2005m. a kd /a Š a suaugusiųjų širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo

1

2005m. 2005m. AAKDKD/A/AŠŠA A suaugusiųjų širdies suaugusiųjų širdies

nepakankamumo nepakankamumo diagnostikos ir gydymo diagnostikos ir gydymo

gairiųgairių papildymas 2009 m.papildymas 2009 m.

Rezid. Irena MolytėVadovė doc. Aušra Kavoliūnienė

2009.10.19KMUK, Kardiologijos klinika

2

Literatūra

3

Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai

I klasė Nauda >>> rizika

Procedūra/ gydymas TURI BŪTI atlikta/ taikomas

IIa klasėNauda >> rizikaReikia papildomų tyrimų su į problemą nukreiptais tikslais

GALIMA atlikti procedūrą ar taikyti gydymą

IIb klasėNauda ≥ rizikaReikia papildomų tyrimų su plačiais tikslais, registrų duomenų

GALIMA SVARSTYTI, ar atlikti procedūrą/taikyti gydymą

III klasė Rizika ≥ naudaPapildomų tyrimų nereikia

Procedūra/ gydymas NETURI BŪTI atliekama/ taikomas, nes pacientui nepadeda ir gali būti žalingi.

J Am Coll Cardiol, Circulation 2009;119;e391-e479; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192065. Originally published online Mar 26, 2009;

4

Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai

Lygis A: Duomenys iš daugelio atsitiktinės atrankos klinikinių tyrimų ar metaanalizių

Analizuotos įvairios populiacijos

Lygis B: Duomenys iš vieno atsitiktinės atrankos tyrimo ar ne atsitiktinės atrankos tyrimų

Analizuotos kai kurios populiacijos

Lygis C: Tik ekspertų nuomonės sutarimai, atvejo tyrimai, priežiūros standartai

Analizuota labai mažai populiacijų


5J Am Coll Cardiol, Circulation 2009;119;e391-e479; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192065. Originally published online Mar 26, 2009;

A stadija B stadija C stadija D stadija

Didelė ŠN išsivystymo

rizika, tačiau dar nėra struktūrinių

ar funkcinių širdies pokyčių

Jau yra nustatyta struktūrinių

širdies pokyčių, tačiau nėra širdies

raumens disfunkcijos simptomų

Yra struktūrinių širdies pokyčių bei buvę ar šiuo metu esantys ŠN

simptomai

Sunkūs ŠN simptomai, nepaisant

optimalaus gydymo

Širdies nepakankamumo stadijos

Rizika išsivystyti ŠN ŠN

6

Sergančiųjų ŠN pirminis klinikinis ištyrimas

7


Detali anamnezė ir objektyvus ištyrimas siekiant išsiaiškinti “širdinius” ir “neširdinius” veiksnius, sąlygojusius ŠN atsiradimą ar paūmėjimą.

Išsami anamnezė apie: vartojamą alkoholį, neteisėtas narkotines medžiagas, dabar ar anksčiau vartotus alternatyviosios terapijos,

chemoterapijos preparatus.

Ne širdies ligų ir gyvensenos ypatumų nustatymas

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

8


Įvertinti paciento gebėjimą atlikti įprastą ir kasdienę veiklą (funkcinis pajėgumas).

Įvertinti paciento volemiją, ortostazinę AKS reakciją, ūgį ir svorį, KMI.

Ne širdies ligų ir gyvensenos ypatumų nustatymas



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.


9

Atlikti laboratorinius tyrimus: BKT, BŠT, elektrolitus (taip pat Ca ir Mg), urea, kreatininą, glikemiją, glikuotą Hb, kepenų fermentus, lipidogramą bei skydliaukės hormonus.

Visiems pacientams rekomenduojama atlikti 12 derivacijų EKG, 2 krypčių krūtinės ląstos rentgenogramą (priekinę ir šoninę).

Pradiniai tyrimai





Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

10

2DEchoKG su doplerografijos tyrimu įvertinti KS IF, KS dydį, sienelės storį, vožtuvų būklę. Radionuklidinė ventrikulografija taip pat gali būti atliekama, įvertinant KS IF ir tūrius.


Indikuotina sergančiąjam ŠN nustačius : - krūtinės anginą ar - reikšmingos išemijos požymius, išskyrus atvejus, kai jokiu būdu negalima atlikti PKI ar VAJO.


Dvimatė širdies echoskpija

Kaip ir 2005m.


Vainikinių arterijų arteriografija


Kaip ir 2005m.

11

VAA geriau atlikti neturinčiam krūtinės anginos simptomų sergančiąjam ŠN, - nustačius VAL ar - įtariant VAL, išskyrus atvejus, kai jokiu būdu negalima atlikti PKI ar VAJO.

I IIa IIb III

Vainikinių arterijų angiografija


VAA geriau atlikti pacientams, nustačius tipišką/netipišką krūtinės anginą, kuriems - iki šiol nebuvo įvertinta VA anatomija ir - nėra kontraindikacijų atlikti VA revaskuliarizacijai.

I IIa IIb III


Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

12

Geriau atlikti pacientams, nustačius VAL be KA simptomų, išskyrus atvejus, kai revaskuliarizacijos procedūros kontraindikuotinos.


Fizinio krūvio testai su ar be kvėpavimo dujų apykaitos ir saturacijos matavimu (spiroergometrija) galima atlikti siekiant nustatyti fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimo priežastį, kai ŠN yra abejotinas.

I IIa IIb III

Neinvaziniai vaizdo ir krūvio tyrimai

nustatyti miokardo gyvybingumą ir išemiją

Fizinio krūvio testai



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

13

Fizinio krūvio testai su kvėpavimo dujų apykaitos matavimu (spiroergometrija) galimi siekiant nustatyti didelės rizikos pacientus, kuriems tikslinga širdies transplantacija ar kitas adekvatus gydymas.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIISpiroergometrija



Kaip ir 2005m.

14


Kliniškai įtariant ŠN tikslinga tirti dėl reumatologinės ligos, amiloidozės ar feochromatozės.

I IIa IIb III

ŠN atranka ir diferencijacija


Kaip ir 2005m.

15


EMB geriau atlikti nei neatlikti, sergantiems ŠN, įtariant susirgimą, kurį patvirtinus pasikeistų gydymo taktika.

Endomiokardo biopsija (EMB)

I IIa IIb III

EMB neturėtų būti atliekama rutiniškai kiekvienam sergančiąjam ŠN.



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

16


Natriuretinio peptido (BNP) ar jo pirmtako (NT-proNBP) nustatymas gali būti naudingas urgentinėse situacijose, kai ŠN diagnozė nepatikslinta.

BNP) ar NT-proNBP nustatymas gali padėti nustatyti riziką.

Remiantis neinvaziniais vaizdo tyrimais sergantiesiems ŠN, kai yra KS disfunkcija, galima diagnozuoti VAL.

BNP nustatymas ir neinvaziniai vaizdo tyrimai



Pakeista 2009m


Kaip ir 2005m.

17

Holterio monitoravimas tikslingas pacientams, persirgusiems MI, kuriems tikėtinas plačių kompleksų tachikardijos dokumentavimas.

SkPT dokumentavimas



Signalo vidurkio EKG neturėtų būti rutiniškai atliekama pacientams, sergantiems ŠN.



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

18

Neurohormonų (pvz. norepinefrino ar endotelino) koncentracija neturėtų būti rutiniškai tiriama sergantiems ŠN pacientams.

Neurohormonų tyrimas




Kaip ir 2005m.

19

Sergančiųjų ŠN pacientų nuoseklaus tyrimų kartojimo

(serial assessments) rekomendacijos

20

Nuoseklaus tyrimų kartojimo rekomendacijos

Kiekvienos paciento konsultacijos metu turi būti įvertinamas jo gebėjimas atlikti kasdienę, jam įprastą veiklą (6MĖT)




Klinikinis įvertinimas

Kiekvienos konsultacijos metu turėtų būti įvertinami stazės požymiai ir svoris.

Išsami anamnezė apie vartojamą alkoholį, rūkymą, neteisėtas narkotines medžiagas, vartojamus alternatyviosios terapijos, chemoterapijos preparatus, dietą ir druskos vartojimą turėtų būti surenkama kiekvienos konsultacijos metu.


Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

21

Nuoseklaus tyrimų kartojimo rekomendacijos

Geriau atlikti nei neatlikti šiais atvejais: - pasikeitus klinikinei paciento būklei ar - pagerėjus po tam tikro klinikinio įvykio ar - po gydymo, galėjusių ženkliai įtakoti širdies funkciją.

Kartotinis BNP ar NT-proBNP matavimas nustatant gydymo efektyvumą nėra gerai ištirtas.

I IIa IIb III


KS remodeliavimosi ir KSIF kartotinas įvertinimas


Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

22

Rekomendacijos nustačius sumažėjusią IF (ŠN-MIF)

23

Rekomendacijos nustačius sumažėjusią IF

I klasės rekomendacijos A ir B stadijų pacientams, tinkamos ir C stadijos pacientams.




III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Diuretikai ir druskos ribojimas indikuotini pacientams su esamais ar buvusiais ŠN simptomais, kuriems yra nustatyti stazės požymiai.

KS IF matavimas


Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

24


Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai - AKFI rekomenduojami - visiems pacientams - su esamais ar buvusiais ŠN simptomais ir - sumažėjusia IF, išskyrus atvejus, kai jie kontraindikuotini.


Vartojimas vieno iš 3 BB (bisoprololio, karvedilolio ir ilgo veikimo metoprololio sukcinato) yra rekomenduojamas - visiems stabiliems pacientams - su esamais ar buvusiais ŠN simptomais ir - sumažėjusia IF, išskyrus atvejus, kai jie kontrandikuotini.



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

25


ARB yra rekomenduojami pacientams su esamais ar buvusiais ŠN simptomais ir sumažėjusia IF, netoleruojantiems AKFI. (žr. 3 lentelę)


Turėtų būti vengiama arba išvis neskiriama vaistų, galinčių neigiamai paveikti paciento, kuriam yra ar buvo ŠN simptomų ir sumažėjusi IF, klinikinę būklę (pvz., NVNU, antiaritminių vaistų, daugelio KKB).


ARB skyrimo rekomendacijos

Pakeista


Kaip ir 2005m.

26


IKD rekomeduojami antrinei prevencijai siekiant prailginti pacientų, su esamais ar buvusiais ŠN simptomais ir sumažėjusia IF, išgyvenamumą, kuriems yra buvę - asistolija, - skilvelių virpėjimas, ar - hemodinamiką trikdanti skilvelinė tachikardija.


Antrinė SŠM prevencija: implantuojami kardioverteriai - defibriliatoriai


Kaip ir 2005m.

27

IKD rekomenduojami pirminei staigios mirties prevencijai pacientams, kuriems

- nustatyta neišeminė dilatacinė kardiomiopatija ar - IŠL, praėjus mažiausiai 40d. po MI, - KS IF < 35%, - pasireiškia II – III NYHA f.k. simptomai, - skiriamas optimalus medikamentinis gydymas, ir - tikėtinas išgyvenamumas > 1 m.


Pakeista


Pirminė SŠM prevencija: implantuojami kardioverteriai defibriliatoriai


28

RŠG +/- IKD, turėtų būti taikomas, kai yra: - sumažėjusi KS IF < 35 %, - sinusinis ritmas, - pasireiškus III ar ambulatoriniams pacientams IV NYHA funkcinės klasės simptomams, - skiriamas GGG, - nustačius QRS >0,12sek, ir - patvirtinus dissinchroniją vaizdo tyrimais.

Išskyrus atvejus, kai yra kontraindikacijos.


Patikslinta


Resinchronizacinis širdies gydymas (RŠG)


29

ALA skyrimas rekomenduotinas

- vidutinio sunkumo ar sunkaus ŠN atvejais, - esant sumažėjusiai IF, - kartojant inkstų funkcijos rodiklius ir K koncentraciją.

Esant hiperkalemijai ar inkstų disfunkcijai, ALA rizika gali būti didesnė už jų teikiamą naudą!



Aldosterono antagonistų (ALA) skyrimo rizika


Kaip ir 2005m.

30

Hidralazino ir nitratų skyrimas rekomenduojamas pagerinti vidutinio sunkumo ir sunkaus ŠN išeitis pacientams (afroamerikiečiams), kuriems skiriamas optimalus gydymas AKFI, BB ir diuretikais.



Nauja

Hidralazino ir nitratų skyrimo rekomendacijos

Hidralazino ir nitratų gali būti skiriama pacientams, kuriems nepaisant geriausio galimo gydymo AKFI, BB ir diuretikais išlieka ŠN simptomai.



Kaip ir 2005m.

31


Prieširdžių virpėjimo gydymo rekomendacijos

Pacientus, kuriems nustatytas prieširdžių virpėjimas ir ŠN, galima - bandyti grąžinti SR ( “ritmo kontrolė“) arba - rinktis “ritmo dažnio kontrolės” strategiją.


Nauja


32

Fizinio krūvio testai su ar be kvėpavimo dujų apykaitos matavimu ŠN pacientams turi būti pritaikyti pagal jų pajėgumą. Rekomendacija pakeista iš I į IIa.


I IIa IIb IIIFizinio krūvio testai

Pakeista


33


ARB skirtini kaip alternatyva AKFI esant lengvam ir vidutinio sunkumo ŠN ir sumažėjusiai KS IF, ypač jei pacientai jau naudoja ARB dėl kitų indikacijų.


Angiotenzino receptorių blokatoriai


Kaip ir 2005m.

34

Digoksino skyrimas gali sumažinti hospitalizacijų dažnį pacientams su esamais ar buvusiais ŠN simptomais ir sumažėjusia KS IF.



Digoksino nauda


Kaip ir 2005m.

35

RŠG +/- IKD galimas, jei yra šios indikacijos: - III ir ambulatoriniams IV NYHA f.k. pacientams, - KS IF <= 35%,- QRS komplekso trukmė > 0.12sek.- prieširdžių virpėjimui, - kuriems skiriamas geriausias galimas medikamentinis gydymas.


Nauja


Resinchronizacinis širdies gydymas

RŠG galimas, jei:- KS IF <= 35, - III ir ambulatoriniams IV NYHA f. kl. pacientams, - kuriems skiriamas GGG, - skilvelių ritmo dažnis priklauso nuo EKS veiklos.

Nauja

I IIa IIb III


36


II b Hidralazino ir nitratų skyrimo rekomendacijos

Hidralazinas ir nitratai gali būti pagrįstas pacientams - su esamais ar buvusiais ŠN simptomais, - sumažėjusia KS IF, - kuriems negalima skirti AKFI ar ARB dėl vaisto netoleravimo, hipotenzijos ar

inkstų funkcijos nepakankamumo.



Kaip ir 2005m.

37

Kai skiriant įprastinį ŠN gydymą (AKFI, BB, DU), išlieka ŠN simptomai, galima skirti AKFI ir ARB .



ARB ir įprastinis ŠN gydymas


Kaip ir 2005m.

38


Rutiniškai AKFI, ARB ir ALA kartu neturėtų būti skiriami ŠN pacientams su sumažėjusia KS IF.


III kl. indikacijos

KKB neindikuotini simptominiams ŠN pacientams su sumažėjusia KS IF.



Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

39


Ilgalaikis intraveninių inotropinių vaistų skyrimas nerekomenduojamas pacientams su eamais ar buvusiais ŠN simptomais ir sumažėjusia KS IF, išskyrus atvejus, kai šis gydymas skiriamas ŠN D stadijos pacientams


Intraveninių inotropinių vaistų skyrimo rekomendacijos


Kaip ir 2005m.

40


Maisto papildų vartojimas

Maisto papildų vartojimas nerekomenduojamas pacientams su buvusiais ar esamais ŠN simptomais ir sumažėjusia KS IF.



Kaip ir 2005m.

41

Rekomendacijos nustačius ŠN ir išlikusią normalią KS IF

(ŠN-NIF)

42

Rekomendacijos nustačius ŠN ir išlikusią normalią KS IF (ŠN-NIF)

Gydytojai turėtų kontroliuoti sistolinę ir diastolinę hipertenziją ŠN pacientams, esant normaliai KS IF, laikantis publikuotų gairių.

Gydytojai turėtų kontroliuoti ŠSD ŠN pacientams, esant normaliai KS IF, kai yra prieširdžių virpėjimas.

Gydytojai turėtų skirti diuretikus, jei yra stazė ŠN pacientams, esant normaliai KS IF.





Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

43

VA revaskuliarizacija galima nustačius VAL ar simptominę miokardo išemiją, kuri gali pabloginti širdies funkciją.

I IIa IIb III

Rekomendacijos nustačius ŠN ir išlikusią normalią KS IF(ŠN-NIF)


Kaip ir 2005m.

44

SR grąžinimas ir palaikymas prieširdžių virpėjimo atveju ŠN pacientams, esant normaliai KS IF, gali būti naudingas siekiant pagerinti simptomus.BB, AKFI, ARB ar KKB vartojimas arterinei hipertenzijai koreguoti pacientams, esant normaliai KS IF, gali sumažinti ŠN simptomus.

Digoksino vartojimo nauda siekiant sumažinti ŠN simptomus pacientams, esant normaliai KS IF, nėra gerai ištirta.




Rekomendacijos nustačius ŠN ir išlikusią normalią KS IF (ŠN-NIF)


Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

45

Rekomendacijos nustačius atsparų standartiniam gydymui (refrakterinį),

galutinės (D) stadijos ŠN

46

Rekomendacijos galutinės (D) stadijos ŠN

Kruopščiai nustatyti ir kontroliuoti skysčių balansą.


Atrinkti pacientus širdies transplantacijai.

Nukreipti ambulatorinei ŠN stebėsenai ŠN specialistams.




Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

47

Suteikti informaciją apie galimybę išjungti defibriliacijos funkciją, kai yra implantuotas IKD.


Aptarti su pacientu ir jo artimaisiais paliatyviosios terapijos galimybes (“end-of-life care”).




Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

48


Implantuoti KS pavaduojančius prietaisus tik atrinktiems pacientams, kurių tikėtinas 1 m. išgyvenamumas skiriant medikamentinį gydymą iki 50%.



Kaip ir 2005m.

49

Plaučių arterijos kateterizacija gali padėti skiriant gydymą.


III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIPlaučių arterijos kateterizacija

Antrinės mitralinės regurgitacijos korekcijai atliekamos MV plastikos arba protezavimo efektyvumas nėra gerai ištirtas.

Mitralinio vožtuvo plastika arba protezavimas III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII


Kaip ir 2005m.

Kaip ir 2005m.

50


Intraveniniai inotropniai vaistai gali būti skiriami paliatyviai refrakterinio ŠN simptomų ilgalaikiam gydymui.


Ilgalaikės intraveninių inotropinių vaistų skyrimo rekomendacijos


Kaip ir 2005m.

51


III kl. rekomendacijos

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIDalinė kairiojo skilvelio ventrikulektomija nerekomenduojama neišeminės kardiomiopatijos atveju

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIRutiniškai pertraukiama vazoaktyviųjų ir teigiamai inotropiškai veikiančių vaistų infuzija nerekomenduojama galutinės stadijos ŠN pacientams.

Pakeista


Kaip ir 2005m.

52

Naujos rekomendacijos hospitalizuotiems dėl ŠN pacientams

2005m. a kd /a Š a suaugusiųjų širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo

Documents