2005

新建議的臨床意義

2005 ACLS New Recommendations, what’s new and what they mean?

2005

Father of modern day cardiopulmonary resuscitation

ABC of resuscitation,

1960

心肺復甦術

1924-2003

2005

心肺復甦術新指引

簡化操作給 / 吹氣時間 ： 統一用 1 秒壓胸與人工呼吸的比率為 30 ： 2

強調有效的胸部按壓壓胸時要夠快 , 夠深鬆弛時 , 要讓胸部彈回原位限制胸部按壓的中斷

2005

簡化一般民眾 CPR1. 心臟停止的定義：意認無反應，無正常呼吸2. 用「壓額舉頷」的方法，打開所有病患的呼吸道3. 不必檢查循環徵象 (signs of circulation) ，給予人

工呼吸後，立刻開始胸部按壓4. 每口人工呼吸只要超過一秒，但每次必須產生胸部起伏5. 施救者立即把雙手放在病患胸廓中間，胸骨的下半段，

不必花時間摸肋骨間6. 壓胸與人工呼吸的比率採用 30： 2，用於所有的成人

與單人施救者的小兒 (新生兒外 )CPR

2005

2005 年人工呼吸的重要更改與說明

給每次人工呼吸的時間，只要超過 1 秒鐘。每次人工呼吸的容積，要能產生明顯的胸部起伏。

( 大約 500-600cc)人工呼吸不可給予太快或太用力。

心肺復甦術時，勿給予過度的通氣量，以避免減 少靜脈回流與心臟輸出量

2005

胸部按壓的重要角色強調有效的胸部按壓操作

當胸部按壓停止，血液流動也停止，限制壓胸 的中斷，可提高存活率。

重新按壓時，要等上連壓多下之後才能再次造成 冠狀動脈灌流壓力的增加與血液前進的流動。

鬆弛時要完全解放，讓胸部彈回原狀，可增加 靜脈回流，下一次壓胸時，可增加心臟輸出量。

每二分鐘換人壓胸，以維持高品資的胸部按壓。

2005

(6) – 有效的胸部按壓 操作►壓胸時 , 快速 (100下 /分鐘 ) 又有力 (4-5公分 ), ► 鬆弛時要完全解放

2005

(6) – 有效的胸部按壓 操作►胸部按壓 30下 , 給人工呼吸 2次。

30 次胸部按壓

2 次人工呼吸

繼續操作至於下列情狀出現：去顫器 /AED 到達、有高級救護人員接手、或病人開始有動作。

2005

(6) – 有效的胸部按壓 操作►減少不必要的中斷。

‘Limiting of chest compressions during CPR’ 於實行心肺復甦術時，限值壓胸中斷

壓胸中斷可將存活率再下降 13% 壓胸的次數愈多，血液的流動與細胞的供應就會愈多，

兩項對存活率都很重要。

　　　　　　　 Kern, Resuscitation:2003:58:273-274 Kern, Critical care medicine, 20110:28(11 supp)

2005

中斷壓胸 → 新建議所強調移動病患 → 不要超過 10 秒測脈搏 → 民眾不測氣管插管 → 先 CPR 與電擊氣管給藥 → 不再鼓勵電擊 → 充電時 CPR ，電擊後 CPR

一次電擊後立即 CPR心律判讀 → 先認別 VF 與 VT再評估 → CPR 中有組織性的心律，

才測脈搏

2005

單純壓胸的心肺復甦術(Compression only CPR)

單純壓胸或壓胸合併口對口呼吸的心肺復甦術 (CPR) 的相比

住院的比率無意義的差異： 34% vs 40%

活著出院的比較： 10% vs 15%

Hallstrom et al, NEJM, 2000, 342:1546

2005

成功放置進階性的呼吸道後的人工呼吸給法「壓胸」與「人工呼吸」不必協調實施，每分鐘給予 8-10 次人工呼吸 ( 約 6-7 秒一次 ) 。病患有血液循環時 ( 有搏脈 ) ，每分鐘給予 10-12次 ( 大約每 5-6 秒一次 ) 人工呼吸。進階性呼吸道正確位置的確定與監測對 COPD 病患實行 CPR 時，每分鐘給予 6-8 次人工呼吸，可避免“氣體堵塞” (air trapping) 。

2005

進階性的呼吸道

氣管內管 LMA

2005

2005 年建立進階性氣管的說明

給因心室顫動引起的心臟停止 (VF-cardiac arrest) ，事件發生後的前幾分鐘，建立血液循環 (CPR) 是最重要的急救措，氣管插管未必要是急救的第一步步驟 。施救者可延後氣管插管的動作，直到最初的 CPR與電擊治療無效後才實行插管。 (Class II b)若進階性的呼吸道要延後或無法建立時，可用 BVM 支持呼吸。

2005

初級確定 , 19921. 插管時直視氣管內管進入聲門2. 實施五點聽診3. 感覺胸部有無隨通氣起伏， 是否僅單側有起伏4. 通氣給氧後，血氧濃度是否上

升5. 查看氣管內管是否有水蒸氣

次級確定 , 20001. 自漲性食道偵測器 Esophageal detector devise 2. 測量潮氣容積末二氧化碳 E

nd tidal CO2 (ETCO2)3. 支氣管鏡檢查4. 胸部 X 光片

進階性氣管正確位置的證實與監測

2005

2005ACLS 新建議• 為了減低氣管錯位或移位等誤診的危險，

醫療人員於放置進階性氣管後，除了施用臨床評估外，還應該用儀器以確保氣管是在正常的位置。

進階性氣管正確位置的證實與監測

2005

確定位置

2005

測量潮氣容積末二氧化碳 End tidal CO2 (ETCO2)

2005

Tracheal

Esophageal

自漲性食道偵測器Esophageal detector device (EDD)

2005

如何治療無心跳停止Management of Cardiac Arrest

成人基本救命術急救流程Adult Basic Life Support Algorithm

2005

Defibrillation

2005年 ACLS 支持公元 2003年國際復甦聯盟 (ILCOR) 的建議 , 贊同自動體外電擊去顫器 (AED) 用於 1-8歲的兒童 , 使用兒童專用減量的系統較佳。

2005

2005 年指引的重大更改1. 強調有效胸部按壓的操作 , 並對此事提出改善 措施與建議。2. 單人救援時 , 所有病患 ( 新生兒除外 )不分年齡層 , 都接受相同的「壓胸與人工呼吸」比率。

3. 每次的人工呼吸 (rescue breath) 時間只要超過 1秒 , 而且必須產生明顯的胸部起伏。

4. 心室顫動之心跳停止 , 新的建議為每次只使用單次電擊 , 之後立刻施行心肺復甦術 (CPR), 每 2分鐘做心律的分析。

5. 支持公元 2003年國際復甦聯盟 (ILCOR) 的建議 , 贊同自動體外電擊去顫器 (AED) 用於 1-8 歲的兒童 , 使用兒童專用減量的系統較佳。

2005

如何治療無心跳Management of Cardiac Arrest

成人高級救命術無脈搏心臟停止急救流程Adult ACLS Pulseless Arrest Algorithm

2005

2005 年 ACLS 的重要更改 – 新流程

無脈搏心臟停止急救流程

需電擊VF, pVT

不電擊PEA, Asystole

2005

早期去顫術： VF/VT 的首選治療

電擊的目的•並非讓心臟開始跳動 (jumpstart)•使心肌完全去極化而 產生暫時性無收縮•則竇房結可復原正常 節律

如何治療心室顫動 ?

2005

心肺復甦先於電擊的優勢

若路人提供 CPR ，可緩慢患者死亡的速度，每分鐘只下降 3-4%

2005

每分鐘下降 6-7%

2005

先心肺復甦術或先去顫術 ?

接在 CPR 之後去顫電擊與立即去顫的案例對比成功率： 27% 比 17%

Cobb et al, JAMA 1999;281:1182

先 CPR 或先電擊 反應時間 <5 分鐘 – 無差別 反應時間 >5 分鐘 – 先 CPR 3 分鐘後電擊，

成功率從 4% 升高至 22%

Wik et al, JAMA 2003, 289:1389

2005

心室顫動之心跳停止的三個時期

第一期：電氣時期 (Electrical phase) 心跳停止後 5 分鐘，「去顫術」是首選治療第二期：血液動力時期 (Hemodynamic phase)

時間高達 4-10 分鐘，胸部按壓 (循環的支持 ) 是最重要

的急救措施第三期：新陳代謝時期 (Metabolic phase)

血液的灌流是主要關鍵 Resuscitation, 2003:58;267-269

2005

電擊前先心肺復甦的優勢

Effects of CPR on Predictors of VF Defibrillation Success During Out of Hospital Cardiac Arrest

壓胸與電擊之間的時間愈短，去顫術成功的機會愈高。

CIRCULATION, 2004; 11:10-15

2005

2005 年電擊去顫術的重要更改 (1)

對有目擊者之突發性倒下的病患 ( 可用於一歲及以 上的病患 ) ，所有的施救者，使用在場的去顫器立刻給予電擊是適當的措施。若施救者到達現場超過4-5 分鐘，則先考慮進行心肺復甦後才電擊。實行去顫術，單次電擊後，立刻進行心肺復甦術，從胸部按壓開始，完成 5個「壓胸呼吸」循環週期或兩分鐘的心肺復甦術後，再分析節律。再次肯定 2003年國際復甦聯盟 (ILCOR) 聲明自動體外去顫器可用於 1-8歲 ( 以至更老 ) 的兒童。如手邊有，該用小兒能量調整 ( 減弱 )系統的機型。

2005

電擊去顫術：單次或一連串

建議使用單次電擊是專家合意，沒有臨床的研究

負面影響

延長心室顫動延誤胸部按壓

高能量電擊心房阻斷

37秒

2005

Defibrillation Waveform

MonophasicMonophasic BiphasicBiphasic

Current delivered in two directions

Current delivered in one direction

2005

*Thomas Schneider, Patrick R. Martens, Hans Paschen, Markku Kuisma, Benno Wolcke, Bradford E. Gliner, James K. Russell, W. Douglas Weaver, Leo Bossaert, and Douglas Chamberlain; Multicenter, Randomized, Controlled Trial of 150-J Biphasic Shocks Compared With 200- to 360-J Monophasic Shocks in the Resuscitation of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Victims; Schneider et al,Circulation. 2000, 102:1780-1787.

1st shock

%

SMARTBiphasic

Monophasic

p <0.000196% (52/54)

59% (36/61)

3 shocks

SMARTBiphasic

Monophasic

p <0.000198% (53/54)

69% (42/61)

Biphasic & Monophasic

2005

2005 年電擊去顫術的重要更改 (2)

成人單相波型去顫能量為 360焦耳。雙相波型去顫器，因機型設計不同而有能量的差異。截形指數波形 (truncated exponential waveform) 的機種，最初使用能量 150 至 200焦耳之間皆可。直線雙相波型 (rectilinear biphasic waveform) 的機種，最初能量為 120焦耳。第二次的能量是等於或超過第一次電擊的能量。如使用者不知機種屬於何種設計，可以選擇 200焦耳。多型的心室頻脈 (VT) ，很有可能不穩定，施救員應當心室顫動處理。

2005

VF/無脈性 VT 急救流程

電擊治療 – 去顫術 (1 shock) 雙相波型電擊 (biphasic shocks)120-200J 非同步去顫電擊 360J

2005

急救藥物的角色

血管收縮劑 – 增加冠狀動脈的灌流壓Epinephrine 每 3-5 分鐘 Vasopressin 可代替第一或第二劑的 epinephrine

抗心律不整 – 終結或預防心律不整 於兩次至三次電擊， CPR 與血管收縮劑後，仍呈現 VF ，

Amiodarone 是首選抗心律不整藥物， Lidocaine 是代替藥物 )調整體內代謝環境 (Sodium bicarbonate, Magnesium)適當給藥物途徑 – 由靜脈注射或骨內注射

2005

2005 年 ACLS 的重要更改 – VF/VT 流程

5C K S5C IVF, EV K S 5C endo, K S5C Ami, K S

Unwitnessed WitnessedS 5C K S5C IVF, EV K S 5C endo, K S5C Ami, K S

2005

2005 年 ACLS 的重要更改 – VF/VT 優先須序

1.充電時，先 CPR2.電擊後，立即 CPR5個循環或 2 分鐘 病患已有氣管內管，施救者不斷壓胸 200下3. 每次電擊完畢後，不測脈搏，不分析心律4. 壓胸 2 分鐘後分析心律，如有組織性的心律才測脈

搏5. 插管，靜脈路徑，給藥等急救措施，以不影響壓胸

中斷太久為原則，在壓胸期進行。

2005

2005 年 ACLS 的重要更改 – PEA, asystole

心搏停止與無脈搏電氣活動的急救藥物，可每 3-5 分鐘給予腎上線素 (Epinephrine) ，也可選擇單劑的血管加壓素 (Vasopressin)來代替第一或第二劑的腎上腺素。

2005

6H

低血容低血氧酸血症 H+ 血鉀過高 / 過低低體溫低血糖

6T 藥物中毒 Tablets 張力性氣胸 心包膜填塞 心肌梗塞 Thrombosi

s 肺栓塞 Thrombosis創傷

PEA, Asystole 成功復甦的關鍵 – 診斷

2005

2005 年 ACLS 的重要更改 – 頻脈與緩脈

有症狀緩脈的治療：阿托平 (Atropine) 的建議劑量改為 0.5mg 靜脈注射，可重覆給予至 3mg 的總劑量。於等待心臟節律器時，可先考慮使用 Dopamine 或 Epinephrine滴注。

有症狀頻脈的治療：使用單一簡化流程，只包括一部份而非所有可應用的藥物，流程限於有專家可會診的院內場所使用。

2005

2005 年 ACLS 的重要更改 –　復甦後的照護

要穩住病情，復甦後的照護要重視重要器官的支持，同時要有復甦後心肌功能不良的警覺。

六項臨床徵象可預測死亡或不良的神經學預後。

避免病人復甦後期發燒。關於誘導低體溫療法，可於無反應即有足夠血壓的病患嘗試。