SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU SMP YAPIDA CISAYONG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Lengkap : _____________________________________________ 2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________________________ 3. Jenis Kelamin : _____________________________________________ 4. Agama : _____________________________________________ 5. Nomor Pendaftaran : _____________________________________________ 6. Diterima di kelas : _____________________________________________ 7. Nama Orang Tua : _____________________________________________ 8. Pekerjaan Orang Tua : _____________________________________________ 9. Agama Orang Tua : _____________________________________________ 10. Nama Wali : _____________________________________________ 11. Pekerjaan Wali : _____________________________________________ 12. Hubungan Keluarga dengan Wali : _____________________________________________ 13. Alamat Orang Tua/Wali : _____________________________________________ 14. Telepon/HP : _____________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

M E N Y A T A K A N

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat; 2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah; 3. Sanggup menta’ati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian sekolah, OSIS dan

kegiatan hari – hari sekolah; 4. Akan mengikuti pendidikan agama Islam; 5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,

yaitu : a. Menerima hukuman sesuai peraturan yang berlaku di sekolah; b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu; c. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.

6. Akan mengikuti kegiatan ekstrrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui orang tua/wali *) saya.

Mengetahu/Menyetujui

Orang Tua/Wali *)

( _________________________ )

Cisayong,______________ 2009 Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

( _________________________ )

* ) Coret yang tidak perlu.

___________________________________________________________________________________ © + ® smpyapida 2010