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20102010 年广州亚运会年广州亚运会意外 /医疗及紧急救援

保险理赔服务方案

二〇一〇年九月 广州

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目录

• 服务范围• 保险责任• 理赔流程• 报案内容• 理赔资料• 赔款支付

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• 服务范围• 保险责任• 理赔流程• 报案内容• 理赔资料• 赔款支付

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服务范围

•亚运大家庭成员•亚组委工作人员•观众•志愿者

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服务范围

• 亚运大家庭成员包括： ► OCA （金）卡类注册人员 ► NOC （金）卡类注册人员 ► B （银）卡类注册人员 ► C （蓝）卡类注册人员 ► D （黄）卡类注册人员 ► F （绿）卡类注册人员 ► P 卡类注册人员 ► O 卡类注册人员 ►亚洲青年营营员。

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保险责任—意外 / 医疗

•意外伤害及意外医疗保险

• 紧急救援保险

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保险责任—意外 / 医疗

•意外伤害及意外医疗保险 ►身故保险金 ►残疾保险金 ►烧伤保险金 ►医疗保险金（含住院补助）

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保险责任—意外 / 医疗

►身故保险金 被保险人遭受意外伤害或突发急性病，并且自事故发生之日起 90 日内因该事故导致身故，本公司按该被保险人的基本保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

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保险责任—意外 / 医疗

►残疾保险金 被保险人遭受意外伤害，并且在意外伤害发生之日起 90 日内或该被保险人最终离开承保区域之前（以较先者为准），因该意外伤害导致的残疾，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。

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保险责任—意外 / 医疗

►烧伤保险金： 被保险人遭受意外伤害，并且在意外伤害发生之日起 90 日内或该被保险人最终离开承保区域之前（以较先者为准），因该意外伤害导致的烧伤，按《意外事故烧伤保险金给付表》给付烧伤保险金。

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保险责任—意外 / 医疗

►医疗保险金 被保险人遭受意外伤害或突发急性病，并且自事故发生之日起 90 日内（慢性病的急性恶化 /并发症，至被保险人病情稳定时止），因该事故导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司按该被保险人实际发生的必须且合理的医疗费用（符合医院所在地基本医疗保险支付范围的医疗费用

）给付医疗保险金。

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保险责任 —紧急救援保险

►紧急医疗运送及运返保险金

►身故遗体送返保险 ►亲友慰问探访保险金

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保险责任

•观众 场馆内免费医疗，送往指定医院后按照保险公司条款执行，需先自费支付。

•志愿者•亚组委工作人员 意外伤害责任。

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保险责任

►属于保险责任范围内的疾病或症状

►不属于保险责任范围内的情形

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保险责任

•属于保险责任范围内的疾病或症状 因意外、急性病或慢性病的急性恶化/并发症导致的以下的疾病或症状，属于保险责任范围。但不包括因慢性病、慢性病的急性恶化或并发症病情平稳后的治疗费用。

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保险责任

•属于保险责任范围内的疾病或症状（ 1）癫痫发作；（ 2）休克或昏迷； （ 3）高原反应；（ 4）急性尿潴留，急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛； （ 5）各种急性中毒（如食物等）；（ 6）严重喘息，呼吸困难；（ 7）高热（成年人 38.5摄氏度，未成年人 39摄氏度）；（ 8）急性腹部疼痛，剧烈呕吐，严重腹泻；（ 9）急性胸痛，心力衰竭，严重心律失常；（ 10）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；（ 11）各种原因所致急性出血；（ 12）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；（ 13）各种有毒动物、昆虫咬伤；（ 14）急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；（ 15）五官及呼吸道、食物异物；（ 16）其他危、急、重病

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保险责任

• 不属于保险责任范围内的情形（一）因下列情形之一导致被保险人身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的

责任：（ 1 ）投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （ 2 ）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀、故意自伤； （ 3 ）被保险人斗殴、酗酒、主动吸食或注射毒品；（ 4 ）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（ 5 ）被保险人妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、节育、药物过敏，但不包括妊娠、分娩和药物过

敏引起的急性病； （ 6 ）被保险人因精神疾病而导致的意外伤害； （ 7 ）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； （ 8 ）被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害；（ 9 ）被保险人从事潜水空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活

动或高危险运动（但参加相应训练和赛事的运动员及教练员不受此限）；（ 10）被保险人驾驶飞机或空中运输工具；（ 11 ）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （ 12 ）核爆炸、核辐射或核污染。

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保险责任

• 不属于保险责任范围内的情形（二）因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：（ 1 ）根据本公司认可的医院的有资格的医师的意见，可以被合理延迟至被保险人返回其运动队所在地

或国籍家庭所在地后进行治疗的医疗费用；（ 2 ）服用违禁药物引起的急性病治疗的医疗费用；（ 3 ）洗牙，洁齿，验光，装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用，非因意外伤害而进行的牙齿修复、牙齿整形和视力矫正发生的费用；

（ 4 ）因精神病、精神分裂、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病发生的医疗费用（急性病、慢性病的急性恶化 /并发症除外）；

（ 5 ）被保险人参加本合同之前已存在的疾病、症状或受伤（急性病、慢性病的急性恶化 /并发症除外）；

（ 6 ）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（急性病、慢性病的急性恶化 /并发症除外）。

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保险责任

•场馆内就诊的以下情形属于保险责任： 1 、转往指定医院进行住院治疗。

*** 在场馆内医疗卫生站就诊， 不属于保险责任。

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保险责任

•亚运村医疗卫生站就诊的以下情形属于保险责任：

1 、静脉滴注治疗； 2 、皮肤外伤缝合及骨折治疗； 3 、转往指定医院进行住院治疗。注：其它情形均不属于我司保险责任。

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保险责任－住院补助限额

住院补助限额：床位费、住院伙食费、陪住费、特别看护费、滋补营养费、奶粉费、非治疗性体格检查费、特种服务费等本公司认可的医院所在地基本医疗保险支付范围以外的费用以及医用耗材费以实际发生为准，每人每日给付住院补助按每日保险金额为限。

医院大家庭成员： 400元 /日志愿者： 200元 /日

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理赔流程

►场馆区域内出险 指被保险人在赛时场馆区域内发生意外事故或突发急性病。

►非场馆区域出险 指被保险人在非场馆区域发生意外事故或突发急性病，直接到医院进行就诊。

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理赔流程图

场馆综合事务经理(再通知场馆财务人员）

理赔服务人员（驻馆）

医疗卫生站

《事故报告卡》 《每日理赔信息报告》

02095518

理赔执行小组

指定医院/非指定医院

亚组委医疗卫生部

理赔服务人员（驻医疗卫生部）

通知

报案报案

通知

通知

通知

协助 填 写

协助填 写

签 名 确认

场馆区域内出险

被保险人/第三者出险

场馆区域外出险

上报重大案件报送每日信息

通 知

上报重大案件报送每日信息

签 名 确认

详细了解事故发生情况、确定被保险人身份、向医疗卫生部报案、收集整理资料送至医疗卫生部。

医生通知医疗经理，医疗经理在《事故报告卡》上签名确认，提供《转诊单》

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理赔流程—单证

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理赔流程—单证

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报案内容

•报案内容： ►被保险人的姓名 ►被保险人身份（运动员、教练、志愿者等） ►亚运人员（注册证件 /身份证 /护照号码） ►出险及就诊地点 ►现状及联系人

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• 服务范围• 保险责任 ►意外伤害及意外医疗保险

►紧急救援保险• 理赔流程 ►场馆区域内出险 ►非场馆区域内出险• 报案内容• 理赔资料• 赔款支付

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理赔资料

所需资料急性病或意外医疗保险金

意外身故保险金

残疾保险金门诊 住院

《转诊单》（由医疗卫生站转往医院院需提供） √ √ √ √

事故报告卡 √ √ √ √亚运人员身份证明（注册证件 /身份证 /护照复印件等） √ √ √ √

门诊病历（包括首页） √ √出院小结 √ √门诊发票原件、费用清单 √ √住院发票原件、费用汇总清单 √死亡证明（医学、法医学） √伤残鉴定书 √受益人身份证明和与被保人的关系证明 √

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理赔资料

注意事项： 1 、未成年人非本人申请保险金时，须需提供与监护人的关系证明（如：户口簿、出生证明）。

2、被保险人身故未指定受益人，理赔时必须提供受益人证明文件和所有受益人的工商银行存折复印件；若被保险人为外籍人员，身故受益人证明文件由其国籍驻华大使馆出具，并提供所有受益人的工商银行存折复印件。

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理赔资料

注意事项： 3 、因案件特殊情况，须另行补充有关特殊材料，由理赔人员另行通知。

如：被保险人发生车祸，须提供“有效驾驶证驾驶”和“机动有效行驶证”，若不能提供上述有效证件则属除外责任。

如：被保险人被他人打伤，须提供公安部门出具的结案证明，若被保险人参与违法犯罪则属除外责任。

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理赔资料

注意事项： 4、亚运会现场观众出险后，需提供相关证明文件（如身份证、入场券等），如果无法提供的，由亚组委出具相关证明证实其身份。5、如果发生死亡、伤残保险责任，保险金额须直接支付给被保险人，由亚组委提供相关证明。

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理赔资料

注意事项：

6、对于理赔资料不齐全或所提供资料无法判断是否属于保险责任的，亚组委有义务协助提供相关的证明资料。

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赔款支付

一、属于保险责任的医疗费用 亚运会结束后，保险公司在收到完整理赔资料的 30 天内，对属于保险责任范围内的医疗费用与亚组委进行结算。

二、不属于保险责任的费用 不属于保险责任范围内的医疗费用，或因理赔资料不齐全而无法判断是否属于保险责任的费用，保险公司不负责赔偿。

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