Profilaxis PostProfilaxis Post--exposición al exposición al VIHVIH

Profesional en los Servicios de Profesional en los Servicios de Salud de Guatemala.Salud de Guatemala.

Dr. Carlos Mejia VillatoroDr. Carlos Mejia VillatoroUnidad de Enfermedades InfecciosasUnidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital Roosevelt.Hospital Roosevelt.

Concepto de Riesgo OcupacionalConcepto de Riesgo Ocupacional

Contacto con sangre: VIH, HBV y HCV.

Contacto aéreo: tuberculosis, difteria, influenza, sarampión, rubéola, etc.

Contacto gastrointestinal: Hepatitis A, Fiebre tifoidea, Shigellosis, Cólera, etc.

Contacto directo: Herpes virus, sífilis neonatal, etc.

Riesgo de Transmision del VIHRiesgo de Transmision del VIH

En general la mayoría de las publicaciones concuerdan con un riesgo de 0.3 al 0.4% de transmisión por sangre con cada accidente con sangre VIH positivo.

El riesgo es mayor cuando existe material punzo-cortante que con salpicaduras en piel intacta o mucosas.

La mejor prevención la representa el trabajo cuidadoso y el manejo adecuado de los materiales punzo-cortantes.

Prevención de la transmisiónPrevención de la transmisión

Prevención de la exposición a sangre y líquidos corporales contaminados

–Precauciones universales

–Evitar volver a tapar las agujas–Evitar volver a tapar las agujas

–Uso de dos pares de guantes durante cirugía

–Uso adecuado de barreras (batas, mascarillas)

Profilaxia después de la exposición

Riesgo Ocupacional de transmisión Riesgo Ocupacional de transmisión de VIH a los TSsde VIH a los TSs

Prevalencia de la infección por VIH

Frecuencia y tipo de exposición

Riesgo de transmisión por exposición:

– Exposición percutánea: 0.3% (0.2-0.5%)– Exposición percutánea: 0.3% (0.2-0.5%)

– Exposición a mucosas: 0.09% (0.006-0.5%)

– Piel intacta o erosionada: Riesgo menor

– Riesgo de VHB: sAg+: 23-37%,

eAg+: 37-62%

– Riesgo de VHC: 1.8% (0 - 7%)

Riesgo para los TSsRiesgo para los TSs

Primer caso de transmisión nosocomial: 1984Primer caso de transmisión nosocomial: 1984

Base de datos del CDC, Junio 2000:Base de datos del CDC, Junio 2000:

–– 56 (52 hasta 1997) casos documentados 56 (52 hasta 1997) casos documentados temporalmentetemporalmente

47 exposición a sangre VIH (+)47 exposición a sangre VIH (+)47 exposición a sangre VIH (+)47 exposición a sangre VIH (+)

1 Líquido corporal sanguinolento1 Líquido corporal sanguinolento

1 Líquido no especificado1 Líquido no especificado

3 accidentes en el laboratorio3 accidentes en el laboratorio

–– 138 (117 hasta 97) casos posibles “sin 138 (117 hasta 97) casos posibles “sin factores adicionales de riesgo”factores adicionales de riesgo”

Estudio Retrospectivo de Casos y Estudio Retrospectivo de Casos y Controles en TSs de Francia, RU, EUControles en TSs de Francia, RU, EU

Exposición a cantidades considerables de sangre:Exposición a cantidades considerables de sangre:

–– Objeto contaminado con sangre visibleObjeto contaminado con sangre visible

–– Aguja recientemente en vena o arteriaAguja recientemente en vena o arteria

–– “Herida profunda”“Herida profunda”

–– Agujas acanaladas > agujas sólidasAgujas acanaladas > agujas sólidas–– Agujas acanaladas > agujas sólidasAgujas acanaladas > agujas sólidas

Virus en mayor cantidad o más virulento:Virus en mayor cantidad o más virulento:

–– Síndrome retroviral agudo Síndrome retroviral agudo

–– Pacientes con enfermedad avanzadaPacientes con enfermedad avanzada

–– CargaViral? Mecanismos de defensa CargaViral? Mecanismos de defensa inmunológica?inmunológica?

–– Profilaxia con ZDV?Profilaxia con ZDV?

Fluídos Que Pueden Fluídos Que Pueden Transmitir el VIHTransmitir el VIH

Sangre, fluídos sanguinolentos

Potencialmente infecciosos: semen, secreciones vaginales, LCR, pleural, secreciones vaginales, LCR, pleural, peritoneal, pericárdico, amniotico y tejidos.

No riesgo: saliva, lágrimas, sudor, orina o heces no sanguinolentas

Otros factores de riesgo asociadosOtros factores de riesgo asociados

Nivel de carga viralNivel de carga viral

Uso de guantes al momento del accidente.Uso de guantes al momento del accidente.

–– disminuye 50% por disminuir volumen en disminuye 50% por disminuir volumen en contacto.contacto.11

Agujas acanaladas versus no acanaladas:Agujas acanaladas versus no acanaladas:

–– Agujas de mayor calibre y diametro del canal Agujas de mayor calibre y diametro del canal –– Agujas de mayor calibre y diametro del canal Agujas de mayor calibre y diametro del canal con mayor riesgo (p = 0.08)con mayor riesgo (p = 0.08)22

Condiciones de humedad o sequedad del fluido.Condiciones de humedad o sequedad del fluido.

–– Caida de 10 veces el riesgo por cada 9 horas.Caida de 10 veces el riesgo por cada 9 horas.33

1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-903. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91. 3.

Patogénesis de la infección por VIHPatogénesis de la infección por VIH

La infección sistémica no ocurre La infección sistémica no ocurre inmediatamente después de la exposicióninmediatamente después de la exposición

Modelos animales (monos):Modelos animales (monos):–– Células Células dendríticas primer blanco ( 24 horas)primer blanco ( 24 horas)–– Células Células dendríticas primer blanco ( 24 horas)primer blanco ( 24 horas)

–– Migración a linfáticos regionales (24 Migración a linfáticos regionales (24 -- 48hs)48hs)

–– Viremia inicial (~ 5 dias)Viremia inicial (~ 5 dias)

Replicación viral rápidaReplicación viral rápida

Uso de PPE puede interrumpir la infección Uso de PPE puede interrumpir la infección a varios nivelesa varios niveles

Evidencia de la eficacia de PEP

Modelos animales: gran nivel de Modelos animales: gran nivel de protección si se inicia en las primeras 24 protección si se inicia en las primeras 24 horas.horas.11

OR = 0.19 para Zidovudina en estudio de OR = 0.19 para Zidovudina en estudio de Casos y Controles.Casos y Controles.22Casos y Controles.Casos y Controles.

2 drogas, 3 drogas: 2 drogas, 3 drogas:

–– No evidencia directa que sean mejores No evidencia directa que sean mejores que ZDV.que ZDV.

–– Casos reportados de seroconversion a Casos reportados de seroconversion a pesar de uso de 3 drogas.pesar de uso de 3 drogas.3,43,4

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.3. Jochinsen EM et al. Arch Int Med 1999;159:2361-3.4. MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Argumentos para uso de PPE

Estudios en Animales:Estudios en Animales:

–– supresión de la viremia, antigenemiasupresión de la viremia, antigenemia

–– inmunidad aumentada después de vacunacióninmunidad aumentada después de vacunación

–– prevención de la infección (ZDV, ADF, TDF)prevención de la infección (ZDV, ADF, TDF)

–– inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.–– inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.inicio antes de 24 horas y duración de 4 sem.

Estudio retrospectivo de casos y controles:Estudio retrospectivo de casos y controles:

–– PPE con ZDV bajó el riesgo un 81% (43PPE con ZDV bajó el riesgo un 81% (43--94%)94%)

Estudio de transmisión vertical (ACTG 076):Estudio de transmisión vertical (ACTG 076):

–– Profilaxia con ZDV < riesgo 69%Profilaxia con ZDV < riesgo 69%

–– Otros estudios en Africa ZDV/3TC: 37Otros estudios en Africa ZDV/3TC: 37--50%, NVP50%, NVP

Cuando iniciar PEP?Cuando iniciar PEP?Eficacia de PEP relacionada con tiempo Eficacia de PEP relacionada con tiempo de inicio.de inicio.

En que momento deja de ser util En que momento deja de ser util

iniciarla?iniciarla?

Beneficios de PEP

Riesgos de PEP

Exposición

Tiempo

Tiempo de inicio de PEP: Tiempo de inicio de PEP: Cual es la evidencia?Cual es la evidencia?

Modelos animales y estudios de PEP en Modelos animales y estudios de PEP en animales : sugieren fuertemente que es animales : sugieren fuertemente que es menos efectiva despues de 24 menos efectiva despues de 24 -- 36 36 horashoras1,21,2

Estudio de casos y controles: la mayoria Estudio de casos y controles: la mayoria Estudio de casos y controles: la mayoria Estudio de casos y controles: la mayoria de expuestos recibieron PEP en las de expuestos recibieron PEP en las primeras 4 horas.primeras 4 horas.33

Analisis de fallas de PEP no sugieren un Analisis de fallas de PEP no sugieren un claro punto de corte.claro punto de corte.44

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Shih CC et al. JID 1991.3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

Cuanto tiempo recomendar PEP?

N = 24 macacos inoculados con SIV IV.

60

70

80

90

1003 days PEP

10 days PEP

28 days PEP

PEP se inicio 24 horas despues.

PEP se administro por 3, 10, o 28 dias.

50

25

00

10

20

30

40

50

60

seroconversion rate (%)

Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

Fallo de la PPE con ZDV

21 casos reportados (17 recibieron ZDV)

13 pacientes fuente habian recibido TAR

4 de 7 virus con < susceptibilidad4 de 7 virus con < susceptibilidad

Título alto o inóculo grande

Inicio tardío o duración muy corta de la PPE

Factores del huésped

PEP Regimenes Básicos.PEP Regimenes Básicos.

2 NRTIs Simple dosificacion, menos efectos secundarios.Regimenes preferidos:zidovudine (AZT) o tenofovir (TDF)

++lamivudine (3TC) o emtricitabine (FTC)

Regimenes basicos alternativos:stavudine (d4T) o didanosine (ddI)

+lamivudine (3TC) o emtricitabine (FTC)

MMWR 2005;54(No. RR-9).

Regimen basico + Tercer medicamento.Regimen basico + Tercer medicamento.

3ª. droga NUNCA debe ser Nevirapina.3ª. droga NUNCA debe ser Nevirapina.

Razonamiento: 3 drogas podrian ser Razonamiento: 3 drogas podrian ser mas efectivas que 2, NO hay evidencia.mas efectivas que 2, NO hay evidencia.

Considerarla solamente en casos severos Considerarla solamente en casos severos

Regimenes expandidosRegimenes expandidos

Considerarla solamente en casos severos Considerarla solamente en casos severos o sospecha de Virus resistente.o sospecha de Virus resistente.

Adherncia es mas dificil.Adherncia es mas dificil.

Mayor potencial de toxicidad.Mayor potencial de toxicidad.

Regimenes de PEP expandidosRegimenes de PEP expandidos

Regimen preferido:Regimen preferido:

–– Regimen basico + lopinavir/ritonavir Regimen basico + lopinavir/ritonavir (Kaletra (Kaletra o Alluvia)o Alluvia)

Alternativas para Regimenes expandidos:Alternativas para Regimenes expandidos:

–– Regimen basico + uno de los siguientes:Regimen basico + uno de los siguientes:

Atazanavir* +/Atazanavir* +/-- ritonavirritonavirAtazanavir* +/Atazanavir* +/-- ritonavirritonavir

Fosamprenavir +/Fosamprenavir +/-- ritonavirritonavir

Indinavir +/Indinavir +/-- ritonavirritonavir

Saquinavir (hgc; Saquinavir (hgc; InviraseInvirase) + ritonavir) + ritonavir

Nelfinavir??Nelfinavir??

EfavirenzEfavirenz

MMWR 2005;54(RR-9)

*Atazanavir requires ritonavir boosting if used with tenofovir

Tratamiento de Exposición Ocupacional Tratamiento de Exposición Ocupacional

Medidas InmediatasMedidas Inmediatas

Suspender inmediatamente toda actividad.Uso de jabón y agua para lavar la herida Lavar membranas mucosas expuestas con aguaHeridas abiertas: irrigar con s/salina estéril o Heridas abiertas: irrigar con s/salina estéril o solución desinfectanteOjos: deben ser irrigados con agua limpia o solución salinaReporte a la autoridad concernienteConsejeríaTerapia Antirretroviral

Manejo de exposiciónManejo de exposición

Tomar muestra para detección de VIH en el trabajador.

Toma de muestra del paciente con su consentimiento para detectar HIV, HBV y HCV.y HCV.

Evaluar la necesidad de profilaxis.

Apoyo emocional y psicológico.

Codigos de ExposicionCodigos de Exposicion

Propuestos por el CDC:Propuestos por el CDC:

Piel intacta: No requiere tratamiento.Piel intacta: No requiere tratamiento.

Piel no intacta o mucosas: Algunas Piel no intacta o mucosas: Algunas gotas: CE 01gotas: CE 01

Piel no intacta o mucosas: gran cantidad Piel no intacta o mucosas: gran cantidad Piel no intacta o mucosas: gran cantidad Piel no intacta o mucosas: gran cantidad CE 02CE 02

PunzoPunzo--cortante: pequeña cantidad: cortante: pequeña cantidad: CE 02CE 02

PunzoPunzo--cortante: gran cantidad:cortante: gran cantidad:CE 03CE 03

Codigos de Fuente del contactoCodigos de Fuente del contacto

VIH negativo: No requiere antiVIH negativo: No requiere anti--retroviralesretrovirales

VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos: VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos: VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos: VIH pos.: Carga viral baja y CD4 altos: F 01F 01

VIH pos: Carga alta o Enf. Avanzada: VIH pos: Carga alta o Enf. Avanzada: F 02F 02

VIH Status desconocido: VIH Status desconocido: F NCF NC

Profilaxis Post Exposición para ES

Material fuente sangre, fluido sanguinolento

Tipo de exposición

Piel intactaMembrana mucosa o piel no intacta

Exposición Percutanea

(no necesaria PPE )

Volumen SeveridadVolumen Severidad

Pequeño Más severaGrande Menos severa

(pocas gotas, corta duración)

(profunda, aguja gruesa)

(Varias gotas, larga duración)

(aguja pequeña, herida superficial)

Riesgo Mínimo.Considere regimen básico si fuente tiene baja CV o si es

desconocida

PPE Expandida

PPE Básica si fuente alta carga viral

PPE

Iniciar PPE lo antes posible. Dentro de 06-12 horas hasta 48 horas.

Duración de la PPE es de 4 semanas.

Tomar muestra de sangre al expuesto Tomar muestra de sangre al expuesto para determinar anticuerpos de VIH en el momento del accidente (basal), a los 3 y 6 meses post exposición.

Abstinencia y/o sexo seguro (6 meses post-exp)

Procedimiento

Disponible 24 horasDisponible 24 horas

Emergencias de los Hospitales: A Emergencias de los Hospitales: A cargo de Farmacia o Enfermeria.cargo de Farmacia o Enfermeria.

No entregar medicamento a quien no No entregar medicamento a quien no llene el formulario de reporte del llene el formulario de reporte del llene el formulario de reporte del llene el formulario de reporte del accidente.accidente.

Asegurar seguimiento.Asegurar seguimiento.

Referencias al Seguro Social en la Referencias al Seguro Social en la capital.capital.

Manejo de Exposicion a HBVManejo de Exposicion a HBV

Cobertura de vacunacion de HBV en Cobertura de vacunacion de HBV en 113 Hospitales, 1994113 Hospitales, 1994--1995* USA1995* USA

OccupationOccupationFlebotomistaFlebotomistaTecnicoTecnicoRadiologoRadiologoTerapistaTerapista

No.Eligible

149196

1,056

3 Dosis, %817372TerapistaTerapista

EnfermeraEnfermeraMedicos especialistasMedicos especialistasResidentesResidentesAuxiliar de enfermeriaAuxiliar de enfermeriaMantenimientoMantenimientoLimpiezaLimpiezaAlimentacionAlimentacionTotalTotal

1,05661

64513222269

2,530

72716359444466.5

*Arch Intern Med 1997;157:2601

Concentracion de HBV en fluidos Concentracion de HBV en fluidos corporales.corporales.

AltoAlto ModeradoModerado BajoBajo

SangreSangre SemenSemen OrinaOrinaSangreSangre SemenSemen OrinaOrina

SueroSuero Vaginal Vaginal HHeceseces

Exudados herida Exudados herida SalivaSaliva SudorSudor

LagrimasLagrimas

Leche Leche

Eficacia de HBV PEPEficacia de HBV PEP**

RegimenRegimen

Multiples dosis de Multiples dosis de HBIG sola.HBIG sola.

Prevencion de HBV Prevencion de HBV

7070--75%75%

Vacuna de HBV sola Vacuna de HBV sola 3 dosis.3 dosis.

Combinacion de Combinacion de HBIG + vacunaHBIG + vacuna

7070--75%75%

8585--95%95%

* Estimated for adults, based on perinatal data

Exposicion profesional a HCVExposicion profesional a HCVExposicion profesional a HCVExposicion profesional a HCV

Riesgo de HCV ocupacionalRiesgo de HCV ocupacionalIneficientemente trasmitida.Ineficientemente trasmitida.

Incidencia promedio 1.8% (rango 0Incidencia promedio 1.8% (rango 0--7%) luego de exposicion a HCV.7%) luego de exposicion a HCV.

Casos reportados de transmision por Casos reportados de transmision por Casos reportados de transmision por Casos reportados de transmision por salpicaduras en piel y mucosas.salpicaduras en piel y mucosas.

Prevalencia 1Prevalencia 1--2% en trabajadores de 2% en trabajadores de salud en USA. En H Roosevelt: 0.8%salud en USA. En H Roosevelt: 0.8%––Mas bajo que poblacion general.Mas bajo que poblacion general.––10 veces mas bajo que HBV.10 veces mas bajo que HBV.

PEP en HCVPEP en HCV

No recomendada PEP, solo seguimiento No recomendada PEP, solo seguimiento (PCR(PCR--HCVHCV--RNA y anticuerpos)RNA y anticuerpos)–– Immunoglobulinas no son efectivas.Immunoglobulinas no son efectivas.

–– NO hay datos sobre uso de antivierales NO hay datos sobre uso de antivierales (ribavirina, interferon).(ribavirina, interferon).

–– Antivirales efectivos despues de comprobar Antivirales efectivos despues de comprobar conversion: Tratamiento temprano?conversion: Tratamiento temprano?

–– Nuevos antivirales: Inhibidores de proteasa Nuevos antivirales: Inhibidores de proteasa o inhibidores de la polimerasa o Albao inhibidores de la polimerasa o Alba--interferon desconocida eficacia como PEP.interferon desconocida eficacia como PEP.

Muchas GraciasMuchas Gracias

Guatemala. Octubre del 2008.Guatemala. Octubre del 2008.