compartimento
Hipoxia
Enfriamiento
Hemoconcentración
Edema
Inótropos
Profundización
Isquemia
Aspectos que influyen en los resultados
Edema
Propio de la lesión
Reposición Excesiva
Profundidad
Localización
Perfusión
Diagnóstico Inicial
Pronóstico
Escarotomía
Urgencia
Escarotomía
Quemaduras circulares
Espesor total
Compromiso de la perfusión distal
Incidir hasta la Fascia
No incidir tejido sano, ni Quemadura superficial o dérmica superficial
Fasciotomía
Quemaduras eléctricas de Alta Tensión
Desbridar cada compartimento.
Pronóstico. Corto, Mediano. Largo Plazo
Base de la Relación Médico-Paciente
Elimina la Incertidumbre
Obliga a Definir un Plan
Compromete
Genera Adhesión al Tratamiento
Quemaduras de Espesor Parcial
Superficiales. Epidérmicas
Protección del Tejido Viable
Membranas Semipermeables
Epidermización al 7º día sin secuelas
Inmersión en líquido caliente
Compromiso Dérmico superficial
8º día
Dispigmentación
Dérmicas Superficiales
Protección del tejido viable
Membranas Porosas
Cambio cada cuatro días
Epidermización al 14º día
Dérmicas Profunda
Protección del tejido viable
Membranas Porosas
Cambio cada cuatro días
Observación
Escarectomía Tangencial
Reparación Quirúrgica
Espesor Total
Escarectomía Precoz
Cobertura Inmediata
Autoinjerto
Homoinjerto Irradiado Criopreservado
Heteroinjerto Fresco
Heteroinjerto Preservado
Quemadura de Espesor Total
Recursos Terapéuticos
Dorso: Injerto de tres cuartos de Espesor
Dermátomo de Tambor
Palma: Injertos de Piel Total
Zona Donante: Pliegue de Muñeca
Región Inguinal.
Respetar características anatómicas y Unidades estético Funcionales
Piel Gruesa en la Palma
Piel fina y elástica en el dorso
Unidades del Dorso.
Región del Primer Espacio
Zona Donante
Recursos Terapéuticos
Exposición: Colgajos
Habituales: Dedo Cruzado
Inguinal
Excepcionales: Interóseo Posterior
Radial
Dorsales Reversos
Inmovilización: Transesquelética
Interóseo Posterior
Ocasional
Antebrazo Indemne
Tamaño moderado
Radial
Excepcional
Morbilidad de la Zona Donante
Dorsales Reversos
Indemnidad del Dorso
Tamaño Reducido
Debilidad de retorno Venoso
Pronóstico
Acentúan el Riesgo
Lesión Inicial.
Quemado Grave. Compromiso Sistémico
Fallas en la Reparación inicial
Rehabilitación Interrumpida
Crecimiento
Cambios en la longitud del esqueleto
Toda Quemadura que comprometa mas allá de la Membrana Basal dejará secuelas.
Quemaduras de la mano
Ilustración
Flictenas
Riesgo: Ruptura. Maceración. Infección
Resección Siempre?
Apoyo en Plancha
Dificultad en la inmovilización en extensión.
Cierre de la palma acentúa la maceración
Riesgo de Profundización
Riesgo de Maceración
Riesgo de Profundización
Riesgo de Retracción
Secuela mínima Intrascendente
Abrasión y Quemadura Palmar
Injerto de 3/4 Espesor
Quemadura Eléctrica
IPT
Quemaduras Eléctricas
Electricidad Domiciliaria
Alto Voltaje
Quemadura Eléctrica
Alta Tensión
Amputación
Alto Riesgo Vital
Quemadura Eléctrica
Exposición de Tendón
Combinación Colgajo- IPT
Compromiso cutáneo
Exposición de Tendón
IPT
Colgajo dedo Xdo
Colgajo Dedo Xdo
Zona Donante
Colgajo de Dedo Cruzado
Resultado Alejado
Resultado Alejado
Once años después
Secuelas de Quemaduras en la mano
Niños Predominio palmar
Adultos. Predominio dorsal
Dorso de mano
Palma
Espacios
MCF
IF
Bordes
Secuelas
Quemada por Combustible 68%
Secuelas en la Cara PalmarExamen
Evaluación de Resultados
La mejor Rehabilitación no corrige las insuficiencias del Tratamiento Quirúrgico
La mejor Cirugía fallará sin un adecuado Tratamiento de Rehabilitación
Exponiendo la secuela
Posición Extrema
Examen
Examen
Mediciones periódicas Comparativas
Pulgar Indice
Pulgar Meñique
Ancho de la Palma
Largo de la palma
Largo de la Mano
Secuelas en la Palma
95%
Desbridamiento
Aporte de Tejido
Elongación de Cicatrices
IPT
Transposición de Colgajos Locales
Combinaciones
Tratamiento
Limitación Primer Espacio. Retracción Palmar
Resección de Area Cicatrizal. IPT
Desaprovecha la oportunidad de usar la cicatriz como punto de apoyo
Uso de Injerto antiguo como Base de Apoyo
Lesión por Congelamiento
Avance de Pulpejos
Recuerdo Histórico
Muestra lo que hemos avanzado
Define lo que falta por recorrer
El Estándar de calidad
Muchas gracias por la oportunidad de compartir experiencia