2011 nov durerea toracica
TRANSCRIPT
![Page 1: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/1.jpg)
DUREREA TORACICDUREREA TORACICĂĂ
Prof. Dr. Maria Dorobanţu
Urgenţe Medicale An VI
![Page 2: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/2.jpg)
N.L ,50 ani , femeieN.L ,50 ani , femeie
FR cardiovasculari: fosta fumatoareFR cardiovasculari: fosta fumatoare
Episoade sporadice de angina in antecedente. Episoade sporadice de angina in antecedente. Coronare permeabile in 2006Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)(leziune 30% pe LAD)
IInterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel nterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel carpian carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut de AINS in ultimele lunide AINS in ultimele luni
Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, episoade repetate in antecedenteepisoade repetate in antecedente
![Page 3: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/3.jpg)
Semne si simptome la Semne si simptome la internareinternare
Durere retrosternala intensa cu iradiere Durere retrosternala intensa cu iradiere interscapulovertebral si in ambele brate, interscapulovertebral si in ambele brate, cvasipermanenta cu momente de cvasipermanenta cu momente de exacerbare, debutata in urma cu 20 ore exacerbare, debutata in urma cu 20 ore si rezistenta la antialgice inclusiv si rezistenta la antialgice inclusiv opiaceeopiacee
![Page 4: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/4.jpg)
Cauze de durere toracica Cauze de durere toracica acutaacutaSistemSistem SindromSindrom
CardiacCardiac Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut
PericarditaPericardita
VascularVascular Disectie de aorta Disectie de aorta
Tromboembolism pulmonarTromboembolism pulmonar
Hipertensiune pulmonaraHipertensiune pulmonara
PulmonarPulmonar Pleurita/pneumoniePleurita/pneumonie
Pneumotorax spontanPneumotorax spontan
GastrointestinalGastrointestinal EsofagitaEsofagita
Ulcer gastric duodenalUlcer gastric duodenal
PancreatitaPancreatita
MusculoscheletiMusculoscheleticc
Condrocondrita Condrocondrita
Discopatie cervicalaDiscopatie cervicala
Traumatism toracicTraumatism toracic
InfectioaseInfectioase Herpes zosterHerpes zoster
PsihologicPsihologic Atac de panicaAtac de panica Braunwad, 2007, p1196
![Page 5: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/5.jpg)
SCA cu sau fara supradenivelare de segment STSCA cu sau fara supradenivelare de segment ST disecţia acută de aortdisecţia acută de aortaa trombembolismul pulmonartrombembolismul pulmonar pneumotoraxpneumotorax pericardita acută pericardita acută pneumonie/pleureziepneumonie/pleurezie nevralgia intercostalănevralgia intercostală costocondrita (sindrom Tietze)costocondrita (sindrom Tietze)
Cauze de durere toracica acuta (DT)
![Page 6: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/6.jpg)
SimptomeSimptome si si semnesemneSd. Sd.
coronariene coronariene acuteacute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
Caracterul Caracterul dureriidurerii
++++++ ++++++
continuacontinua
++ ++++++ ++ ++++ ++++
Tulburări Tulburări vegetativevegetative
++++ ++++++ ++++ ++ ++ ++ ++
DispneeaDispneea ±±
(EPA)(EPA)
±± ++++++ ++++++ ±± __ ±±
HemoptizieHemoptizie ±±
(EPA)(EPA)
±± ++++ __ __ __ __
CianozăCianoză ±±
(EPA)(EPA)
__ ++++ ±± __ __ __
![Page 7: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/7.jpg)
Angina instabilăAngina instabilă(Braunwald)(Braunwald)
Circumstanţe cliniceCircumstanţe clinice
SeveritateSeveritate
AAApare datorită Apare datorită unor condiţii unor condiţii
extracardiace ce extracardiace ce accentuează accentuează
ischemiaischemia
BBApare în absenţa Apare în absenţa
condiţiilor condiţiilor extracardiaceextracardiace
CCApare la mai Apare la mai
puţin de 2 puţin de 2 săptămâni de la săptămâni de la
IMAIMA
IIDe novo/agravatăDe novo/agravată
(fără dureri de repaus)(fără dureri de repaus)
IAIA IBIB ICIC
IIIIDe repaus dar nu şi în De repaus dar nu şi în
ultimele 48 oreultimele 48 oreIIAIIA IIBIIB IICIIC
IIIIII
De repaus în ultimele 48 De repaus în ultimele 48 de orede ore
IIIAIIIA IIIBIIIB IIICIIIC
![Page 8: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/8.jpg)
Examenul obiectivExamenul obiectivSd. Sd.
coronariecoronariene acutene acute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
AVAV (()) NN
PulsPuls NN
IVSIVS
(EPA)(EPA) EPA EPA unilatunilat
__ __ __ __
IVDIVD __
++++ __ __
Sindrom Sindrom condensare/lichidcondensare/lichid
ianian __ __ __ ++++++ __ __
HipersonorHipersonor __ __ __ ++++ __ __
![Page 9: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/9.jpg)
EKG in EKG in DTDT
Sd. Sd. coronariene coronariene
acuteacute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
EKGEKG ++++++ ++++ __ __ ++++
![Page 10: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/13.jpg)
Localizarea topografica Localizarea topografica ECGECG
![Page 14: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/14.jpg)
Clasificarea TopolClasificarea TopolClasClasa a TopoTopoll
CategoriaCategoria Localizarea Localizarea anatomica a ocluzieianatomica a ocluziei
ECG - ↑STECG - ↑ST MortalitaMortalitate la 30 te la 30 zilezile
MortalitaMortalitate la 1 ante la 1 an
11 IVA proximalaIVA proximala Proximal inainte de Proximal inainte de Septala ISeptala I
V1-V6, DI, V1-V6, DI, aVL si aVL si hemibloc sau hemibloc sau bloc de bloc de ramuraramura
19.6%19.6% 25.6%25.6%
22 IVA medieIVA medie Proximal inainte de Dg Proximal inainte de Dg mare, dar distal de mare, dar distal de prima septalaprima septala
V1-V6, DI, V1-V6, DI, aVLaVL
9.2%9.2% 12.4%12.4%
33 IVA distala IVA distala sau Dgsau Dg
Distal de dg mare sau Distal de dg mare sau chiar Dgchiar Dg
V1-V4 sau V1-V4 sau DI, aVL, V5-6DI, aVL, V5-6
6.8%6.8% 10.2%10.2%
44 Inferior Inferior moderat sau moderat sau larg larg (posterior, (posterior, lateral sau lateral sau VD)VD)
ACD proximala sau ACxACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF DII, DIII, aVF si oricare si oricare dintre:dintre:
-V1, V3R, -V1, V3R, V4R V4R
-V5, V6-V5, V6
R>S in V1, R>S in V1, V2V2
6.4%6.4% 8.4%8.4%
55 Mic inferiorMic inferior ACD distala sau ACx, ACD distala sau ACx, ocluzie de ramocluzie de ram
Numai DII, Numai DII, DIII, aVFDIII, aVF
4.5%4.5% 6.7%6.7%
![Page 15: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/17.jpg)
Semne ECG in TEPSemne ECG in TEP
Tahicardie sinusalaTahicardie sinusala BRD minor sau majorBRD minor sau major Devierea de ax QRS la dreaptaDevierea de ax QRS la dreapta Inversarea undelor T, DIII, AVF in Inversarea undelor T, DIII, AVF in
V1-V4V1-V4 ST, QIII, T3ST, QIII, T3 FA sau FlAFA sau FlA
![Page 18: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/21.jpg)
IMA + BRS
![Page 22: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/22.jpg)
IMA si BRSIMA si BRS Scorul Sgarbossa :Scorul Sgarbossa :
* * ↑↑ST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncteST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncte* * ↓ ↓ ST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncteST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncte
* * ↓↓ ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2 ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2 puncte.puncte.
Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru IMAIMA
Sgarbossa EB; Journal of the American College of Cardiology 1998; 31(1): 105-110
![Page 23: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/24.jpg)
ECG fals pozitiv pentru ECG fals pozitiv pentru IMAIMA
1.1. BRSBRS2.2. HVSHVS3.3. PericarditaPericardita4.4. MiocarditaMiocardita5.5. TEPTEP6.6. HiperpotasemieHiperpotasemie7.7. Post - cardioversiePost - cardioversie8.8. Sindrom BrugadaSindrom Brugada9.9. Hemoragie cerebralaHemoragie cerebrala10.10. Repolarizare precoceRepolarizare precoce11.11. Varianta de normalVarianta de normal
![Page 25: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/25.jpg)
Femeie 53 ani, sincopa, convulsii
TnT si CKMB normale
![Page 26: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/26.jpg)
Dupa 1 oraDupa 1 ora
![Page 27: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/27.jpg)
CT cu CT cu hemoragiehemoragie
![Page 28: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/28.jpg)
Probe biologiceProbe biologice in DT in DT
IMAIMA Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
Troponine Troponine cardiacecardiace
++++++ __ __ __ __ __ __
Enzime Enzime specificespecifice
CK-MBCK-MB ++++++ __ ±± __ __ __ __
Sd. Sd. inflamatorinflamator
±/+±/+ __ ++ __ ++++++ __ ++++
![Page 29: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/29.jpg)
Alte cauze de crestere de troponina I Alte cauze de crestere de troponina I sau Tsau T
MiopericarditaMiopericardita Traumatism severTraumatism sever Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva Tromboembolism pulmonarTromboembolism pulmonar SepsisSepsis Insuficienta renalaInsuficienta renala Boli de colagenBoli de colagen
![Page 30: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/30.jpg)
Examenul radiologicExamenul radiologic in in DTDT
Sd. Sd. coronariene coronariene
acuteacute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
RxRx _ (±)_ (±) ++ ++++ ++++++ ++++++ __ ±±
![Page 31: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/35.jpg)
InInvestigaţii specialevestigaţii speciale in in DTDT
AIAI IMAIMA Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
Ecografie Ecografie cardiacăcardiacă ±± ++ ++++ ++ __ __ __ ++++
CTCT __ __ ++++ ++++ __ ±±/+/+ __ ±±
ScintigrafieScintigrafie __ ++++ __ ++++ __ __ __ __
AngiografieAngiografie ++++ ++++ ++++ ++++ __ __ __ __
RMNRMN __ __ ++ ++ __ __ __ __
![Page 36: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/42.jpg)
LBBB with ischemia LBBB without ischemia
- Apex and anterior wall- Abnormal LV geometry- Loss thickness- Dissyncronism-
- No apex and anterior wall- Normal geometry- Multiphasis contraction- Dissyncronism +
![Page 43: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/45.jpg)
Clasificare disecţia de aortăClasificare disecţia de aortă
•tip I: separare intimă-medie cu dublu lumen (cel fals adesea trombozat)
•tip II: hematom intramural
•tip III: leziune intimală limitată (fără hematom)
•tip IV: placă ASC cu ulceraţie penetrând subadventiceal şi hematom intramural
•tip V: disecţie posttrau-matică sau iatrogenă (ex. cateterism coronarian)
![Page 46: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/47.jpg)
CT în TEPCT în TEP
![Page 48: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/48.jpg)
ScintigraScintigrafie fie miocardicamiocardica
![Page 49: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/49.jpg)
TEP: TEP: scintigrascintigrafiefie de perfuzie de perfuzie ssi de ventilai de ventilattieie
miocardicamiocardica
![Page 50: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/50.jpg)
Coronarografia în IMACoronarografia în IMA
![Page 51: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/51.jpg)
AortografieAortografie::
![Page 52: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/52.jpg)
Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al IMA este adesea foarte IMA este adesea foarte
dificildificil
![Page 53: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/53.jpg)
N.L ,50 ani , femeieN.L ,50 ani , femeie
FR cardiovasculari: fosta fumatoareFR cardiovasculari: fosta fumatoare
Episoade sporadice de angina in antecedente. Episoade sporadice de angina in antecedente. Coronare permeabile in 2006Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)(leziune 30% pe LAD)
IInterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel nterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel carpian carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut de AINS in ultimele lunide AINS in ultimele luni
Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, episoade repetate in antecedenteepisoade repetate in antecedente
![Page 54: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/54.jpg)
Semne si simptome la Semne si simptome la internareinternare
Durere retrosternala intensa cu iradiere Durere retrosternala intensa cu iradiere interscapulovertebral si in ambele brate, interscapulovertebral si in ambele brate, cvasipermanenta cu momente de cvasipermanenta cu momente de exacerbare, debutata in urma cu 20 oreexacerbare, debutata in urma cu 20 ore
Tablou clinic de soc cardiogen Tablou clinic de soc cardiogen (tegumente si mucoase palide, (tegumente si mucoase palide, extremitati reci, hipotensiune arteriala-extremitati reci, hipotensiune arteriala-TAs=60mmHg, oligurie), AV=70 bpm TAs=60mmHg, oligurie), AV=70 bpm
Semne de insuficienta cardiaca dreapta: Semne de insuficienta cardiaca dreapta: jugulare turgide, hepatomegalie cu jugulare turgide, hepatomegalie cu reflux hepatojugular prezent, reflux hepatojugular prezent, PVC=20cmHPVC=20cmH22OO
![Page 55: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/55.jpg)
Diagnostic:Diagnostic:
IMA?IMA? Disectie de aorta?Disectie de aorta? TEP?TEP? Ruptura de esofag?Ruptura de esofag? Miopericardita?Miopericardita?
![Page 56: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/56.jpg)
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
![Page 57: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/57.jpg)
Ecocardiografie Ecocardiografie transtoracicatranstoracica
![Page 58: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/58.jpg)
BiologicBiologic
Hb(g/dl): 14 10,2 10,3 Hb(g/dl): 14 10,2 10,3 13,5 11,8 13,5 11,8
Leucocite(x10): 10200 Leucocite(x10): 10200 7700 7600 18600 16300 cu 7700 7600 18600 16300 cu limfopenie 1000-700-500-500-limfopenie 1000-700-500-500-1400/µg1400/µg
Fibrinogen=413 mg/dl, Fibrinogen=413 mg/dl, VSH=10mm/1h, VSH=10mm/1h, procalcitonina=0,37 ng/mlprocalcitonina=0,37 ng/ml
![Page 59: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/59.jpg)
Paraclinic: dinamica Paraclinic: dinamica enzimaticaenzimatica
750700
893
769
218
41
93
4118
52 60
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 ore 4 ore 12 ore 21 ore
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
LDH
CKMB
AST
ALT
CK
Troponina-pozitiva <0,1(la prezentare)- 0,64ng/dl(la 21ore)
![Page 60: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/60.jpg)
CoronarografiiCoronarografii
![Page 61: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/61.jpg)
Computer tomografieComputer tomografie
![Page 62: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/62.jpg)
ParaclinicParaclinic
Test rapid pentru gripa-negativTest rapid pentru gripa-negativ CA19-9, CEA-in limite normaleCA19-9, CEA-in limite normale Esofagoscopie-aspect normalEsofagoscopie-aspect normal
![Page 63: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/63.jpg)
EvolutieEvolutie persistenta durerii toracice atroce cu raspuns persistenta durerii toracice atroce cu raspuns
partial la administrarea de opiaceepartial la administrarea de opiacee
se mentine tabloul de soc cardiogen sub suport se mentine tabloul de soc cardiogen sub suport inotrop pozitivinotrop pozitiv
se decide intubarea IOT si ventilatie asistata in se decide intubarea IOT si ventilatie asistata in sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)
stop cardiorespirator prin asistola la stop cardiorespirator prin asistola la aproximativ 24 ore de la internare. aproximativ 24 ore de la internare.
![Page 64: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/64.jpg)
Diagnostic:Diagnostic:
IMA?IMA? Disectie de aorta?Disectie de aorta? TEP?TEP? Ruptura de esofag?Ruptura de esofag? Miopericardita?Miopericardita?
![Page 65: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/65.jpg)
Anatomie patologicaAnatomie patologica
Macroscopic: pericardita lichidiana Macroscopic: pericardita lichidiana 200ml serocitrin, hipertrofie 200ml serocitrin, hipertrofie ventriculara, staza pulmonara bazala, ventriculara, staza pulmonara bazala, pleurezie bilaterala100/200ml pleurezie bilaterala100/200ml serocitrin, hepatomegalie si serocitrin, hepatomegalie si splenomegalie de stazasplenomegalie de staza
Miocard de aspect normal Miocard de aspect normal macroscopicmacroscopic
Microscopie: aspect de miocardita ac.Microscopie: aspect de miocardita ac.
![Page 66: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/66.jpg)
Concluzii: Concluzii:
Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al durerii toracice este uneori durerii toracice este uneori
aproape imposibilaproape imposibil
![Page 67: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/67.jpg)
Ecocardiografia Ecocardiografia în disecţia în disecţia de aortăde aortă
Transesofagiană
![Page 68: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/68.jpg)
CoronarografiCoronarografia a în AIîn AI
![Page 69: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/69.jpg)
IMA –MRI cu aspect de obstructie IMA –MRI cu aspect de obstructie microvascularamicrovasculara
Braunwald 2005
![Page 70: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/70.jpg)
DUREREA DUREREA TORACICTORACICĂĂpartea a II a partea a II a
TRATAMENTTRATAMENT
![Page 71: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/71.jpg)
Fara supradenivelare Fara supradenivelare de STde ST
Cu supradenivelare Cu supradenivelare de STde ST
Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute(SCA)(SCA)
Angina instabilaAngina instabila Infarctul miocardicInfarctul miocardic
NSTEMI
IMA non-Q
IMA-Q
![Page 72: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/72.jpg)
Aparitia simptomelor Aparitia simptomelor 961 961 Sosirea Sosirea ambulantei ambulantei T1T1 + T2 + + T2 + T3T3
Recunoasterea DgRecunoasterea Dg Instituirea primelor Instituirea primelor
Instituirea TrombolizeiInstituirea Trombolizei masuri terapeutice masuri terapeutice
Optim: T< 3 OREOptim: T< 3 ORE Transportul la spital Transportul la spital
++ T4T4 T T == Internare, analizeInternare, analize
Diagnosticarea promptaDiagnosticarea prompta
PCI primar sau
![Page 73: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/73.jpg)
PTCA PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)(percutaneous transluminal coronary angioplasty) - - Recomandata de prima intentie in terapia de Recomandata de prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde este disponibilarevascularizare, acolo unde este disponibila
Avantaje:Avantaje:– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90%
din cazuridin cazuri– Supravietuire sporita fata de TrombolizaSupravietuire sporita fata de Tromboliza– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a
recurentelor de IM fata de Trombolizarecurentelor de IM fata de Tromboliza– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la
TrombolizaTromboliza Dezavantaje:Dezavantaje:
– Costuri crescuteCosturi crescute– Accesibilitate scazuta Accesibilitate scazuta
Terapia de reperfuzie:Terapia de reperfuzie:
PTCA primaraPTCA primara
![Page 74: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/77.jpg)
FibrinoliticeFibrinoliticeContraindicaContraindicaţii:ţii: Hemoragie internă activă (<21z)Hemoragie internă activă (<21z) afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie, afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,
anevrism, trauatism recent, chirurgie)anevrism, trauatism recent, chirurgie) Chirurgie generală/traumatism major la < 14 zChirurgie generală/traumatism major la < 14 z disecţie de aortadisecţie de aorta HTA severă necontrolatăHTA severă necontrolată diateză hemoragicădiateză hemoragică resuscitare prelungităresuscitare prelungită puncţie lombară la <7zpuncţie lombară la <7z puncţie arterială în zone necompresibilepuncţie arterială în zone necompresibile
![Page 78: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/78.jpg)
3. Terapia de reperfuzie:3. Terapia de reperfuzie:IndicatiiIndicatii
Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii derivatii bipolare bipolare adiacente adiacente sau sau ≥2 mm in ≥2 mm in cel putin 2 derivatii precordiale adiacentecel putin 2 derivatii precordiale adiacente
SAUSAU BRS nou instalatBRS nou instalat cu simptomatologie cu simptomatologie sugestiva de IMA sugestiva de IMA
Debutul clinic este cu Debutul clinic este cu cel mult 12 orecel mult 12 ore in in urmaurma
![Page 79: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/79.jpg)
Tromboliza:Tromboliza:Contraindicatii absoluteContraindicatii absolute
AVC hemoragic in antecedente AVC hemoragic in antecedente indiferent de timp; alte tipuri de AVC indiferent de timp; alte tipuri de AVC sau evenimente cerebrovasculare in sau evenimente cerebrovasculare in ultimul anultimul an
Neoplasm intracranian cunoscutNeoplasm intracranian cunoscut Hemoragie interna activa (nu include Hemoragie interna activa (nu include
menstra)menstra) Suspiciune de disectie aorticaSuspiciune de disectie aortica
![Page 80: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/80.jpg)
Tromboliza:Tromboliza:Contraindicatii relative. Precautii.Contraindicatii relative. Precautii.
HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110 mmHg)180/110 mmHg)
Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana, neincluse in contraindicatiile absoluteintracraniana, neincluse in contraindicatiile absolute
Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza hemoragica cunoscutadiateza hemoragica cunoscuta
Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamaniultimele 3 saptamani
Punctii vasculare necompresibilePunctii vasculare necompresibile Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani) Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2
ani sau cu reactie alergica in antecedenteani sau cu reactie alergica in antecedente GraviditateaGraviditatea Ulcer peptic activUlcer peptic activ Istorice de HTA cronica severaIstorice de HTA cronica severa
![Page 81: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/81.jpg)
Trombolitice Trombolitice
Streptokinaza (SK)Streptokinaza (SK) Activatorul tisular de Activatorul tisular de
plasminogen recombinat (rt-PA)plasminogen recombinat (rt-PA) Complexul activat de Complexul activat de
plasminogen- streptokinaza plasminogen- streptokinaza (APSAC)(APSAC)
![Page 82: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/82.jpg)
FibrinoliticeFibrinoliticeNB!: linie venoasă dedicatăNB!: linie venoasă dedicată rtPA:rtPA:
– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48hurmat de heparină minimum 48h SK:SK:
– 1,5 x 101,5 x 1066 U piv în 1h ( U piv în 1h (**30 30 min)min)– se administreazse administrează înainte 100 mg HSHCă înainte 100 mg HSHC– imunogenăimunogenă
APSAC: APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen30U bolus în 2-5 min; imunogen Reteplase: Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min tenecteplase: tenecteplase: bolus de 30-50mgbolus de 30-50mg
![Page 83: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/83.jpg)
Heparina şi alte Heparina şi alte anticoagulanteanticoagulante
nefracţionată: bolus apoi ghidată de nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT (1,5-2 x N)aPTT (1,5-2 x N)
LMWH: mai ales în AI/IMA nonQLMWH: mai ales în AI/IMA nonQ derivate de hirudină: desirudina/ derivate de hirudină: desirudina/
leprudinaleprudina
![Page 84: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/85.jpg)
22
terapie antitrombinică (heparine)terapie antitrombinică (heparine) antiagreganteantiagregante
– aspirinaaspirina– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIainhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
-blocantele-blocantele nitraţinitraţi
![Page 86: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/86.jpg)
Inhibitori ai glicoproteinei Inhibitori ai glicoproteinei IIbIIIaIIbIIIa Abciximab:Abciximab:
– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în următorele 24 ore)următorele 24 ore)
– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/ming/kg/min– se utilizează cocncomitent cu heparinase utilizează cocncomitent cu heparina
EptifibatideEptifibatide– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)– 180 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/ming/kg/min
Tirofiban:Tirofiban:– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)
![Page 87: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/90.jpg)
-blocante-blocante
indicaţiiindicaţii– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa
complicaţiilorcomplicaţiilor– tratament adjuvant la fibrinoliticetratament adjuvant la fibrinolitice– pentru rărirea AV/conversie la RS în pentru rărirea AV/conversie la RS în
aritmii SVaritmii SV– la cei cu HTA şi/sau tahicardie la cei cu HTA şi/sau tahicardie
(Forrester IB)(Forrester IB)
![Page 91: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/91.jpg)
Metoprolol:Metoprolol:– iv: 5 mg bolus lent, repetat la iv: 5 mg bolus lent, repetat la
intervale de 5 min. până la 15 mgintervale de 5 min. până la 15 mg– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg
x 2 zilnicx 2 zilnic EsmololEsmolol
-blocante-blocante
![Page 92: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/92.jpg)
NitraţiiNitraţii indicaţii:indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm
Hg şi fără alte c-ind.Hg şi fără alte c-ind. c-ind.:c-ind.:
– Tas<90 mm HgTas<90 mm Hg– Bradicardie/tahicardie severăBradicardie/tahicardie severă– IMA VD (doar cu extremă precauţie)IMA VD (doar cu extremă precauţie)– administrare de Viagra în ultimele 24 oreadministrare de Viagra în ultimele 24 ore
durata:durata:– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie
persistentă/recurentă, HTA)persistentă/recurentă, HTA)– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară
persistentăpersistentă NTG:NTG:
– iv: 12,5-25iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g bolus apoi 10-20 g/ming/min– sl: 1 tb repetat la 5 min.sl: 1 tb repetat la 5 min.– sprasprayy: 2 puff: 2 puff
![Page 93: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/93.jpg)
33
aspirinaaspirina alte tratamente (adecvate alte tratamente (adecvate
situaţiei)situaţiei) cei cu markeri serici pozitivi, cei cu markeri serici pozitivi,
modificări EKG, alterări ale modificări EKG, alterări ale testelor funcţionale se vor trata la testelor funcţionale se vor trata la fel ca cei cu risc înaltfel ca cei cu risc înalt
![Page 94: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/94.jpg)
Complicaţiile IMAComplicaţiile IMA majore:majore:
– tulburări de ritm şi de conduceretulburări de ritm şi de conducere– disfuncţia de pompădisfuncţia de pompă– ischemia miocardică persistentă periinfarctischemia miocardică persistentă periinfarct– tromboembolismultromboembolismul– complicaţii mecanice:complicaţii mecanice:
rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri) anevrismul ventricularanevrismul ventricular
minore:minore:– pericardita periinfarct (pericardita periinfarct (seroserofibrinoasă)fibrinoasă)
![Page 95: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/95.jpg)
Evaluarea riscului în faza Evaluarea riscului în faza acută a IMAacută a IMAClasificarea funcţională KillipClasificarea funcţională Killip
Clasa funcţionalăClasa funcţională Semne cliniceSemne clinice Mortalitate acutăMortalitate acută
II
(IMA necomplicat)(IMA necomplicat)fără IVSfără IVS 5-7%5-7%
IIII
(IC uşoară/moderată)(IC uşoară/moderată)
dispneedispnee
stază pulmonarăstază pulmonară
galop protodiastolicgalop protodiastolic10-15%10-15%
IIIIII
(ICC severă)(ICC severă)EPACEPAC 20-50%20-50%
IVIV
(şoc cardiogen)(şoc cardiogen)
hTA, hipoperfuzie hTA, hipoperfuzie periferică şi a periferică şi a
organelor vitaleorganelor vitale60-80%60-80%
![Page 96: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/96.jpg)
0
1
2
3
4
5
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
Ind
ex
ca
rdia
c (l
/m2/
min
)
18
2,2
I B: Hiperdinamică
I A: compensat II : congestie pulmonară
III: hipoperfuzie sistemică izolată
IV: şoc cardiogen
Evaluarea riscului în faza Evaluarea riscului în faza acută a IMAacută a IMAClasificarea ForresterClasificarea Forrester
![Page 97: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/97.jpg)
Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?
EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie
Administrare de:
•fluide
•transfuzii
•intervenţii specifice
Consideră vasopresoare
Primul EPA:•furosemid iv 0,5-1 mg/kg•morfină iv 2-4 mg•oxigen/intubaţie în funcţie de situaţie
TA?
bradicardie tahicardie
![Page 98: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/98.jpg)
Agentii inotropi in Agentii inotropi in tratemnetul ICA (ghidurile tratemnetul ICA (ghidurile ESC)ESC) Insuficienta cardiaca acuta cu disfunctie sistolica
Oxigen/CPAPFurosemid + vasodilatator
Evaluare clinica
TAs>100 mmHg TAs 85-100 mmHg TAs <85 mmHg
Vasodilatatoare(NTG, nitroprusiat,
nesiritide)
Vasodilatator si/sau ag inotropi
(dobutamina, PDEI sau levosimendan)
Incarcare volemica ?Ag inotropi si/sau
dopamina >5mg/kg/minsi/sau
norepinefrinaRaspuns terapeutic:
Terapie orala cu furosemid,
IECA
Fara raspuns:Reconsiderarea terapiei
Agenti inotropi
Eur Heart J 2005;26:384–416
![Page 99: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/99.jpg)
Administrarea agentilor Administrarea agentilor inotrop-pozitivinotrop-pozitivDobutaminaDobutamina NuNu 2 to 20 2 to 20 g/kg/min (g/kg/min (+)+)
DopaminaDopamina NuNu < 3< 3g/kg/min: efect renal(g/kg/min: efect renal(+)+)
3-53-5g/kg/min: inotrop (g/kg/min: inotrop (+)+)
> 5> 5g/kg/min: (g/kg/min: (+), vasopresor +), vasopresor ((+)+)
MilrinonaMilrinona 25-75 25-75 g/kg in g/kg in
10-20 min10-20 min0.375-0,75 0.375-0,75 g/kg/min g/kg/min
EnoximonaEnoximona 0,25-0,75 mg/kg0,25-0,75 mg/kg 1.25-7.5 1.25-7.5 g/kg/min g/kg/min
Levosimendan Levosimendan 12-24 12-24 g/kg in g/kg in
10 min* 10 min* 0.1 0.1 g/kg/min poate fi scazuta la g/kg/min poate fi scazuta la
0.05 sau crescuta la 0.20.05 sau crescuta la 0.2
NorepinefrinaNorepinefrina Nu Nu 0.2-1 0.2-1 g/kg/ming/kg/min
EpinefrinaEpinefrina 1 mg iv adm in 1 mg iv adm in cazul resuscitarii, cazul resuscitarii, poate fi repetat la poate fi repetat la 3-5 min, nu este de 3-5 min, nu este de
preferat adm preferat adm endotrahealaendotraheala
0.05-0.5 0.05-0.5 g/kg/min g/kg/min
Bolus Rata de infuzie
Eur Heart J 2005;26:384–416* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus
![Page 100: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/100.jpg)
TAs
TA defineşte a doua linie de acţiune
TAs<70 mm Hg
semne/simptome de şoc
TAs >70 dar <100 mm Hg
semne/simptome de şoc
TAs >70 dar <100 mm Hg
fără semne/ simptome de şoc
TAs >100 mm Hg
Norepinefrină
0,5 to 30 g/min
dopamina
5-15 g/kg/min iv
dobutamină
2-20 g/kg/min iv
NTG 10-20 g/min iv
alternativă
nitroprusiat 0,1-5 g/kg iv
al doilea EPA
NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg
Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg
Dobutamina dacă TA>100 mm HgAlte consideraţii diagnostice şi terapeutice•cateter în artera pulmonară•balon de contrapulsaţie aortic•angiografie pt. IMA/ischemie•alte explorări diagnostice
![Page 101: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/101.jpg)
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical– de elecţie în disecţia acută de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin proximală/complicată prin compromiterea unui organ, ruptură compromiterea unui organ, ruptură sau iminenţă de rupturăsau iminenţă de ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără compromitere de organfără compromitere de organ
Disecţia de aortăDisecţia de aortă
![Page 102: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/102.jpg)
Disecţia de aortăDisecţia de aortă Tratamentul medicalTratamentul medical
– Obiective:Obiective: oprirea progresie hematomuluioprirea progresie hematomului combaterea dureriicombaterea durerii
– Fiziopatologic:Fiziopatologic: scăderea TA (120-130 mm Hg)scăderea TA (120-130 mm Hg) scăderea contractilităţii VSscăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatatorse asociază inotrop negativ cu vasodilatator nitroprusiat 1-10 nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi
1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min trimetaphantrimetaphan labetalollabetalol enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6henalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h Blocanţi de calciu: NicardipinaBlocanţi de calciu: Nicardipina
![Page 103: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/103.jpg)
Tratamentul TEPTratamentul TEP TromboliticeTrombolitice
– în TEP masiveîn TEP masive– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau
UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPAtPA
HeparinaHeparina– TEP moderate/miciTEP moderate/mici– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/hbolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
Anticoagulante oraleAnticoagulante orale Măsuri adjuvante:Măsuri adjuvante:
– oxigenoxigen– ventilaţie asistatăventilaţie asistată– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)dobutamina (dacă există şoc cardiogen)– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
![Page 104: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/104.jpg)
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical– embolectomia pulmonarăembolectomia pulmonară– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogenindicaţie: iminenţă de şoc cardiogen– mortalitate maremortalitate mare
ProfilaxiaProfilaxia– secundară: intreruperea venei cave inferioare secundară: intreruperea venei cave inferioare
(clip ADAMS/filtre)(clip ADAMS/filtre)– primară: combaterea factorilor de risc ai TVPprimară: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul TEPTratamentul TEP
![Page 105: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/105.jpg)
Etiologic:Etiologic:– AINSAINS– antibioticantibiotic– oprirea anticoagulanteloroprirea anticoagulantelor– terapie anticanceroasăterapie anticanceroasă– tuberculostaticetuberculostatice– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)progresivă a dozelor) Patogenic:Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocentezaîn formele cu TC: pericardiocenteza
Tratamentul pericarditei Tratamentul pericarditei acuteacute
![Page 106: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/106.jpg)
Tratamentul Tratamentul pneumotoraxuluipneumotoraxului
Decomprimarea plămânului:Decomprimarea plămânului:– necesară în pneumotoraxul sufocantnecesară în pneumotoraxul sufocant– evacuarea aeruluievacuarea aerului
exuflaţie (aspiraţie)exuflaţie (aspiraţie) puncţie pleurală de urgenţăpuncţie pleurală de urgenţă
Oxigenoterapie:Oxigenoterapie:– în formele cu insuficienţă respiratorieîn formele cu insuficienţă respiratorie
Reexpansionarea plămânului:Reexpansionarea plămânului:– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închisde regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis– oxigenul în cantitate mare creşte viteza oxigenul în cantitate mare creşte viteza
reabsorbţieireabsorbţiei– drenajdrenaj
Medicaţie simptomaticăMedicaţie simptomatică
![Page 107: 2011 Nov Durerea Toracica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061601/55cf973d550346d033907a84/html5/thumbnails/107.jpg)
Tratamentul Tratamentul pneumoniei/pleureziilorpneumoniei/pleureziilor
etiologicetiologic patogenicpatogenic
Tratamentul nevralgiei• antiinflamatoare• analgetice