2 undang-undang republik indonesia nomor 23...
TRANSCRIPT
2
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negera
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 Nomor 2);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA.
3
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Madailing Natal.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Madailing Natal.
3. Bupati adalah Bupati Madailing Natal.
4. Kecamatan adalah bagian wilayah administratif Kabupaten Mandailing Natal yang dipimpin oleh Camat.
5. Camat adalah Camat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal.
6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki
batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal
usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
7. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
8. BadanPermusyawaratanDesayangselanjutnyadisingkatBPD
atauyang disebutdengannamalainadalahlembagayang melaksanakanfungsi pemerintahanyanganggotanya merupakanwakildaripendudukDesaberdasarkanketerwakil
an wilayahdanditetapkansecara demokratis.
9. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD khusus untuk pemilihan Kepala
DesaAntar Waktu.
10. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan
rakyat di Desa dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil.
11. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang
mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan
melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
12. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Desa yang
selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
13. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah
panitia yang dibentuk Bupati pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
14. Calon Kepala Desa adalah Bakal Calon Kepala Desa yang
telah ditetapkan oleh panitia pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa.
4
15. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa.
16. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat yang berwenang untuk
melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
17. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan
telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa.
18. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah
diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
19. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang
disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih
Sementara.
20. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.
21. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala Desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan. dan
22. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara.
BAB II
PEMILIHAN KEPALA DESA
Pasal 2
Pemilihan Kepala Desa dilakukan secara serentak satu kali
atau dapat bergelombang.
Pasal 3
Pemilihan Kepala Desa satu kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dilaksanakan pada hari yang sama di seluruh Desa
pada wilayah Kabupaten.
Pasal 4
(1) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat dilaksanakan dengan
mempertimbangkan:
a. pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala Desa di wilayah Kabupaten;
5
b. kemampuan keuangan daerah;
c. ketersediaan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Kabupaten yang memenuhi persyaratan sebagai penjabat Kepala Desa.
(2) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagai mana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun.
(3) Interval waktu Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) didasarkan pada pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala
Desa di wilayah Kabupaten.
Pasal 5
(1) Bupati membentuk panitia pemilihan di Kabupaten yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(2) Tugas panitia pemilihan di Kabupatensebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan
menyelenggarakan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat Kabupaten;
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa terhadap panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Desa;
c. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
d. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;
e. menyampaikan surat suara dan kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya kepada panitia pemilihan;
f. memfasilitasi penyelesaian permasalahan Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten;
g. melakukan pengawasan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan melaporkan serta membuat rekomendasi kepada Bupati;
h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan; dan
i. melakukan seleksi tertulis bagi Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat.
(3) Tugas panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf c, huruf d dan huruf e pelaksanaanya dapat ditugaskan kepada Desa.
6
BAB III
PELAKSANAAN
Bagian kesatu
Umum
Pasal 6
Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan melalui tahapan:
a. persiapan.
b. pencalonan.
c. pemungutan suara.
d. penetapan.
Bagian kedua
Persiapan
Paragraf 1
Umum
Pasal 7
Persiapan pemilihan di Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, terdiri atas kegiatan:
a. pemberitahuan Badan Permusyawaratan Desa kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
b. pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa oleh Badan PermusyawaratanDesa ditetapkan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan.
c. laporan akhir masa jabatan Kepala Desa kepada Bupati disampaikan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
setelah pemberitahuan akhir masa jabatan.
d. perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh panitia kepada Bupati melalui camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari setelah terbentuknya panitia pemilihan.
e. persetujuan biaya pemilihan dari Bupati dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diajukan oleh panitia.
Pasal 8
Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b disampaikan secara tertulis
oleh BPD kepada Bupati melalui camat.
Pasal 9
Panitia Pemilihan Kepala Desa mempunyai tugas:
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan.
7
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupatimelalui camat.
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih.
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon.
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan.
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan.
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye.
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara.
i. melaksanakan pemungutan suara.
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan.
k. menetapkan Calon Kepala Desa terpilih.
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
Paragraf 2
Penetapan Pemilih
Pasal 10
(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai pemilih.
(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memenuhi syarat:
a. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara
Pemilihan Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih.
b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap.
d. berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan
sebelum disahkannya Daftar Pemilih Sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan penduduk.
(3) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), tidak dapat menggunakan hak memilih.
Pasal 11
(1) Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data penduduk di Desa.
(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilakukan karena:
8
a. memenuhi syarat usia pemilih, yang sampai dengan hari dan tanggal pemungutan suara pemilihan sudah
berumur 17 (tujuh belas) tahun.
b. belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah menikah.
c. telah meninggal dunia.
d. pindah domisili ke Desa lain.
e. belum terdaftar.
(3) Berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan menyusun dan menetapkan
Daftar Pemilih Sementara.
Pasal 12
(1) Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (3), diumumkan oleh panitia pemilihan pada tempat yang mudah dijangkau masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 3 (tiga) hari.
Pasal 13
(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal
12 ayat (2), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama
dan/atau identitas lainnya.
(2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi:
a. Pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia.
b. Pemilih sudah tidak berdomisili di Desa tersebut.
c. Pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun.
d. Pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih.
(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, panitia
pemilihan segera mengadakan perbaikan Daftar Pemilih Sementara.
Pasal 14
(1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan diri
kepada Panitia Pemilihan.
(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagai pemilih tambahan.
(3) Pencatatan data pemilih tambahan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari.
9
Pasal 15
(1) Daftar pemilih tambahan diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada tempat-tempat yang mudah dijangkau oleh
masyarakat dan mengumumkan melalui fasilitas umum Desa seperti rumah ibadah.
(2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama
3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan tambahan.
Pasal 16
Panitia pemilihan menetapkan dan mengumumkan Daftar
Pemilih Sementara yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahan sebagai Daftar Pemilih Tetap.
Pasal 17
(1) Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal
16, diumumkan di tempat yang strategis di Desa untuk diketahui oleh masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selama 3 (tiga) hari
terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
Pasal 18
Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia menyusun
salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS.
Pasal 19
Rekapitulasi jumlah pemilih tetap, digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan
pemilihan.
Pasal 20
Daftar Pemilih Tetap yang sudah disahkan oleh panitia pemilihan tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang
meninggal dunia, panitia pemilihan membubuhkan catatan dalam Daftar Pemilih Tetap pada kolom keterangan meninggal dunia.
10
Bagian ketiga
Pencalonan
Paragraf 1
Pendaftaran Calon
Pasal 21
Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan:
a. warga negara Republik Indonesia.
b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
c. memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah
Pertama atau sederajat.
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
mendaftar.
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa.
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
j. sehat jasmani dan rohani.
k. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
l. surat pernyataan bersedia menandatangani pakta integritas
pada saat pelantikan Kepala Desa.
Paragraf 2
Penelitian Calon, Penetapan dan Pengumuman Calon
Pasal 22
(1) Panitia pemilihan melakukan penelitian terhadap persyaratan Bakal Calon meliputi penelitian kelengkapan
dan keabsahan administrasi pencalonan.
11
(2) Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai klarifikasi
pada instansi yang berwenang yang dilengkapi dengan surat keterangan dari yang berwenang.
(3) Panitia pemilihan mengumumkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kepada masyarakat
untuk memperoleh masukan.
(4) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), wajib diproses dan ditindaklanjuti panitia pemilihan.
Pasal 23
(1) Dalam hal Bakal CalonKepala Desa yang memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan
Bakal CalonKepala Desa menjadi Calon Kepala Desa.
(2) Calon Kepala Desa yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan kepada masyarakat.
Pasal 24
(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 kurang dari 2 (dua) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu
pendaftaran selama 10 (sepuluh) hari.
(2) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati
menunda pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.
(3) Apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) masa jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkat penjabat Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan pemerintah Kabupaten.
Pasal 25
(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 21 lebih dari 5 (lima) orang, panitia melakukan seleksi tambahan dengan
menggunakan kriteria tingkat pendidikan, pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, usia, dan persyaratan lain.
(2) Kriteria pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah
tingkat pendidikan formal dengan bobot 30%, skor nilai dari
pendidikan adalah :
a. SLTP sederajat memiliki nilai 1 (satu).
b. SLTA sederajat memiliki nilai 2 (dua).
c. Diploma-1 sederajat memiliki nilai 3 (tiga).
c. Diploma-2 sederajat memiliki nilai 4 (empat.
12
d. Diploma-3 sederajat memiliki nilai 5 (lima). dan
e. Strata-1 ke atas memiliki nilai 6 (enam).
(3) Kriteria pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah lamanya bekerja pada instansi Pemerintahan yang diukur dengan bobot
25%, skor nilai dari pengalaman kerja adalah :
a. kurang dari 2 (dua) tahun diberi nilai 1 (satu).
b. 2 (dua) tahun sampai dengan 5 (lima) tahundiberi nilai 2
(dua).
c. lebih dari 5 (lima) sampai dengan 8 (delapan) tahun
diberi nilai 3 (tiga).
d. lebih dari 8 (delapan) tahun sampai dengan 11 (sebelas tahun diberi nilai 4 (empat).
e. lebih dari 11 (sebelas) tahun sampai dengan 14 (empat belas tahun diberi nilai 5 (lima).
f. lebih besar dari 14 (empat belas) tahun diberi nilai 6
(enam).
(4) Kriteria usia sebagaimana dimaksud a danyat (1) dengan
bobot 20%. Skor nilai dari usia adalah :25 tahun – 28 tahun diberi nilai 1, lebih dari 28 tahun – 31 tahun diberi nilai 2, lebih dari 31 tahun – 35 tahun diberi nilai 3, lebih
dari 35 tahun – 40 tahun diberi nilai 4, lebih dari 40 tahun – 45 tahun diberi nilai 5, lebih dari 45 tahun – 50 tahun
diberi nilai 4, lebih dari 50 tahun – 55 tahun diberi nilai 3, lebih dari 55 tahun – 60 tahun diberi nilai 2, dan lebih dari 60 tahun diberi nilai 1.
(5) Persyaratan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Tes Pengetahuan Umum dengan bobot 25%. Skor nilai adalah : bila benar s/d. 20% diberi nilai 1, bila benar
20,1% - 40% diberi nilai 2, bila benar 40,1% - 60% diberi nilai 3, bila benar 60,1% - 80% diberi nilai 4, dan bila benar
di atas 80% diberi nilai 5.
Pasal 26
(1) Penetapan calon Kepala Desa disertai dengan penentuan nomor urut melalui undian secara terbuka oleh Panitia
pemilihan.
(2) Undian nomor urut calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihadiri oleh para calon.
(3) Nomor urut dan nama calon yang telah ditetapkan disusun dalam daftar calon dan dituangkan dalam berita acara penetapan calon Kepala Desa.
(4) Panitia pemilihan mengumumkan melalui media masa dan/atau papan pengumuman tentang nama calon yang
telah ditetapkan, paling lambat 3 (tiga) hari sejak tanggal ditetapkan.
(5) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat
final dan mengikat.
13
Paragraf 3
Kampanye
Pasal 27
(1) Calon Kepala Desa dapat melakukan Kampanye sesuai
dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa.
(2) Pelaksanaan Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam jangka waktu 3 (tiga) hari sebelum dimulainya
masa tenang.
(3) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggung jawab.
Pasal 28
(1) Kampanye sebagaimana dimaksud dalam pasal 27 ayat (1) memuat visi dan misi bila terpilih sebagai Kepala Desa.
(2) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keinginan yang ingin diwujudkan dalam jangka waktu masa
jabatan Kepala Desa.
(3) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi program yang akan dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.
Pasal 29
Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) dapat dilaksanakan melalui:
a. pertemuan terbatas.
b. tatap muka.
c. dialog.
d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum.
e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang ditentukan oleh panitia pemilihan.
f. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
Pasal 30
(1) Pelaksana Kampanye dilarang:
a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia.
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon
dan/atau Calon yang lain.
d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau
masyarakat.
14
e. mengganggu ketertiban umum.
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau
menganjurkan penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota masyarakat, dan/atau Calon yang lain.
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon.
h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan
tempat pendidikan.
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut
Calon lain selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan.
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya
kepada peserta Kampanye.
(2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan Kampanye dilarang mengikutsertakan:
a. Kepala Desa;
b. Perangkat Desa; dan
c. anggota Badan Permusyaratan Desa.
Pasal 31
Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) dikenai sanksi:
a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan walaupun belum terjadi gangguan.
b. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya
pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
Pasal 32
(1) Masa tenang selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.
(2) Hari dan tanggal pemungutan suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.
Bagian keempat
Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pasal 33
(1) Pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2), dilakukan dengan memberikan suara melalui surat suara yang berisi nomor, foto, dan nama calon atau
berdasarkan kebiasaan masyarakat Desa setempat.
(2) Pemberian suara untuk pemilihan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dengan mencoblos salah satu calon dalam surat suara.
15
Pasal 34
Pengadaan bahan, jumlah, bentuk, ukuran, dan warna surat
suara, kotak suara, kelengkapan peralatan lain serta pendistribusiannya diatur oleh Panitia Kabupaten.
Pasal 35
(1) Jumlah pemilih di TPS ditentukan panitia pemilihan.
(2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan
lokasinya di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, serta menjamin setiap pemilih dapat
memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil.
(3) Jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak TPS ditetapkan oleh
panitia pemilihan.
Pasal 36
(1) Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat memberikan suaranya di TPS
dapat dibantu oleh panitia atau orang lain atas permintaan pemilih.
(2) Anggota panitia atau orang lain yang membantu pemilih
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Pasal 37
Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau
sejenisnya, yang sedang menjalani hukuman penjara, pemilih yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, yang tinggal di perahu atau pekerja lepas pantai, dan tempat-tempat lain
memberikan suara di TPS khusus.
Pasal 38
(1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, panitia pemilihan melakukan kegiatan:
a. pembukaan kotak suara. b. pengeluaran seluruh isi kotak suara.
c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan. d. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan
peralatan.
(2) Kegiatan panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh saksi dari calon, BPD, pengawas, dan warga masyarakat.
(3) Kegiatan panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh ketua
panitia, dan sekurang-kurangnya 2 (dua) anggota panitia serta dapat ditandatangani oleh saksi dari Calon.
16
Pasal 39
(1) Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 38 ayat (1), panitia memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.
(2) Dalam pemberian suara sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pemilih diberi kesempatan oleh panitia berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.
(3) Apabila menerima surat suara yang ternyata rusak, pemilih
dapat meminta surat suara pengganti kepada panitia, kemudian panitia memberikan surat suara pengganti hanya
satu kali.
(4) Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan suara, pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada
panitia, panitia memberikan surat suara pengganti hanya satu kali.
Pasal 40
Suara untuk Pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila: a. surat suara ditandatangani oleh ketua panitia.
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang memuat satu calon.
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat
yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan.
d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon.
e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama Calon.
Pasal 41
(1) Penghitungan suara di TPS dilakukan oleh panitia setelah
pemungutan suara berakhir.
(2) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud pada ayat (1), panitia pemilihan menghitung:
a. jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS.
b. jumlah pemilih dari TPS lain.
c. jumlah surat suara yang tidak terpakai. dan
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih
karena rusak atau keliru dicoblos.
(3) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan dan selesai di TPS oleh panitia pemilihan dan
dapat dihadiri dan disaksikan oleh saksi calon, BPD, pengawas, dan warga masyarakat.
(4) Saksi calon dalam penghitungan suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), harus membawa surat mandat dari calon yang bersangkutan dan menyerahkannya kepada ketua panitia.
17
(5) Panitia membuat berita acara hasil penghitungan suara yang ditandatangani oleh ketua dan sekurang-kurangnya 2
(dua) orang anggota panitia serta dapat ditandatangani oleh saksi calon.
(6) Panitia memberikan salinan Berita Acara hasil penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
kepada masing-masing saksi calon yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar dan menempelkan 1 (satu) eksemplar sertifikat hasil penghitungan suara di tempat umum.
(7) Berita acara beserta kelengkapannya sebagaimana dimaksud pada ayat (6), dimasukkan dalam sampul khusus yang disediakan dan dimasukkan ke dalam kotak suara
yang pada bagian luar ditempel label atau segel.
(8) Panitia menyerahkan berita acara hasil penghitungan suara, surat suara, dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara kepada BPD segera
setelah selesai penghitungan suara.
Pasal 42
(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa
terpilih.
(2) Dalam hal calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, Panitia Desa
mengajukan untuk dilaksanakan seleksi tertulis kepada Panitia Kabupaten dan/atau kepada Bupati Mandailing Natal Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Mandailing Natal.
(3) Seleksi tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat materi tentang pengetahuan umum pemerintahan.
Hasil seleksi diumumkan oleh Panitia Desa sebagai dasar penetapan Calon Kepala Desa.
Pasal 43
Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS, disimpan di kantor Desa atau di tempat lain yang terjamin
keamanannya.
Bagian kelima
Penetapan
Pasal 44
(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.
(2) BPD berdasarkan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyampaikan calon Kepala Desa terpilih berdasarkan suara terbanyak kepada
Bupati melalui camat dengan tembusan kepada Kepala Desa.
(3) Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan Kepala
Desa dengan Keputusan Bupati.
18
BAB IV
KEPALA DESA, PERANGKAT DESA DAN PEGAWAI
NEGERI SIPILSEBAGAI CALON KEPALA DESA
Bagian Kesatu
Calon Kepala Desa dari Kepala Desa atau Perangkat Desa
Pasal 45
(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi cuti sejak ditetapkan sebagai calon sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
(2) Selama masa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa dilarang menggunakan fasilitas pemerintah
Desa untuk kepentingan sebagai calon Kepala Desa.
(3) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan
kewajiban Kepala Desa.
Pasal 46
(1) Perangkat Desa yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan
terdaftar sebagai Bakal CalonKepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
(2) Tugas perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.
Bagian Kedua
Calon Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil
Pasal 47
(1) Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian.
(2) Dalam hal Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa,
yang bersangkutan dibebaskan sementara dari jabatannya selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai Pegawai Negeri Sipil.
(3) Pegawai Negeri Sipil yang terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berhak mendapatkan tunjangan Kepala Desa dan penghasilan
lainnya yang sah.
19
BAB V
PEMILIHAN KEPALA DESAANTAR WAKTU
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Pasal 48
(1) Kepala Desa yang berhenti dan/atau diberhentikan dengan sisa masa jabatan lebih dari satu tahun, Bupati mengangkat Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Daerah
sebagai penjabat Kepala Desa sampai dengan ditetapkan Kepala DesaAntar Waktu hasil Musyawarah Desa.
(2) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama 6 (enam) bulan sejak Kepala Desa diberhentikan.
(3) Masa jabatan Kepala Desa yang ditetapkan melalui Musyawarah Desa terhitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan habis sisa masa jabatan Kepala Desa yang
diberhentikan.
Pasal 49
(1) BPD membentuk panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu.
(2) Pembentukan panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
keputusan pimpinan BPD.
(3) Panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu terdiri atas perangkat Desa dan unsur masyarakat.
(4) Panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud ayat (3), jumlahnya disesuaikan dengan beban tugas dan kemampuan Anggaran Pendapatan Belanja Desa.
(5) Panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud ayat (4) bertanggungjawab kepada pimpinan
BPD.
Pasal 50
(1) Panitia pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (3) melakukan penjaringan dan penyaringan Bakal
CalonKepala DesaAntar Waktu.
(2) Penyaringan Bakal CalonKepala Desa menjadi calon Kepala Desa ditetapkan paling sedikit 2 (dua) orang calon dan
paling banyak 3 (tiga) orang calon.
(3) Dalam hal jumlah calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang memenuhi persyaratan lebih dari 3 (tiga) orang,
panitia melakukan seleksi tambahan.
20
(4) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengacu pada mekanisme sebagaimana dimaksud pada
Pasal 25 ayat (2), ayat (3), ayat (4) dan ayat (5).
(5) Dalam hal calon yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu
pendaftaran selama 7 (tujuh) hari.
(6) Dalam hal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (4), BPD menunda pelaksanaan Musyawarah DesaPemilihan Kepala Desa
sampai dengan waktu yang ditetapkan oleh BPD.
(7) Pemilihan kepala desa antar waktu melalui musyawarah Desa dibebankan pada APBDesa.
Pasal 51
(1) Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu dilaksanakan melalui
tahapan:
a. persiapan.
b. pelaksanaan.
c. pelaporan.
(2) Tahapan persiapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. pembentukan panitia Pemilihan Kepala DesaAntar
Waktu oleh BPD paling lama dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan.
b. pengajuan biaya pemilihan dengan beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa oleh panitia pemilihan kepada penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak panitia terbentuk.
c. pemberian persetujuan biaya pemilihan oleh penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak diajukan oleh panitia
pemilihan.
d. pengumuman dan pendaftaran Bakal CalonKepala Desa
oleh panitia pemilihan dalam jangka waktu 15 (lima belas) Hari.
e. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi Bakal
Calon oleh panitia pemilihan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari.
f. penetapan calon Kepala DesaAntar Waktu oleh panitia
pemilihan paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon yang dimintakan
pengesahan Musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam Musyawarah Desa.
(3) Tahapan pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi :
21
a. penyelenggaraan Musyawarah Desa dipimpin oleh Ketua BPD yang teknis pelaksanaan pemilihannya dilakukan
oleh panitia pemilihan.
b. pengesahan calon Kepala Desa yang berhak dipilih oleh Musyawarah Desa melalui musyawarah mufakat atau
melalui pemungutan suara.
c. pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa oleh panitia pemilihan dan peserta Musyawarah Desa melalui
mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara yang telah disepakati oleh
Musyawarah Desa.
d. pelaporan hasil pemilihan calon Kepala Desa oleh panitia pemilihan kepada Musyawarah Desa.
e. pengesahan calon terpilih oleh Musyawarah Desa.
(4) Peserta Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c melibatkan unsur masyarakat.
(5) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berasal dari :
a. tokoh adat. b. tokoh agama. c. tokoh masyarakat.
d. tokoh pendidikan. e. perwakilan kelompok tani.
f. perwakilan kelompok nelayan. g. perwakilan kelompok perajin. h. perwakilan kelompok perempuan.
i. perwakilan kelompok pemerhati dan perlindungan anak. j. perwakilan kelompok masyarakat miskin. k. unsur masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial
budaya masyarakat setempat.
(6) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
huruf k diwakili paling banyak 5 (lima) orang dari setiap dusun atau sebutan lain.
(7) Jumlah peserta Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dan ayat (5) dibahas dan disepakati bersama BPD dan pemerintah Desa dengan memperhatikan jumlah
penduduk yang mempunyai hak pilih di Desa yang ditetapkan dengan keputusan BPD.
(8) Tahapan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c meliputi :
a. pelaporan hasil Pemilihan Kepala Desa melalui Musyawarah Desa kepada BPD dalam jangka waktu 7
(tujuh) hari setelah Musyawarah Desa mengesahkan calon Kepala Desa terpilih.
b. pelaporan calon Kepala Desa terpilih hasil Musyawarah Desa oleh ketua BPD kepada Bupatipaling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima laporan dari panitia
pemilihan.
c. penerbitan keputusan Bupati tentang pengesahan
pengangkatan calon Kepala Desa terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya laporan dari BPD.
22
d. pelantikan Kepala Desa oleh Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan keputusan pengesahan
pengangkatan calon Kepala Desa terpilih dengan urutan acara pelantikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(9) Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) dapat dipersingkat dengan mempertimbangkan efisiensi dan
efektifitas yang pelaksanaannya dikonsultasikan dengan Bupati.
Pasal 52
(1) BPD menyampaikan laporan calon Kepala Desa terpilih
hasil Musyawarah Desa kepada Bupati.
(2) Bupati mengesahkan calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan Keputusan
Bupati.
(3) Bupati wajib melantik calon Kepala Desa terpilih sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VI
PEMBIAYAAN
Pasal 53
(1) Biaya Pemilihan Kepala Desa dan tugas panitia pemilihan Kabupaten yang pelaksanaannya ditugaskan kepada Desa
dibebankan pada APBD.
(2) Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu melalui Musyawarah Desa dibebankan pada APBDesa.
BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 54
Format administrasi pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desatercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 55
(1) Pada saat Peraturan Bupati ini berlaku,Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 19 Tahun 2016 tentangPetunjuk
Teknis Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa beserta
perubahannya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
24
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL NOMOR 46 TAHUN 2018
TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA.
HALAMAN
A. FORM SURAT .................................................................................... 28
1. PEMBERITAHUAN AKAN BERAKHIRNYA MASA JABATAN KEPALA DESA. .................................................. 28
2. LAPORAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KEPADA BUPATI ............................... 29
3. SURAT UNDANGAN KEPADA PEMILIH
MEMBERIKAN SUARA DI TPS ..................................................... 30
4. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KE CAMAT TENTANG PENGESAHAN KEPALA DESA TERPILIH. ............................................................ 31
5. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KE BUPATI MANDAILING NATAL MELALUI CAMAT TENTANG PENGESAHAN KEPALA
DESA TERPILIH. .......................................................................... 32
B. FORM KEPUTUSAN .......................................................................... 34
1. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ 34
2. KEPUTUSAN PANITIA PEMELIHAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) ..................................................... 38
C. FORM BERITA ACARA ....................................................................... 42
1. BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................................... 42
2. BERITA ACARA KONSULTASI PENYUSUNAN JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
KE KANTOR CAMAT................................................................... 43
3. BERITA ACARA PEMBUKAAN
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ............................................................... 44
4. BERITA ACARA PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ............................................................... 45
5. BERITA ACARA SELEKSI ADMINISTRASI
PENDAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA ............................... 46
6. BERITA ACARA PENETAPAN CALON
KEPALA DESA ........................................................................... 47
7. BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR
URUT CALON KEPALA DESA ..................................................... 48
25
8. BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT
DAN TEMPAT DUDUK CALON KEPALA DESA ......................................................................................... 49
9. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)...................................................... 51
10. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR
PEMILIH TAMBAHAN ................................................................. 52
11. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR
PEMILIH TETAP ......................................................................... 53
12. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ........................................................ 54
13. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA
PENGHITUNGAN SUARA............................................................ 55
14. BERITA ACARA KETIDAKBERSEDIAAN
CALON KEPALA DESA MENANDATANGANI BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA ..................................... 57
15. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH ................................................................................... 59
16. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA TELAH SELESAI ........................................................................ 60
D. FORM BLANKO ................................................................................. 62
1. KOP SURAT ................................................................................. 62
2. STEMPEL ..................................................................................... 63
3. SAMPUL SURAT ........................................................................... 64
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................ 65
5. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA ................................................... 71
6. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN ..................................................... 72
7. DAFTAR PEMILIH TETAP ............................................................. 73
8. ABSENSI ...................................................................................... 74
E. SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA........................................ 75
F. FORM PERHITUNGAN SUARA ........................................................... 76
1. TABEL PERHITUNGAN PERANKINGAN JIKA
BAKAL CALON LEBIH 5 ............................................................... 76
G. FORM PENGUMUMAN ...................................................................... 79
1. PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ................................................................. 79
H. FORM SURAT-SURAT PERNYATAAN PELAMAR ................................ 84
1. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA .......................................................... 84
2. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
26
TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA ......................................................... 85
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA ..................................... 86
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA ................................ 87
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5
(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH ....................................................... 88
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN
SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG ................................................................... 89
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI DENGAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP .................................. 90
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH
SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT
MAUPUN TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT ....................................................................................... 91
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS PADA SAAT PELANTIKAN KEPALA DESA ................................... 92
10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA
SELAMA MENJADI KEPALA DESA ............................................. 93
11. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA
DESA ......................................................................................... 94
12. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA
LAIN ........................................................................................... 96
I. LAIN-LAIN ......................................................................................... 97
1. TABEL SKEMA JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA ........................................................................................... 97
2. SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANTIA PEMI-LIHAN KEPALA DESA ............................................................................. 98
27
3. TATA LETAK TEMPAT PENGAMBILAN
SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH ........................................................................... 99
28
A. FORMULIR SURAT :
1. PEMBERITAHUAN AKAN BERAKHIRNYA MASA JABATAN KEPALA
DESA.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ULU PUNGKUT
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
Alahankae, ..... ............ 2018
Kepada, Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Kepala Desa Alahankae.
Sifat : Penting. di – Lampiran : -. Tempat. Perihal : Pemberitahuan akan
Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa.
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Pasal 32 ayat (1) dan Peraturan Bupati
Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa Pasal 7 huruf a, yaitu “Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan
berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa jabatannya berakhir”, maka
diberitahukan bahwa masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing
Natal berakhir pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Mandailing Natal Nomor : …............., tanggal : ...........
Berkenaan dengan hal tersebut di atas disampaikan agar segera menyampaikan Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa akhir masa jabatan kepada Bupati.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum, dan
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
............................................ Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal (sebagai laporan). Melalui Camat Ulu Pungkut.
29
2. LAPORAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KEPADA
BUPATI.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN ULU PUNGKUT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
Alahankae, ..... ............ 2018
Kepada, Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal
Sifat : Penting. di – Lampiran : 1 (satu) berkas. Tempat. Perihal : Laporan Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan denga proses pelaksanan Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada hari ……., tanggal ………. Bulan .......... Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut telah dilaksanakan rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan
BPD.
2. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan ini,
turut dilampirkan antara lain :
a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. Susunan Panitia Pemilihan berdasarkan hasil musyawarah Panitia Pemilihan;
c. Usulan/Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa; dan
d. Dst.
Demikian disampaikan untuk menjadi bahan selanjutnya.
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ALAHANKAE
........................................................... Tembusan :
1. Kepala Desa/Pejabat Kepala Desa Alahankae.
30
3. SURAT UNDANGAN KEPADA PEMILIH MEMBERIKAN SUARA DI TPS.
SURAT UNDANGAN MEMBERIKAN SUARA
DALAM PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE KEC. ULU PUNGKUT KAB. MANDAILING NATAL
Nama Pemilih : ........................ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
(............ ................ ............ )
Nomor DPT : ........................
Alamat : ........................
Waktu : Tgl. 13-12-2018 Pkl. 08.00 s/d selesai
Tempat/TPS :
Perhatian : dibawa pada waktu memberikan suara di TPS
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - potong - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANDA TERIMA SURAT UNDANGAN MEMBERIKAN SUARA
DALAM PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ALAHANKAE KEC. ULU PUNGKUT KAB. MANDAILING NATAL
Nama Pemilih : PENERIMA UNDANGAN:
Nomor DPT : NAMA :
Tempat/TPS : TANDA TANGAN :
31
4. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KE CAMAT TENTANG
PENGESAHAN KEPALA DESA TERPILIH.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ULU PUNGKUT
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
Alahankae, ..... ............ 2018
Kepada,
Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal Sifat : Segera. Cq. Camat Ulu Pungkut Lampiran : -. di -
Perihal : Pengesahan Calon Tempat. Kepala Desa Terpilih.
Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno Terbuka Penetapan Calon Kepala Desa terpilih tanggal ....... Bulan ...... Tahun 2018 Nomor : 140/ /Panlih/2018, telah ditetapkan
Calon Kepala Desa terpilih Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut sebagai berikut :
Nama : .................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................
Alamat : Desa Alahankae.
Kecamatan Ulu Pungkut.
maka diusulkan dengan hormat Calon Kepala Desa terpilih
sebagaimana tersebut di atas untuk disahkan sebagai Kepala Desa Alahankae dengan Keputusan Bupati Mandailing Natal.
Demikian disampaikan untuk menjadi bahan seperlunya, atas perhatian dan tindak lanjutnya diucapkan
terima kasih.
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ALAHANKAE
......................................................................
32
5. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KE BUPATI MANDAILING
NATAL MELALUI CAMAT TENTANG PENGESAHAN KEPALA DESA TERPILIH.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ULU PUNGKUT
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
Alahankae, ..... ............ 2018
Kepada, Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal Sifat : Segera. Cq. Camat Ulu Pungkut
Lampiran : 2 (dua) Berkas. di - Perihal : Usulan Pengesahan dan Tempat.
Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih.
Menindaklanjuti Laporan Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa Alahanae tanggal ............ Tahun 2018 Nomor : 140/....../Panlih/2018, dan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa Alahankae Nomor : 140/......./Panlih/2018 tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, dengan hormat
dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada hari …….. tanggal ……… Bulan ......... Tahun Dua
Ribu Delapan Belas telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa Alahankae bertempat di Desa Alahankae, bahwa kegiatan berjalan aman, tertib, lancar sehingga terpilih
calon Kepala Desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut :
NO.
URUT NAMA CALON KADES
PEROLEHAN
SUARA
1
2
3
4
5
SUARA TIDAK SAH
JUMLAH TOTAL SUARA
2. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. ………........ sebagai No. Urut. 1 (satu) Calon Kepala Desa
memperoleh suara sebanyak ……….. (...................) dengan hormat kami diusulkan kiranya dapat ditetapkan dan
diangkat sebagai Kepala Desa Definitif .
3. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini, terlampir disampaikan berkas-berkas
pelaksanan pemilihan yakni :
33
a. Asli dan fotocopy Keputusan Panitia Pemilihan tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih,
b. Asli dan fotocopy berkas Calon Kepala Desa Terpilih.
Demikian disampaikan untuk menjadi bahan seperlunya, atas perhatian dan tindak lanjutnya diucapkan terima kasih.
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA ALAHANKAE
......................................................................
34
B. FORM KEPUTUSAN :
1. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ULU PUNGKUT
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE
NOMOR .... TAHUN 2018
TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE
KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 7 huruf b
Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal dengan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah
Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing Natal (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang–
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
35
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1037);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 Nomor 2);
11. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun
2018 tentang Pemilihan Kepala Desa; dan
12. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun
2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
36
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU mempunyai tugas:
a. merencanakan, mengoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi, dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan.
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan
kepada Bupati melalui Camat.
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih.
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon.
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan.
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan.
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye.
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara.
i. melaksanakan pemungutan suara.
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan.
k. menetapkan calon kepala Desa terpilih.
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud Diktum KESATU berpedoman
pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Panyabungan
Pada tanggal Oktober 2018
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ALAHANKAE
......................................................................
Tembusan : 1. Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal (sebagai laporan).
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.
3. Camat Ulu Pungkut. 4. Kepala Desa Alahankae.
5. Masing-masing Anggota BPD Alahankae.
6. Masing-masing Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.
37
LAMPIRAN
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL
NOMOR ........TAHUN 2018 TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL
NO. KEDUDUKAN DALAM
PANITIA NAMA KETERANGAN
1 2 3 4
1. Ketua ............................. ....................
2. Wakil Ketua ............................. ....................
3. Sekretaris ............................. ....................
4. Bendahara ............................. ....................
5. Seksi-Seksi:
a. Publikasi dan Dokumentasi
1) ........................ 2) ........................
3) ........................
....................
....................
....................
b. Pendaftaran Pemilih 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................
....................
....................
....................
c. Pendaftaran dan
Penetapan Calon
1) ........................
2) ........................ 3) ........................
....................
....................
....................
d. Keamanan 1) ........................
2) ........................ 3) ........................
....................
....................
....................
e. Perlengkapan dan Konsumsi
1) ........................ 2) ........................
3) ........................
....................
....................
....................
Catatan : Jumlah anggota menyesuaikan kebutuhan
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA ALAHANKAE
......................................................................
38
2. KEPUTUSAN PANITIA PEMELIHAN KEPALA DESA TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS).
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN ULU PUNGKUT
PANITIA PEMELIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL
NOMOR ....… TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
KETUA PANITIA PEMILIHAN LURAH DESA ALAHANKAE,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan mengimplementasikan Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018
tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang
Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS).
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah
Tingkat II Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang–Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 44,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
39
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 Nomor 2);
11. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa; dan
12. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa.
40
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) pada pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Desa Alahankae sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan Kewajiban Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU adalah :
1. Melaksanakan pemungutan suara.
2. Menyelesaikan permasalahan pada saat pemungutan suara dan dapat menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang disampaikan oleh saksi dan
wajib pilih.
3. Menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara
pada saat pemungutan suara sampai diterimanya kotak suara oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa.
4. Membuat berita acara pemungutan suara.
5. Menyerahkan kotak suara dalam keadaan tersegel, surat suara sisa (rusak atau tidak terpakai) dan berita
acara pemungutan suara kepada Panitia Pemilihan Tingkat Desa disertai berita acara serah terima.
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa (membantu distribusi surat
panggilan, menandatangani surat suara, dan seterusnya).
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEDUA, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) bertanggung jawab kepada Panitia
Pemilihan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Panyabungan
Pada tanggal Oktober 2018 KETUA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE
........................................................... Tembusan :
1. Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal (sebagai laporan). 2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.
3. Camat Ulu Pungkut.
4. Kepala Desa Alahankae. 5. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Alahankae.
6. Masing-masing Anggota KPPS.
41
LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE
KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR ........TAHUN 2018
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS).
SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL
NO. KEDUDUKAN DALAM
PANITIA NAMA KETERANGAN
1 2 3 4
1. Ketua ............................. ....................
2. Wakil Ketua ............................. ....................
3. Sekretaris ............................. ....................
4. Bendahara ............................. ....................
5. Seksi-Seksi:
f. Publikasi dan Dokumentasi
1) ........................ 2) ........................
3) ........................
....................
....................
....................
g. Pendaftaran Pemilih 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................
....................
....................
....................
h. Pendaftaran dan
Penetapan Calon
1) ........................
2) ........................ 3) ........................
....................
....................
....................
i. Keamanan 1) ........................
2) ........................ 3) ........................
....................
....................
....................
j. Perlengkapan dan Konsumsi
1) ........................ 2) ........................
3) ........................
....................
....................
....................
Catatan : Jumlah anggota menyesuaikan kebutuhan
KETUA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ALAHANKAE
...........................................................
42
C. FORM BERITA ACARA :
1. BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.
BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ini, …........, tanggal …........ Bulan .....….. Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Aula Kantor Desa Alahankae Kecamatan Ulu
Pungkut Kab. Mandailing Natal telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD serta dihadiri oleh :
1. Anggota BPD,
2. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa,
3. Perangkat Desa,
4. Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan,
5. Unsur Tokoh Masyarakat dan
6. ............................... (Unsur Kecamatan jika hadir)
(sebagaimana daftar hadir terlampir).
Berdasarkan hasil Musyawarah Desa, secara mufakat,
MEMUTUSKAN :
1. Menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal yang terdiri dari :
a. Sdr. ...................................
b. Sdr. ...................................
c. Sdr. ...................................
d. Sdr. ...................................
e. Sdr. ...................................
2. Pengambilan sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae dilaksanakan pada hari .........., tanggal ........... Bulan........ Tahun Dua Ribu Delapan Belas.
3. dst. (menyesuaikan hasil musyawarah).
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ALAHANKAE
............................................
43
2. BERITA ACARA KONSULTASI PENYUSUNAN JADWAL TAHAPAN
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA KE KANTOR CAMAT.
BERITA ACARA RAPAT PENYUSUNAN JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ini …… tanggal ……….. Bulan ……. Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, bertempat di Aula Kantor Desa dimulai pukul 09.00
WIB s/d pukul 11.50 WIB, telah dilaksanakan Konsultasi kepada Camat Ulu Pungkut tentang Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa Alahankae dengan hasil :
1. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
4. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
5. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
.................. .........................
CAMAT ULU PUNGKUT
...................................
44
3. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL
CALON KEPALA DESA.
BERITA ACARA PEMBUKAN PENGUMUMAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ini ........... tanggal ....... Bulan ........ Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, bertempat di Desa Alahankae sebagai Sekretariat Panitia Pemilihan, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan membahas Pembukan Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa Alahankae. Rapat dipimpin
oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh
suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :
1. Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
melamar/mendaftar sebagai Calon Kepala Desa Alahankae. Pengumuman Pendaftaran Calon dibuka selama ....... (.............) hari mulai berlaku sejak hari ........ tanggal …………… Bulan ...............
Tahun Dua Ribu Delapan Belas tepat pada Pukul 08.00 WIB dan ditutup pada hari ................. tanggal …………Bulan ………. Tahun Dua
Ribu Delapan Belas tepat pada pukul 16.00 WIB.
2. Waktu pendaftaran adalah dari pukul 08.00 WIB s/d pukul 16.00 WIB
tiap hari sejak pengumuman dibuka pada hari ................ tanggal ......., ....... Tahun 2018 sampai dengan penutupan pada hari ............. tanggal ........, ............ Tahun 2018.
3. Pengumuman dilaksanakan agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon
Kepala Desa Alahankae maka Pengumuman tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
KETUA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE
............................................
45
4. BERITA ACARA PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA.
BERITA ACARA PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada Hari …… tanggal ………… Bulan ……. Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut
Kab. Mandailing Natal berdasarkan Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa, telah melaksanakan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal yang dilaksanakan pada tanggal : …….. .......... s/d …… ....... Tahun 2018.
Adapun hasil pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Alahankae sebagai berikut :
a. Nama : A
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
b. Nama : B
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
c. Nama : C
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
d. dst………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi administrasi
Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa Alahankae.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
46
5. BERITA ACARA SELEKSI ADMINISTRASI PENDAFTAR BAKAL CALON
KEPALA DESA.
BERITA ACARA SELEKSI ADMINISTRASI PENDAFTAR
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ini, …....... tanggal …..... Bulan …… Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal. Berdasarkan Berita Acara Pendaftaran bakal calon
Kepala Desa Alahankae tanggal …...... Bulan …… Tahun Dua Ribu Delapan Belas Nomor : 140/ /Panlih/2018, dengan mengadakan Rapat Pleno
terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di Desa Alahankae kami telah melaksanakan seleksi Administrasi terhadap
Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa Alahankae dimulai tangggal ….... ............ s/d …… ........… Tahun 2018, bahwa yang memenuhi syarat administrasi untuk sebagai Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Panyabungan Kab. Mandailing Natal, adalah sebagai berikut :
a. Nama : A
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
b. Nama : B
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
c. Nama : C
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
d. dst………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
47
6. BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA.
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari … tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut,
Kab. Mandailing Natal. Berdasarkan Berita Acara Seleksi Administrasi Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Alahankae tanggal ………. Bulan ……… Tahun 2018 Nomor : 140/........ /Panlih/2018, dengan mengadakan
Rapat Pleno terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di Desa Alahankae telah mengadakan penelitian administrasi
dan menetapkan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, adalah sebagai berikut :
a. Nama : A
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
b. Nama : B
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
c. Nama : C
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
d. dst………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
48
7. BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA.
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ......… tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut
Kab. Mandailing Natal, dengan mengadakan Rapat Pleno terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di Desa Alahankae telah dilaksanakan Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa Alahankae,
dengan hasil sebagai berikut :
Nomor Urut 1. Nama : ....................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Nomor Urut 2. Nama : ....................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Nomor Urut 3. Nama : ....................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
dst………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
CALON 1. ............................... : ……..………….
KEPALA DESA
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
49
8. BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT DAN TEMPAT DUDUK
CALON KEPALA DESA.
BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT DAN TEMPAT DUDUK
CALON KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ….... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, besama-sama dengan calon Kepala Desa dan para
Saksi telah mengadakan Undian Penetapan Nomor Urut, Foto dan Nama Calon Kepala Desa, serta tempat duduk Calon Kepala Desa, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Memperoleh Nomor Urut : 1 Bertempat duduk : Paling kiri Disebelah : -
2. Nama : ............................. Memperoleh Nomor Urut : 2
Bertempat duduk : - Disebelah : Kiri Nomor Urut 1
3. Nama : ............................. Memperoleh Nomor Urut : 3
Bertempat duduk : - Disebelah : Kiri Nomor Urut 2
4. dst…….
Passfoto
Calon Kades
Passfoto
Calon Kades
Passfoto
Calon Kades
50
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
CALON 1. ............................... : ……..………….
KEPALA DESA
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
51
9. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS).
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari … tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut
Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae dimulai pukul ……. s/d. ……. (WIB) telah dilaksanakan Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dari hasil Pemutakhiran Data Pemilih Pemilihan Umum oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal ……… s/d …… Tahun 2018. Jumlah pemilih yang tercantum pada Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebanyak
…..... (.................) orang, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
52
10. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ….... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut
Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae dimulai Pukul ……. s/d ………. (WIB) telah dilaksanakan Penetapan Daftar Pemilih Tambahan, dari hasil Pendaftaran Pemilih yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa mulai Tanggal ….. s/d ………… Tahun 2018. Jumlah Daftar Pemilih Tambahan sebanyak …… (...........................) orang sebagaimana
daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
53
11. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP.
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari … tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut
Kab. Mandailing Natal, bertempat di Alahankae dimulai pukul ……. s/d. ............... (WIB) telah dilaksanakan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT), yaitu :
1. Daftar Pemilih Sementara (DPS) : …………. orang
2. Daftar Pemilih Tambahan : …………. orang
Daftar Pemilih Tetap (DPT) : …………. orang (daftar terlampir)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
54
12. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.
BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari … tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae dimulai pukul ....….
s/d ..... (WIB) telah dilaksanakan Pemungutan Suara terhadap Calon Kepala Desa Alahankae, yaitu :
Nomor Urut 1. Nama : ......................................
Nomor Urut 2. Nama : ......................................
Nomor Urut 3. Nama : ......................................
dst………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
55
13. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PENGHITUNGAN SUARA.
BERITA ACARA
RAPAT PLENO TERBUKA PENGHITUNGAN SUARA (BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA)
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari …... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal :
1. Nama : ..............................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Nama : ..............................................
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa.
3. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Alahankae.
4. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Kepala Desa.
5. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Kepala Desa.
dst.
menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya, bahwa :
1. Pelaksanaan Perhitungan Suara hasil Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut telah dilaksanakan dengan hasil Peserta Pemilihan Kepala Desa sebagai
berikut :
a. Nomor Urut 1 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara
b. Nomor Urut 2 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara
c. Nomor Urut 3 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara
2. Rincian pemilih sebagai berikut :
a. Jumlah DPT : ........ orang.
b. Jumlah yang hadir menggunakan hak pilihnya : ........ orang.
c. Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya : ........ orang.
3. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan batal : ........ orang.
4. Dalam melaksanakan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan peraturan
perundangan-undangan.
5. Perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemillih.
56
6. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya
kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
CALON 1. ............................... : ……..………….
KEPALA DESA
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
57
14. BERITA ACARA KETIDAKBERSEDIAAN CALON KEPALA DESA
MENANDATANGANI BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA.
BERITA ACARA KETIDAKBERSEDIAAN CALON KEPALA DESA
MENANDATANGANI BERITA ACARA
PERHITUNGAN SUARA (Apabila Diperlukan)
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari …....... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Dealapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae menyatakan dengan
sebenarnya :
1. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Alahankae.
2. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Alahankae.
3. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Alahankae.
dst.
tidak bersedia menandatangani Berita Acara Rapat Pleno Penghitungan
Suara pada saat proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing atal.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
SAKSI–SAKSI:
58
SAKSI–SAKSI
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
………………………..
………………………..
………………………..
Ketua BPD
Wakil Ketua BPD
Sekretaris BPD
………………………..
………………………..
………………………..
59
15. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH.
BERITA ACARA
RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ….. tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno Penghitungan Suara pada tanggal …… Bulan ……………… Tahun 2018
Nomor : 140/ /Panlih/2018, setelah diadakan Perhitungan Suara Calon Kepala Desa, maka Calon Kepala Desa Alahankae.
Nomor Urut : ...........................
Atas Nama : ...........................
Passfoto :
menjadi CALON KEPALA DESA terpilih dengan memperoleh …… (……………….) Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
Passfoto
4 X 6
60
16. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA TELAH SELESAI.
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA SELESAI
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Pada hari ini …... tanggal …….. Bulan …… Tahun Dua Ribu Delapan
Belas bertempat di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..............................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Nama : ..............................................
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa.
3. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Alahankae.
4. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Kepala Desa.
5. Nama : ..............................................
Calon Kepala Desa Kepala Desa.
dst.
menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya, bahwa :
1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal telah selesai dengan aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang ada.
2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
3. Berita Acara Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia
Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah, dan telah berjalan secara langsung, bebas, rahasia, jujur, dan adil.
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
CALON KEPALA DESA ........
61
CALON 1. ............................... : ……..………….
KEPALA DESA
2. ............................... : ……..………….
3. ............................... : ……..………….
62
D. FORM BLANKO :
1. KOP SURAT.
(a) Kop Surat Panitia Pemilihan ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam.
(b) Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan.
(c) Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan dan penandatangananya beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL
Naskah Surat
Naskah Surat
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
........................... ..............................
63
2. STEMPEL.
(a) Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm.
(b) Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.
(c) Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA .............. KEC. .........................
KABUPATEN MANDAILING NATAL
...
3 cm
6 cm
64
3. SAMPUL SURAT.
a. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih.
b. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.
c. Contoh sampul surat sebagai berikut :
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL
Alahankae, .............. 2018
Nomor : 140/ /Panlih/2018
Sifat : ……. ……
Lampiran : .... (..........) lembar, bendel*
Perihal : ........ ............ .............
......... ...... ....... .........
.......... ........................
Kepada Yth.
...............................
................................
di
...............................
Keterangan :
* : Pilih salah satu
65
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN.
1. Nama Lengkap
2. NIP.
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Pangkat / Gol. Ruang
5. Jabatan / Eselon
6. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
7. Agama
8. Status Perkawinan Kawin/Belum Kawin/Janda /Duda *)
9. Alamat Rumah
a. Jalan -
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
10. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
11. Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
Passfoto 3X4
Warna
66
II. PENDIDIKAN.
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.
No. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
/TAHUN
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri.
NO.
NAMA
KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA
/TGL/BLN/THN S/D
TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS
/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III. RIWAYAT PEKERJAAN.
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian.
No. PANGKAT
GOL. RUANG
PENGGA
JIAN
BERLAKU
TERHITUNG MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERAT
URAN YANG
DIJADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
67
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan.
No. JABATAN /
PEKERJAAN
MULAI
DAN SAMPAI
GOL. RUANG
PENGG
AJIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN.
No. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN
PEROLEHAN
NAMA
NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI.
No. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
68
VI. KETERANGAN KELUARGA.
1. Isteri/Suami.
No. NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
1.
2. Anak.
No. NAMA JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. Bapak dan Ibu Kandung.
No. NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5
1.
2.
4. Bapak dan Ibu Mertua.
No. NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5
1.
2.
5. Saudara Kandung.
No. NAMA JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3. -
4.
5.
6.
69
VII. KETERANGAN ORGANISASI.
1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah.
NO. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Semasa Mengikuti Pendidikan di Perguruan Tinggi.
NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. Sesudah Selesai Pendidikan dan Atau Selama Menjadi Pegawai.
NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN S/D
TAHUN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3,
4.
5.
6.
7.
70
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Alahankae, 29 Oktober 2018
Yang Membuat Pernyataan
........................................
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -
71
5. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA.
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2018 Halaman : 1 (Satu)
Nomor Urut
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia
(Tahun)
Status Perkawinan
(B/S/P)
Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Disahkan di : Alahankae
pada Tanggal : ........ ................... 2018
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua .............. ....................... ...............................
2. Wakil Ketua ..... ....................... ...............................
3. Sekretaris ........ ....................... ...............................
4. Anggota ........... ....................... ...............................
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 5. Anggota ........... ....................... ...............................
Catatan :
Status Perkawinan : B : Belum nikah S : Susah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin : 1. Lk : Laki-laki 2. Pr : Perempuan 1) Cacat yang disandang pemilih kalau ada
72
6. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2018
Halaman : 1 (Satu)
Nomor Urut
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia
(Tahun)
Status Perkawinan
(B/S/P)
Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Disahkan di : Alahankae pada Tanggal : ........ ................... 2018
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua .............. ....................... ...............................
2. Wakil Ketua ..... ....................... ...............................
3. Sekretaris ........ ....................... ...............................
4. Anggota ........... ....................... ...............................
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 5. Anggota ........... ....................... ...............................
Catatan : Status Perkawinan : B : Belum nikah S : Susah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin : 1. Lk : Laki-laki 2. Pr : Perempuan 1) Cacat yang disandang pemilih kalau ada
73
7. DAFTAR PEMILIH TETAP.
DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2018 Halaman : 1 (Satu)
Nomor Urut
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia
(Tahun)
Status Perkawinan
(B/S/P)
Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Disahkan di : Alahankae pada Tanggal : ........ ................... 2018
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua .............. ....................... ...............................
2. Wakil Ketua ..... ....................... ...............................
3. Sekretaris ........ ....................... ...............................
4. Anggota ........... ....................... ...............................
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 5. Anggota ........... ....................... ...............................
Catatan : Status Perkawinan : B : Belum nikah S : Susah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin : 1. Lk : Laki-laki 2. Pr : Perempuan 1) Cacat yang disandang pemilih kalau ada
74
8. DAFTAR.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL
DAFTAR HADIR RAPAT : .....................................................................................
..................................................................................... .....................................................................................
..................................................................................... ..................................................................................... HARI/TANGGAL : ...........................
PUKUL : ...........................
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Alahankae, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
..................... .........................
75
E. SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.
Halaman depan.
Halaman belakang.
76
F. FORM PERHITUNGAN SUARA.
1. TABEL PERHITUNGAN PERANKINGAN JIKA BAKAL CALON LEBIH 5.
Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan lebih dari 5
(lima) orang, panitia melakukan seleksi tambahan dengan menggunakan kriteria tingkat pendidikan, pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, usia, dan persyaratan lain. Selanjutnya dari 5
(lima) orang lebih Bakal Calon ini, dilakukan perankingan dari nilai tertinggi sampai nilai terendah. Nilai tertinggi 1 sampai dengan Nilai
tertinggi 5 atau rangking I sampai V ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Jika terdapat nilai sama antara ranking II, III, IV, V, VI, VII, dan
seterusnya dilakukan Seleksi Tahap II Ujian Tertulis dengan materi Pengetahuan Umum Pemerintahan kepada semua peringkat yang mempunyai nilai sama saja. Peringkat tertinggi sebelumnya (Bakal
Calon dengan nilai di atas nilai Bakal Calon yang sama) sudah dianggap sebagai Calon Kepala Desa dan tinggal menunggu proses selanjutnya
dari seleksi bagi Bakal Calon yang memiliki skor sama untuk bersama-sama ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
TABEL PERANKINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
NO. NILAI KRITERIA SKOR NILAI BOBOT
JLH RAN
KING A B C D A=30% B=25% C=20% D=25%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. 4 1 3 3 20 4 12 15 51 III
2. 6 0 2 2 30 - 8 10 48 VI
3. 1 4 3 2 5 17 12 10 44 VII
4. 2 3 3 3 10 13 12 15 50 V
5. 1 2 1 4 5 8 4 20 37 VIII
6. 3 3 4 1 15 13 16 5 49 IV
7. 4 4 3 2 20 17 12 10 59 III
8. 5 2 4 4 25 8 16 20 69 I
dst
KETERANGAN :
A : Pendidikan, nilai tertinggi 6. B : Pengalaman bekerja pada lembaga pemerintahan, nilai tertinggi 6.
C : Usia nilai tertinggi 5. D : Pengetahuan Umum, nilai tertinggi 5.
77
Contoh Kasus I.
No. BAKAL CALON
KEPALA DESA JUMLAH RANKING CALON KEPALA DESA
1. 90 I 1
2. 90 I 2
3. 87 II 3
4. 87 III 4
5. 87 III 5
6. 84 IV
7. 84 IV
8. 84 IV
9. 80 V
10. 60 VI
KETERANGAN : Kasus tersebut di atas tidak memerlukan Seleksi Tahap II.
Contoh Kasus II.
No. BAKAL CALON KEPALA DESA
JUMLAH RANKING CALON KEPALA DESA
1. 90 I 1
2. 90 I 2
3. 87 II 3, 4, 5
4. 87 II 3, 4, 5
5. 87 II 3, 4, 5
6. 87 II 3, 4, 5
7. 84 III
8. 84 III
9. 80 IV
10. 60 V
KETERANGAN : Kasus tersebut di atas dilakukan Seleksi Tahap II kepada Bakal Calon
nomor 3, 4, 5, dan 6 untuk menyisihkan 1 Bakal Calon Kepala Desa. Contoh Kasus III.
No. BAKAL CALON
KEPALA DESA JUMLAH RANKING CALON KEPALA DESA
1. 90 I 1
2. 90 I 2
3. 90 I 3
4. 87 II 4, 5
5. 87 II 4, 5
6. 87 II 4, 5
7. 87 II 4, 5
8. 87 II 4, 5
9. 87 II 4, 5
10. 67 III
KETERANGAN : Kasus tersebut di atas dilakukan Seleksi Tahap II kepada Bakal Calon
nomor 4, 5, 6, 7, 8, dan 9 untuk menetapkan 2 Bakal Calon Kepala Desa.
78
Contoh Kasus IV.
No. BAKAL CALON
KEPALA DESA JUMLAH RANKING CALON KEPALA DESA
1. 90 I 1
2. 90 I 2
3. 90 I 3
4. 90 I 4
5. 87 II 5
6. 87 II 5
7. 87 II 5
8. 87 II 5
9. 87 II 5
10. 87 II 5
KETERANGAN : Kasus tersebut di atas dilakukan Seleksi Tahap II kepada Bakal Calon
nomor 5, 6, 7, 8, 9, dan 10 untuk menyisihkan 5 Bakal Calon Kepala Desa.
79
G. FORMULIR PENGUMUMAN.
1. PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT
KABUPATEN MANDAILING NATAL
---------------------------------------------------------------------------------------------
PENGUMUMAN
Nomor : 140/ /Panlih/2018
A. KETENTUAN UMUM.
Berdasarkan Keputusan BPD Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Nomor : ..... Tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa Alahankae, bahwa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa,
maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa.
Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa Alahankae adalah sebagai berikut :
a. Warga Negara Republik Indonesia.
b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang dibuktikan dengan
surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.
c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuktikan
dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.
d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama
atau sederajat, yang dibuktikan dengan fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
mendaftar, yang dibuktikan dengan fotokopi akta kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa, yang dibuktikan dengan
surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.
g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara berdasarkan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.
h. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun
setelah selesai menjalani pidana penjara, dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang, yang dibuktikan dengan pernyataan bermaterai cukup.
80
i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.
j. Berbadan sehat, yang dinyatakan dengan surat keterangan Dokter yang berwenang.
k. Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup.
l. Berkelakuan baik, jujur, dan adil, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepolisian.
m. Bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.
n. Sanggup bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon
Kepala Desa.
o. Mendapatkan izin cuti dan/atau izin mencalon secara tertulis dari
pejabat yang berwenang apabila calon berasal dari PNS/TNI/Polri/Kepala Desa. Bagi calon yang berasal dari Perangkat Desa (bukan PNS), BPD, dan pengurus kelembagaan
kemasyarakatan di tingkat desa harus mengundurkan diri.
B. KETENTUAN KHUSUS.
a. Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan sebagai Kepala Desa selain
harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut di atas, juga wajib mendapatkan izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
b. Anggota Tentara Nasional Indonesia aktif yang mencalonkan sebagai
Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut huruf A juga wajib mendapatkan izin tertulis dari pejabat
yang berwenang.
c. Anggota POLRI aktif yang mencalonkan sebagai Kepala Desa selain
harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut huruf A juga wajib mendapatkan izin tertulis dari pejabat yang berwenang.
d. Kepala Desa yang mencalonkan sebagai Calon Kepala Desa, wajib
mengajukan permohonan izin mencalon kembali dan izin cuti sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih
kepada Bupati.
e. Perangkat Desa (bukan PNS), Badan Permusyawaratan Desa (BPD),
pengurus kelembagaan kemasyarakatan di tingkat desa yang mencalonkan sebagai Bakal Calon Kepala Desa, harus mengundurkan diri yang dibuktikan dengan surat pernyataan
pengunduran diri.
C. PERSYARATAN ADMINISTRASI.
Bagi masyarakat yang berminat untuk menjadi Calon Kepala
Desa Alahankae, diharuskan untuk mengajukan permohonan/pendaftaran secara tertulis di atas materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Pemilihan Kepala
Desa setempat dengan melampirkan persyaratan administratif yakni :
81
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, dan Kartu Keluarga yang
dilegalisir oleh Camat.
2. Surat pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
bermaterai cukup.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
bermaterai cukup.
4. Fotokopi ijazah yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang.
5. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa
bermaterai cukup.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
bermaterai cukup.
8. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
10. Surat keterangan berbadan sehat yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan dapat menjalankan tugas dan fungsinya sebagai kepala Desa dari Dokter Pemerintah.
11. Surat Keterangan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan dari Camat Kecamatan Desa yang pernah didomisili Bakal Calon Kepala Desa.
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resort Mandailing Natal atau Sektor Setempat.
13. Surat pernyataan bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai cukup.
14. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan bermaterai cukup.
15. Passfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
16. Surat pernyataan bersedia menandatangani seluruh format
administrasi penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa yang telah ditetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan jika tidak, dianggap setuju dan sah
untuk kelengkapan prosedur pemilihan Kepala Desa, bermaterai cukup.
17. Daftar Riwayat Pekerjaan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002 dan Daftar Riwayat
Hidup.
18. Surat izin dan/atau cuti dari pejabat yang berwenang bagi Bakal Calon Kepala Desa dari unsur PNS/TNI/Polri/Kepala Desa.
82
19. Surat Pengunduran Diri (bermeterai cukup) bagi Bakal Calon
Kepala Desa dari Perangkat Desa (bukan PNS), BPD, dan pengurus kelembagaan kemasyarakatan di tingkat desa.
D. KETENTUAN LEGALISASI IJAZAH/STTB.
a. Ketentuan legalisir sebagai berikut :
1) Fotokopi ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang
bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.
2) Fotokopi surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan dan Kepala
Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota, atau
3) Fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTP yang dibuktikan dengan fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota di wilayah sekolah tersebut berada.
a) Apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau ditutup,
pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan ijazah/STTB dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.
b) Apabila ijazah/STTB Bakal Calon Kepala Desa karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang/musnah, Bakal Calon Kepala Desa wajib
menyertakan fotokopi surat keterangan ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang
mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan.
c) Apabila ijazah/STTB Bakal Calon Kepala Desa karena
sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang/musnah, sedangkan sekolah tempat Bakal Calon Kepala Desa bersekolah tidak beroperasi lagi atau berganti
nama atau telah bergabung dengan sekolah lain dengan nama sekolah baru, Bakal Calon Kepala Desa wajib
menyertakan fotokopi surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dikeluarkan dan dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.
d) Bakal Calon Kepala Desa yang memiliki tingkat pendidikan di atas Sekolah Menengah Pertama atau sederajat, wajib
menyertakan:
(1) Fotocopy ijazah Sekolah Menengah Atas yang dilegalisasi.
(2) Fotocopy ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang dilegalisasi oleh Dekan Fakultas/Program Studi yang bersangkutan atau oleh pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang
bersangkutan, atau
83
(3) Fotocopy ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang dilegalisasi
oleh pimpinan Perguruan Tinggi Swasta yang bersangkutan.
4) Apabila Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta tempat Bakal Calon Kepala Desa berkuliah telah berganti nama, legalisasi dilakukan oleh pimpinan Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta
yang baru.
5) Apabila Perguruan Tinggi Swasta tempat Bakal Calon Kepala
Desa berkuliah tidak beroperasi lagi, legalisasi dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta (di wilayah Perguruan
Tinggi Swasta berada).
E. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN.
Pengumuman dibuka mulai hari ........ tanggal ……… Bulan ........... Tahun 2018 dan ditutup pada hari ........ tanggal ……… Bulan
........... Tahun 2018.
Pendaftaran Calon Kepala Desa Alahankae dilaksanakan oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae setiap hari pada hari dan tanggal tersebut di atas mulai pukul 08.00 WIB s.d 16.00 WIB bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae yaitu
di ..............................
F. KETENTUAN LAIN.
Persyaratan administrasi Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa saat hari dan pukul yang telah ditetapkan.
G. PENUTUP.
Demikian PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA
DESA ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Alahankae, ........ ........................ 2018.
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE
Stempel NAMA JELAS
84
H. FORM SURAT-SURAT PERNYATAAN PELAMAR.
1. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa
adalah seorang individu yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang Saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : ............................. Yang membuat pernyataan
....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
85
2. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA.
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa
memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan ....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
86
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN
MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa bersedia untuk
mencalonkan sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae. pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan
....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
87
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA
PENJARA.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan di bawah :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan ....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
88
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH.
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING
SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan ....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
89
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR
DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN
SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG
Yang bertanda tangan di bawah :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa bersedia
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa Saya pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae. pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan .......................................................
Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
90
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI
DENGAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI
DENGAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
Yang bertanda tangan di bawah :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan .......................................................
Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
91
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN
TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT.
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN
TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa pada
saat pencalonan ini tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan berturut-turut maupun tidak secara berturut-turut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae. pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan
....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
92
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA
INTEGRITAS PADA SAAT PELANTIKAN KEPALA DESA.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS
PADA SAAT PELANTIKAN KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa
bersedia menandatangani pakta integritas pada saat pelantikan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : ............................. Yang membuat pernyataan
....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
.
Materai
Rp. 6.000,-
93
10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI
DESANYA SELAMA MENJADI KEPALA DESA.
SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA SELAMA MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa
sanggup untuk bertempat tinggal di desa ini apabila terpilih dan dilantik
sebagai Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan .......................................................
Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
94
11. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
3. Alamat tempat tinggal : ..........................................................................
4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Agama : ..........................................................................
6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)
b. nama istri / suami *)
1) ............................................................ *)
2) ............................................................ *)
3) ............................................................ *)
*) Catatan : cerai / meninggal
c. jumlah anak ...................................... orang
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Riwayat pendidikan : a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................
f. ....................................................................
9. Pengalaman organisasi : a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
10. Pengalaman pekerjaan : a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
95
11. Lain-lain : ..........................................................................
..........................................................................
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae
Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018
Dibuat di : Alahankae.
pada tanggal : ............................. Yang membuat pernyataan
....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
96
12. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA
DI DESA LAIN.
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI
KEPALA DESA DI DESA LAIN
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ............................................................................
b. Jenis kelamin : ............................................................................
c. Pekerjaan : ............................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
e. Pendidikan terakhir : ............................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak
dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan
Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.
Dibuat di : ............................. pada tanggal : .............................
Yang membuat pernyataan
....................................................... Calon Kepala Desa
.......................................................
Materai
Rp. 6.000,-
97
I. LAIN-LAIN:
1. TABEL SKEMA JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA.
NO URAIAN KEGIATAN JLH
HARI
OKTOBER NOVEMBER DST
26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6
1 Pembentukan Panitia 3
2 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon
Kades
2
3 Perpanjangan waktu pendaftaran Balon Kades
yang kurang dari satu Balon Kades atau tidak
ada yang mendaftar
3
4 Pengumuman DPS 3
5 Pencatatan Pemilih Tambahan
2
6 Pengumuman dan
Penetapan DPT
Dst
7 Penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi, klarifikasi
serta penetapan dan pengumuman nama
Calon Kades
8 Perpanjangan waktu penelitian kelengkapan
persyaratan administrasi, klarifikasi
serta penetapan
pengumuman nama Calon Kades yang
kurang dari dua dan lebih dari lima Balon
9 Seleksi dan waktu
tambahan bagi desa yang Calon Kades lebih
dari lima balon
2
10 Penetapan Calon Kades 1
11 Kampanye 5
12 Masa Tenang 2
13 dan seterusnya
JUMLAH HARI ....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
...................... ..........................
ANGGOTA : 1. ................................. : ……..………….
2. ................................. : ……..………….
3. ................................. : ……..………….
98
2. SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANTIA PEMI-LIHAN
KEPALA DESA.
A. TERTIB ACARA PENGAMBILAN SUMPAH.
1. Pembukaan.
2. Pembacaan Keputusan Bupati tentang Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa.
3. Pengambilan Sumpah/Janji Jabatan oleh Bupati atau pejabat
yang ditunjuk.
a. Pejabat yang mengangkat sumpah (Ketua BPD) dan pejabat
yang disumpah mengambil tempat;
b. Kata-kata pendahuluan pengambilan sumpah;
c. Pengucapan sumpah; dan
d. Kata- kata pelantikan.
4. Penandatanganan berita acara pengambilan sumpah/janji.
5. Kata pelantikan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.
6. Penyematan tanda jabatan oleh Bupati atau pejabat yang
ditunjuk.
7. Pembacaan Amanat Bupati.
8. Pembacaan doa.
9. Penutup.
B. KATA-KATA PENGAMBILAN SUMPAH.
1. Kata-kata Pendahuluan Pengambilan Sumpah/Janji.
Sebelum Saya Mengambil Sumpah Saya Ingin Bertanya :
a. Apakah Saudara Bersedia Diambil Sumpah ? (Dijawab Bersaman : Bersedia).
b. Menurut Agama Apa ? (Dijawab Bergantian Sesuai Agama
Masing-masing : Islam /Kristen / ………………....).
c. Selanjutnya Supaya Saudara/i Mengikuti Kata-kata Saya.
2. Kata-kata atau Kalimat Sumpah/Janji.
“DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH/BERJANJI:
BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA,
SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG
AKAN BEKERJA DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH,
JUJUR, ADIL, DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............,
SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI
ATAU GOLONGAN”
99
3. TATA LETAK TEMPAT PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI DAN
PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH.
KETERANGAN :
A. Bupati dan jajaran Pemkab. Madina, Muspida. B. MC. C. Saksi I (Camat).
D. Saksi 2 (Ketua BPD). E. Rohaniawan.
F. Kapolsek. G. Danramil.
H. Meja untuk penandatanganan. I. Microphone untuk sumpah (2 buah). J. Pejabat Lama.
K. Istri Pejabat Lama. L. Istri Pejabat Baru.
M. Pejabat Baru. N. Mimbar.