Nr. 4 (18) Decembris, 2009 Iznāk 4 reizes gadā

Jau atkal gads strauji tuvojas noslēgumam. Gandrīz pagājušas kārtējās 365 dienas. Tās šogad paskrēja īpaši strauji, ar ļoti krasiem pavērsieniem un zināmā mērā pat triecieniem ne tikai medicīnai, bet visai Latvijas sa-biedrībai. Tāpat kā laiks par spīti politiskajai un ekonomiskajai lejupslīdei tuvojas gada jaukākajiem svētkiem – Ziemassvētkiem, arī mēs turpinām savu darbu. Gada nogalē īpaši gribu uzslavēt kolēģus, kuri Latvijas iedzīvotā-jiem turpina sniegt gan akūto, gan subakūto palīdzību, kaut arī atlīdzība par paveikto darbu ir samazinājusies.Vēl vairāk – šajā sarežģītajā un neprognozējamā laikā tiek turpināti jau iesāktie sadarbības projekti. Esmu patiesi gandarīts, ka mūsu Centra sa-darbība ar sejas un žokļu onkoloģijas ķirurgiem ir ļāvusi normālā dzīvē atgriezties cilvēkiem, kuriem pirms tam šāda nākotne šķita neiespējama. Veiksmīgi turpinām bērnu iedzimto un iegūto patoloģiju ārstēšanu, kā arī osteomielīta ārstēšanu dažādu vecumu cilvēkiem. Beidzot esam at-modinājuši arī savā laikā Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā sākto, bet dažādu apstākļu sakritības dēļ tālāk neattīstīto plaukstas artroskopiju.

Centra speciālisti ir sākuši darbu pie nākamā gada maijā paredzētā Pirmā Baltijas rokas ķirurģijas kongresa organizēšanas. Savukārt Valsts darba inspekcija beidzot ir pievērsusi uzmanību jautājumam, par ko jau gadiem ilgi esam centušies ar sabiedrību runāt, – par darba drošības noteikumu ievērošanu, lai sa-mazinātu darba traumas. Šogad beidzot par plastiskās ķirurģijas un traumatoloģijas orto-pēdijas papildspecialitāti ir atzīta rokas ķirurģija un darbu ir sākusi jaunā Latvijas Rokas un mikroķirurģijas asociācija.Kā daudzos progresīvos uzņēmumos, arī mūsu Centrā šis gads ir bijis iz-aicinājumu laiks, kas nevis licis ieslīgt pesimismā, bet tieši otrādi – sapu-rināties un ieraudzīt jaunas iespējas, kā optimizēt darbu. Un padomāt arī par cilvēciskajām vērtībām.

Lai jums gaišas domas!

Jānis KrustiņšLPMC valdes priekšsēdētājs

Plaukstas artroskopija kā atsevišķa endo-skopiskās ķirurģijas nozare pasaulē sāka at-tīstīties 1979.  gadā. Latvijā pirmās operācijas Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā veica dr. Valdis Andersons 2005. gadā, bet apstākļu sakritības dēļ šī nozare nespēja attīstīties.Pašlaik Latvijas Plastiskās un mikroķirurģijas centrs gan zināšanu un prasmju, gan mate-riāli tehniskā nodrošinājuma ziņā ir gatavs šo

rokas ķirurģijas metodi piedāvāt saviem pacientiem atbilstoši pasaules standartiem. Novembrī LPMC ir veiktas jau četras plaukstas artroskopijas operācijas. Pamazām tiek apzināti pacienti, kuriem var piedāvāt šo Latvijā nosacīti jauno ārstēšanas metodi.Tradicionāli, tāpat kā citu locītavu artroskopijas operācijās, plaukstas lo-cītava zem spiediena tiek piepildīta ar sterilu šķīdumu, bet tas atseviš-ķos gadījumos var radīt dažādas komplikācijas – nervu nospiedumu plaukstas locītavas kanālos, plašu tūsku, šķidruma deponēšanos apakš-delma fasciālajās telpās u.  c. Lai mazinātu komplikāciju risku, viens no labākajiem plaukstas artroskopijas speciālistiem pasaulē Dr. Francisko del Pinals (Francisco del Pinal) no Santanderas Spānijā ieviesa t. s. sauso artroskopiju. Šīs operācijas laikā nelielas šķidruma porcijas locītavā tiek ievadītas tikai tad, ja nepieciešama skalošana. Parasti visas manipulācijas notiek iestieptas locītavas telpā bez šķidruma. Vairākiem LPMC speciālis-tiem kursos Erasmus klīnikā Roterdamā bija iespēja „sauso” tehniku apgūt pie tās ieviesēja dr. del Pinala, tādēļ ir plāns turpināt šīs tehnikas attīstīša-nu arī mūsu Centrā.

Tehniski plaukstas artroskopija ir sarežģītāka nekā ceļa vai pleca locītavas artroskopija, jo operācijas laikā ir jāizvairās no daudzām cīpslām, nerviem un asinsvadiem, kas ietver plaukstas locītavu. Ir izstrādāta speciāla por-tālu karte, kurā atzīmētas nosacīti drošas vietas optikas un instrumentu ievadīšanai locītavas dobumā. Radiokarpālajai locītavai ir 5 portāli (1. att.), interkarpālajām locītavām 3  portāli (2.  att.) un distālajai radioulnārajai locītavai 2  portāli (3.  att.). Nepieciešamības gadījumā var izmantot arī 2 papildu portālus plaukstas locītavas volārajā pusē. Operācija tiek veikta ar 2,4 mm diametra plaukstas locītavas artroskopu un atbilstošā izmēra manipulāciju instrumentiem. I karpometakarpālās locītavas un metakar-pālo locītavu artroskopijai tiek izmantota 2,0 mm diametra optika un vēl smalkāki instrumenti manipulācijām. Operējamā roka tiek fiksēta speciālā distraktorā – plaukstas artroskopijas tornī (4. att.).Plaukstas locītavas artroskopija iedalās diagnostiskajā un terapeitiskajā artroskopijā. Diagnostiskās artroskopijas laikā var izvērtēt plaukstas un pirkstu locītavu saišu bojājumus, TFCC (triangular fibro-cartilage complex) stāvokli, locītavu skrimšļa kvalitāti, kā arī atrast cēloņus hroniskām ne-skaidras etioloģijas plaukstas sāpēm. Diagnostikās operācijas laikā TFCC bojājumu var arī likvidēt, rezecējot slimo skrimšļa daļu, vai veikt sašūšanu bez locītavas atvēršanas. Terapeitiskās manipulācijas laikā var veikt sino-vektomiju, brīvu ķermeņu izņemšanu, bojāto kaula daļu rezekciju, pēc traumām izveidojušos sarētojumu šķelšanu vai arī palīdzēt vizualizēt kau-la lūzumu osteosintēzes vai artrodēzes operācijas laikā (5. att).Operācija notiek vispārējā anestēzijā. Operējot „sausajā” tehnikā, pēcope-rācijas tūska ir minimāla un pacientu nākamajā dienā pēc operācijas var izrakstīt, lai ārstēšanu turpinātu ambulatori.

Uldis KrustiņšLPMC traumatologs ortopēds

1. 2. 3. 4.

Domāt gaiši un ieraudzīt iespējas

Par plaukstas artroskopiju

Plastikos

Līdz šim komplek-sa sejas un galvas audu rekonstrukcija tika veikta salīdzino-ši reti, un pastāvīga dažādu specialitāšu

ārstu sadarbība diemžēl nebija izveidojusies. Pagājušā gada septembrī Latvijas Plastiskās un mikroķirurģijas centrs sāka veiksmīgi sadarbo-ties ar Latvijas Onkoloģijas centra sejas un žokļu ķirurgiem. Dr. Tāra un dr. Kazancevas vēlme attīs-tīt un pilnveidot savu nozari ļāva mums kopīgi sākt onkoloģisko pacientu kompleksu ārstēšanu, izmantojot standartizētu, uz pētījumiem balstītu ārstēšanas sistēmu, ar drošiem un prognozēja-miem rezultātiem.Pēdējo 14 mēnešu laikā ir veiktas ne tikai mīk-sto audu rekonstrukcijas pēc audzēja rezekci-jas, bet arī apakšžokļa rekonstrukcijas. Turklāt ir veiktas ne tikai izolētas apakšžokļa kaulu re-konstrukcijas, bet arī kompleksas apakšžokļa kaulu un mīksto audu rekonstrukcijas. Pacienti, ko agrāk uzskatīja par neārstējamiem, tagad var saņemt radikālu audzēja ārstēšanu, nezaudējot dzīves kvalitāti.

Visbiežāk apakšžokļa rekonstrukcija ar apasi-ņotu kaula transplantātu ir nepieciešama, ja pacientam ir:

1) plaša audzēja rezekcija,

2) pēctraumatiska pseidartroze,

3) osteomielīts.

Ja apakšžokļa defekti ir nelieli, apakšžokļa re-konstrukciju var veikt ar neapasiņotu kaula transplantātu, bet recipienta vietai jābūt labi vaskularizētai un bez infekcijas pazīmēm. Iz-mantojot šo metodi, kauls sadzīst tikai 60–70 % gadījumu. Pārējos gadījumos kauls rezorbējas un ir nepieciešama atkārtota kaula pārstādīša-na, tādēļ neapasiņota kaula izmantošanas ie-spējas ir ierobežotas.Apasiņota kaula pārstādīšanai, kas ir daudz sa-režģītāka operācija, šādu ierobežojošu faktoru nav. Tā ir droša un viegli prognozējama rekon-strukcija, kas ļauj panākt arī labu kosmētisko rezultātu.

Indikācijas apakšžokļa rekonstrukcijai ar apasiņotu kaula transplantātu:

1) kaula defekts lielāks par 5–6 cm,

2) anamnēzē staru terapija,

3) kompleksi audu defekti,

4) infekcija.

Patlaban pasaulē par pirmās izvēles apasiņo-tu kaula transplantātu tiek uzskatīta fibula. Apakšžokļa rekonstrukcija ar apasiņotu fibulas transplantātu ir salīdzinoši jauna metode. Pir-mo reizi to aprakstīja D. A. Idalgo (D. A. Hidalgo)

un A. Rekovs (A. Rekow) 1989. gadā. Pirms tam tika izmatoti crista iliaca un ribas transplantāti. Turklāt riba tika izmantota kā uz asinsvada kāji-ņas rotēts lokāls lēveris, bet crista iliaca jau tika transplantēta kā brīvs mikrovaskulārs lēveris. Šie lēveri ir labi izmantojami nelielu kaula defektu rekonstrukcijai, bet, ja defekti ir lieli, abiem mi-nētajiem lēveriem ir būtiski trūkumi.1. gadījuma apraksts51  gadu veca sieviete ar labdabīgu apakšžok-ļa audzēju, kas vairākkārt neveiksmīgi operēts. Tiek veikta audzēja rezekcija un mutes pamat-nes rekonstrukcija ar osteokutānu fibulas trans-plantātu. Pacientei visas brūces sadzīst primāri, kaula transplantāts konsolidējas. Paciente ir dzī-vespriecīga, labprāt pastāsta savu dzīvesstāstu žurnālam „Ievas Veselība”.

2. gadījuma apraksts55 gadus vecai sievietei ar mutes pamatnes pla-kanšūnu vēzi bija veikta viena etapa operācija – mutes audzēja rezekcija –, kas radīja gandrīz visa apakšžokļa defektu, intraorālu mutes pamatnes defektu un ekstraorālu mīksto audu defektu zoda apvidū. Pacientei tiek veikta intraorālo, ekstraorālo mīksto audu defekta un apakšžok-ļa kaula totāla rekonstrukcija, pārstādot mikro-vaskulāru, osteokutānu fibulas lēveri ar divām ādas saliņām. Pēcoperācijas periods norit bez sarežģījumiem. Reanimācijas nodaļā paciente pavada divas dienas. Trešajā dienā paciente sāk patstāvīgi staigāt.

Šā gada laikā ir veiktas astoņas apakšžokļa re-konstrukcijas operācijas. Vienam pacientam tika veikta rekonstrukcija ar neapasiņotu crista iliaca transplantātu, vienam pacientam – ar apasiņotu crista iliaca kaula transplantātu, bet sešiem  pacientiem tika veikta apasiņotas fibulas transplantācija. Visi lēveri ir 100  % pie-dzijuši, nevienā gadījumā nav bijusi daļēja vai margināla lēvera nekroze. Līdz šim nevienam pacientam nav konstatēta apakšžokļa pseidar-troze. Apakšžokļa rekonstrukcija, izmantojot apasiņotu kaula transplantātu, sniedz drošus un viegli prognozējamus rezultātus, kā arī labu kosmētisko efektu.Nobeigumā vēlos pateikt paldies visiem kolē-ģiem, kas tiešā vai netiešā veidā atbalstīja un palīdzēja sākt un veiksmīgi realizēt šo projektu.

Kalvis PastarsLPMC plastikas ķirurgs

Apakšžokļa rekonstrukcija ar apasiņotu kaula transplantātu

Paciente ar apakšžokļa labdabīgu audzēju

Paciente pēc apakšžokļa rekonstrukcijas ar fibulas transplantātu

Paciente ar mutes pamatnes plakanšūnu vēzi

Osteokutāns fibulas lēveris ar divām ādas saliņām

Ar vienu lēvera ādas saliņu tiek rekonstruēts intraorālais mutes dobuma defekts, ar otru ādas saliņu tiek rekonstruēts ekstraorālais mīksto audu defekts sejā

Paciente pēcoperācijas periodā. Redzams arī labs kosmētiskais rezultāts

Totāla apakšžokļa rekonstrukcija, izmatojot fibulas transplantātu

LPMC informatīvi izglītojošs izdevumsNr. 4 (18) Decembris, 2009

Pirmā apasiņotas augšanas zonas (osteokutānas fibulas) transplantācija Latvijā

2009. gada 20. oktobrī LPMC tika veikta pirmā apasiņotas augšanas zonas (osteokutānas fibulas ar augšanas zonu) transplantācija Latvijā. Iedzimtas apakšstilba deformācijas – fibulāras hemimēlijas – rekonstrukciju 2 gadus vecam bērnam izstrādāja LPMC bērnu ķirurgs un plasti-kas ķirurgs Dzintars Ozols un Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas bērnu ķirurgs, traumatologs ortopēds Ģirts Salmiņš.Latvijā unikālā operācija dr. Ozola un dr. Salmiņa vadībā ilga 5h 30`. Narkozi un pēcoperācijas uzraudzību nodrošināja prof. Biruta Mamaja un dr. Svetlana Pētersone.Operācijas laikā tika stabilizēta labās pēdas locītava, pārstādīts apasiņots fibulas transplantāts ar augšanas zonu. Transplantāts paņemts kopā ar ādas saliņu, lai nosegtu defektu virs laterālās potītes. Tika veiktas mikrovaskulāras anastomozes a. peronea (transplantāta artērija) gals-galā ar a. tibialis anterior, anastomozētas abas vv. peronea gals-gala vv. tibialis anterior, šuves veiktas ar 10/0 Neilon diegu. Pēcoperācijas periodā bērns 6 nedēļas nēsāja sintētiska materiāla imobilizāciju. Turpmākās ārstēšanas plānā ir paredzēts lietot ortozes un veikt apakšstilba 2 vai 3 etapu pagarināšanu. Pirmo pagarināšanu paredzēts veikt 3–5 gadu vecumā.

Bērns pirms operācijas (redzams lb. apakšējās ekstremitātes saīsinājums, pēdas locītavas deformācija)

Operācijas etaps (fibulas transplantāts ar augšanas zonu un ādas saliņu)

Agrīnās pēcoperācijas bildes.

Deformētā ekstremitāte pirms operācijas

Deformētā ekstremitāte pēc augšanas zonas transplantācijas

Īsumā

LPMC oktobrī aktīvi piedalījās Valsts darba inspekcijas organizētajā sociālajā kam-paņā „Strādā vesels!”. Tās mērķis bija pievērst cilvēku uzmanību darba drošībai. LPMC kampaņas organizatorus nodrošinā-ja ar iespiestiem materiāliem par pirmo pa-līdzību, ja ir amputēta kāda ķermeņa daļa, kā arī izskaidroja darba traumu specifiku un neatgriezeniskās sekas VDI informatīva-jos videoklipos, TV raidījumos „8. stundas”, „Degpunktā” un citur. Kampaņas atklāša-nas pasākumā, kas notika Rīgas Centrālajā dzelzceļa stacijā, piedalījās LPMC plastikas ķirurgs Mārtiņš Kapickis (attēlā).

• • • • •Plastikas ķirurgs un LPMC vadītājs Ha-ralds Adovičs šā gada oktobrī referēja divās konferencēs, kas notika Rīgas Stradiņa uni-versitātes aulā. 16.  oktobrī konferencē „RA-KUS vieta ambulatorajā aprūpē Latvijā” viņš lasīja referātu „Ārstēšanas iespējas Mikroķi-rurģijas centrā”, bet 23.  oktobrī konferencē „Latvijas klīnisko universitātes slimnīcu un mūsdienu medicīnas attīstība Latvijas nā-kotnei” – referātu „Rekonstruktīvās ķirurģijas ārstēšanas un apmācības iespējas LPMC”.

• • • • •Plastikas ķirurgs Mārtiņš Kapickis no 19.  līdz 21. novembrim Varšavā (Polija) pie-dalījās konferencē par Dipitrēna slimības far-makoloģiskajām ārstēšanas iespējām.

• • • • •Plastikas ķirurģe Anda Gaile 2010.  gada 29.  janvārī RAKUS „Gaiļezers” zālē medicī-nas māsām, kas mācās RSU maģistrantūrā, lasīs lekcijas par plastisko ķirurģiju.

• • • • •24.–25.05.2010. Rīgā notiks Pirmais Bal-tijas Rokas ķirurģijas kongress. To rīko Lat-vijas Rokas ķirurgu asociācija, Latvijas Plas-tisko ķirurgu asociācija un Rīgas Stradiņa universitāte sadarbībā ar Latvijas Plastiskās un mikroķirurģijas centru. Kongresā pie-dalīsies tādi Pasaulē atzīti rokas ķirurģijas speciālisti kā Prof. Aymeric Lim (Singapūra), A. prof. Peng Yeong Pin (Singapūra), prof. Sunil M. Thirkannad (ASV, Luisvila), prof. Ar-nis Freibergs (Kanāda, Toronto), prof. Simo Vilkki (Somija, Tampere). Šis kongress būs kā ievads 23. Skandināvijas rokas ķirurģijas konferencei, kas 26.–28.05.2010. notiks Gotlandē (Zviedrija).Vairāk informācijas: http://sites.google.com/site/baltichandcongress/.

Plastikos

Pēcoperācijas periodsAtkarībā no izvēlētās anestēzijas un operāci-jas apjoma katram pacientam ir individuāls atlabšanas periods – daži pēc pāris stundām dienas stacionārā var doties mājās, citiem viena diena ir jāpavada stacionārā. Pirmajās dienās pēc operācijas ārsts var nozīmēt lo-kālas aukstuma kompreses vai acu pilienus, kas mazina tūsku un iekaisumu. Tūska un asinsizplūdumi saglabājas vidēji līdz 10 die-nām, bet atsevišķos gadījumos šis laiks var būt ilgāks.

Šuves (4. att.) tiek noņemtas pirmās nedēļas laikā. Dažas nedēļas ieteicams valkāt saules-brilles, lai aizsargātu acis no saules un vēja; kontaktlēcas nedrīkst lietot līdz 2  nedēļām. Pēcoperācijas periodā vajadzētu izvairīties no slodzes, kas paaugstina asinsspiedienu, lai reducētu atkārtotu asinsizplūdumu rašanās iespēju. Jau pirmās nedēļas laikā drīkst lietot grimu, lai maskētu iespējamos asinsizplūdu-mus un tūsku.

Iespējamie pēcoperācijas sarežģījumiEstētiskās plakstiņu operācijās problēmas ro-das reti. Tās var būt saistītas ar lielāka apjoma asinsizplūdumiem, ko var veicināt arteriāla hipertensija, vai ar iekaisumu, ko var veici-nāt blakussaslimšanas, piemēram, cukura diabēts. Nopietnākie sarežģījumi  ir nespēja pilnībā aizvērt plakstiņus, ko izraisa pārmē-rīga ādas lēvera rezekcija, un patoloģiski rētošanās procesi, kas izraisa deformāciju. Šīs situācijas vienmēr jāvērtē individuāli, un atkarībā no to izraisītajām sekām var būt ne-pieciešama vai nu konservatīva ārstēšana, vai atkārtota operācija.

Operācijas iznākumsOperācija dod labu kosmētisku efektu (5. att.). Pilns atveseļošanās process ilgst vai-rākas nedēļas, pēcoperācijas rētas vairākus mēnešus maina nokrāsu un kļūst praktiski neredzamas. Turpmākā laikā ādas sekundā-rās izmaiņas ir lielā mērā atkarīgas no dzī-vesveida – ādu negatīvi ietekmē smēķēšana, pārmērīga sauļošanās un blakusslimības. Pēc atkārtotas ādas novecošanās var veikt atkār-totu plakstiņu operāciju.

Tipiskas sūdzības (1. att.)Augšējie plakstiņi:

n ādas noslīdējums zem ādas dabīgās kro-kojuma līnijas,

n ādas noslīdējums zem skropstu līnijas trau-cē redzi,

n ādas noslīdējums un taukaudu izspīlējums muskuļa slānī veido bēdīgu sejas izteiksmi.

Apakšējie plakstiņi:n ādas noslīdējums, krokojums,

n zili riņķi un maisiņi zem acīm.

Maisiņu veidošanās mehānisms ir šāds: audu struktūras izmaiņu dēļ no dziļākiem audiem zemādas slānī pakāpeniski sāk izspīlēties tauk-audi, kas veido neglītus maisiņus, kuri paši ne-pazudīs (2. att.). Maisiņi zem acīm kosmētiskas problēmas izraisa visbiežāk, jo daļai cilvēku to rašanās cēlonis ir bohēma.

Pirmsoperācijas periodsPirmsoperācijas periodā parasti ir jāveic papildu izmeklējumi un, iespējams, jākonsultējas ar ci-tiem speciālistiem, lai noteiktu maisiņu rašanās etioloģiju:

n alerģija,

n nieru saslimšana,

n endokrīnās sistēmas slimība.

Redzes traucējumu gadījumā ir jākonsultējas ar acu ārstu.

Operācijas noriseOperāciju var veikt gan lokālā anestēzijā (to var kombinēt ar parenterālu nomierinošu medika-mentu ievadīšanu), gan vispārējā anestēzijā.Augšējos plakstiņos grieziena līnija sakrīt ar da-bisko krokojuma līniju un turpinās virzienā uz ārējo acs kaktiņu. Operācijas laikā tiek izgriezta „liekā” āda un, ja nepieciešams, daļēji rezecēti gan muskuļa audi, gan taukaudi (3. att.).Apakšējos plakstiņos grieziena līnija atrodas tuvu skropstu līnijai un turpinās virzienā uz ārējo acs kaktiņu. Operācijas laikā tiek rezecē-ta āda, muskuļa audi un vajadzības gadījumā taukaudi. Ja nepieciešams veikt tikai taukaudu rezekciju, griezienu var veikt acs apakšējā plak-stiņa gļotādā (3. att.).Augšējos un apakšējos plakstiņus var operēt vienlaicīgi.

Acu plakstiņu estētiskā ķirurģija( )

Acu plakstiņu operācija ir viena no tām, ko pacienti (biežāk sievietes) veic dažādos vecumos – dažkārt pat pirms 30 gadu vecuma –, tomēr parasti šī operācija tiek veikta pacientiem, kas ir vecāki par 35 gadiem, jo tad

ādas kvalitāte sāk mainīties straujāk. Nelielai pacientu daļai plakstiņu ādas noslīdējums ir iedzimta problēma.

Sieviete, kas izvēlējusies veikt plakstiņu estētisko operāciju

1.

Taukaudu projekcijas vietas

2.

Operācijas griezienu vietas

3.

Operācijas nobeigumā tiek uzliktas kosmētiskas ādas šuves

4.

Pēcoperācijas efekts

5.

ASV plastikas ķirurgu informatīvs buklets

Haralds Adovičsplastikas ķirurgsLPMC vadītājs