2003 chianciano terme, congresso nazionale gitic 2003. l'ablazione della fibrillazione atriale
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Ablazione TC mediante RF della Ablazione TC mediante RF della fibrillazione atriale, mfibrillazione atriale, mediante ediante
“encircling” delle vene polmonari“encircling” delle vene polmonari
Stefano Nardi, MD S. Raffaele University Hospital, Milan, Italy
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
AVNRTAVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial FibrillationTVTV
HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci
delle delle VPVP
ma dove nasce la fibrillazione atriale?ma dove nasce la fibrillazione atriale?
Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
circuiti di circuiti di microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci
delle delle VPVP
dai trigger delle VP ai microcircuiti…dai trigger delle VP ai microcircuiti…
IPOTESI:IPOTESI:•I trigger innescano multipli circuiti da rientro
•Necessaria una certa quantità di MASSA CRITICA per il mantenimento dell’FA
MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
MoeMoeArch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
… … al concetto di massa criticaal concetto di massa critica
Fasci miocardici endocardiciFasci miocardici endocardici
Come possono avere un Come possono avere un ruolo nel mantenimento ruolo nel mantenimento
dell’FA?dell’FA?
Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
circuiti di circuiti di microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci
delle delle VPVP
L di ML di M
HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000
meccanismi necessari perFAmeccanismi necessari perFA
OBIETTIVO:È necessario modificare il substrato aritmogeno per interrompere tutti i
possibili meccanismi che consentono l’innesco ed
il mantenimento dell’aritmia
Dai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronica
Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA
Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA
Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale
Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale
Ablazione focale dei triggers delle VP Ablazione focale dei triggers delle VP necessari all’innesco dell’FAnecessari all’innesco dell’FA
Ablazione focale dei triggers delle VP Ablazione focale dei triggers delle VP necessari all’innesco dell’FAnecessari all’innesco dell’FA
• Dimonstrazione Dimonstrazione
che che L’FA cronicaL’FA cronica
può essere può essere
reinnescata da reinnescata da
focus ectopici a focus ectopici a
partenza da ogni VPpartenza da ogni VP
• L’ablazione di L’ablazione di
questi foci elimina questi foci elimina
l’FA nel l’FA nel 60%60% senza senza
farmacifarmaci
RF
LIMITAZIONI
• difficoltà ad identificare accuratamente la sede del focus
•necessaria la presenza di ritmo sinusale per tutta la durata della procedura
• percentuale elevata di foci multipli (68%)
• rischio di stenosi delle vene polmonari
Ablazione focale delle vene polmonari
INTERRUZIONE dell’FA mediante INTERRUZIONE dell’FA mediante approccio regionaleapproccio regionale
Disconnessione VP-ASDisconnessione VP-AS
Come può essere Come può essere ottenuto?ottenuto?
Approccio Approccio ElettrofisiologicoElettrofisiologico
Approccio Approccio AnatomicoAnatomico
Ablazione Ablazione perimetrica VP perimetrica VP
(LASSO)(LASSO)
Ablazione Ablazione focale VPfocale VP
Ablazione TC Ablazione TC mediante RF con mediante RF con “encircling” della “encircling” della giunzione VP-LA giunzione VP-LA
““encircling” encircling” intraoperatorio intraoperatorio
delle VP delle VP
APPROCCIO ANATOMICO all’FA
ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE
MoeMoeArch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
• Maze chirurgica(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)
• Maze TC fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)
TECNICHE
• Maze chirurgicaMaze chirurgica (Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)
• Maze fluoroscopicaMaze fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)
• Toracotomia /cielo aperto• Tempo di by-pass
cardiopolmonare• Stroke, IMA
• Validazione della linea• Bassa percentuale di
successo (33%)• Procedura lunga
Limiti
Dal concetto di massa critica alla Dal concetto di massa critica alla compartimentalizzazionecompartimentalizzazione
VANTAGGI del VANTAGGI del SISTEMA CARTO SISTEMA CARTO
• navigazione millimetrica del catetere ablatore navigazione millimetrica del catetere ablatore nelle sedi selezionatenelle sedi selezionate
• creazione di una mappa 3D atrialecreazione di una mappa 3D atriale
• registrazione dei potenziali elettrici atriali registrazione dei potenziali elettrici atriali “real time”“real time”
• monitorizzare le modifiche dell’elettrogramma monitorizzare le modifiche dell’elettrogramma durante erogazione di RFdurante erogazione di RF
• evidenziare con un marker grafico le sedi di evidenziare con un marker grafico le sedi di ablazione ottenute sulla mappa atriale ablazione ottenute sulla mappa atriale precedentemente creataprecedentemente creata
• rimappaggio per valutare la completezza delle rimappaggio per valutare la completezza delle linee ablative precedentemente createlinee ablative precedentemente create
““encircling” delle vene polmonari encircling” delle vene polmonari PROTOCOLLOPROTOCOLLO
““encircling” delle vene polmonari encircling” delle vene polmonari PROTOCOLLOPROTOCOLLO
Creazione di una mappa 3D dell’AS Creazione di una mappa 3D dell’AS durante “pacing” dal SC o FAdurante “pacing” dal SC o FA
Rimappaggo durante “pacing” dal SCRimappaggo durante “pacing” dal SC
a)a) Validazione elettroanatomica Validazione elettroanatomica
b) Validazione electrofisiologica
ABLAZIONEABLAZIONE
Baseline
Post-ablazione
Criteri di selezione:Criteri di selezione: No contraindicazioni alla No contraindicazioni alla
terapia anticoagulanteterapia anticoagulante Pazienti consenzienti alla Pazienti consenzienti alla
proceduraprocedura
Encircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonari
Popolazione in FA alquanto Popolazione in FA alquanto eterogenea ed estesa eterogenea ed estesa
Popolazione studiataPopolazione studiata (n=1010)(n=1010)al 1998 al 2001al 1998 al 2001
FA parossistica: FA parossistica: 650 pazienti650 pazienti
FA permanente: FA permanente: 360 pazienti360 pazienti
• durata dell’FA (anni):durata dell’FA (anni): 5 5 3 3
• presenza di cardiopatia: presenza di cardiopatia: 69%69%
• pregresso stroke/TIA:pregresso stroke/TIA: 3% 3%
• pregressa ablazione in AD:11%pregressa ablazione in AD:11%
• pregressa ablazionepregressa ablazione focale delle vene focale delle vene polmonari:19%polmonari:19%
VENOGRAMMA PRE-PROCEDURAV
P s
up
. la
t.V
P i
nf.
la
t.
VP
su
p.
set.
VP
in
f.
set.
mappaggio delle vene polmonari
RAARAA
RSPVRSPV
LALA
IAGIAG
theoretical LA limitstheoretical LA limitsRSPVRSPV
LAALAA
LVLV
OFOF
A B
Proiezione frontaleProiezione frontaleGli osti delle VP sono dietro all’ombra cardiacaGli osti delle VP sono dietro all’ombra cardiaca
LIPVLIPV
Infe
ro-m
edia
le
Infe
ro-m
edia
le
caudalecaudale
LSPVLSPV
OF
LSPVLSPV
Vena Polmonare inferiore sinistraVena Polmonare inferiore sinistra
LIPVLIPV
Infe
ro-m
edia
le
Infe
ro-m
edia
le
caudalecaudale
LSPVLSPV
OF
LSPVLSPV
VP inferiore sinistraVP inferiore sinistra
RICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroRICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroconfronto anatomia – 3Dconfronto anatomia – 3D
RICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroRICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroconfronto anatomia – 3Dconfronto anatomia – 3D
CREAZIONE delle ZONE di encircling”CREAZIONE delle ZONE di encircling”
Le lesioni sono
effettuate ad una
distanza > 5 mm
dagli ostii, in modo
da minimizzare il
danno termico e
conseguentemente
evitare stenosi delle
VP
Branche multiple, con Branche multiple, con ostio comune (6%) ostio comune (6%)
Branche Branche separate (3%)separate (3%)
VARIABILI ANATOMICHE delle VPVARIABILI ANATOMICHE delle VP
… … le linee di le linee di
encircling encircling
vengono adattate vengono adattate
alle varie alle varie
giunzioni VP-AS giunzioni VP-AS
osservateosservate
APPROCCIO ANATOMICO APPROCCIO ANATOMICO “personalizzato”“personalizzato”
Criteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle linee
PVPV
devono essere aboliti tutti i
segnali elettrici all’interno della
zona di “encircling”
Criteri ELETTROANATOMICI:Criteri ELETTROANATOMICI:-disconnessione anatomica tra VP ed AS-Ri-mappaggio
Criteri ELETTRODISIOLOGICI:Criteri ELETTRODISIOLOGICI:- scomparsa di ogni tipo di segnale elettrico scomparsa di ogni tipo di segnale elettrico all’interno della linea di lesioneall’interno della linea di lesione- scomparsa dei potenziali elettrici (trigger) scomparsa dei potenziali elettrici (trigger) precedentemente riscontrati all’interno dalle precedentemente riscontrati all’interno dalle vene polmonarivene polmonari- scomparsa dell’FA durante RFscomparsa dell’FA durante RF
Circumferential lesion pathway
PVPs
Atrial potentials
Lesion Validation (Preablation)Lesion Validation (Preablation)
Incomplete lesion
Lesion Validation Lesion Validation ((AblationAblation))
Complete lesion
Lesion Validation Lesion Validation ((AblationAblation))
Atrial potentials breakdown
PVPs disappearance
Lesion Validation Lesion Validation ((PVPs AbolitionPVPs Abolition))
0.1mV
0.05mV
Validazione delle lesioniValidazione delle lesioni ((abbattimento dei potenzialiabbattimento dei potenziali))
mappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazione
mappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazione
Disconnessione elettrica dell VP Disconnessione elettrica dell VP (MAPPA di VOLTAGGIO)(MAPPA di VOLTAGGIO)
Mappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazione
mappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazione
Mappa di propagazione Mappa di propagazione pre-ablazionepre-ablazione
Mappa di propagazione Mappa di propagazione pre-ablazionepre-ablazione
Mappa di propagazione Mappa di propagazione post-ablazionepost-ablazioneRIMAPPAGGIORIMAPPAGGIO
Mappa di propagazione Mappa di propagazione post-ablazionepost-ablazioneRIMAPPAGGIORIMAPPAGGIO
Interruzione dell’FA cronicaInterruzione dell’FA cronica
““Conversione a RS durante Conversione a RS durante ablazione”ablazione”
(72% durante erogazione di RF (72% durante erogazione di RF nella VPSS)nella VPSS)
““Conversione a RS durante Conversione a RS durante ablazione”ablazione”
(72% durante erogazione di RF (72% durante erogazione di RF nella VPSS)nella VPSS)
Verifica del blocco della conduzioneVerifica del blocco della conduzione
1010 paz. studiati
4360 VP trattate
Blocco Blocco completocompleto
92%92%
Blocco Blocco incompletoincompleto
8%8%
727 di 1010 pts (72%) presentavano una lesione completa in tutte e 4 le VP
Risultati clinici ad 1 annoRisultati clinici ad 1 anno(1010 pazienti)(1010 pazienti)
Risultati clinici ad 1 annoRisultati clinici ad 1 anno(1010 pazienti)(1010 pazienti)
Parossisitica Parossisitica
92%*92%*
Parossisitica Parossisitica
92%*92%*
Pazienti senza FA
86%
Permanente Permanente
81%*81%*
Permanente Permanente
81%*81%*
*9% con f. antiaritmici *10% con f. antiaritmici
Risultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termine
Parossistica Parossistica
89%89%
Parossistica Parossistica
89%89%
Pazienti: 1010Pazienti: 1010
Durata del follow-up:Durata del follow-up: 20 ± 7 mesi20 ± 7 mesi
Pazienti: 1010Pazienti: 1010
Durata del follow-up:Durata del follow-up: 20 ± 7 mesi20 ± 7 mesi
Pazienti senza FA
83%
Permanente Permanente
78%78%
Permanente Permanente
78%78%
• Procedura (min): 14826 14424 151 29
• Fluoroscopia (min): 28 17 2916 2719
• Mappaggio (min): 57 8 569 584
• No. erogazioni di RF: 92 16 8917 9519
RISLUTATI dell’ABLAZIONERISLUTATI dell’ABLAZIONE
Globale Paz. in RS Paz. in FA
Versamento pericardico 0.8% (8 patients)
Tamponamento cardiaco 0.6% (6 patients)
Stenosi delle VPis 0.01%* (1 patient)
Ablazione delle VP mediante “encircling” delle vene
polmonari
COMPLICAZIONI (n =1010 patients)
*stenosi distale di una VP, in un ptz. precedentemente sottoposto ad ablazione focale
Interruzione Interruzione
FA 35%FA 35%
Interruzione Interruzione
FA 35%FA 35%
DURANTE “encircling” delle vene polmonari
Ipotensione/Ipotensione/Bradiaritmie Bradiaritmie
17%17%
Ipotensione/Ipotensione/Bradiaritmie Bradiaritmie
17%17%
OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI
Ipotensione / BradiaritmieIpotensione / BradiaritmieMeccanismiMeccanismi
Ipotensione / BradiaritmieIpotensione / BradiaritmieMeccanismiMeccanismi
Bradiaritmie
Ipotensione
Erogazione Erogazione di RFdi RF
LIMITAZIONI
• Procedura relativamente complessa dovuta all’impiego del sistema CARTO
• I cateteri disponibili non sono stati studiati per l’ablazione circonferenziale dell’FA
• Scarse conoscenze del substrato elettrofisiologico sottostante possibile ricorrenza dell’FA dovuta a foci localizzati in AD o in altri siti (~5%)
• Curva di apprendimento
Ablazione circonferenziale mediante “encircling” delle vene polmonari
Modificazione del substrato Modificazione del substrato necessario per il mantenimento necessario per il mantenimento dell’FA.dell’FA.
Interruzione delle connessioni Interruzione delle connessioni critiche (anisotropiche, fibre critiche (anisotropiche, fibre electricamente attive).electricamente attive).
Denervazione / riduz. massa.Denervazione / riduz. massa.
.. e blocco in uscita dai foci VP... e blocco in uscita dai foci VP.
“encircling” delle vene polmonari (approccio elettro-anatomico)
Perché è efficace?
L’ablazione circonferenziale L’ablazione circonferenziale delle VP produce ….delle VP produce ….L’ablazione circonferenziale L’ablazione circonferenziale delle VP produce ….delle VP produce ….
• Rimodellamento anatomico Rimodellamento anatomico (riduzione delle dimensioni dell’AS)(riduzione delle dimensioni dell’AS)
• Rimodellamento elettricoRimodellamento elettrico a livello a livello delle aree di giunzione critiche delle VP delle aree di giunzione critiche delle VP (riduzione dei voltaggi all’interno ed al (riduzione dei voltaggi all’interno ed al di fuori delle lesioni)di fuori delle lesioni)
• Denervazione locale Denervazione locale o distruzione o distruzione delle fibre “critiche” delle fibre “critiche”
L’ablazione circonferenziale a L’ablazione circonferenziale a
livello degli osti delle VP è un livello degli osti delle VP è un
trattamento efficace per l’FA, trattamento efficace per l’FA,
indipendentemente dal meccanismo indipendentemente dal meccanismo
sottostante l’aritmia sottostante l’aritmia
“encircling” delle vene polmonari (approccio elettro-anatomico)
Cardiology“encircling” intraoperatorio
Benussi, Pappone et al., Eur J Cardiothor Surg 2000
MV
• % successo: 78% % successo: 78% ad 1 annoad 1 anno
• Ripristino della Ripristino della funzione AS: 100%funzione AS: 100%
• Riduzione Riduzione diametro atriale diametro atriale 20%20%
Popolazione: 28 pts con FA cronica
Il fatto:• le nostre conoscenze sui meccanismi dell’FA sono ancora limitate• non esiste un approccio metodologico universalmente accettato per quanto riguarda l’ablazione dell’FA • strumentazione tecnica non ancora ottimale
A dispetto di questo fatto, le nostre percentuali di
successo sono così alte da giustificare l’approccio e ben sperare per il futuro
Il PRESENTE …Il PRESENTE …
Migliorare la tecnologia e rendere l’ablazione più fattibile?
Quali obiettivi dovremmo perseguire?
Aumentare gli sforzi per comprendere meglio i meccanismi
dell’FA?
Portare l’ablazione dallo stadio investigativo alla pratica clinica?
… … ed il FUTUROed il FUTURO