2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南新理念

南京鼓楼医院集团仪征医院 心血管科 汤华 2013-4-17

2011 年 6 月 28 日，欧洲心脏病学会（ ESC ）和欧洲动脉粥样硬化学会（ EAS ）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。

背 景

既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述

中国成人血脂异常防治指南 (2007)NCEP ATP Ⅲ(2001)

TC LDL-C HDL-C TG

合适范围 <200<200

<130<100

≥40≥60

<150<150

正常 100-129

边缘升高 201-239201-239

130-159130-159

150-199150-199

升高 ≥240≥240

≥160160-189

>60 ≥200≥200

减低 <40<40

极高 ≥190

单位： mg/dL

中国 美国

• 新近的血脂指南 ( 包括 2009 加拿大指南和 2011 ESC/EAS 指南 ) 均没有既往指南中 ( 包括 2001 NCEP ATP Ⅲ 和 2007 中国指南 ) “ 血脂合适水平”的描述；

Score 评分

• Systemic coronary risk estimation• 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据• 系统评估 10 年间首次致死性动脉粥样硬化事件• 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、

总胆固醇和 HDL-C

Score 评分

总体 CV 风险与危险分层指导治疗策略

总体 CV 风险

分类 a/ 等级 b

不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预

生活方式干预生活方式干预

生活方式干预，如未控制，则考虑用药

生活方式干预，如未控制，则考虑用药

生活方式干预，如未控制，则考虑用药

生活方式干预，如未控制，则考虑用药

生活方式干预，可考虑用药 *

生活方式干预，可考虑用药 *

生活方式干预 , 且立即进行药物干预

生活方式干预，且立即进行药物干预

生活方式干预，且立即进行药物干预

LDL-C 水平

≥1 ~ <5

>5 ~ <10 ，或高危

≥10 或极高危

分类 a/ 等级 b

分类 a/ 等级 b

分类 a/ 等级 b

生活方式干预 , 且立即进行药物干预

生活方式干预 , 且立即进行药物干预

生活方式干预 , 且立即进行药物干预

生活方式干预 , 且立即进行药物干预

生活方式干预，可考虑用药 *

ESC/EAS 血脂指南主要亮点

取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；

干预靶点多样化，但 LDL-C 仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C 目标值更

低

2011 ESC/EAS 指南对于血脂干预靶点的推荐

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

推荐意见 证据等级

LDL-C 是首要治疗靶点 Ⅰ/A

若其他血脂指标情况不明，可考虑将 TC 作为治疗靶点 Ⅱa/A

在治疗高 TG 过程中，可评估 TG 水平 Ⅱa/B

混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或 CKD 患者， Non-HDL-C 可作为次要干预靶点

Ⅱa/B

Apo B 可作为次要干预靶点 Ⅱa/B

HDL-C 不作为干预靶点 Ⅲ/C

Apo B/Apo AⅠ 和 non-HDL-C/HDL-C 不作为干预靶点 Ⅲ/C• LDL-C ：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；• HDL-C ：新指南明确指出尽管 HDL-C 和 CVD 风险相

关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；

建议分类

建议分类 定义 使用的建议用语

Ⅰ 类 证据证实和 / 或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效

建议 / 有指征

Ⅱ 类 关于该治疗或操作的有用性/ 有效性，证据不一致和 / 或观点有分歧

Ⅱa 类 权衡证据 / 观点，认为有用/ 有效

应予以考虑

Ⅱb 类 证据 / 观点认为有用性 / 有效性不充分

可以考虑

Ⅲ 类 证据证实和 / 或一致同意该治疗或操作无用 / 无效，在某些情况下甚至可能有害

不建议

证 据 等 级

A级证据数据来自多项随机临床试验或荟萃分析

B级证据数据来自一项随机临床试验或多项大型的非随机研究

C级证据专家共识和 /

或小型研究、回顾性研究、注册研究

• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；

• 干预靶点多样化，但 LDL-C 仍是首要目标；• 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C 目标值更低

ESC/EAS 血脂指南主要亮点

2011 ESC/EAS 指南：危险人群的描述

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

危险程度 描 述

极高危 • CVD ：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的 CVD 、陈旧性心梗、 ACS 、冠脉血运重建（ PCI 或 CABG ）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（ PAD ）• T2DM 、 T1DM 合并靶器官损害 ( 如微量白蛋白尿 )• 中重度 CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)• SCORE 评分 >10% 高危 • 单项危险因素显著升高 ( 如家族性血脂异常和重度高血压 )• 5%≤SCORE 评分 <10%

中危 • 1%≤SCORE 评分 <5%

低危 • SCORE 评分 <1%

2011ESC/EAS 指南：治疗目标值更趋严格

危险程度 患者类型 目标值 证据等级

极高危 CVD 、 T2DM 、 T1DM 合并靶器官损害、中重度CKD 、 SCORE 评分 >10%

<1.8mmol/L (70 mg/dL)

和 / 或 LDL-C下降 >50%

I/A

高危 单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10%

<2.5mmol/L(100 mg/dL)

Ⅱa/A

中危 1%≤SCORE<5% <3.0mmol/L(115 mg/dL)

Ⅱa/C

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

不同临床情景更具体的治疗建议

• 家族性血脂异常• 儿童• 妇女• 老年人• 代谢综合征和糖尿病• ACS 或 PCI

• 心衰和瓣膜病• 自身免疫性疾病• 肾脏疾病• 器官移植• 周围动脉疾病• 卒中• HIV

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

不同临床情景——老年人的血脂管理

推荐意见 证据等级

和年轻人一样，老年 CVD 病人推荐他汀治疗 Ⅰ/B

由于老年人经常合并其他疾病，药代动力学有变化，推荐降脂治疗从小剂量开始。严密观察滴定至达血脂目标值，目标值同年轻人

Ⅰ/C

无 CVD 的老年人考虑他汀治疗，具有至少一个除年龄外的 CV 风险因素的病人尤其要考虑

Ⅱb/ B

不同临床情景——对 ACS 人群的建议

异同 2011ESC/EAS 指南 2007 中国指南

相同 均属于极高危，均强调：无论基线 LDL-C 水平都应尽早启动他汀治疗

启动时间 入院后 1-4天内 尽早（但无具体定义）

不同治疗目标

LDL-C<1.8mmol/L （ 70mg/dl ）或在原有基线上降低 >50%

LDL-C<2.07mmol/L （ 80mg/dl ）或在原有基线上降低 >40%

新指南中对 ACS 人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

推荐意见 证据等级

CKD 是冠心病等危症，降 LDL-C 是主要目标 Ⅰ/A

降低 LDL-C 可降低 CKD 患者的 CVD 风险，因此应当被推荐 Ⅱa/B

他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病

Ⅱa/C

鉴于他汀对病理性蛋白尿 (>300mg/d) 的有益作用，对 2-4期 CKD患者应考虑使用他汀

Ⅱa/B

对中重度 CKD 患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使 LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL)

Ⅱa/C

新指南将中重度 CKD 单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有

中重度 CKD 患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2)

不同临床情景——卒中患者的治疗推荐

推荐意见 证据等级

对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值 Ⅰ/A

对于有其他 CVD 表现的患者推荐给予他汀治疗 Ⅰ/A

非心源性缺血性卒中或 TIA 患者均推荐给予他汀治疗 Ⅰ/A

他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 —— 他汀的获益不仅与降胆固醇相关

不同临床情景——糖尿病患者的治疗推荐

推荐意见 证据等级

所有 T1DM 合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降 LDL-C（至少 30%）作为一线治疗（直至药物联合治疗）

Ⅰ/A

T2DM 合并 CVD 或 CKD 患者，或无 CVD 但年龄超过 40岁存在一个或多个其他 CVD 危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的 LDL-C 目标水平为<1.8mmol/l（ 70mg/dl）； non-HDL-C 水平为 <2.6mmol/l(100mg/dl),apoB<80mg/dl 作为次要目标

Ⅰ/B

所有 T2DM 患者均推荐将 LDL-C<2.5mmol/l(100mg/dl) 作为首要目标。non-HDL-C 水平为 <3.3mmol/l(130mg/dl) ， apoB<100mg/dl 作为次要目标

Ⅰ/B

药 物 治 疗

他汀的基石地位

联合降脂治疗

他汀类药物治疗

他汀所带来的临床益处来自 LDL-C 降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于 LDL-C 降低的程度。

他汀选择流程

1. 评估患者总体心血管风险2. 管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的 LDL-C 目标值4.计算为达到该目标 LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6. 根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药

他汀类对 HDL-C 和 LDL-C 的作用 :LDL-C 和 HDL-C 水平变化的 %

Barter et al, JACC 2009; 53: A209

剂量 LDL-C HDL-C

（ mg ） n LSM % 较基线变化 n LSM % 较基线变化

瑞舒伐他汀类 5 668 -38.8 670 5.510 11650 -44.1 11690 6.120 3551 -49.5 3554 7.040 2981 -54.7 2993 7.9

阿托伐他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.520 3896 -41.4 3908 3.540 1324 -46.2 1324 2.480 2070 -50.2 2072 2.3

辛伐他汀 10 165 -27.4 165 4.220 2923 -33.0 2929 5.040 542 -38.9 548 5.080 478 -45.0 479 5.3

药 物 治 疗

他汀的基石地位

联合降脂治疗

联合治疗的建议

推荐意见 证据等级

处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受的最大剂量使血脂达标

Ⅰ/A

若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟酸 Ⅱa/B

若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用

Ⅱb/C

若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸联用

Ⅱb/C

调脂药物的分类

烟酸类 （ -）脂肪组织中的脂解↓肝脏中 VLDL合成和分泌

贝特类 ↑脂蛋白脂酶，（ -）脂肪分解↓肝 VLDL合成 /分泌

他汀类 （ -） HMG-CoA还原酶

树脂类 （ -）胆酸或胆固醇从肠道吸收（ +）胆酸或胆固醇随粪便排出（ +）胆固醇的降解

肠道胆固醇吸收抑制剂

分布在小肠刷状缘，（ -） NPC1L1

抑制合

成

抑制吸

收

胆固醇的生物合成与肠道吸收 -- 代偿平衡

抑制胆固醇吸收抑制胆固醇吸收

LDL-C

20%

LDL-C

20%

合成合成吸收吸收

(依折麦布 )(依折麦布 )

增加胆固醇合成增加胆固醇合成

抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成

( 他汀 )( 他汀 )

合成合成

吸收吸收

LDL-C

20-60%

LDL-C

20-60%增加胆固醇吸收增加胆固醇吸收

关于依折麦布

• 单药降 LDL-C15-22%• 与他汀联用额外降 LDL-C 15-20%• 可以用于二线治疗：

–最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用– 不耐受他汀– 有他汀禁忌

• 在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整剂量• 未报道过重要的副作用

• 依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（ NPC1L1）

• 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54%

• 导致 :– 减少肠内胆固醇向肝脏输送– 减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除

• 不影响胆酸、 TG 和脂溶性维生素的吸收

照片提供者Harry R. Davis, PhD.

同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘

胆固醇

肠内腔

刷状缘

肠上皮细胞

胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理

胆固醇吸收抑制剂——依折麦布：作用机制

总 结

• LDL-c 仍然是治疗核心• 极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进• CKD 纳入指南干预范围中• 明确指出他汀所带来的临床获益来自 LDL-c 降

低的程度，而与他汀种类无关• 依折麦布与他汀联用额外降 LDL-c 15-20%