1

Service Profile

งานบรการวสญญ โรงพยาบาลศรนครนทร

(1 มกราคม พ.ศ. 2553 – 31 ธนวาคม พ.ศ. 2555)

(ชด update 30 มนาคม พฤษภาคม 2556)

จดท าโดย

คณะกรรมการพฒนาคณภาพ งานบรการวสญญ

2

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน

(มนาคม, 2556)

(ราง)

Service Profile งานบรการวสญญ โรงพยาบาลศรนครนทร

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

(1 มกราคม พ.ศ. 2553 – 31 ธนวาคม พ.ศ. 2555)

1. บรบท

ก. หนาทและเปาหมาย

งานบรการวสญญเปนงานทใหบรการระงบความรสกแกผปวยในโรงพยาบ

า ล ศ ร น ค ร น ท ร ซ ง เ ป น ส ถ า น พ ย า บ า ล โ ร ง เ ร ย น แ พ ท ย

ท ม ศ ก ย ภ า พ ใ น ก า ร ใ ห บ ร ก า ร ร ะ ด บ ต ต ย ภ ม

ม เปาหมายใหผ ปวยไดรบบ รก าร ท ไดคณภาพ ตามมาตรฐานวชาช พ

เพอความปลอดภยและพงพอใจของผปวยและผรบบรการ โดย

1. ใหบรการระงบความรสกตามมาตรฐานวชาชพทครอบคลมทกขนตอนโ

ดยเนนผปวยเปนศนยกลาง

2. วางแผนและประสานงานในทมบรการทเกยวของ

3. ลดอบตการณ/ความเสยงทางวสญญโดยใชหลกฐานเชงประจกษ

4. วเคราะหความตองการกลมผรบบรการทงภายในและภายนอกเพอเพมค

วามพงพอใจ

5. พฒนาบคลากรเพอเพมศกยภาพในการใหบรการแกผปวย

6. ปองกนอนตรายทอาจเกดขนกบผปวย เจาหนาทและสงแวดลอม

7. สนบสนนเทคนคบรการทเออตอการเรยนการสอนและการวจย

ข. ขอบเขตบรการ

งานบ ร ก าร วสญ ญ ภ าค วช าว สญ ญ วทยา คณ ะแพ ทยศาสต ร

มหาวทยาลยขอนแกน ใหการบรการระงบความรสกผปวยในหองผาตด

และหองผาตดคลอดของโรงพยาบาลศรนครนทร ทงในเวลาและนอกเวลาราชการ

3

จากนโยบายใหมการขยายงานบรการผปวยมากขนเพอสอดรบนโยบายของมหาว

ท ย า ล ย ข อ น แ ก น

ทม การ เต รยมค วามพรอ ม ในการ เป น ศน ยกล างสขภ าพแหงภ ม ภาค

โดยพฒนาศกยภาพของโรงพยาบาลศรนครนทรใหเปนศนยกลางดานการรกษาพย

า บ า ล ห ร อ Medical Hub

ในระดบภมภาคตะวนออกเฉยงเหนอและศนยกลางบรการรกษาพยาบาลของอ

น ภ ม ภ า ค ล ม แ ม น า โ ข ง ( ก ต ต ช ย ไ ต ร ร ต น ศ ร ช ย , 2554)

เปนเหตใหมการเปดใหบรการเพมขนในป พ.ศ. 2555 จ านวน 3 หองผาตด ไดแก

หองผาตด 13 (ในเดอนกรกฎาคม) หองผาตดสองกลอง (ในเดอนตลาคม)

แ ล ะ ห อ งผ าต ด 1 2 (ใ น เ ด อ น พ ฤ ศ จ ก าย น ) ร ว ม ท งห ม ด 24 ห อ ง

ปรมาณผปวยทเขารบบรการวสญญป พ.ศ. 2553-2555 มจ านวน 14645, 16425

และ 18082 ราย ตามล าดบ (รายงานสถตงานบรการ ภาควชาวสญญวทยา

ค ณ ะ แ พ ท ย ศ าส ต ร , 2555) เ พ ม ม าก ข น เฉ ล ย ร อ ย ล ะ 11 ต อ ป

ปรมาณผปวยทไดรบการประเมนความเสยงทางวสญญตาม The American

Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status (PS) ระดบ 3 ขนไป

เฉ ล ย 2500 ร าย ต อ ป แ ล ะ ม แ น ว โ น ม ส ง ข น ซ ง ใ น ป พ .ศ . 2555

พบกลมผปวยทมโรคทมผลในการระงบความรสก เชน โรคเกยวกบไต ตบ

แ ล ะ ห ว ใ จ ม า ก ถ ง ร อ ย ล ะ 56.6 ข อ ง ผ ป ว ย ท เ ข า ร บ ก า ร ผ า ต ด

(รายงานสถต งานบ รก าร ภ าค วช าว สญ ญ วทยา คณ ะ แพทยศาสต ร

ม ห า ว ท ย า ล ย ข อ น แ ก น , 2555)

จ านวนบคลากร ทใหบรการประกอบดวยวสญญแพทยจ านวน 23 คน คน

ว ส ญ ญ พ ย า บ า ล 58 ค น แ ล ะ เ จ า ห น า ท อ น จ า น ว น 1 5 ค น

มพยาบ าลอ ย ระ หว า งฝ กอ บ ร ม วสญ ญ พ ยาบ าลอ ก จ านวน 1 1 ค น

มเครองมอตามเกณฑมาตรฐานทราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยก าห

นด มศกยภาพในการใหบรการหตถการผาตดทยงยากซบซอนและเฉพาะทาง

ท โ ร งพ ยาบ าล ท ว ไ ป ไ ม ส าม าร ถท าไ ด ไ ด แ ก ศ ล ยกร ร ม ทร ว งอ ก

หวใจและหลอดเลอด เชน Open Heart Surgery CABG การผาตดปอด,

การ ผ าต ด ป ล ก ถ าย อ ว ย ว ะ เช น Kidney Transplantation แ ล ะ Liver

Transplantation เปนตน

ภาระงานดแลผปวยครอบคลมตงแตระยะกอนผาตด โดย ส าหรบ elective

case จดใหมการตรวจเยยมประเมนผปวยลวงหนากอนผาตด 1 วน สวนในกรณ

4

emergency case ม ก า ร ป ร ะ เ ม น ท น ท เ ม อ ม ก า ร เ ซ ท ผ า ต ด

เ พ อ ค น ห า แ ล ะ ป ร ะ เ ม น ค ว า ม เ ส ย ง

ประกอบการวางแผนในการดแลผปวยแตละรายกอนเรมใหบรการระงบความรสก

ใ ห ข อ ม ล ท จ า เ ป น ท เ ก ย ว ก บ ก า ร ร ะ ง บ ค ว า ม ร ส ก แ ก ผ ป ว ย

และใหผปวย/ญาตมสวนรวมในการเลอกเทคนคและรบทราบความเสยงทอาจเกด

ขน ใ หการ ดแ ลช วยเหลอแ ละบน ทกขอ มล ระหวางผาต ด ขณ ะผาต ด

ห ล ง ผ า ต ด ร ะ ย ะ แ ร ก ท ห อ ง พ ก ฟ น

แ ล ะ ส ง ก ล บ ห อ ผ ป ว ย ห ร อ ห อ ผ ป ว ย ว ก ฤ ต ก ร ณ จ า เ ป น

โดย ม ก าร ส ง ต อ ข อ ม ล ท ส าค ญ ใน ก าร ด แ ล ผ ป ว ย อ ย างต อ เ น อ ง

และต ดตาม เยยมประ เมนภาวะแทรกซอนทางวสญ ญ วทยาภายใน 24

ชวโมงหลงผาตด ตลอดจนตดตามดแลแกไขภาวะแทรกซอนทพบภายใน 48

ช ว โ ม ง ห ล ง ผ า ต ด (Safe Anesthesia Care in Srinagarind Hospital.

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, 2553)

Safe Anesthesia Care in Srinagarind Hosp.

Daily Work & Quality Activities)

3. PACU

1. Pre-op visit

(Initial Assessment)

Preanesthesia

Quality Improvement

OFI

IdentificationAnes.complication,

Outcome indicator

2. Intra-operative Care

Perioperative

• Monitoring& Evaluation

• CPG

• Quality manual

• Consultation

• Innovation

Post anesthesia

• Qualified personel

• Qualified equipment

• Quality manual

• Consultation

• Investigation &

• Planning Team)

CQI

• KM, R2R, EBM

• Conclusion,

• Communication

• Share & Learn

M&M

• CPG

• Quality manual

• Consultation

4. Post-0p visit & APS

Daily quality review (repeat)

ค. ผรบผลงานและความตองการทส าค ญ (จ าแนกตามกลมผร บผลงาน)

ความตองการของผรบบรการ (External customer)

5

ผป วยและญาต

1. ไดรบบรการระงบความรสกทปลอดภยไดมาตรฐาน

ซงรองรบการผาตดทยากและซบซอน

2.

ไดรบค าแนะน าเกยวกบขนตอนการระงบความรสกและการปฏบตตวทง

กอนและหลงรบบรการและมสวนรวมในการตดสนใจเลอกเทคนคการระงบความร

สก

3. พบปะพดคยกบเจาหนาทเพอรบทราบขอมลและซกถามขอของใจ

ความตองการของผรวมงานในโรงพยาบาล (Internal customer)

แพทยผาตด

1. มการประเมนผปวยบนพนฐานของหลกวชาอยางละเอยดรอบคอบ

2. มมนษยสมพนธทด มการประสานงานในทมทมประสทธภาพ

3. มความรและทกษะในการใหบรการทด

มการพฒนาความรอยอยางสม าเสมอ

4.

มความเขาใจในหตถการของแพทยผาตดและสามารถใหบรการทสอดค

ลองท าใหการผาตดด าเนนไปดวยความราบรน

5. มการตดสนใจทรวดเรว แมนย า

และรอบคอบเพอความปลอดภยของผปวย

6.

มการวเคราะหความตองการของแพทยผาตดเพอน ามาปรบปรงและพฒ

นางานบรการ

7. มอปกรณ, เครองมอตาง ๆ

ทมประสทธภาพเชอถอไดและพรอมใชงานไดตลอดเวลา

หอผปวยและหนวยงานทเกยวของ

1. มการตดตอประสานงานอยางมประสทธภาพ

มการบนทกและสงตอขอมลทเชอถอได

2. น าผปวยสงกลบหอผปวยอยางปลอดภย

พยาบาลหองผาตด

1. มมนษยสมพนธทด มน าใจชวยเหลอซงกนและกนในการปฏบตงาน

2. วางแผนรวมกนกอนเรมการผาตดเพอความราบรนในการปฏบตงาน

เชน ใหความรวมมอในการท า surgical safety checklist

3. ใหความรวมมอรกษาเครองมอเครองใชใหสะอาดปราศจากเชอโรค

4. ชวยรบผดชอบในอปกรณทใชรวมกน เชน suction ไมรองแขน เปนตน

6

ง. ประเดนคณภาพทส าคญ

1.

ใหบรการวสญญทมการควบคมมาตรฐานดวยระบบประกนคณภาพทครอบคลมทก

ขนตอน มการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง

2. ใหบรการโดยเนนผปวยเปนศนยกลาง

ผปวยทกรายมสทธเทาเทยมกนในการไดรบบรการวสญญทไดมาตรฐานแหงวชา

ชพ

3.

ผปวย/ญาตมการรบทราบขอมลและมสวนรวมในการตดสนใจเลอกเทคนคการระง

บความรสกบนพนฐานความปลอดภย

4.

บคลากรผปฏบตงานพฒนาตนเองใหมความรความสามารถททนสมยอยเสมอ

5. คนหาความเสยงและลดอบตการณทเกดจากบรการวสญญ

จ. ความทาทาย ความเสยงทส าคญ จดเนนในการพฒนา

ความทาทาย ความเสยงท

ส าค ญ

จดเนนในการพฒนา

1.

เปนโรงพยาบาลโรงเรย

นแพทยทมศกยภาพบร

การแบบตตยภม

ประเภทของผปวยมควา

มซบซอนของโรคและม

ความยากในการดแลรก

ษาจงตองมการ

- พฒนาคน

- พฒนาระบบ

- พฒนากระบวนการ

-

ความผดพลา

ดในการประเ

มนความเสยง

และการดแล

-

การสงตอขอม

ลไมสมบรณ

-

การประสานง

านบกพรอง

- การฟองรอง

-

พฒนาบคลากรเฉพาะทางเพอรองรบคว

ามยากของงานและลดความเสยง

ขอขดแยงในการประสานในทม เชน

ทม kidney transplantation และ liver

transplantation เปนตน

-

เนนดานความปลอดภยของผปวยโดยม

ระบบบรหารความเสยงและการประกนค

ณภาพบรการ

-

มการประเมนผปวยรวมกนในทมสหสา

ขา และมระบบการปรกษาเฉพาะทาง

เชน การขอค าปรกษาทม cardio-med

หรอทมดแลความปวดเมอพบปญหาใน

การดแล, พฒนารวมกบ CLT

7

ความทาทาย ความเสยงท

ส าค ญ

จดเนนในการพฒนา

ตางๆผานผประสานเพอลดความเสยงตา

มแนวคด Thai Patient Safety Goals :

SIMPLE

-

พฒนาระบบการตดตอสอสารภายในทม

ผใหบรการ ผานทมบรหารความเสยง,

กลมงานประกนคณภาพ

และสรางทมประสานแตละ PCT/CLT

เพมเตมขน

เพอแกปญหาไดตรงประเดนมากขน

-

ตดตามภาวะแทรกซอนทส าคญโดยกรร

มการบรหารความเสยง

และรวมอบรมหลกสตรการเจรจาไกลเก

ลยกบทมบรหารความเสยงของโรงพยา

บาลเพอดแลบรหารจดการความเสยงเบ

องตนทเกดภายในองคกร

2. Excellent Center

ดาน

การปลกถายอวยวะ

ไดแก Renal

Transplantation และ

Liver Transplantation

เปนตน

- ขาดความร

ความช านาญ

ของทมงานเฉ

พาะทาง

-

พฒนาบคลากรกลมงานทมความเฉพา

ะ

ไดแกทมระงบความรสกการผาตดเปลย

นไตและเปลยนตบ เชน

การเขารวมอบรม

ทบทวนความรการผาตดไต

- อบรม

ดงานเพอเพมศกยภาพเชนการสงบคล

ากรรวมดงาน liver transplantation

ณ ประเทศญปนและออสเตรเลย

-

ทบทวนแนวทางการระงบความรสกผป

วยผาตดปลกถายไตทจดท าและปรบปร

ง

-

8

ความทาทาย ความเสยงท

ส าค ญ

จดเนนในการพฒนา

จดทมผช านาญเฉพาะทางก ากบการด

แลผปวย

3.ใหบรการนอกสถานท

เชน

การท าการวนจฉยดวย

Angiogram และ MRI

เปนตน

-

ความไมพรอม

ไมช านาญขอ

งทมผชวยเหล

อหากมกรณฉ

กเฉน

-

วางระบบการบรหารจดการงานบรการ

นอกสถานท

โดยใหมผรบผดชอบประจ า

-

ดแลจดอปกรณทส าคญสมบรณพรอมใ

ชตลอดเวลา

-

จดใหมทมช านาญเฉพาะเพอลดความเ

สยง

-

มระบบขอความชวยเหลอดวนผานวทย

ตดตามตว

ฉ. ปรมาณงานและทรพยากร(คน เทคโนโลย เครองมอ)

ปรมาณงาน จ านวนรายผ ปวย พ.ศ. 2553 พ.ศ. 2554 พ.ศ. 2555

จ ำนวนผปวยท งหมด (รวม) 14,645 16425 18082 - ผปวยใน (รอยละ) 14,147 15,973 17200 (95.2%) - ผปวยนอก (รอยละ) 268 452 678 (95.2%) - ไมระบ (รอยละ) 230 222 204 (1.1%) ประเภทผปวย - Elective 11270 12957 14231 - Emergency 3307 3417 3791 - ไมระบ 68 51 60 - ม Underlying disease (รอยละ) 55.2 56.6 56.6 -ไมม Underlying disease (รอยละ) 44.8 43.4 43.4 ประเภทการระงบความรสก - Regional Anesthesia (RA) 2,661 2770 2968 - General Anesthesia (GA) 10,710 12290 13480 - Combined GA& RA 952 1011 1224 - MAC 312 338 400

9

-ไมระบ 10 16 10 ทรพยากรบคคล

จ านวนบคลากรกลมตาง ๆ พ.ศ. 2553 พ.ศ. 2554 พ.ศ. 2555 วสญญแพทย 15 21 23 วสญญพยำบำล 50 51 58 อยระหวำงอบรมวสญญพยำบำล 1 7 11 เจำหนำทสำยสนบสนนงำนบรกำร 13 14 15

เครองมอ อปกรณทใชใหบรการทางวสญญ การจดเครองมอและอปกรณ

(ตามเกณฑมาตรฐานของราชวทยาลยวสญญแพทย) พ.ศ. 2553 พ.ศ. 2554 พ.ศ. 2555

- เครองใหยำสลบ 1 เครอง/หองผำตด (มเครองส ำรองใช) ม ม ม - เครองชวยหำยใจ 1 เครอง/หองผำตด (มเครองส ำรองใช) ม ม ม - อปกรณเพอจดกำรเปดทำงเดนหำยใจตำมมำตรฐำน (มอปกรณส ำรองใช มรถเตรยมอปกรณส ำหรบ difficult intubation) มทกหองผำตด

ม ม ม

- ม Fiberoptic bronchoscope ส ำรองใชสวนกลำง ม ม ม - มอปกรณชวยฟนคนชพพรอมใช (มชดยำส ำหรบ CPR ส ำรองใช 3 ต ำแหนงไดแก PACU1, PACU2 และ Supply)

ม ม ม

- มเครอง suction ทกหองผำตด ม ม ม - มอปกรณในกำรตดตำมอำกำรผปวย ม ม ม - มเครองเปำลมรอนอยำงนอย 1 เครองตอ 1หองผำตด ม ม ม 2. กระบวนการส าคญ (Key Process) กระบวนการ

ส าคญ สงทคาดหวง ความเสยงทส าคญ ตวชวดทส าคญ

1. กำรเตรยมคว

- มกำรประเมนกอนเรมตนใหกำร

- ผปวยไดรบกำรประเ

- อตรำผปวยไดรบกำรตรวจเยยมและประเมนเ

10

กระบวนการส าคญ

สงทคาดหวง ความเสยงทส าคญ ตวชวดทส าคญ

ำมพรอมของผปวยและกำรวำงแผน

ระงบควำมรสกส ำหรบผปวยแตละรำยเพอกำรคนหำและปองกนควำมเสยงโดยผมคณวฒ และวำงแผนกำรระงบควำมรสกส ำหรบผปวยแตละรำย

มนไมครอบคลมประเดนทส ำคญ - กรณรำยทวนจฉยมโรคซบซอนไมไดรบกำรปรกษำผทช ำนำญกวำกอนกำรผำตด - ขำดพยำนบคคล - เครองมอหรออปกรณมปญหำขณะใหบรกำร - เกดสถำนกำรณไมเปนตำมแผนกำรดแลทวำงไว

พอจดแบงล ำดบควำมส ำคญตำมควำมเสยง ASA กอนใหยำระงบควำมรสก - อตรำผปวยหรอญำตผปวยไดรบกำรใหขอมลกอนใหยำระงบควำมรสกและลงชอยนยอมในใบ informed consent - อตรำกำรตรวจสอบเครองดมยำสลบและ monitor กอนใหบรกำร

- มกำรอธบำยประเดนเรองควำมเสยงภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนและทำงเลอกในกำรระงบควำมรสกใหแกผปวย ครอบครว หรอผทตดสนใจแทนผปวย

-กำรเตรยมควำมพรอมของเครองมอ อปกรณ และยำโดยวำงแผนปรกษำภำยในทมและผช ำนำญกวำ

2. ใหกำรระงบควำมรสก

- ผปวยทกรำยไดรบกำรเฝำระวงระหวำงใหยำระงบควำมรสกตำมมำตรฐำน ASA

- บคลำกรไมปฏบตตำมแนวทำงทก ำหนด

- รอยละบคลากรผใหบรการผา

นการอบรมและมคณสมบตตา

มมาตรฐานราชวทยาลยวสญ

ญแพทยแหงประเทศไทย -

มกำรปฏบตตำมแนวทำงกำรให - จ ำนวนแนวทำงปฏบตทส ำคญ

11

กระบวนการส าคญ

สงทคาดหวง ความเสยงทส าคญ ตวชวดทส าคญ

บรกำรวสญญทส ำคญ -

กระบวนกำรระงบควำมรสกเปนไปอยำงรำบรนและปลอดภยตำมมำตรฐำนวชำชพ

- อตรำกำรเกดอบตกำรณขณะระงบควำมรสก

-วำงแผนกำรใหยำหรอเทคนคระงบปวด

- อตรำกำรตดตำมและบนทกขอมลผปวยระหวำงระงบควำมรสก - อตรำกำรเกดอบตกำรณตำงๆ - ควำมสมบรณของกำรบนทก

- รอยละความสมบรณ

ถกตองและครบถวนของแบบบ

นทก anesthetic record

3. กำรดแลผปวยในหองพกฟน(PACU) ดแลควำมปวด และน ำสงผ ปวยไปทหอผปวย/กลบบ ำน

- ผปวยไดรบกำรดแลตำมมำตรฐำน และไดรบกำรดแลควำมปวดทเหมำะสม

-ไมไดรบกำรประเมนและใหกำรดแลทเหมำะสม -ภำวะแทรกซอนในหอง พกฟน เชน desaturation, ควำมปลอดภยของผ ปวย ตกเตยง/ลม, accidental extubation, drug Error เปนตน - กำรสงตอขอมลผดพลำด และไมครบถวน

-

รอยละของผปวยหลงผาตดทไ

ดรบการดแลตามมาตรฐาน

PACU

-

รอยละผปวยนอกไดรบการปร

ะเมนกอนจ าหนายโดย

PADS>9

-

รอยละการรายงานแพทยกอน

จ าหนายผปวยนอก

-

รอยละผปวยทมระดบความปว

ดมากม NRS > 7

(หลงผาตดทหองพกฟน) 4. ตรวจเยยมผ ปวยหลงผำต ด 24 ชม.

- มกำรตดตำมภำวะแทรกซอนทเกดจำกบรกำรทำงวสญญ

- ประเมนและบนทกภำวะแทรกซอนไดไมครบถวนทกรำย

-

อตราการไดรบการเยยมหลงไ

ดรบการระงบความรสก

12

กระบวนการส าคญ

สงทคาดหวง ความเสยงทส าคญ ตวชวดทส าคญ

เพอตดตำมกำรเกดภำวะแทรกซอนทส ำคญ (incident related to anesthesia)

- บนทกขอมลกำรใหบรกำรวสญญอยำงครบถวน

- บนทกไมครบถวนคลำดเคลอน ท ำใหกำรน ำขอมลไปวเครำะหผดพลำด

-

ความสมบรณของการบนทกข

อมลการเยยม

-ผปวยรบทรำบขอมลกำรปฏบตต วกอนกลบบำน

- ผปวยไดรบกำรดแลตอเนองและพงพอใจ

- ควำมไมพงพอใจกำรบรกำร - เสยงตอกำรถกฟองรอง

- อตรำควำมพงพอใจของผปวย ในบรกำรวสญญ - ขอรองเรยน

5. ใหบรกำรระงบปวดโดยหนวยระงบปวด

- ผปวยไดรบทรำบและมสวนรวมในกำรเลอกเทคนคกำรระงบปวดกอนผำตด - ผปวยไดรบเทคนคกำรระงบปวดอยำงเหมำะสม มคณภำพชวตทดหลงผำตด

- ผปวยไดรบบรกำรไมท วถง

- อตรำควำมพงพอใจของผปวยทไดรบบรกำร APS > 85%

- ผปวยไดรบกำรประเมนอำกำรปวด (ตำม pain score) เกยวกบระดบควำมรนแรงและลกษณะควำมปวดอยำงตอเนอง

- ผปวยไมไดรบกำรดแลระงบปวดตำมเกณฑทก ำหนด

- อตรำผปวยทมระดบควำมปวดมำก (NRS>7) กอนสงกลบหอผปวย < 5%

13

กระบวนการส าคญ

สงทคาดหวง ความเสยงทส าคญ ตวชวดทส าคญ

- มทมระงบปวดเปนผใหบรกำร สรำงควำมมนใจในกำรดแล

- มภำวะแทรกซอนรนแรงจำกเทคนคกำรระงบปวด

-จ ำนวนผปวยทเกดภำวะแทรกซอนทรนแรง

3. ตวชวดผลการด าเนนงาน (Performance Indicator)

ตวชวดผลการปฏบตงาน/การด าเนนงาน ม 3 ประเภท ไดแก

1. Process Indicator หมายถง ตวชวดกระบวนการดแลผปวยทางวสญญ

กระบวนการทส าค ญ

(ต วชว ดผลการด าเนนงาน)

(ร อยละ) ผลการด าเนนการ

(พ.ศ.)

เป าหมา

ย 2553 2554 2555

1. การดแลและประเมนกอนระงบความรสก

-

รอยละผปวยไดรบการตรวจเยยมและประเมนกอ

นใหยาระงบความรสก*

100 100 100 100

-

รอยละผปวยไดรบการใหขอมลกอนใหยาระงบค

วามรสกและลงชอรบทราบในใบ informed

consent

100 100 100 100

- อตราการตอบรบ consult จากวสญญแพทย > 95 81 100 100

2. การดแลขณะระงบความรสก

-

รอยละบคลากรผใหบรการผานการอบรมและมค

ณสมบตตามมาตรฐานราชวทยาลยวสญญแพทย

แหงประเทศไทย

100 100 100 100

- รอยละความสมบรณ

ถกตองและครบถวนของแบบบนทก anesthetic

record

> 80 86.8 96.1 97.2

3. การดแลระยะพกฟน

14

กระบวนการทส าค ญ

(ต วชว ดผลการด าเนนงาน)

(ร อยละ) ผลการด าเนนการ

(พ.ศ.)

เป าหมา

ย 2553 2554 2555

-

รอยละของผปวยหลงผาตดทไดรบการดแลตามม

าตรฐาน PACU

> 85 100 100 100

-

รอยละผปวยนอกไดรบการประเมนกอนจ าหนาย

โดย PADS>9

> 85 100 99.2 99.5

-

รอยละการรายงานแพทยกอนจ าหนายผปวยนอก

> 85 100 89.4 89.4

- รอยละผปวยทมระดบความปวดมากม NRS > 7

(หลงผาตดทหองพกฟน)

< 5 4.5 4.8 3.6

4. การดแลระยะหลงผาตดเพอตดตามภาวะแทรกซอนและดแลความปวดทหอผ ปวย

-

อตราการไดรบการเยยมหลงไดรบการระงบความ

รสก

> 90 95 95 95.7

- ความสมบรณของการบนทกขอมลการเยยม > 95 NR 94.7 96.2

หมำยเหต : * หมายถง ผปวยทมรายชอในตารางผาตด กอนเวลา 19.00 น.

จะไดรบการเยยมประเมนกอนผาตดทหอผปวยลวงหนา 1 วน และ ผปวยท set

ผาตด elective หลงเวลา 19.00 น.

จะไดรบการประเมนกอนใหยาระงบความรสกทหองผาตด และลงบนทกในใบ

Preanesthesia evaluation & preparation

2. Outcome Indicator หมาย ถง ต ว ชวด ผลลพ ธแล ะภาวะ แทรกซอนทางว สญ ญ (Complication of Anesthesia) ทเกดจากการใหบรการระงบความรสกตามกระบวนการจนเสรจสนภายหลงการรบบรการ 24 ชวโมง (ทมาของขอมลไดจากกลมบรหารความเสยง, กลมสารสนเทศและกลมประกนคณภาพบรการ )

ผลลพธการดแลผปวยทางคลนก (อตราตอหมน)

15

รายการอบ ต การณ

ราชวทยา

ลยฯ

(THAI

Study)

(2548)

ผลการด าเนนงาน(อตราตอหมน)

(พ.ศ.)

เป าหม

าย พ.ศ.2

553

พ.ศ.2

554

2555

1.Cardiac arrest 30.8 <

30.8

36.2* 31.7 22.7

2.Death 28.3 <

28.2

23.9* 22.5 15.5

3.Aspiration 2.7 < 2.7 7.5* 4.4 7.3

4.Drug error 1.3 <

10.0

12.3* 8.5 5.0

5.Hypothermia(severe) Non

reported

0 0.7 0 0.6

6.Equipment malfunction/

failure

3.4 < 3.4 6.8* 4.9 2.8

7.Nerve injury 2.0 < 2.0 1.4 1.8 2.2

8.Esophageal intubation 4.1 < 4.1 1.1 1.0 0

9.ความปลอดภยของผปวย/ ตก/

ลม

Non

reported

0 0 0.6 0.6

10.Mismatch transfusion 0.2 0 1.4 0.6 0

11.Reintubation 19.4 <

19.4

16.9 12.6 18.3

12.Nausea/Vomiting (severe) Non

reported

< 35 38.2* 34.7 32.6

13.Accidental extubation Non

reported

ยงไมไ

ดก าห

นด

7.0* 3.6 5.0

14.Dental injuries Non ยงไมไ 17.1 15.0 17.0

16

รายการอบ ต การณ

ราชวทยา

ลยฯ

(THAI

Study)

(2548)

ผลการด าเนนงาน(อตราตอหมน)

(พ.ศ.)

เป าหม

าย พ.ศ.2

553

พ.ศ.2

554

2555

reported ดก าห

นด

15.Awareness 3.8 <3.8 1.7 2.3 1.4

16.Miscommunication Non

reported

<12 8 4.3 2.2

หมายเหต : *

เปนอบตการณทกลมบรหารความเสยงตดตามการพฒนาคณภาพอยางใกลชด

3. Patient Perception Indicator หมายถง

ตวชวดความเขาใจในการใหบรการ

การมสวนรวมในการเลอกทางเลอกทางวสญญและความพงพอใจของผปวย

กระบวนการทส าค ญ

(ต วชว ดผลการด าเนนงาน)

ร อยละผลการด าเนนการ (พ.ศ.)

เป าหม

าย 2553 2554

2555

-

อตราความพงพอใจของผปวยทไดรบบรการว

สญญ

> 85 98 99.2 99.7

-

รอยละความพงพอใจของผปวยทไดรบบรการ

APS

> 85 99.5 98.8 99.4

-

รอยละของความพงพอใจของบคลากรทมารบ

บรการวสญญ

> 75 NA NA 79.9

ผลการด าเนนกจกรรมคณภาพไดแก

1) มกำรก ำหนด KPI ในแตละกลมงำนโดยคณะกรรมกำรพฒนำคณภำพบรกำรวสญญดแลรบผดชอบทชดเจน มเปำหมำยของกำรท ำงำน และสำมำรถท ำงำนไดตรงตำมเปำหมำยของ KPI

17

2) มกำรจดท ำ M&M conference, น ำเสนอกรณศกษำใหม องคควำมรใหมอยำงสม ำเสมอจนเปนวฒนธรรมกำรเรยนรรวมกนในทกระดบทเกยวของ

3) มระบบกำรบรหำรควำมเสยงทด มกำรจดท ำ Clinical Practice Guideline ใหม ตำมภำวะไมพงประสงคทเกดขนเปนปญหำเรยงตำมควำมส ำคญ โดยผำนทประชมภำควชำ เชน แนวทำงกำรดแลผปวยทไดรบเลอดปรมำณมำก แนวทำงกำรใหยำ เปนตน เพอควำมปลอดภยของผปวย และทบทวนทมอยแลวอยำงสม ำเสมอ

4) มกำรจดทมเฉพำะทำงวสญญเพอรบผดชอบผปวยเฉพำะทำงมำกขน เชน ทมระงบควำมรสกผปวยปลกถำยอวยวะ ทมระงบควำมรสกผปวยโรคหวใจ เปนตน มกำรจดท ำแนวปฏบตเพอใหเหมำะสมและทนสมย

5) มกำรน ำเ ครองมอ Lean มำใชในกำรพฒนำงำน โดยรวมมอกบฝำยพ ฒนำคณภำพจดอบรม วนอำทตยท 27 มนำคม 2554 และวำงแผนใหมกจกรรม/โครงกำรทใชเครองมอ Lean 4 โครงกำรซงอยระหวำงด ำเนนกำร

4.2 การพฒนาคณภาพทอยระหวางด าเนนการ - จดต ง PCT เพอประสำนกบ CLTตำงๆในกำรจดกำรควำมเสยงทส ำคญดำนคลนก เชน PCT ศลยกรรม, สต-

นรเวช, ออรโธปดกส หรอศลยกรรมเดกเปนตน โดยเนนกำรดแลผปวยภำยใตกรอบแนวคด Patient Safety: SIMPLE (Safe Surgery) ใหเกดผลลพธทเปนรปธรรมมำกขน

- ตดตำมกำรควบคมกำรประก นกระบวนกำรดแลทำงคลน กโดยผำน กรรมกำรพฒนำคณภ ำพบรกำร มหวหนำภำควชำ ในนำมประธำน CLT วสญญเปนทปรกษำ มหวหนำกลมตำงๆรวมหำรอทกเดอน

- วำงแผนพฒนำระบบยำ - น ำเครองมอ Lean มำใชพฒนำงำนตำมนโยบำยของโรงพยำบำล - พฒนำบคลำกรใหมศกยภำพสงขนเพอตอบสนองพนธกจและยทธศำสตรของคณะฯ 5. แผนพฒนาตอเน อง

- เ พ ม จ ำ น ว น ก จ ก ร ร ม / โ ค ร ง ก ำ ร ท ม ก ำ ร ใ ช R2R แ ล ะ Lean เปนเครองมอชวยในกำรพฒนำคณภำพเพอยกระดบกำรแกปญหำงำนประจ ำ - พฒนำบคลำกรใหสำมำรถใชระบบสำรสนเทศเปนเครองมอเรยนรมำกขนในทกระดบ - พ ฒ น ำ ร ป แ บ บ ก ำ ร จ ด ก ำ ร ค ว ำ ม ร ใ ห ม ค ว ำ ม ช ด เ จ น ม ำ ก ข น โดยบรณำกำรเขำกบอบตกำรณทำงคลนกทยงมแนวโนมสง เชน Aspiration, Drug Error เปนตน

- พ ฒ น ำท รพ ย ำก ร บ ค ค ล เ พ อ รอ ง รบ ค ว ำ ม ก ำว ห น ำ ท ำง เ ท ค โ น โ ล ย ต ำ ง ๆ ใ น ผ ำต ด เ ชน ท ม ระ ง บ ค วำม รส ก ผ ป วย ท ำผ ำต ด Liver Transplantation โด ย ถ ำย ท อ ดค วำม รแล ะ ปร ะส บ ก ำร ณ พรอมท งเปนพเ ลยงใหบคลำกรอนในทม และจดท ำแนวทำงกำรผำตดกำรระงบควำมรสกผปวยผำตดเปลยนตบ

- พฒนำศกยภำพบคลำกรใหกำวหนำทำงวชำชพ

18

เอกสารแนบ (1) ตองแกไข

รายชอ คณะกรรมการพฒนาคณภาพ ภาควชาวสญญวทยา ปงบประมาณ 53-55

ล าดบท ชอ – สกล หมายเหต

1. รศ.วรำภรณ เชออนทร ประธำน CLTวสญญ ทปรกษำ 2. นำงทพยวรรณ มกน ำพร หวหนำวสญญพยำบำล 3. นำงกฤษณำ ส ำเรจ ประธำนเลขำฯ 4. นำงวฒนำ ตนทนะเทวนทร หวหนำกลม PACU 5. นำงสำวสธนน สมะจำรก หวหนำกลม IT 6. นำงลกษณำวด ชยรตน ผประสำนงำนคร 7. นำงวรยำ ถนชลอง หวหนำกลมวฒนธรรม 8. นำงกชกร พลำชวะ หวหนำกลมเครองมอ 9. นำงกำญจนำ อปปญ หวหนำกลมบรหำรควำมเสยง

10. นำงรดดำ ก ำหอม หวหนำกลม Post-op 11. นำงศศวมล พงศจรรยำกล หวหนำกลม Pain 12. นำงไกรวำส แจงเสม หวหนำกลม SHE 13. นำงประภำพรรณ ลมปกลวฒนพร หวหนำกลม Pre-op 14. นำงสำวพกล มะลำไสย หวหนำกลม Supply 15. นำงพมพวง สำระพำณชย เลขำนกำรและหวหนำกลม IC 16. นำงดวงธดำ นนทเหลำพล ผชวยเลขำนกำรและหวหนำกลม Intra-op

เอกสารแนบ (2) (รอแกไข)

รายชอ กรรมการกลม PCT ภาควชาวสญญวทยา ปงบประมาณ 53

ทปรกษา : อ.สรรชย, อ.เทพกร และอ.สมบรณ

กลม PCT ประธาน สมาชก ศลยกรรม (12คน) อ.ศรนญำ สธนน, สมยงค, สเจตนำ, วลำวลย, พมพวง,

พกล, ล ำใย, ดวงธดำ, เพญวสำ, วรยำ, ระรน, ดำรณ

Orthopedics (3คน) อ.มำลน กฤษณำ, ยวด, ไกรวำส OB-GYN (3คน) อ.วรำภรณ ธรดำ, วนตำ, จงสข ENT (4คน) อ.คทลยำ กชกร, นภำพนธ, ลกษณำวด, มณรตน ทนตกรรม (3คน) อ.สหทยำ จนทรฉำย, สพฒตรำ, ปรณดำ

19

รงสวทยำ (4คน) อ.พนำรตน กำญจนำ, พละเดช, ชำรณ, ล ำไพย จตเวชวทยำ (3คน) อ.พนำรตน ประภำพรรณ, รดดำ, จนทรจรำภรณ จกษวทยำ (3คน) อ.พลพนธ ยธดำ, สดใจ, วรนช อำยรศำสตร (3คน) อ.วมลรตน พนพสมย, วฒนำ, อตพร กมำรเวชศำสตร(3คน) อ.ปยะพร ทพยวรรณ, ศศวมล, รงทวำ เภสชกรรม (5คน) อ.อมจต กฤษณำ, นท, สทธดำ, เบญจศล, กฤตยำ OR (6คน) อ.วรำภรณ, อ.วมลรตน,

อ.อครวฒน และ อ.พลพนธ

ทพยวรรณ, พชรำ, อกษร, พชร, ณชชำรย, ดวงเนตร

เอกสารแนบ (3) (รอเพมเตม)

ตารางการวางแผนและด าเนนกจกรรม HA ภาคฯ 54

กจกรรม/โครงการ แผนการด าเนนกจกรรมคณภาพ 2554-2555

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. เชงบรการจดการ

ด ำเนนโครงกำรตำมแผนปฏบตกำรคณะฯงบประมำณป 2554

→ → → → → → → →

ประชมคณะกรรมกำรพฒนำคณภำพงำนบรกำร เดอนละครง

→ → → → → → → → → → → →

ประชมคณะกรรมกำรบรหำรควำมเสยง เดอนละครง → → → → → → → → → → → →

ประชมสรปโครงกำร/กจกรรมงบประมำณป 2554 → → หำรอวำงแผนเตรยมขออนมตจดท ำโครงกำรงบประมำณป 2555

→ → → →

เชงปฏบตการ ประชมงำนกลมหลก ทก 2 เดอน → → → → → →

ประชมงำนกลมยอย ทก 2 เดอน → → → → → →

จดเวท KM กลมงำนตำงๆทก 3 เดอน → → → →

น ำเสนอควำมรวชำกำรจำกกำรเขำรวมประชมวชำกำร (HRD)

→ → → → → →

20

ตวอยำง

ตอนท IV ผลการด าเนนงาน (ควรเลอกผลงานทสะทอนความส าเรจตามแผนยทธศาสตรขององคกร หรอตวชวดทแสดงผลสมฤทธตามเปาหมายของการพฒนาคณภาพ/ความปลอดภย แนวทางการเขยนในแตละหวขอ คอ แสดงสถานการณ, การพฒนาทด าเนนการไปแลว, วเคราะหผลทเกดขน, และสงทจะพฒนาตอไป )

IV– 1 ผลดานการดแลผปวย

Drug Error

0

2

4

6

8

10

12

14

1. อตราการเสยชวตของผปวยโรค Acute coronary syndrome

- รพ.รบผปวย ACS ไวรกษาปละประมาณ 80 ราย อยางตอเนองมาตลอดตงแตป 2550 ถงปจจบน

- อตราเสยชวตลดลงต ากวาเปาหมายในป 2551 แตกลบมาสงอกในป 2552

- วเคราะหขอมลผปวยทเสยชวต พบวาสวนใหญเปนผปวยท Door to Needle Time ไมไดเปาหมาย ซงผปวยกลมนมกมอาการไมชดเจน และตองรอผลการตรวจทางหองปฏบตการ ท าใหกระบวนการรกษาลาชาออกไป

- มการแกไขปญหาโดยจดตงคณะกรรมการพฒนาคณภาพการดแลผปวยโรคหวใจ, จดท า CPG ส าหรบแพทยทอยประจ า ER , ปรบระบบรายงานผลทางหองปฏบตการส าหรบผปวยฉกเฉน, สงเสรมใหผปวยทมอาการครบตามขอบงช ไดรบการท า cardiac intervention โดยประสานสงตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

2. อตราการเสยชวตของเดกแรกเกด

- จ านวนทารกคลอดมชพในป 2550 – 2552 คอนขางคงท อยทประมาณปละ 1,100 – 1,200 ราย

- อตราการเสยชวตมการแปล ยนแปลงเลกนอย ในป 2552 อตราเทากบ 3.32 ตอ 1,000 การเกดมชพ ซงต ากวาคาเปาหมาย

- จากการทบทวนสาเหตการตายในทารกแรกเกดในปงบประมาณ 2552 จ านวน 20 ราย พบวาเกดจากทารกคลอดกอนก าหนด 10 ราย คดเปน 50% โดยเปนทารกแรกเกดทน าหนกนอยกวาหรอเทากบ 1,000 กรม จ านวน 5 ราย และมอตราตาย 44.44 %

21

( 5/9 ราย) และทารกแรกเกดทน าหนกระหวาง 1,000 - 1,500 กรม จ านวน 5 ราย และมอตราตาย 17.24 % ( 5/29 ราย) รองลงมาเปนทารกทมความพการแตก าเนด 7 ราย ทารกสดส าลกขเทาและมความดนโลหตในปอดสงอก 2 ราย และไมทราบสาเหตแนชด 1 ราย

- ไดจดกจกรรมเพอลดอตราการเสยชวตของทารกแรกเกด คอ

* ลดความเสยงตอการคลอดกอนก าหนด โดยมการตรวจรกษาฟน, ตกขาว และทางเดนปสสาวะในหญงตงครรภ

* ยบยงการคลอดในสตรตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด

* โครงการเตรยมความพรอมส าหรบคณแมวยรน

* ประชมวชาการในการพฒนาคณภาพการดแลทารกคลอดกอนก าหนด เรองการใชเครองชวยหายใจความถสง

* พฒนาระบบการดแลทารกกลมเส ยงตอการเกดภาวะส าลกขเทาโดยการใสทอชวยหายใจทนทเม อมขอบงช และการใชเครองชวยหายใจความถสง

3. อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

- อตราการเกด VAP เปนเปาหมายหนงของ Safety Goals ของรพ.

- อตราการเกด VAP ในป 2552 มแนวโนมลดลงเม อเทยบกบป 2550 แตเพมขนเลกนอยเม อเทยบกบป 2551 โดยรวมแลวแนวโนมเปนไปในทางทดข น ซงนาจะเปนผลมาจากการพฒนากระบวนการดแลผปวยทตองใชเครองชวยหายใจ ทเรมด าเนนการมาตงแตป 2551(รายละเอยดการพฒนาอยในแบบประเมนตนเอง ในเรอง IC)

- กจกรรมทจะด าเนนการตอ คอน าหลก KM มาพฒนากระบวนการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ แลกเปล ยนเรยนรวธปฏบตตามแนวทาง และรณรงคการลางมอ

อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

4.787.64

3.83

02468

10

ป 2550 ป 2551 ป 2552

ป

ตอ 1,000 วนใชเครอง

คาเปาหมาย

22

IV – 2 ผลดานการมงเนนของผปวยและผ รบผลงานอน

- อตรำควำมพงพอใจของผปวยนอก, ผปวยใน มแนวโนมเพมขนอยำงตอเนอง เนองจำก * ไดสงบคลำกรเขำรวมอบรมเชงปฏบตกำร ESB, KM, Lean และน ำมำปฏบตในหนวยงำน * ก ำหนดแนวทำงปฏบตดำนจรยธรรมของบคลำกรรพ. * มกำรประเมนควำมพงพอใจของผมำรบบรกำรอยำงตอเนอง ท ำใหบคลำกรตระหนกถงกำรใหบรกำรทด และตงใจปรบปรงบรกำรใหดยงขน * มกำรปรบปรงแบบสอบถำมใหครอบคลมทกหนวยงำน และปรบเกณฑกำรประเมนผลใหสอดคลองกบนโยบำยของผบรหำร

อตราความพงพอใจของผปวยนอก

88.90

76.60

82.08

7075808590

ป 2550 ป 2551 ป 2552

ป

อตราความพงพอใจของผปวยใน

91.90

86.65 87.23

80

85

90

95

ป 2550 ป 2551 ป 2552

ป

คาเปาหมาย

คาเปาหมาย