Vol. 41 - Suppl. 1 to No. 4 EUROPA MEDICOPHYSICA 29

Trattamento con energia vibratoria in pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile

C. CELLETTI1, F. CAMEROTA1, M. PAOLONI1, F. FRASCARELLI1, A. COMETA1, M.A. FRASCARELLI1, G.M. FILIPPI2, V. SANTILLI1

Stimoli meccanici periodici, di lieve intensità, protratti nel tempo,somministrati in forma di vibrazione sono considerati un potentesegnale per i propriocettori muscolo-articolari. In particolare dati diletteratura suggeriscono la possibilità di impiegare la vibrazione afini terapeutici in casi di ipertono spastico 1,3, allo scopo di ridurre iltono muscolare. Gli effetti ottenibili dall’uso della vibrazione inambito clinico appaiono essere positivi in condizioni sintomatologi-camente opposte, sia in caso di paralisi flaccida 2, sia in casi diparalisi spastica 3, suggerendo quasi un’azione di ottimizzazionepropriocettiva. Tuttavia i risultati, probabilmente conseguiti a segui-to di un’azione sul sistema di processing propriocettivo, sebbenepositivi, appaiono transitori nel tempo, estinguendosi in prossimitàdella fine della stimolazione.Molto recentemente, la letteratura haperò messo in evidenza alcuni aspetti importanti relativi agli effettiottenibili da uno stimolo vibratorio in funzione delle sue caratteristi-che. In particolare appare determinante la frequenza della vibrazio-ne, poichè la finestra compresa tra 80 e 120 Hz risulta di notevolepotenza sui circuiti corticali e sottocorticali 4,6. Inoltre il tempo diesposizione alla vibrazione sembra essere un secondo parametrocruciale per ottenere effetti persistenti nel tempo oltre il terminedella stimolazione vibratoria 3,4,5,6. D’altra parte numerosi studisostengono la possibilità di ottenere fenomeni di adattamenti plasti-ci sulla circuiteria propriocettiva, dando evidenza che la rete neura-le propriocettiva è un substrato plastico in grado di essere marcata-mente e persistentemente modificato da opportuni protocolli di sti-molazione, ivi comprese forme di stimolazione meccanica 7,8. Infinela letteratura indica chiaramente ed unanimemente che la vibrazio-ne meccanica estesa a tutto il corpo (whole body vibration, WBV) èmarcatamente dannosa 9,10, mentre risulta priva di rischi un’esposi-zione, anche prolungata, ad una vibrazione localizzata a singoligruppi muscolari, purchè tale vibrazione sia limitata nell’ampiezza11. Scopo di questo lavoro è verificare la possibilità che una stimola-zione vibratoria adeguatamente protratta nel tempo (3 applicazionidi 10 minuti ciascuna al giorno, intervallate da 30-60 sec di riposo,per 3 giorni consecutivi) e a frequenza adeguata (100 Hz), localiz-zata a singoli e ben selezionati gruppi muscolari e di ampiezza deltutto limitata (<15 µm) possa provocare un aggiustamento proprio-cettivo adeguato a ridurre la sintomatologia spastica agli arti inferio-ri di bambini affetti da PCI.

Materiali e Metodi

È stato selezionato un gruppo di 9 soggetti (età: 7,44±3) affetti daPCI a tipo diplegia spastica.

Il gruppo è stato sottoposto a sequenze di microperturbazioni

1Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione,

2Istituto di Fisiologia Umana Università Cattolica Roma

meccaniche isometriche ad andamento sinusoidale caratterizzate dauna frequenza costante (100Hz), forze di 0,5-1 N, spostamento pic-co-picco <10 µm, applicate per via percutanea sui muscoli gemellimediale bilateralmente (7 pazienti) o tibiale anteriore (2 pazientibilateralmente). Tale trattamento è stato eseguito mediante specificodispositivo (CRO® SYSTEM Patent Pending, fornito dalla NEMOCOsrl) costituito da un trasduttore elettromeccanico, un sistema disostegno in grado di orientare lo strumento in tutte le direzioni dellospazio, fornire le reazioni vincolari adeguate a trasmettere al pazien-te la forza sviluppata dal trasduttore, un driver di controllo in gradodi erogare un segnale sinusoidale costante a 100 Hz, di ampiezzaregolabile. I muscoli sottoposti a tale sequenza di forze venivanomantenuti volontariamente in stato di contrazione isometrica durantel’applicazione dello stimolo meccanico, chiedendo al paziente laflessione dorsale o la flessione plantare del piede. Scopo di ciò erapermettere alla perturbazione applicata un’efficace invasione dei tes-suti che grazie all’incremento della stiffness induceva un sia purmodesto reclutamento motorio 11. La stimolazione meccanica durava10 minuti e veniva ripetuta per tre volte con una pausa di 30sec. Leapplicazioni, in numero di 9 per ciascun paziente, sono state effet-tuate per 3 giorni consecutivi, in ragione di 3 applicazioni al giorno.

I pazienti sono stati valutati prima e a distanza di un mese daltrattamento mediante la scala di Ashworth per la valutazione del gra-do di spasticità dei distretti muscolari degli arti inferiori e mediantela valutazione dei ROM articolari della tibioastragalica misurati aginocchio flesso e a ginocchio esteso. Inoltre i genitori e i terapistidi ciascun paziente sono stati intervistati mediante un questionario alfine di valutare secondariamente il benessere generale, la mobilità ela misura della percezione del trattamento da essi ricevuto.

Risultati

La valutazione primaria dei risultati ottenuti è stata eseguita misu-rando mediante la scala di Ashworth il grado di spasticità deimuscoli gemelli e tibiale anteriore la cui misurazione ha evidenziatoin 7 casi una riduzione di 1 punto della scala stessa. La valutazioneclinica effettuata misurando le variazioni dei ROM articolari dellatibio astragalica ha evidenziato un aumento della dorsiflessione delpiede in media di 7° sia a ginocchio esteso che a ginocchio flesso.Le interviste effettuate hanno suffragato il dato emerso all’esame

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CELLETTI TRATTAMENTO CON ENERGIA VIBRATORIA IN PAZIENTI AFFETTI DA PARALISI CEREBRALE INFANTILE

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obiettivo in quanto i genitori di 8 pazienti su 9 hanno riferito unmiglioramento nell’atto motorio con una maggiore fluidità nell’ese-cuzione del movimento; 4 terapisti intervistati hanno rilevato unariduzione del tono alla mobilizzazione passiva dell’articolazionedurante i trattamenti riabilitativi. A distanza di un mese dal primotrattamento sono ancora ben evidenti i risultati conseguiti dopo l’ap-plicazione.

Conclusioni

Si ritiene necessario, visti gli incoraggianti risultati ottenuti dalsuddetto trattamento, selezionare le modalità di valutazione più ido-nee al fine di meglio quantificare le variazioni riguardanti il recluta-mento muscolare e la conseguente diversa strategia deambulatoriautilizzata dai nostri pazienti.

Discussione

Il meccanismo fisiopatologico che sta alla base della spasticitànon è stato ancora del tutto chiarito anche se è unanimementeaccettato che l’ipertono esprime un incremento velocità dipendentedell’arco riflesso spinale. A lungo si è pensato che nella spasticitàl’aumento del guadagno del riflesso da stiramento dipendesse dall’i-perattività dei motoneuroni gamma. Tuttavia, recenti esperimentihanno messo in dubbio questa spiegazione. Anche se l’iperattivitàgamma è presente in alcuni casi, si ritiene che variazioni dell’attivitàdi fondo dei motoneuroni alfa e degli interneuroni costituiscanoprobabilmente un fattore importante. Qualunque sia il meccanismoche produce la spasticità esso determina una forte facilitazione dellatrasmissione nella via riflessa monosinaptica che dalle fibre sensitiveIa si porta ai motoneuroni alfa. Perciò questa facilitazione è stataconsiderata l’obiettivo di base del trattamento terapeutico 13-15. Lavibrazione meccanica sembra provocare una situazione di stimoloche tende a restaurare un equilibrio tra i meccanismi neurali inibitorie facilitatori che operano a diversi livelli del sistema nervoso. Lavibrazione del muscolo, mediante l’eccitazione selettiva delle termi-nazioni primarie, provvede a controllare le afferenze che arrivano alsistema nervoso centrale. Mediante l’esatta selezione del sito di sti-molazione diventa possibile aumentare gli impulsi inibitori nei moto-neuroni iperattivi che innervano i muscoli spastici e di aumentare gliimpulsi facilitatori ai motoneuroni meno eccitabili che innervano imuscoli antagonisti paretici 16.

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