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2ª Reunión de la Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología.
Cáceres, 19 de noviembre de 2010
Dra. Rosana Hernández Antolín
Unidad de Hemodinámica
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Patología valvular en el anciano.
Avances en el tratamiento percutáneo
2ª Reunión de la Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología.
Cáceres, 19 de noviembre de 2010
Patología valvular en el anciano
• Estenosis aórtica degenerativa
• Insuficiencia mitral – Degenerativa
– Isquémica
– Funcional
• Insuficiencia aórtica: HTA, degenerativa
• Estenosis mitral reumática
• Insuficiencia tricúspide: secundarias a HTP
• Valvulopatía pulmonar: muy rara
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Estenosis valvular aórtica degenerativa
• Engrosamiento-calcificación valvas aórticas
• Prevalencia esclerosis aórtica: 40% >80 años
• Prevalencia estenosis aórtica severa – 65-75 años: 1%
– 75-85 años: 3-5%
– >85 años 6-8%
• Muchos pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico
Otto CM, et al. NEJM 1999;341: 142-147. Iung et al. Eur Heart Survey. Eur Heart J 2003; 24:1231-43. Tornos P. Estudio Peeade Congreso SEC 2010
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Historia natural de la estenosis aórtica
Bach D. J ACC 2007; 50:2018
• Los pacientes sintomáticos tiene una mala evolución clínica sin tratamiento
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Historia natural de la estenosis aórtica
Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70. Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611 Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5.
• Los pacientes asintomáticos se vuelven sintomáticos en un periodo corto de tiempo
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Historia natural de la estenosis aórtica
• Factores relacionados con la progresión:
– Edad
– Grado de calcificación
– Insuficiencia renal
– Alteraciones test de esfuerzo
• Angina
• Baja capacidad
• Hipotensión
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El reemplazo valvular aórtico
Logeais, Rennes 1995
con RVAo
Sin RVAo
años
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Serie año N características Mort
Ferrari 2010 124 > 80 (isolated AVR) 5.4%
Langanay 2006 988 > 80 (19% CABG) 9.4%
Leontyev 2009 282 > 80 (isolated AVR) 7.8-12.5%
Melby 2007 245 > 80 (57% CABG) 9.0%
Kolh 2007 220 > 80 (26% CABG) 9-24%
Gulbins 2008 236 > 80 (91% CABG) 9.3%
Medicare 2003 142.488 P
684 H
Medicare P 8.8% (6-13%)
Mortalidad del reemplazo valvular aórtico
Gooney, Ann Thorc
Surg 2003; 76:1131-7
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HERNANDEZ ANTOLIN
1. Bouma. Heart 199; 82:143-148
2. Iung EHJ 2003;24:1231-43.
3. Pellikka Circulation 2006
4. Charlson, J Heart Valve disease 2006
5. Bach
6. Spokane
7. Vannan
Reemplazo aórtico en pacientes con
estenosis aórtica severa sintomática
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Realidad: muchos no son operados
El 31.8% de los pacientes con
estenosis aórtica severa no se
operaron
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Primera implantación percutánea de
prótesis aórtica en humanos
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Indicaciones
• Estenosis aórtica severa
• Síntomas
• Alto riesgo quirúrgico o “paciente inoperable”
• Anatomía apropiada
– Anillo valvular
– Eje ilio-femoral
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Criterios ecocardiográficos de
estenosis aórtica severa
Velocidad max >4.0 m/seg
Gradiente >40 mm Hg
Area <1.0 cm2
Area/SC <0.6 cm2/m2
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Factores que influyen en el
riesgo quirúrgico
• Edad
• Estado general: alt cognitivas, encamados,
obesidad mórbida, fragilidad
• Comorbilidad extracardiaca: enf. pulmonar,
renal, hepática, cerebrovascular
• Factores cardiacos: enfermedad coronaria,
disfunción VI, afectación otras válvulas, cirugía
previa
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Contraindicación para cirugía
• “alto riesgo quirúrgico”
– EuroScore logístico >20%
– STS >10%
• “paciente inoperable” por
– enfermedad pulmonar, renal, hepática
– disfunción ventricular, hipertensión pulmonar
– radiación torácica
– aorta de porcelana
– fragilidad
Shoroyer. Ann Thorac
Surg 2003; 75:1856-65
Nashed.Eur J Cardiovasc
Surg 1999;16:9-13
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Evaluación previa al procedimiento
• Ecocardiograma:
– confirmar diagnóstico,
– medida anillo valvular
• Coronariografía: descarar enfermedad coronaria
• Aortografía raiz aórtica:
• Estudio eje iliofemoral
– Aortografía
– TAC
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Prótesis para implantación percutánea
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Válvula de Edwards
SAPIEN XT - Expandible con balón -Via Femoral y trasapical -Pericardio bovino
2002: primer implante
2010: > 10.000
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Vías de acceso
transfemoral transapical
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Técnica vía retrógrada
• Acceso femoral
• Avance retrógrado desde la iliaca al
ventrículo izquierdo
• Valvuloplastia (estimulación 200 lpm)
• Introducción y avance de la prótesis
• Posicionamiento a nivel del anillo aórtico
• Liberación (estimulación 200 lpm)
• Cierre percutánteo (dispositivo Prostar)
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Aortografía basal
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Valvuloplastia con balón
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Posicionamiento de la prótesis
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Implantación
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Control final
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Válvula de CoreValve
2005: primer implante
2010: > 10.000 válvulas implantadas
• Autoexpandible, pericardio porcino
• 3 zonas
• Acceso femoral o subclavio
• Valvuloplastia (estimulación 200 lpm)
• Introducción y avance de la prótesis
• Posicionamiento en anillo aórtico
• Liberación de la válvula
• Cierre percutáneo con Prostar
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Liberación de la válvula de CoreValve
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Dificultades
• Acceso y avance: tamaño dispositivo >6mm
• Posicionamiento: referencias fluoroscopicas
y ECO
• Implantación en lugar correcto
• Cierre vascular (dispositivo percutáneo)
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Complicaciones
Complicaciones Complicación vascular con tto quirúrgico con tto percutáneo
25%
5%
20%
Malposición /embolización 1-2%
Rotura anillo/perforación 1-2%
Bloqueo AV completo Edwads CoreValve
5-10%
20-40%
ACVA 1-5%
Mortalidad Cardíaca No cardíaca
5-15%
5-10%
5-10%
Valores medios
de varios
registros y series
publicadas o
presentadas en
congresos
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Resultados
Hemodinámico/clinico
Gradiente transaórtico 10
Area valvular 1.7 cm2
Regurgitación aórtica >2 20-40%
Mejoría clínica 85%
Grado funcional 1-2 75%
Deterioro valvular 0
Supervivencia al año 75%
Valores medios
de varios
registros y series
publicadas o
presentadas en
congresos
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Valoración de resultados
• Solo series uni o multicentro
• Falta standarización de los eventos
• Eventos no contrastados
• Incluyen la curva de aprendizaje
• Relativamente pocos pacientes
• Seguimiento corto (máximo 5 años)
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Curso Práctico de Actualización Cardiovascular. Barcelona 25-26 de Noviembre 2010 33
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Estudio PATNER
378 pacientes randomizados a tto medico vs implantación
percutánea de prótesis de Edwards en 21 centros (17 en USA)
Primer estudio aleatorizado que compara la
implantación percutánea de prótesis aórtica con el
tratamiento conservador en pacientes inoperables
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PATNER: catacterísticas basales
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PATNER: mortalidad a 1 año
30,8%
30,8%
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La reducción
de la
mortalidad se
observa en
todos los
subgrupos
analizados
excepto en P
con EVP
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PARTNER: situación funcional
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Experiencia HCSC
• Desde agosto del 2007
• 105 pacientes, 70 Edwards, 35 CoreValve
• Éxito implantación: 95%
• Complicaciones vasculares:
• Embolización: 0
• Rotura/perforación: 3%
• ACVA:1%
• Mortalidad 30 dias: 11%
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Que pacientes deben ser
sometidos a este procedimiento?
• P con estenosis aórtica severa sintomática inoperables/alto riesgo
quirúrgico, esperanza de vida > 2 años y calidad de vida limitada
fundamentalmente por la estenosis aórtica
• Este perfil lo cumplen
– Pacientes muy mayores (>85 años) y muy sanos
– Pacientes con comorbilidades que no afectan demasiado a la
calidad/esperanza de vida (torax irradiado, cirugia previa, aorta
en porcelana) pero contraindican una cirugía convencional
– Pacientes con patología pulmonar, renal o hepática
relativamente compensadas que podría descompensarse con la
cirugía
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Que pacientes deben ser
sometidos a este procedimiento?
• Este procedimiento no es para pacientes con
– Deterioro cognitivo severo, secuelas neurológicas severas
– Encamados
– Fragilidad extrema
– Tumores con esperanza de vida < 2 años
• Es importante
– Establecimiento de protocolos conjuntos de manejo de esta
patologia (con geriatras, médicos generales, cirujanos cardiacos)
– Evaluación standarizada de estos pacientes: fragilidad
– Desarrollo de escalas de riesgo para este procedimiento que
permitan estimar el riesgo del procedimiento.
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Asintomatico
Bajo riesgo
progresión
Asintomatico
Alto riesgo
progresión
Síntomas
ocultos
TE+, disf VI
Síntomas
claros
Seguimiento clínico
Reemplazo valvular aórtico
?
Cirugía
convencional
TAVI Via
transfemoral
TAVI Vía
transapical
Tratamiento
conservador
Alto riesgo
comorbilidad
expectancia de
vida corta
Tratamiento
conservador
Via femoral
posible
Via femoral
no posible
Algoritmo de tratamiento de la
estenosis aórtica severa
Calcificación
Severidad
inc gradiente
Inter
medio
Bajo
riesgo
Alto riesgo,
contraindicación quirúrgica ?
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Conclusiones
• Técnica ya establecida y con perspecdtivas de crecimiento.
• Eficaz (buenos resultado a corto y medio plazo) y relativamente
segura (complicaciones relacionadas con el tipo de pacientes a los
que se aplica).
• Las mejoras técnicas y la experiencia mejorarán la aplicabilidad, la
seguridad y los resultado del procedimiento.
• Queda pendiente la constatacion de su durabilidad
• Indicación ya sentada en pacientes inoperables
• Se van perfilando las indicaciones en pacientes de alto riesgo
quirúrgico (Estudio PATNER cohorte A).
• En un tiempo razonale se extenderá a pacientes de menor riesgo en
los que los resultados sin duda serán mucho mejores