第 20回 日本看護管理学会学術集会

【インフォメーション・エクスチェンジ 12】

在宅復帰の促進と病棟看護師の退院支援について

―平成 28年度診療報酬改定を受けて―

◆日時：2016年８月 20日（土）13：20～14：00

◆場所：第 3会場（3階 303・304）

パシフィコ横浜 会議センター

第 20回 日本看護管理学会学術集会

インフォメーション・エクスチェンジ 12

在宅復帰の促進と病棟看護師の退院支援について

―平成 28年度診療報酬改定を受けて―

【 目 次 】

話題提供１． 大和高田市立病院 看護局長 認定看護管理者 飯尾 美和

「病棟看護師の地域におけるケアへの参画」 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1

話題提供２． 二上ファミリー訪問看護ステーション 所長 川田 しのぶ

「病院から在宅へ移行する看護がつながるとりくみ」 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 11

座長：公益社団法人日本看護協会 常任理事 福井 トシ子

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※スライド5を拡大したもの

退院支援加算1スクリーニングフロー(病棟編)

入院3日以内

入院7日以内

入院

対象患者の選定

対象者

対象外

バリアンス

方針の決定

在宅支援 医療機関への転院・施設転入

退院支援計画書変更用(別紙No.5)

MSWと患者・家族面談

連携部門への連絡

情報提供

退院カンファレンス

退院待ち期間

退院

在宅訪問

家族が施設面談・申し込み

医療機関への転院・施設転入

転院先決定

合同ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ

待機期間

第１段階入院時ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ

第２段階初期アセスメント・情報収集・問題点抽出

第３段階ENT後の支援内容の

検討

第４段階カンファレンス

・患者、家族面接・院内、外の連携調整・地域情報の提供

第５段階退院前の合同ｶﾌｧﾚﾝｽ・各担当の情報交換、役割分担・在宅サービス検討退院準備・患者、家族のケア・物品準備・地域との最終調整・ｻｰﾋﾞｽ内容の最終調整

アセスメントシート(用紙No.3)

第６段階

退院後の支援

・関連書類対応・外来通院患者、家族へのフォロー

・外来地域との連携

退院支援職員は退院支援スクリーニングシート及び医療相談依頼書

を入力する（用紙No.1）

病棟において、患者及び家族と話し合

いを行い、電子カルテに記載する退院支援計画書を作成する（用紙No.2）

病状や退院後の生活を含めた

入院7日以内

ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ開催(用紙No.4)

本人・家族面談①病棟看護師②退院支援職員

退院支援部門の③看護師並びに④社会福祉士

等が共同して実施する

患者・家族の思いを含めた

入院時アセスメントを行う

病棟看護師・退院支援職員

は退院困難者の早期抽出を

図りながら退院調整を開始

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※スライド5を拡大したもの

入所・転院

施設入所、病院転院

　 病棟において、患者及び家族と病状や退院後の生活も含めた

　退院支援計画書を作成（用紙No.2）【入院7日以内】

（訪問看護等）との連携について」を参照

　（※場合によっては、家族が申し込み先へ持参する）

入所、転院決定

（※施設所定の診断書預

退院

　施設から本人面談

連携部門への連絡

患者家族で直接申し込み

入所判定会議

病院へ家族面談

　看護サマリーの作成

診断書（診療情報提供書）、看護サマリーをＭＳＷから郵送

転院判定会議

診断書、看護サマリー作成

退院支援加算1スクリーニングフロー(地域医療連携センター編)

　　退院支援職員は退院支援スクリーニング・医療相談依頼書

　　を入力する（用紙No1)　【入院3日以内】

退院前カンファレンス

→詳細は（３）「施設入所・病院転院に関する相談」を参照

患者・家族面談

病院申し込み

　かってもらう）

　当院の診療情報提供書、

カンファレンス開催（用紙No.4）を作成【入院7日以内】

　話し合いを行い、電子カルテに記載する

情報提供

在宅支援

→「訪問看護」との連携は（２）「在宅支援サービス施設申し込み

・転院、入所に際しての持参物の確認・必要に応じて介護タクシーの手配

・経済状況の確認・社会資源（施設、病院等）の案内・福祉制度の説明・家庭環境の確認 等

・各担当の情報交換・在宅サービスの検討、退院準備・物品準備・地域との最終調整・退院後の療養上の留意点や療養の継続性の説明・退院後に必要とされる診療、在宅で必要となる

事項等の説明・退院前後の自宅訪問の有無の確認

〇介護支援連携指導書（用紙No.8、用紙No.9）（ケアマネージャーとの連携）

〇退院支援計画書（地域連携計画用)（用紙No.6）（退院後の在宅を担う医療機関

又は訪問看護ステーションとの連携）

〇退院時共同指導書（用紙No.7）（退院後の在宅を担う医療機関又は退院後の在宅を

担う医療機関から指示を受けた訪問看護との連携）

退院困難者の抽出

患者・家族・病棟と連携を図りながら、退院調整を開始

各連携書の作成

①病棟看護師②退院支援職員

退院支援部門の③看護師並びに

④社会福祉士等が共同して実施する

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