ANOMALIAS DE LA ANOMALIAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO. DURACIÓN DEL EMBARAZO. EMBARAZO PROLONGADO O EMBARAZO PROLONGADO O

DE POST TÉRMINODE POST TÉRMINO

ALUMNA: YNGRID CHÁVEZ ALUMNA: YNGRID CHÁVEZ FOWFOW

DefiniciónDefinición

Duración sobrepasa el límite de 293 días o 41 semanas Duración sobrepasa el límite de 293 días o 41 semanas

y 6 días desde el comienzo del último ciclo menstrual.y 6 días desde el comienzo del último ciclo menstrual.

FrecuenciaFrecuencia

Por fecha menstrual: 7.5%Por fecha menstrual: 7.5%Por ecografía precoz: 2.5%Por ecografía precoz: 2.5%Cuando coinciden ambos : 1%Cuando coinciden ambos : 1%

EtiologíaEtiología

Error en fechas (falso prolongado)Error en fechas (falso prolongado) Antecedentes maternos previosAntecedentes maternos previos Alteraciones anatómicas/bioquímicas Alteraciones anatómicas/bioquímicas

fetales:fetales:-Insuficiencia suprerrenohipofisiaria fetal.-Insuficiencia suprerrenohipofisiaria fetal.-Deficiencia de -Deficiencia de Sulfatasa placentaria.Sulfatasa placentaria. Factores epidemiológicos (edad, paridad, Factores epidemiológicos (edad, paridad,

peso, raza, Historia obstétrica, nivel socio-peso, raza, Historia obstétrica, nivel socio-económicos) : económicos) : No tienen relación directaNo tienen relación directa

DiagnósticoDiagnóstico

Determinación de la Edad GestacionalDeterminación de la Edad Gestacional Presencia de mov fetalesPresencia de mov fetales Latidos cardiacos fetalesLatidos cardiacos fetales AU a nivel del ombligo (20 semanas)AU a nivel del ombligo (20 semanas) Prolongación de gestación: asociado con Prolongación de gestación: asociado con

del LA.del LA.

En todos los embarazos prolongados establecer un DX. Completo de Salud y madurez del feto.

Pronóstico Materno:Pronóstico Materno: Tiene el mismo pronóstico que las Tiene el mismo pronóstico que las

gestaciones de término normal.gestaciones de término normal. Pronóstico fetal y del RN:Pronóstico fetal y del RN: A partir de la sem 42 la mortalidad

perinatal se leva significativamente. Los fetos y los RN de embarazos

prolongados puden morir más fácilmente y sin causa evidente.

Efectos sobre el fetoEfectos sobre el feto

Se ha mencionado que el embarazo Se ha mencionado que el embarazo prolongado podría asociarse con diversos prolongado podría asociarse con diversos grados de insuficiencia placentaria.grados de insuficiencia placentaria.

Feto sigue creciendo Feto sigue creciendo macrosómicomacrosómico Compresión del cordón umbilical.Compresión del cordón umbilical. Perímetro del cordón umbilical puede Perímetro del cordón umbilical puede

estar disminuido.estar disminuido.

Presencia de Presencia de meconio meconio en LA es más en LA es más frecuente en embarazo prolongado que el frecuente en embarazo prolongado que el de término.de término.

Meconio espeso : Meconio espeso : PREOCUPANTE!!!PREOCUPANTE!!!

GRAVES PROBLEMAS RESPIRATORIOSGRAVES PROBLEMAS RESPIRATORIOS

La aspiración endotraqueal por intubación, para evitar un Sd. AspiraciónMeconial, se aplica en RN asficticos con meconio espeso en su LA.

ConductaConducta Necesidad de actuar:Necesidad de actuar: que registra la mortalidad que registra la mortalidad

perinatal (42 sem) y resultados que demuestran perinatal (42 sem) y resultados que demuestran que la inducción reduce el riesgo aumentado de la que la inducción reduce el riesgo aumentado de la mortalidad cuando se prolonga.mortalidad cuando se prolonga.

Efecto negativo de inducción: ligero Efecto negativo de inducción: ligero ictericia ictericia neonatal.neonatal.

Últimos 20 años se fue adelantando el inicio de Últimos 20 años se fue adelantando el inicio de inducción de la sem 42 a la 41 con:inducción de la sem 42 a la 41 con:

a) FUR y prueba positiva de madurez pulmonar fetal.a) FUR y prueba positiva de madurez pulmonar fetal.b) Ante la sospecha de un embarazo prolongado.b) Ante la sospecha de un embarazo prolongado.c) Operación cesárea electivac) Operación cesárea electiva

Si cuello no está maduro: aplicar localmente Si cuello no está maduro: aplicar localmente óvulo con PG E2.óvulo con PG E2.

Misoprostol Misoprostol muy exitoso para madurar el cuello muy exitoso para madurar el cuello uterino y producir contracciones del útero. uterino y producir contracciones del útero. Recomendado: 25ugRecomendado: 25ug

Se evidenta el uso Se evidenta el uso adicional adicional de oxitocina.de oxitocina. En oligoamnios severo realizar una En oligoamnios severo realizar una

amnioinfusión amnioinfusión ( previene la compresión del ( previene la compresión del cordón umbilical y signos de sufrimiento fetal)cordón umbilical y signos de sufrimiento fetal)

Con cuello maduro y previa comprobación Con cuello maduro y previa comprobación de la madurez fetal : inducción del parto.de la madurez fetal : inducción del parto.

Con cuello inmaduro: Conducta Con cuello inmaduro: Conducta expectante y control frecuente de la expectante y control frecuente de la vitalidad y crec.fetal.vitalidad y crec.fetal.

Elizabeth Chávarri Arévalo

DEFINICION

• Se denomina embarazo múltiple al desarrollo de dos o más fetos en la cavidad uterina, producto de la fecundación de varios ovocitos, o la fecundación de un solo ovocito con su consecuente división.

• 1 cada 80 a 120 nacimientos.• Inductores de ovulación y fertilización in

vitro.• ↓ duración embarazo y peso de fetos.

FRECUENCIA

• 4 veces >.

• Retraso del desarrollo físico y mental, parálisis cerebral ↑.

MORBILIDAD

Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o fraternos)

Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o fraternos)

• Herencia!!!• Linea paterna influencia???....No

aceptado.• Raza, edad y paridad … influencia.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

> Fcte en raza negra y < en amarilla

Embarazo Univitelino (gemelos idénticos)

Embarazo Univitelino (gemelos idénticos)

• En todas las razas.

• Independientes de la herencia , edad y paridad.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Anamnesis:• Antecedentes de la embarazada o

rama materna.• Intensificación de molestias

(hiperemesis gravídica y ↑ mov. Fetales).

DIAGNOSTICO PRESUNTIVODIAGNOSTICO PRESUNTIVO

• Inspección:• > vol. abdominal, exacerbación

fenómenos de estasis.• Alt. uterina > • Palpación:• Se palpan múltiples partes fetales

palpación de más de 2 polos.• Tacto vaginal.• Auscultación:• Dos focos de auscultación mínimo de

diferencia de 10-15 latidos/min.

• Ecografía bidimensional!!!!!• EKG registrar 2 complejos QRS

independientes (> 20 sem.)• 2 frecuencias cardiacas fetales.• Rx.

DIAGNOSTICO DE CERTEZADIAGNOSTICO DE CERTEZA

• Del embarazo:• Abortos 2 a 3 veces >• Muerte fetal.• Neonatos con bajo peso al nacer (<2500gr.)• 1er trimestre disregulaciones

neurovegetativas.• 2do trimestre efectos mecánicos ↑

preeclampsia.• Polihidramnios (monocigóticos3 a 12%-28 sem)• Hemorragias.

EVOLUCIÓN CLÍNICAEVOLUCIÓN CLÍNICA

•Del parto:

• 1. Evolución normal:• Hipodinamia.• Dilatación lenta (no

siempre).• Período expulsivo…

rápido.• Nacimiento 1er niño

reposo de 20 a 30 min.

• 2. Evolución anormal:• Memb. romperse

prematuramente.• Período expulsivo,

descenso simultáneo de ambos polos(engatillamiento), enganche.

• Alumbramiento puede expulsarse la 1era placenta antes del nacimiento del 2do feto.

• Riesgo de hemorragia y shock.

• Del puerperio:

• Involución uterina lenta.

• Riesgo de infección >

• Medidas a Dx:• Amenaza de parto prematuro.• Preeclampsia.• Retardo del crecimiento intrauterino.• Diabetes gestacional.

CONDUCTA OBSTÉTRICACONDUCTA OBSTÉTRICA

• Parto prematuro.• Proscribirán esfuerzos físicos, indicar

reposo (DLI).• Control del peso. - ↑ brusco retención hídrica. - falta de ganancia RN pequeños.• Antes de 30 sem prematuridad >

riesgo, realizar exam vaginal.

CUIDADO PRENATALESCUIDADO PRENATALES

• Vigilar tensión arterial, edemas.• Proteinuria y anemia.• 27 sem a + riesgo de retardo del

crecimiento IU.• Reposo absoluto a partir de las 28

sem. hasta la sem 37

Si perímetros abd. difieren en 20% sospechar de Sd. de feto trasfundido-trasfusor.

• Si primer feto se encuentra en:• Presentación cefálica o pelviana … igual a

embarazo único.• Situación transversa … cesárea.• Si segundo feto está en:• Presentación cefálica … parto vía vaginal.• Presentación pelviana … versión externa.• Situación transversa … cesárea.

ASISTENCIA DEL PARTOASISTENCIA DEL PARTO

• Mortalidad materna ↑ (doble).• Mortalidad perinatal 4 veces > (niños

pretérmino).• > frecuencia en segundo gemelo.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Induccion Del PartoInduccion Del Parto

Cesardo Navarrete Miguel AndreiCesardo Navarrete Miguel Andrei

La induccion, conduccion y acentuacion en La induccion, conduccion y acentuacion en el parto tienen como fin facilitar y hacer mas el parto tienen como fin facilitar y hacer mas seguro el parto en una mujer embarazadaseguro el parto en una mujer embarazada

La induccion se usa para adelantar el La induccion se usa para adelantar el trabajo de parto mientras la conduccion se trabajo de parto mientras la conduccion se centra en hacerlo de la manera mas centra en hacerlo de la manera mas eficienteeficiente

InduccionInduccion

Es gatillar el trabajo de parto en forma Es gatillar el trabajo de parto en forma artificial, antes del inicio espontaneo de las artificial, antes del inicio espontaneo de las contracciones o a falta de este.contracciones o a falta de este.

El objetivo es adelantar el momento en El objetivo es adelantar el momento en situaciones que sea necesario ya sea para situaciones que sea necesario ya sea para cuidar el bienestar de la madre y del hijo al cuidar el bienestar de la madre y del hijo al momento del partomomento del parto

Suele usarse cuando hay un cuello Suele usarse cuando hay un cuello inmaduro o maduro parcialmenteinmaduro o maduro parcialmente

AcentuacionAcentuacion

Es la estimulacion uterina durante el trabajo Es la estimulacion uterina durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, de parto para aumentar la frecuencia, intensidad y duracion de las contraccione.intensidad y duracion de las contraccione.

Se realiza cuando el trabajo de parto no Se realiza cuando el trabajo de parto no progresa o progresa muy lentamente.progresa o progresa muy lentamente.

ConduccionConduccion

Es usar la tecnologia y conocimientos actuales Es usar la tecnologia y conocimientos actuales para favorecer que un trabajo de parto que se para favorecer que un trabajo de parto que se inicio espontaneamente sea mas facil.inicio espontaneamente sea mas facil.

Se aplica cuando usamos anestesia peridural para Se aplica cuando usamos anestesia peridural para que la madre no sienta dolor, este mas tranquila y que la madre no sienta dolor, este mas tranquila y su dilatacion sea mas fluidasu dilatacion sea mas fluida

Al usar oxitocina sintetica para que las Al usar oxitocina sintetica para que las contracciones sean sincronizadas y efectivascontracciones sean sincronizadas y efectivas

Induccion IndicadaInduccion Indicada

Beneficios para la madre y el feto son mayores a Beneficios para la madre y el feto son mayores a continuar la gestacioncontinuar la gestacion– RPM con corioamnionitisRPM con corioamnionitis– PreclampsiaPreclampsia– RPM sin trabajo de partoRPM sin trabajo de parto– HTAHTA– Disminucion de LCFDisminucion de LCF– Embarazo post terminoEmbarazo post termino

Considerado a partir de las 41 semanasConsiderado a partir de las 41 semanas– FUR Vs Eco Primer TrimestreFUR Vs Eco Primer Trimestre

Induccion IndicadaInduccion Indicada

ContraindicacionesContraindicaciones– Uterinas: ruptura previa, cirugia clasica o Uterinas: ruptura previa, cirugia clasica o

uterinauterina– Placenta previaPlacenta previa– Fetales: Macrosomia, hidrocefalia y distocia de Fetales: Macrosomia, hidrocefalia y distocia de

presentacionpresentacion– Maternas: Anatomia Pelvica, Trastornos Maternas: Anatomia Pelvica, Trastornos

medicos medicos

Puntuacion Bishop 1964Puntuacion Bishop 1964> 9 Induccion Exitosa < 4 Cuello Desfavorable> 9 Induccion Exitosa < 4 Cuello Desfavorable

Metodos DirectosMetodos Directos Colocacion de sondas maleables (Krause)Colocacion de sondas maleables (Krause)

– 1-2 Sondas Nelaton 30 + ATB1-2 Sondas Nelaton 30 + ATB– Taponamiento VaginalTaponamiento Vaginal– De 3-4 horas De 3-4 horas

Cateter Transcervical (Sherman)Cateter Transcervical (Sherman)– Cateter con punta de globo 30mlCateter con punta de globo 30ml– EASI con sonda foley 26FEASI con sonda foley 26F– Traccion suave y se sujeta al musloTraccion suave y se sujeta al muslo

Metodos DirectosMetodos Directos

Dilatadores Higroscopicos de CUDilatadores Higroscopicos de CU– Agentes de Laminaria (L.digitata o japonica)Agentes de Laminaria (L.digitata o japonica)– Esponja polimerica de alcohol impregnada con Esponja polimerica de alcohol impregnada con

450mg de sulfato de magnesio450mg de sulfato de magnesio– Absorben liquidos y se hinchanAbsorben liquidos y se hinchan

Despegamiento de membranasDespegamiento de membranas– Es frecuente la induccion porque eleva la PGEs frecuente la induccion porque eleva la PG– Es seguro y disminuye los post terminoEs seguro y disminuye los post termino– Baja Incidencia de RM, infeccion y hemorragiaBaja Incidencia de RM, infeccion y hemorragia

AmniotomiaAmniotomia

Rotura artificial de membranas Rotura artificial de membranas Se puede practicar con dilatacion cervical minima Se puede practicar con dilatacion cervical minima

para pasar una pinza Kocherpara pasar una pinza Kocher Intervalo del inicio de parto es impredecible (12h)Intervalo del inicio de parto es impredecible (12h) Se rompe la membrana durante la contraccionSe rompe la membrana durante la contraccion Contracciones de parto comienzan a las pocas Contracciones de parto comienzan a las pocas

horas pero no significa que el periodo de horas pero no significa que el periodo de dilatacion haya comenzadodilatacion haya comenzado

Valorar FCF antes y despuesValorar FCF antes y despues

Manejo de oxitócicos en la inducción del parto

Fermín Cebrecos B.

Inducción del parto

En lo posible, debe tratar de imitar las contracciones uterinas de un parto normal.

La infusión endovenosa continua de oxitocina es la técnica que mejor imita el trabajo de parto.

Las prostaglandinas E y sus análogos tienen importancia en el inicio de la inducción: trigger o ¨gatillo¨.

¿Cómo responde el útero a la oxitocina?

Embarazo normal:Embarazo normal: La sensibilidad a la oxitocina se incrementa con la edad gestacional ESTRÓGENOS: aumentan el potencial de membrana.

Por tanto, la dosis requerida de oxitocina es inversamente proporcional a la edad gestacional.

Edad gestacional

Dosis de oxitocina

12 semanas 100 mU/min

20 semanas 30 mU/min

36-40 semanas

1-2 mU/min

Dosis-respuesta a la Oxitocina

Con dosis entre 1-10 mU/min se logran grandes aumentos de respuesta contráctil.

Dosis superiores a 10 mU/min generan cambios cada vez menores, ya que el útero ha alcanzado su nivel máximo.

CURVA ASINTÓTICA

¿Cómo responde el útero a la oxitocina?

Embarazos patológicos:Embarazos patológicos: Rpta. a la oxitocina puede estar alterada.

- Preeclampsia: Sensibilidad > de lo normal; la dosis debe ser menor.

- Feto muerto y retenido: La respuesta puede ser normal o estar aumentada (preeclampsia como causa de muerte).

- DPP: Si es leve responde de manera esperada. Si es moderado-severo (estados hipertónicos), la respuesta contráctil es inferior a lo normal.

- Polihidramnios: Un grupo responde bien y otro no responde.

Embarazos prolongados y grandes multíparas: Al parecer la sensibilidad a la oxitocina es menor.

Infusión intravenosa continua de oxitocina

2.5 UI de Oxitocina en 500 ml de solución isotónica al 5%.

1ml 20 gotas 5mU de oxitocina. 4 gotas 1mU de oxitocina. Dosis requerida: 1-2 mU/min. 8 gotas/min. OJO: Tener en cuenta la edad gestacional y la

existencia de un proceso patológico de fondo.

2.5 UI/500ml

La respuesta del útero es diferente en cada mujer Evaluación individual.

Conducta prudente: Se empieza con dosis baja y se aumenta según el efecto logrado. Ejemplo: En un embarazo normal se inicia con 2mU/min (8 gotas/min). La rpta. puede tardar hasta 1 hora. Si es adecuada se continúa con el régimen. De lo contrario, se eleva la dosis a 5-10mU/min.

Algunos embarazos no responden a dosis de 5-10 mU/min. Se puede aumentar el fármaco hasta que se logre el efecto.

No sobrehidratar. Si con dosis de 40-50 mU/min no hay respuesta se

debe suspender la inducción. No debe durar más de 8-10 horas. Si no se logra

inducir el parto se deja descansar a la paciente y se reanuda el procedimiento al día siguiente con el mismo plan.

Fracaso: 2 o más sesiones consecutivas con Oxitocina, con buenas contracciones y sin modificaciones cervicales.

La infusión de oxitocina debe continuar después de la expulsión, involucrando el alumbramiento y post-alumbramiento.

Así se reduce la posibilidad de hemorragia puerperal.

Control de la inducción

Debe realizarse un seguimiento exhaustivo. Dosis excesivas pueden causar gran daño materno y fetal.

Monitorización electrónica: Contracciones y FCF.

Control clínico: Palpación y auscultación de LCF, con una frecuencia mayor que para un parto normal.

Inducción del preparto

El cuello no se ha modificado: borramiento, centralización, incorporación, dilatación inicial.

Maduración del cuello (feto vivo) prostaglandinas o misoprostol.

Su efecto sobre el cuello se produce por:

a) Modificación en el tejido colágeno del cérvix.

b) Contracciones uterinas.

Inducción del preparto

Formas de administración:

a) Intrauterina extraamniótica

b) Endocervical

c) Vaginal: Óvulo de 3mg de prostaglandina en fondo de saco post. Misoprostol: 25 ug.

Si luego de 3-6 horas no hay cambios cervicales, se puede repetir la dosis.

0.4 mg de prostaglandina E2En 5ml de gel.

Complicaciones

No son mayores que en un parto natural espontáneo (si se realiza correctamente).

Sin embargo, las mujeres a las que se les induce el parto suelen tener un factor de riesgo, lo que incrementa las complicaciones.

La más peligroso es cuando la dosis de oxitócicos es excesiva.

Dosis excesiva Híperdinamia Sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina.

Solución: Cesárea

Dosis insuficiente Contractilidad escasa parto prolongado o retenido (sobretodo si las membranas están rotas).

Solución: Incrementar dosis

Si se suspende la infusión de oxitocina tras la expulsión retención placentaria y hemorragia.

Solución: Continuar con la infusión hasta el final del alumbramiento.

El fracaso en la inducción del parto es mayor mientras más inmaduro sea el cuello y mas prematura la inducción.