G‹R‹fi

Oküler iskemik sendrom (O‹S) s›kl›kla ileri yaflta ciddi gör-me kayb› ile baflvuran hastalarda rubeozis iridis, venöz stazretinopatisi, periferik retinal kanamalar, arka segment neo-vaskülarizasyonu ve artm›fl göz içi bas›nc› bulgular›n›n sap-tanmas› durumunda akla gelen bir tan›d›r (1). fiüphelenilenolgularda ayn› taraf karotid arter sisteminde kan ak›m›n›engelleyen ciddi darl›k veya t›kan›kl›¤›n ortaya konmas› ta-n›n›n desteklenmesi aç›s›ndan önemlidir. Efllik eden gözbulgular›n›n ön ve arka segmenti içeren genifl bir yelpazedebulunmas› tan› güçlü¤üne ve gecikmelere yol açabilmekte-dir. O‹S’nin ciddi ve s›k bir komplikasyonu olan neovaskü-ler glokomun tedavisinde yaflanan güçlükleri aflmak için gü-nümüzde yeni yöntemler gündeme gelmektedir.

Bu yaz›da tek tarafl› a¤r›l› görme kayb› ile baflvuran has-tada O‹S tan›s› ve geliflen neovasküler glokomun tedavisitart›fl›lm›flt›r.

OLGU SUNUMU

Sa¤ gözde görme kayb› ile baflvuran 67 yafl›nda erkek hasta-n›n hikayesinden görme azalmas›n›n 2 ay önce bafllad›¤› vek›sa sürede görmenin tamamen kapand›¤› ö¤renildi. Hastaayr›ca sa¤ gözde efllik eden k›zar›kl›k ve a¤r›dan flikayetçiy-di. Sistemik sorgulamas›nda kronik obstruktif akci¤er has-tal›¤› ve hipertansiyon hastas› oldu¤u saptand›. Yap›lan of-talmolojik muayenede görme keskinlikleri sa¤ gözde ›fl›khissi negatif, sol gözde ise 0.1 düzeyinde idi. Ön segmentmuayenesinde sa¤ gözde pterjium, kornea yüzey düzensiz-

ÖZETOküler iskemik sendrom genellikle ileri yafltaki aterosklerotik hastalar-da göz küresinin kronik iskemisi sonucu görülen bir hastal›kt›r. Bu ça-l›flmada 67 yafl›ndaki hastada karotid arter t›kan›kl›¤›na ba¤l› geliflenoküler iskemik sendromu ve geliflen neovasküler glokomun tedavisin-de panretinal fotokoagülasyona ek olarak uygulanan göz içi Bevacizu-mab enjeksiyonu sunulmaktad›r. Bu tedavinin avantaj› bir vasküler en-dotelyal büyüme faktörü inhibitörü olan Bevacizumab’›n neovaskülerglokomda cerrahi müdahaleye gerek kalmaks›z›n göz içi bas›nc›n›ndüflmesine olanak sa¤lamas›d›r.

Anahtar kelimeler: Oküler iskemik sendrom, neovasküler glokom, Be-vacizumab, panretinal fotokoagülasyon

‹letiflim:

Dr. Zafer OnaranCoflkun Sokak 142/3 Yenimahalle / AnkaraTel: 0312 344 87 92 • e-mail: drzaferonaran@yahoo.com1Kr›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›

Dr. Zafer Onaran1 • Dr. Kemal Örnek1 • Dr. Pelin Y›lmazbafl1

23

Bidder T›p Bilimleri Dergisi

2009 • Y›l: 1 • Say›: 3 • 23-26

OKÜLER ‹SKEM‹K SENDROMA SEKONDERGEL‹fiEN NEOVASKÜLER GLOKOMUNTEDAV‹S‹NDE BEVAC‹ZUMAB ENJEKS‹YONU BEVACIZUMAB INJECTION IN MANAGEMENT OF NEOVASCULAR GLAUCOMA SECONDARY TO OCULARISCHEMIC SYNDROME

OLGU SUNUMU

ABSTRACTOcular ischemic syndrome is a disease that occur secondary to chronicischemia of the globe usually in elderly atherosclerotic patients. Herewe report a 67 years old patient who developed ocular ischemicsyndrome due to carotid artery occlusion and the treatment of neovas-cular glaucoma with intraocular Bevacizumab injection in addition topanretinal photocoagulation. The advantage of this therapy includesintraocular pressure lowering effect of Bevacizumab -a vascular endot-helial growth factor inhibitor- in neovascular glaucoma without a sur-gical intervention.

Key words: Ocular ischemic syndrome, neovascular glaucoma, Bevaci-zumab, panretinal photocoagulation

CASE REPORT

li¤i ve ödemi, konjonktival hiperemi, rubeozis iridis, saat 6hizas›nda arka sinefli ve kortikonükleer katarakt mevcuttu(Resim 1). Sol gözde ise pterjium ve kortikonükleer kata-rakt haricinde patoloji saptanmad›. Göz içi bas›nçlar› sa¤da46 mmHg solda 14 mmHg ölçüldü. Dilate fundus muaye-nesinde sa¤da koryoretinal atrofi, total optik atrofi, arterkalibrasyonunda incelme, venlerde ise dolgunluk saptand›.Sol göz fundus muayenesinde koryoretinal atrofi mevcuttu.Fundus floresein anjiografide sa¤ gözde kol koroid zaman›-n›n belirgin olarak uzad›¤› (50 sn), periferik retinada yayg›niskemik alanlar ve yer yer retinal hemorajiler oldu¤u görül-dü. Karotis renkli Doppler ultrasonografide sa¤ eksternalkarotid arterde %85 darl›k, internal karotid arter de ise tamt›kan›kl›k rapor edildi. Sol karotid arter sisteminde ise %50darl›k mevcut idi. Mevcut bulgularla hastaya karotid artert›kan›kl›¤›na ba¤l› O‹S ve neovasküler glokom tan›s› konul-du. Topikal uygulanan travoprost (1x1), dorzolamide-ti-molol fix kombinasyonuna (2x1) ek olarak oral asetazola-mid (3x250mg) tedavisi ile göz içi bas›nc›nda yeterli düflüflsa¤lanamad›. Gerek pupillan›n dilatasyonu yeterli olmad›-¤›ndan gerekse katarakttan dolay› fundus yeterince net gö-rülemedi¤inden ancak 1000 at›m panretinal fotokoagülas-yon yap›labildi. ‹ris neovaskülarizasyonunda gerileme ve is-tenen göz içi bas›nç düflüflü sa¤lanamad›¤›ndan kataraktekstraksiyonu sonras› fotokoagülasyonun tamamlanmas›kararlaflt›r›ld›. Katarakt cerrahisi öncesi intravitreal vaskü-ler endotelyal büyüme faktörü inhibitörü olan bevacizumab(1.25mg) enjeksiyonu yap›ld›. Enjeksiyondan 10 gün sonrairis neovaskülarizasyonunda gerileme ile birlikte göz içi ba-s›nc›n›n medikal tedaviyle birlikte 25 mmHg düzeyine düfl-tü¤ü görüldü. Katarakt cerrahisi sonras› 1500 at›m panreti-nal fotokoagülasyon daha yap›larak tüm iskemik retina ab-

late edildi. Tedavinin birinci ay›nda rubeozis iridiste belir-gin gerileme görülürken göz içi bas›nc› kontrol alt›na al›na-rak 18 mmHg olarak ölçüldü (Resim 2). Hastan›n a¤r› flika-yeti de kalmad›. Hastaya mevcut damar t›kan›kl›¤›n›n muh-temel komplikasyonlar› anlat›larak ileri tetkik ve tedavi içinkalp ve damar cerrahisi bölümüne baflvurmas› önerildi. 6ayl›k takipte göz içi bas›nç yüksekli¤i saptanmad›.

TARTIfiMA

Karotid arter aterosklerotik hastal›¤› dünyada ölüm neden-leri aras›nda üçüncü s›rada yer alan felçlerin yar›s›ndan so-rumlu tutulmaktad›r. Yine s›kl›kla karotid arterin ciddi dar-l›¤› veya t›kan›kl›¤› zemininde geliflen O‹S göz küresinin

24 Bidder T›p Bilimleri Dergisi

Resim 1— Tedavi öncesi sa¤ gözün ön segment foto¤raf›. A- Konjonktival hiperemi, kornea yüzey düzensizli¤i, arka sinefli ve kata-rakt dikkati çekiyor. B- ‹ridokorneal aç›ya paralel seyreden belirgin neovaskülarizasyon.

Resim 2— Tedavi sonras› birinci ayda afakik olan sa¤ göz önsegmenti sakin olarak izleniyor

kronik iskemisi sonucu ortaya ç›kan ve kendisini farkl› kli-nik tablolarla gösteren bir durumdur. Yafll› popülasyondas›k görülen diabetik retinopati ve retinal ven t›kan›kl›klar›gibi hastal›klarla benzer bulgular› olmas› nedeniyle tan›dagüçlük ve gecikmeler ortaya ç›kabilmektedir. Genellikle h›z-l› ilerleyen bir durum olmas› nedeniyle ve hastal›¤›n kesintan›s› kondu¤u s›rada iskeminin sebep oldu¤u oküler hasargeri dönüflümsüz oldu¤undan O‹S kal›c› görme kay›plar› ilesonuçlanabilmektedir.

Orbitan›n dolay›s›yla da göz küresinin kan ak›m› esasolarak internal karotid arterin ilk dal› olan oftalmik arter ta-raf›ndan sa¤lanmaktad›r (2). External karotid arterin ise in-fraorbital arter ve orta meningeal arterin orbital dal› ile or-bitan›n kanlanmas›na olan katk›s› s›n›rl›d›r. (2). Tarif edi-len karotid arter sisteminde meydana gelecek darl›k veya t›-kan›kl›k sonucunda yeterli kollateral damar a¤› geliflmedi¤itaktirde göz küresi kronik iskemi riski ile karfl› karfl›ya kal-maktad›r. Ciddi karotis arter darl›¤› veya t›kan›kl›¤› olan ki-flilerin ancak %5’inde oküler iskemik sendrom geliflmesi ekrisk faktörlerinin varl›¤› ve kollateral dolafl›m›n önleyici et-kisi ile aç›klanmaktad›r (3).

O‹S’de hastalar›n en s›k yak›nmas› görme kayb› ve a¤r›-d›r. Görme kayb› s›kl›kla haftalar içerisinde geliflmekte olupbazen de günler içinde geliflen hatta aniden ortaya ç›kangörme kayb› ile de baflvurabilirler. A¤r› hastalar›n %40’›ndamevcut olan bir flikayettir. En s›k nedeni iris neovaskülari-zasyonuna ba¤l› geliflen göz içi bas›nç yüksekli¤idir. Göz içibas›nçlar› normal olan hastalarda görülen a¤r› ise iskemika¤r› olarak de¤erlendirilmektedir.

‹skemiye yan›t olarak arka segmentte periferde mikro-anevrizmalar ve retinal hemorajiler ile birlikte genifllemiflretinal venler erken bulgular olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.Retinal hemorajiler küçük arteriollerde iskeminin damarendotelinde neden oldu¤u hasara ba¤l› olarak geliflir. ‹ske-minin ön segmente ilerlemesi ço¤u olguda görülmektedir.Rubeozis iridis, iris atrofisi, ön kamarada hücre ve flare,korneada descement k›r›fl›kl›klar› O‹S’de ön segment tutu-lumunun s›k görülen bulgular›d›r. Bu bulgular›n geliflme-sinde ön segmentteki iskemiye ek olarak arka segment iske-misi nedeniyle iskemik retinadan salg›lanan mediatörlerinde rolü vard›r. Hastal›¤›n ileri dönemlerinde makula ödemi,optik sinir ve retina neovaskülarizasyonu görülebilmekte si-liyer enjeksiyon, kornea ödemi, neovasküler glokom gelifle-bilmektedir. Son dönemde ise a¤r›l›, k›rm›z› ve görmeyenbir göz olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.

Fundus floresein anjiografinin hastal›¤›n tan›s›ndaönemli yeri vard›r. Koroid dolumunda gecikme ve yamal›boyanma ile retinal arteriovenöz geçifl zaman›nda uzamaO‹S için tipik bulgulard›r. Ay›r›c› tan›da yer alan diabetikretinopati ve retinal ven t›kan›kl›klar› da bu flekilde ekarteedilebilir. Karotid arter sisteminin görüntülenmesinde ilkseçenek invaziv olmayan bir yöntem olan Doppler ultraso-nografi olmal›d›r. Manyetik rezonans veya bilgisayarl› to-mografi anjiografi ise cerrahiyi gerektirebilecek düzeyde

darl›k tespit edilen olgularda ikinci aflamada yap›labilecekminimal invaziv tetkiklerdir.

O‹S tedavisinde temel olan oküler kan ak›m›n›n tekrarsa¤lanmas› gibi görünmekle birlikte ço¤u ileri vakada iste-nilen sonuç elde edilememektedir. Etyolojide yer alan karo-tid arter t›kan›kl›¤›n›n karotid endarterektomi ile tedavisi-nin bafllang›ç görmesi iyi olan hastalarda mevcut görmeninkorunmas›, ön segment neovaskülarizasyonunda gerilemeve az say›da hastada görme art›fl› sa¤layabilece¤ini belirtençal›flmalar mevcuttur (4-6). Rubin ve ark.’›n O‹S nedeniylekarotid endarterektomi yap›lan 18 hastal›k serisinde görmekeskinli¤inin 6 hastada artarken 11 hastada de¤iflmedi¤i, is-kemik bulgular›n 14 gözde geriledi¤i 4 gözde ise tamamenkayboldu¤u rapor edilmifltir (7). Sivalingam ise 52 hastal›kkarotid endaretektomi serisinde 1. y›lda hastalar›n sadece%7 sinde görme art›fl› saptam›fl ve uygulaman›n baflar›s›zoldu¤u sonucuna varm›flt›r (6). Mevcut az say›da yay›nlan-m›fl çal›flmadan dolay› oküler iskemik sendrom tedavisindekarotid endarterektomi tart›flmal›d›r. Ancak oküler iskemiksendrom tedavisi yan› s›ra muhtemel serebrovasküler pato-lojileri önlemesi gibi bir etkisi oldu¤undan her zaman de-¤erlendirilmesi gereken bir tedavi seçene¤idir.

Oküler iskemik sendrom tedavisinde bir di¤er önemlibasamak artm›fl olan göz içi bas›nc›n›n düflürülmesidir kioküler perfüzyonun art›r›lmas›, anterior iskemik optik nö-ropati gibi vasküler oküler patolojilerin engellenmesi veneovasküler glokoma ba¤l› a¤r›n›n giderilmesi gibi etkileriolmaktad›r. Medikal tedavide topikal beta bloker, karbonikanhidraz inhibitörleri ile göz içi bas›nc› düflürülüp, siklop-lejikler ile siliyer a¤r› ve arka sinefliler önlenebilir, steroidlerile inflamasyon azalt›labilir. Klasik tedavi seçenekleri ara-s›nda bulunan panretinal fotokoagülasyon, siklodestrüksi-yon ve drenaj cerrahisine son y›llarda uygulanmaya baflla-nan vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEBF) inhibitör-lerinin göz içi enjeksiyonlar›n›n eklenmesi ile tedavideönemli bir aflama kaydedilmifltir. VEBF’e karfl› rekombinanbir monoklonal antikor olarak gelifltirilen Bevacizumabbaflta koroid neovaskülarizasyonlar› olmak üzere oftalmo-lojide genifl kullan›m alan› bulmufltur (8). S›n›rl› say›da ça-l›flmada O‹S’de geliflen neovasküler glokomun tedavisindebevacizumab enjeksiyonunu ile baflar›l› sonuçlar al›nd›¤›bildirilmifltir (9-10). Ancak yeterli ve kal›c› bir etki için pan-retinal fotokoagülasyonun tedaviye eklenerek VEBF salg›-lanmas›n›n önlenmesi ve k›s›r döngünün k›r›lmas› gerekli-li¤i kabul gören bir görüfltür. Olgumuzda da fundus flore-sein anjiografide retinal iskemi tespit edildi¤inden panreti-nal fotokoagülasyon ile iskemik retinadan anjioproliferatifmediatörlerin sal›nmas›n›n engellenmesi amaçlanm›flt›r.

Sonuç olarak O‹S prognozu iyi olmayan, neovaskülerglokom gibi tedavisi zor komplikasyonlarla seyreden, ciddigörme kay›plar› ile sonuçlanabilen bir hastal›kt›r. Neovas-küler glokom tedavisinde yeni bir ajan olan VEBF inhibi-törlerinin göz içi enjeksiyonu ile hastalar›n bir k›sm› glo-kom cerrahisine gerek kalmadan tedavi edilebilirler. Ayr›ca

252009 • Cilt: 1 • Say›: 3 • 23-26

mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan serebrovasküler pa-tolojiler ve iskemik kalp hastal›¤› gibi hastal›klar›n önlen-mesi yönünden oküler iskemik sendrom tan›s›n›n konarakkarotid arter t›kan›kl›¤›n›n ortaya ç›kar›lmas› oftalmologla-ra düflen önemli bir görevdir.

KAYNAKLAR

1. Brown GC. Retinal vascular disease. In : Tasman W, Jeager EA,

eds.The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology.

Pliladephia: Lippincott-Raven; 1996:175-8

2. Hayreh SS. Orbital vascular anatomy. Eye 2006;20:1130–44

3. Kearns TP. Ophthalmology and the carotid artery. Am J Oph-

thalmol 1979 ;88:714-22

4. Ros MA, Magargal LE, Hedges TR Jr, Simeone FA. Ocular isc-

hemic syndrome: long-term ocular complications. Ann Oph-

thalmol 1987;19:270-2.

5. Johnston ME, Gonder JR, Canny CL. Successful treatment of

the ocular ischemic syndrome with panretinal photocoagulati-

on and cerebrovascular surgery. Can J Ophthalmol

1988;23:114-9.

6. Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic

syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int

Ophthalmol 1991;15:15-20.

7. Rubin JR, McIntyre KM, Lukens MC, Plecha EJ, Bernhard

VM. Carotid endarterectomy for chronic retinal ischemia.

Surg Gynecol Obstet 1990;171:497-501

8. Zhang SX, Ma JX. Ocular neovascularization: Implication of

endogenous angiogenic inhibitors and potential therapy. Prog

Retin Eye Res 2007;26:1-37.

9. Amselem L, Montero J, Diaz-Llopis M, Pulido JS, Bakri SJ, Pa-

lomares P, Garcia-Delpech S. Intravitreal bevacizumab (Avas-

tin) injection in ocular ischemic syndrome. Am J Ophthalmol

2007;144:122-4.

10. Lee SJ, Lee JJ, Kim SY, Kim SD.Intravitreal bevacizumab

(Avastin) treatment of neovascular glaucoma in ocular ische-

mic syndrome. Korean J Ophthalmol 2009;23:132-4.

26 Bidder T›p Bilimleri Dergisi