11

2012 年 6 月 29 日

特定健保医療費分析の概要

国立保健医療科学院　生涯健康研究部長

横山徹爾

22

2

地域診断と健康政策のサイクル

集団の健康評価（地域診断）

Assessment of population health (Community diagnosis)

介入効果の予測Assessment of potential intervention

政策の選択Policy choice

政策の実施Policy implementation

政策の評価Policy evaluation

RA. Spasoff; Epidemilogic Methods for Health Policy,1999

水嶋春朔：地域診断のすすめ方：根拠に基づく生活習慣病対策と評価　第２版、医学書院、 2006

疫学研究

33

第３編　保健指導　第２章　保健事業（保健指導）計画の作成　ｐ８１

44

55

第３編　保健指導　第４章　保健事業の評価　ｐ１１４

66

集団間（特定健保間）の比較で見えること

7

88

集団の健康状態を評価する指標

死亡数（率）

回復

罹患数（率）（例：糖尿病）

健診・　　　保健指導

早期回復

（“生活習慣病”川の治水対策）

罹患・発症

延命

延命

救命

生活習慣改善の必要性　高い者　　　 中等度の者　　　低い者

：改善したい・増やしたい

：減らしたい

生活習慣（栄養・運動・休養・喫煙・アルコール他）

指標ごとの関係を明らかにすることが重要！

有病数（率）⇒医療費

出展：水嶋春朔　「地域診断のすすめ方：根拠に基づく生活習慣病対策と評価　第２版」、医学書院、２００６、一部改変

寝たきり・要介護数

死亡数（率）

入院

　高額！

99

1 ( )人当たり老人医療費の診療種別内訳 全国平均との差～平成１５年度～

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

福岡

北海

道大

阪長

崎広

島高

知石

川京

都佐

賀沖

縄鹿

児島

熊本

大分

香川

山口

岡山

兵庫

東京

徳島

愛知

愛媛

福井

和歌

山富

山奈

良宮

崎滋

賀鳥

取埼

玉秋

田福

島神

奈川

岐阜

宮城

青森

島根

群馬

岩手

山梨

三重

茨城

栃木

千葉

静岡

新潟

山形

長野

全国平均との差

（

万円

）

その他歯科入院外＋調剤入院＋食事総数

92 2,667最高：福岡県 万 円 1.51倍 61 2,042最低：長野県 万 円

75 2, 721全国平均： 万 円

○１人当たり老人医療費は、最大（福岡県）と最小（長野県）で約３０万円（約１．５倍）の格差が　存在しており、都道府県格差の約７割は入院医療費が寄与している。

1010

糖尿病の入院受療率（人口１０万対）～平成１７年患者調査～

0

10

20

30

40

50

60

山形県

長野県

静岡県

千葉県

神奈

川県

新潟県

埼玉県

岐阜県

三重県

栃木県

群馬県

東京

都愛

知県

秋田県

滋賀県

京都府

奈良県

茨城県

沖縄県

宮城県

山梨県

兵庫県

鳥取県

島根県

★

全国

福島県

大阪府

岡山県

広島県

岩手県

福井県

青森県

富山県

香川県

和歌

山県

宮崎県

愛媛県

福岡県

長崎県

北海

道石

川県

熊本県

山口県

佐賀県

大分県

高知県

鹿児

島県

徳島県

1111

糖尿病の外来受療率（人口１０万対）～平成１７年患者調査～

0

50

100

150

200

250

300

沖縄県

神奈

川県

長野県

新潟県

埼玉県

千葉県

京都府

奈良県

静岡県

宮崎県

福島県

東京

都茨

城県

富山県

岩手県

滋賀県

★

全国

群馬県

愛知県

栃木県

宮城県

北海

道岐

阜県

長崎県

石川県

福岡県

青森県

山梨県

高知県

熊本県

鹿児

島県

秋田県

三重県

福井県

岡山県

大阪府

島根県

広島県

山口県

兵庫県

愛媛県

鳥取県

佐賀県

香川県

和歌

山県

山形県

大分県

徳島県

1212

基本健康診査受診率～平成１６年度地域保健・老人保健事業報告

～

0

10

20

30

40

50

60

70

高知県

広島県

長崎県

沖縄県

福岡県

北海

道愛

媛県

鹿児

島県

神奈

川県

山梨県

長野県

茨城県

福井県

和歌

山県

熊本県

青森県

滋賀県

石川県

宮崎県

鳥取県

岡山県

兵庫県

佐賀県

徳島県

三重県

新潟県

☆全

国京

都府

山口県

鳥取県

岩手県

福島県

栃木県

岐阜県

静岡県

大阪府

香川県

奈良県

千葉県

宮城県

群馬県

富山県

埼玉県

大分県

愛知県

東京

都秋

田県

山形県

131313

入院受療率総数(10万対）

岩手

宮城

秋田

山形福島

茨城 栃木群馬

埼玉東京

神奈川

新潟

石川福井

山梨長野 岐阜静岡

滋賀

京都大阪兵庫 奈良

和歌山鳥取岡山広島

山口徳島

香川

高知

福岡佐賀

熊本大分

鹿児島

沖縄

北海道

青森全国

千葉

富山

愛知三重

愛媛

長崎

宮崎

0

500

1000

1500

2000

2500

0 10 20 30 40 50 60 70

(10入院受療率糖尿病 万対）

全国

北海道

岩手

宮城秋田

山形

茨城栃木 群馬埼玉

千葉東京

新潟

富山

石川

山梨

長野岐阜静岡

愛知三重三重京都

大阪島根

広島

山口

徳島

香川愛媛

高知

福岡長崎熊本

大分

宮崎

鹿児島

青森

福島

神奈川

福井

滋賀

兵庫奈良

和歌山

鳥取岡山

佐賀

沖縄

0

10

20

30

40

50

60

0 10 20 30 40 50 60 70

平成１９年度　厚生労働科学研究費補助金循環器疾患等生活習慣病対策事業　　　地域保健における健康診査の効率的なプロトコールに関する研究班　　　　　　（主任研究者：水嶋　春朔　（国立保健医療科学院人材育成部長））

(10入院受療率虚血性心疾患 万対）

北海道岩手

宮城

秋田

山形福島

茨城 栃木

群馬

埼玉千葉東京神奈川

新潟

富山

石川

福井山梨

静岡愛知

三重

京都

奈良岡山

広島

山口

香川愛媛

高知

佐賀長崎

熊本宮崎鹿児島

沖縄

全国

青森

長野

岐阜滋賀大阪

兵庫

和歌山

鳥取

島根

徳島

福岡

大分

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 10 20 30 40 50 60 70

(10入院受療率脳血管疾患 万対）

宮城

秋田

山形福島栃木 群馬

埼玉千葉東京

神奈川

新潟

富山

山梨長野 岐阜静岡

愛知三重

京都大阪和歌山

岡山広島

山口

香川

愛媛

高知

福岡

熊本

大分宮崎

鹿児島

沖縄 全国

北海道

青森岩手

茨城

石川

福井

滋賀兵庫

奈良

鳥取

島根徳島佐賀

長崎

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0 10 20 30 40 50 60 70

基本健康診査受診率と入院受療率（平成１７年患者調査）

141414

1人あたり老人医療費

北海道

宮城 秋田福島

茨城 栃木 千葉

東京神奈川

新潟

富山福井

山梨

長野

岐阜

静岡

愛知

三重

京都

大阪

奈良

広島

香川愛媛

高知

福岡

長崎

大分

宮崎

鹿児島

青森

岩手山形

群馬

埼玉

石川

滋賀

兵庫和歌山

鳥取 島根

岡山山口

徳島

佐賀熊本

沖縄

50000

55000

60000

65000

70000

75000

80000

85000

90000

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

平成１９年度　厚生労働科学研究費補助金循環器疾患等生活習慣病対策事業　　　地域保健における健康診査の効率的なプロトコールに関する研究班　　　　　　（主任研究者：水嶋　春朔　（国立保健医療科学院人材育成部長））

基本健康診査受診率と老人医療費（平成１７年）

15

新潟県老人保健受診率（１８年度）

高い（第３位）

新潟県国民健康保険団体連合会「目で見る国保」より

新発田市における循環器疾患対策

• 1960 ～ 70 年代–脳卒中死亡率が高く、世界でもトップクラス

• 1972 年～– 大学研究者、医師会、市役所等と連携した、脳卒中の予防活動

– 一部地区で循環器健診開始。その後全市に展開• 食事・身体活動等の生活習慣調査とそれに基づく保

健指導• 保健指導および医療による高血圧の管理の徹底

16

17

新潟県老人保健１人あたり医療費（１８年度）

最も低い

新潟県国民健康保険団体連合会「目で見る国保」より

18

新潟県老人保健１人あたり入院医療費（１８年度）

最も低い

新潟県国民健康保険団体連合会「目で見る国保」より

19

新潟県老人保健１件あたり医療費（１８年度）

最も低い

新潟県国民健康保険団体連合会「目で見る国保」より

2020

（１）健診・保健指導の実施・評価のための指標・項目

１）基本的考え方　（一部分）

医療保険者には、健診・保健指導データとレセプトが集まることになるため、電子化された健診・保健指導データとレセプトを突合したデータの分析を行うことにより、この分析結果を基にして、前年度の保健指導による予防の効果を評価することや、健診結果が「受診勧奨」となった者の受療状況の確認をすることが可能となる。

医療保険者に所属する医師、保健師、管理栄養士等は健診・保健指導データとレセプトから、どの部分に焦点を絞って、疾病予防・重症化予防を行うのが効果的かを検討することが必要である。

標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）

2121

保健活動の評価（１）評価の対象：・個人 ・・・個人レベルでどう改善したか・集団 ・・・集団レベルでどう改善したか・個別事業 ・・・事業の効果はあったのか・全体計画 ・・・最終目標に近づいたのか

（２）評価の観点：・「ストラクチャー ( 構造 ) 」 ・・・・誰が、どういう体制で・「プロセス ( 過程 ) 」 ・・・・どのように　　　　　・「アウトプット（事業実施量）」 ・・・・どれだけやって・「アウトカム（結果）」 ・・・・その結果どうなったか

2222

PDCA サイクル

の展開

Do

CheckAct

Plan

評価見直し更新

計画や目標値の設定

実施

生活習慣病対策としての特定健診・特定保健指導を成功させるには？

ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム

特定健診保健指導医療との連携未受診者対策

個々の保険者がばらばらに行うのは非効率的

2323

特定健診・保健指導の基本的な流れ

健診結果（内臓脂肪症候群に係るリスクの数）

質問票（治療歴、喫煙その他生活習慣など）

生活習慣上の課題の有無とその内容　等

動機付け支援　

生活習慣の改善に対する個別の目標を設定し、自助努力による行動変容が可能となるような動機づけを支援

積極的支援

準備段階にあわせて個別の目標を設定し、具体的で実現可能な行動の継続を支援

特定健康診査階層化

( 保健指導対象者の選定 )

特定保健指導年次計画の設

定

年度を通じた事業全体としての評価

○アウトプット（事業実施量）評価⇒ 実施回数や参加人数等

○アウトカム（結果）評価⇒ 糖尿病等の有病者・予備群の減少率、保健指導効果

○プロセス（過程）評価

○健康度の改善効果と医療費適正化効果　　等

評価

対象者毎での作成

健診結果と詳細な質問票で行動変容の準備状態を把握

対象者毎の評価

（6

ヵ月後の終了時評価

）

40ｰ

74

歳の全加入者

（

被扶養者含む）

リスクが重なりだし

た段階

リスクが出現し始めた段階リスクが未出現

の段階

年間実施予定 ( 実施量・内容・委託先等 ) の設定

特定健康診査等実施計画(5 年計画 ) の毎年度の点検・補正

治療 ( 保健指導の枠外 )

情報提供 支援計画

生活習慣病の特性や生活習慣の改善に関する基本的な理解を支援

健診結果の提供に合わせて、全員に個別のニーズ、生活習慣に即した情報を提供

評価に基づいて見直し、次年度計画を立てる

2424

PDCAサイクルの展開

Do

CheckAct

Plan

評価見直し更新

計画や目標値の設定

実施

市町村／保険者Ａ

・・・・・・

・・・・・・

PDCAサイクルの展開

Do

CheckAct

Plan

評価見直し更新

計画や目標値の設定

実施

PDCAサイクルの展開

Do

CheckAct

Plan

評価見直し更新

計画や目標値の設定

実施

情報の共有・交換→改善に活用

成功している市町村／保険者成功していない　〃

理由の分析と

フィードバック

市町村／保険者Ｂ 市町村／保険者Ｘ

広域レベルで取りまとめ

効率的な事業の評価・見直しを行う

成功した例を他の市町村・保険者が取り入れないのはもったいない。

2525

- 6 - 4 - 2 0 2 4

189

14162

233

19207

15125

131

11211724648

221025全

市町村番号

±体重の平均変化（ＣおよびＤ） 標準誤差

• 市町村・保険者ごとに同じ方法で集計。

• 成功している・いない市町村・事業所等を明らかにする。– 保健指導の効果の大

きさ（ C 、Ｄ）• MS 有病率• 体重• 個々の危険因子

– 健診受診率– 保健指導実施率– 医療費

• なぜ成功している・いないのかを分析、情報提供。– ストラクチャー– プロセス

短期的アウトカムの整理

26

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

事業所A

事業所B

事業所C

事業所D1

健保ロ

●事業所健保計

自治体1

自治体2

自治体4

自治体5

自治体6

自治体7

自治体8

自治体9

●自治体計

●総計

変化

（翌年

健診時－

健診時

）

男女計±値は平均値 標準偏差（細線），標準誤差（太線）

健診時 と翌年健診時 の【体重 (kg)】の変化（積極的／動機づけ支援計）

各特定健保内の分析で見えること

27

2828

２）具体的な健診・保健指導の実施・評価の手順（例）

• 医療保険者において、健診・保健指導関連データとレセプトを突合したデータを用いて健診・保健指導の評価を行うため、医師、保健師、管理栄養士等は、生活習慣病は予防可能であることを理解し、予防するために何が必要かを考えることが重要である。また、予防ができなかったケースのデータから、なぜ予防できなかったのかについて分析することも重要である。

• 評価手順の一例を以下に示す。– 様式にデータを埋めることが評価ではない。– 様式に埋めたデータを読み取ることが評価である。

【学習教材】健診・保健指導データ分析の手引きhttp://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei22/keikaku/program/program.htm

2929

〔評価手順の一例〕 ①利用するレセプトの抽出

• 利用するレセプトは、生活習慣病に関係する病名により抽出。– ①糖尿病，②インスリン療法，③高血圧症，④高脂血症，⑤（高

尿酸血症），⑥肝機能障害，⑦糖尿病性神経障害，⑧糖尿病性網膜症，⑨糖尿病性腎症，⑩（痛風腎），⑪高血圧性腎臓障害，⑫脳血管疾患，⑬脳出血，⑭脳梗塞，⑮その他の脳血管疾患，⑯虚血性心疾患，⑰動脈閉塞，⑱大動脈疾患，⑲人工透析（詳細は「別紙２」参照）

• レセプトの病名は主傷病と副傷病に分かれているが、両方とも拾う。さらに、生活習慣病に関係する病名が主傷病か副傷病かを分類するため、主傷病が分かるようにデータを抽出する。

「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」

3030

②集団の疾患特徴の把握（高額レセプト、長期レセプト、重複疾病の抽出による突

合分析）• 高額なレセプト（例：１ヶ月２００万円以上など）を分析することにより、どのような疾患が高額になっているかを調べ、どの疾患の予防を優先的な保健指導の対象とするか考える（ 様式１－ 1 、２ ）。

「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」

3131

【作業手順】様式１－２ （作業が大変なので、できれば行うことが望ましい）

① 様式１－１で主傷病名で抽出した結果から、高額な医療費がかかる循環器疾患の件数、割合を確認し、血管病がいかに医療費がかかるかを確認する。

② 確認したデータから、どの疾患の予防を優先的な保健指導の対象とするか、予防のためにはどのような保健指導が必要かを考える。

「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」

3232

• 高額なレセプトだけでなく、長期に治療が継続することにより結果的に医療費が高額になる疾患についても調べ、どの疾患の予防を優先的な保健指導の対象とするかについても考える（ 様式２－１～３ ）。

【作業手順】様式２－１ ① 1 年間の全レセプトから、 6 ヶ月以上の長期入院のレセプトを抽出し、コピー。続紙もコピーを取る

② ～ ⑥ は 様式１－１と同じ⑦ 生活習慣病以外にも、どのような疾患が長期入院になるか検討しよう（

例：精神疾患）

「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」

3333

• 長期間継続する病気として人工透析の実態を見る（様式 2－2 ）

【作業手順】様式２－２ ① 1 年間の全レセプトから、マル長レセプト（特記事項欄に「０２長」の記載があるレセプト）を抽出し、コピー。続紙もコピーを取る。

② 巻末資料集「レセプト分析のための実務」を参照し、レセプトの補記作業及びエクセルシートへのデータの入力作業を行う。

③ 入力したエクセルシートの「透析開始年月日」の列を軸にして、透析開始年月日の古い順から並べ替える。

④ 集計したレセプトデータや健診データから、人工透析に至った原因が予防可能な生活習慣病によるものか確認する。

「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」

3434

⑤ 更に訪問・面接により透析開始年月日を確認し、（様式２－３）で背景・生活習慣をつかむ。 予防できたかどうか反省し（症例検討）、どの時 期にどのような保健指導を行うべきかを検討する。

図にしよう

「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」

3535「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」

3636

• 被 保険者集団の特徴や健康課題を把握するため、複数の生活習慣病の罹患状況を調べ、糖尿病、高血圧症、高脂血症、虚血性心疾患、脳卒中、人工透析を要する慢性腎不全等の疾病毎に分析を行う（ 様式３－１～７ ）。

「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」

3737

【作業手順】様式３－１～３－７ ① 1 ヶ月分のレセプト（６月審査分）から、生活習慣病に関連するレセプトを抽出し、コピー。続紙もコピーを取る。

② 巻末資料集「レセプト分析のための実務」を参照し、レセプトの補記作業及びエクセルシートへのデータの入力作業を行う。

③ 入力したエクセルシートの「糖尿病、高血圧、高脂血症、虚血性心疾患、脳血管疾患、人工透析」の列を軸にして並べ替え、他の疾病との重なりを見る。

④ 疾病の重なりの状況から、 被 保険者集団の特徴（どのような疾病が多いのか、どの年代から増えているのか、合併症の進行状況等）を把握する。※例えば、様式３－２「糖尿病」を軸にして見た場合、自分の 被 保険者は 1 次予防の段階で止まっているのか、それとももっと進んで腎障害、網膜症等、神経障害に至っているのかを把握することができる。

⑤ 健診データ、生活実態と照らし合わせて見ることで、どのような保健指導（治療の中での予防）が有効なのかを考える。

「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」

3838

③集団の健康状況の把握（健診・保健指導結果による経年的なアウトカム評価）

• 被 保険者集団全体の健康状況を把握するため、健診有所見者状況、内臓脂肪症候群（メタボリックシンドローム）のリスクの重複状況、健診受診率、支援別保健指導実施率等の健診・保健指導実施結果の特徴を、経年的データを用いて分析する（ 様式６―１～１１ ）。

「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」

3939

【作業手順】様式６－２～６－５① 健診データの有所見者数、割合、平均値（中央値）を経年的に集計

する。– 割合だけでなくて、平均値（中央値）も見た方がよい。

• 割合・・・ハイリスク・アプローチの指標• 平均・・・ポピュレーション・アプローチの指標

② 集計した健診データから– 健診・保健指導のターゲットとする対象集団の選定は的確か– 確実な行動変容を促す保健指導を実施しているか。– 健診実態、医療の実態から把握した予備群・該当者数を減らすための健

診・保健指導計画が策定されているかどうかを考え、次年度の健診・保健指導計画に役立てる。

「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」

4040

④健診・保健指導の総合的評価に関するデータ

• 健診・保健指導の評価を行う上では、内臓脂肪症候群、糖尿病等の生活習慣病の増減等を評価する必要がある（ 様式７ ）。

• 毎年の健診・保健指導事業の評価を行うためには生活習慣病の有病者・予備群への移行者数の減少以外にも、補足的な評価項目が必要である。

• 補足的な評価項目としては、有病者又は予備群のままであったとしても、リスク数の減少などが想定される。

• 健診・保健指導の費用と医療費の削減効果が比較できる仕組みが必要である。

• 医療保険者は、 被 保険者に対して健診・保健指導の総合的評価を情報提供することが必要である。

4141（以下、略）

4242

医療との連携

未受診者対策

特定保健指導以外の保健指導

特定保健指導

特　定　健　診

特定健診・特定保健指導は包括的な生活習慣病対策

トータルで生活習慣病の減少を目指す

受診率 UP! 不良等ｺﾝﾄﾛｰﾙ やせの血圧高値等 階層化

434343

◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携◆学習教材の共同使用◆医療機関における診療報酬上の生活習慣病　管理料、栄養食事指導料の積極的活用◆治療中断者対策としてのレセプトと健診デー　タの突合・分析

糖尿病等の生活習慣病予防のための健診・保健指導 健診から保健指導実施へのフローチャート

保健事業指導対象者の明確化

保健事業の実践Ｄ

評価Ｃ※

改善Ａ

※次年度のメタボ該当者　　　　　　　　　　・予備群　　　　　　　　　　　、糖尿病等有病者・予備群の評価（改善、悪化）、データの改善、リスク数の減少

支援方法の検証、改善策の検討（ポピュレーションアプローチとの連携含む ）

Ｔ　人 Ｕ　人 Ｖ　人 Ｗ 人

健康診査

　 A　人 　 C　人

D　人

　 B　人

E　人

40 歳 ～ 74歳 の被 保険者等を抽出

他の健診等の結果の提出者

年 1 回受診

★特定健康診査の実施

健診未受診者 健診受診者 F 　％

★特定健診受診率

健診対象者

G　人

治療なし I　人H　人生活習慣病治療中＊

情報提供レベル４

K　人 L　人

生活習慣病のコントロール

良 不良

J　人治療なし

健診結果の判定

M　人 N　人

情報提供(受診の必要性を含

む）受診必要 受診不必要

レベル１レベル３

保健事業計画Ｐ

動機づけ支援 積極的支援

医療との連携 医療との連携

特定保健指導

未受診者対策◆特定健診の受診勧奨 ( 例：健　診受診の重要性の普及啓発、　　簡易健診の実施による受診勧　奨）

特定保健指導以外の保健指導◆健診結果の見方について通知・説明

◆医療機関を受診す　る必要性について　通知・説明◆適切な生活改善や　受診行動が自分で　選択できるよう支援

Ｘ　人実施者数

レベル１

動機づけ支援実施者数 Ｚ　人Ｙ　人

積極的支援実施者数

レベル２

個別に働きかけを行った人の数

レベル３レベル４レベル X

かかりつけ医と連携した対応

次年度の特定健診の受診

次年度の特定健診未受診又は結果未把握※

メタボ予備群

健診受診情報（問診等）とレセプトを突合

特定保健指導以外の対象者 特定保健指導の対象者

◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指　　導の実施◆行動目標・計画の策定◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う

特定保健指導

健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成

使用する学習教材の選択

メタボ該当者被 保険者等台帳 ＊対象となる生活習慣病の病名と治療

①糖尿病　　　　　　　　　②インスリン療法　　　　 　③高血圧症④高脂血症⑤（高尿酸血症）⑥肝障害⑦糖尿病性神経障害⑧糖尿病性網膜症⑨糖尿病性腎症⑩（痛風腎）

⑪高血圧性腎臓障害 ⑫脳血管疾患　　⑬脳出血　　⑭脳梗塞　　⑮その他の脳血管疾患⑯虚血性心疾患⑰動脈梗塞⑱大動脈疾患⑲人工透析

Ｙ＋ＺＯ＋Ｐ

※次年度の健診　結果で評価を　行うものもある。

　 Q　人

　 R　人

Ｏ　人 Ｐ　人

未受診なのでレベルが未知のグループ

生活習慣病治療中＊

★特定保健指導実施率

　 Q´ 人 　Ｒ ´ 人

レベル２

Ｓ　％

必要に応じて主治医の指示のもと、保健指導が行われるよう調整

様式 6-10

4444

- ７人 (- ５．３％ )

現状 改善後

人数( )千人

罹患率(人口千

)対／年罹患数 全体比

罹患率(人口千

)対／年罹患数 減少数

全体に対する減少

率保健指導対象 10 2.0 20 15% 1.5 15 -5 -3.8%

情報提供 20 1.0 20 15% 0.9 18 -2 -1.5%

未受診者 70 1.3 91 69% 1.3 91 0 0.0%

計 100 － 131 100% － 124 -7 -5.3%

単純な仮想例保健指導による虚血性心疾患の減少

• 各階層の、– 集団全体に占める割合– 生活習慣病罹患リスク– 保健指導によるリスク低減効果

３要因の積が集団全体での生活習慣

病減少の大きさ

4545「各種健診データとレセプトデータ等による保健事業の評価に関する研究」（主任研究者：水嶋春朔）平成 21年度総括・分担研究報告書

階層 現状のリスク 保健指導 改善後のリスク相対危険

10年以内発症確率

罹患者内訳

目標相対危険

10年以内発症確率

減少率 罹患者内訳

医療

連携

ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良 6.6% (3.4) 0.9% 11.8% 6.6% (2.3) 0.6% 3.7% 8.9%

情報

提供

ｺﾝﾄﾛｰﾙ良好 6.0% (2.3) 0.6% 7.2% 6.0% (2.2) 0.6% 0.4% 7.5%

実施 (50%) 4.2% (1.4) 0.4% 3.0% 3.3%

非実施 (50%) 4.2% (2.7) 0.7% 0.0% 6.6%

実施 (50%) 3.2% (1.5) 0.4% 0.4% 2.7%

非実施 (50%) 3.2% (1.7) 0.4% 0.0% 3.1%

受診 (50%) 2.2% (1.9) 0.5% 1.5% 2.4%

非受診 (50%) 2.2% (3.2) 0.8% 0.0% 4.1%保健指導実施 (30%) 2.5% (1.2) 0.3% 0.4% 1.8%

非実施 (70%) 5.9% (1.6) 0.4% 0.0% 5.3%

受診不必要（低リスク）

9.7% (1.0) 0.3% 5.1% 9.7% (1.0) 0.3% 0.0% 5.6%

レセプトあり

18.5% レセプトあり 18.5% (2.8) 0.7% 27.4% 18.5% (2.8) 0.7% 0.0%30.3%

なし 31.5% (1.0) 0.3% 16.5% 31.5% (1.0) 0.3% 0.0%18.2%

計 100%計 100% 計 100% 100% 100% 9.3% 100%

減少率9.3%

特定健診・特定保健指導の枠組みにおける虚血性心疾患の減少予測72000都市部某地域（男性・４０－６４歳 、約 人）

未受診者なし

指導・受診状況

健診対象者全体

受診者

(50%)

治療中

12.7%

治療なし

37.3%

情報提供

受診必要

動機付け支援

受診不必要（高リスク）

8.4% (2.7)特定保健指導

積極的支援

6.4% (1.7)

8.4% (1.6)

4.4%

6.9%

12.0%

5.7%

0.7%

0.4%

0.8%

0.4%

未受診者

(50%)

31.5%

(3.2) 7.5%

46

複数年の変化を予測するために、各リスク階層間の遷移確率に基づきシミュレーション（都市部某地域（男性・４０－６４歳 、約 72,000人）のデータに基づく）

健診受診率保健指導実施率医療機関受診率

様々なシナリオを仮定して計算

当該年度 １年後 ２年後 ・・・・医療連携

ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良 10% 医療連

携ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良 (??%) 医療連

携ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良 (??%)

情報提供

ｺﾝﾄﾛｰﾙ良好 3% 情報提

供ｺﾝﾄﾛｰﾙ良好 (??%) 情報提

供ｺﾝﾄﾛｰﾙ良好 (??%)

受診不必要（低リスク）

1%受診不必要（低リスク）

(??%)受診不必要（低リスク）

(??%)

65% (??%) (??%)

計 計 計 100%( )矢印は主な推移のみ 計 100%( )矢印は主な推移のみ 計 100%( )矢印は主な推移のみ

(??%)

(??%)

(??%)

受診不必要（高リスク）

7%

動機付け支援 3%

2%

受診者

未受診者

治療中

治療なし 9%

特定保健指導

積極的支援

情報提供

受診必要

受診不必要（高リスク）

特定保健指導

積極的支援 (??%)

(??%)

(??%)

(??%)

動機付け支援

特定保健指導

積極的支援

動機付け支援

(??%)

未受診者未受診者

情報提供

受診必要

受診不必要（高リスク）

情報提供

受診必要

47

- 16%

- 14%

- 12%

- 10%

- 8%

- 6%

- 4%

- 2%

0%

初年

度

1年後

2年後

3年後

4年後

5年後

虚血性心疾患の減少率

=15%受診率

=30%受診率

=50%受診率

=65%受診率

保健指導実施率 45% 、要医療の者の医療機関受診率 30% と仮定

受診率の違いによる虚血性心疾患の減少予測（都市部某地域（男性・４０－６４歳 、約 72,000 人）のデータに基づく）

4848

健診 １年後健診

初回 中間評価 最終評価

保健指導

Ａ’：自然に生じる改善

Ｃ：保健指導による改善（参考）

Ａ：自然に生じる改善

Ｂ：自然に生じる改善＋保健指導による改善

保健指導を受けた者受けない者

リス

ク因子

保健指導の対象となった者のうち

正味の改善Ｄ≒Ｂ－Ａ

図 １．保健指導によるリスク因子等への「効果」の測り方の概念

（

平均値・割

合

）

4949

各保険者の短期的アウトカムの整理

科学的に効果を検証するための研究では「無作為割り付け」を行うが、事業ではそれは不可能なので、参考までに「未実施群」（該当したけれども受けなかった人）と比較する。

ここでは簡略化のため、標準誤差等は省略（実際には、人数、標準偏差、標準誤差も計算する）

分析の基本イメージ（値は仮想データ）

初回面接 時

最終評価 時 変化 健診 時 翌年

健診 時 B変化 健診 時 翌年健診 時 A変化

kg体重 75 70 -5 76 71 -5 75 74 -1 -4

mmHg収縮期血圧 145 134 -11 148 135 -13 146 140 -6 -7

mmHg拡張期血圧 92 83 -9 94 84 -10 96 92 -4 -6

HbA1c % 5.5% 5.1% -0.4% 5.5% 5.2% -0.3% 5.6% 5.5% -0.1% -0.2%

mg/ dl空腹時血 糖 112 98 -14 112 99 -13 118 110 -8 -5

HDL mg/ dlコレステロール 38 50 12 38 48 10 36 40 4 6

mg/ dl中性脂肪 162 131 -31 162 146 -16 168 158 -10 -6

%喫煙率 50% 46% -4% 50% 48% -2% 60% 60% 0% -2%

%積極的支援 90% 50% -40% 100% 50% -50% 100% 80% -20% -30%

%動機付け支援 8% 30% 22% 0% 30% 30% 0% 15% 15% 15%

%情報提供 2% 20% 18% 0% 20% 20% 0% 5% 5% 15%

※保健指導実施群とリスク要因が近い者をマッチング、 または統計モデルで調整。

保健指導実施群 ※未実施群

健診 時 と翌年健診 時 の比較保健指導前後の比較（保健指導群）

正味の変化(B-A)

5050

人数 平均 標準偏差

標準誤差 平均 標準

偏差標準誤差 平均 標準

偏差標準誤差 平均 標準

誤差 P値

積極的＋動機づけ支援A市 未実施群 540 65.3 8.5 0.4 64.6 8.7 0.4 -0.7 2.2 0.1

実施群 511 65.5 8.8 0.4 63.8 9.2 0.4 -1.8 2.8 0.1 -1.1 0.2 <.0001B市 未実施群 30 66.5 9.3 1.7 65.2 9.1 1.7 -1.3 2.9 0.5

実施群 177 66.4 8.7 0.7 65.1 8.9 0.7 -1.3 2.8 0.2 0.0 0.6 0.991C市 未実施群 99 64.1 7.7 0.8 63.4 7.8 0.8 -0.7 1.9 0.2

実施群 31 65.3 10.2 1.8 63.3 9.7 1.7 -2.0 2.8 0.5 -1.2 0.4 0.008D市 未実施群 58 72.7 9.6 1.3 71.8 10.1 1.3 -0.9 2.8 0.4

実施群 51 69.5 11.5 1.6 68.7 12.0 1.7 -0.8 2.9 0.4 -0.1 0.7 0.918全体 未実施群 727 65.8 8.6 0.3 65.1 8.7 0.3 -0.7 2.2 0.1

実施群 770 66.1 8.4 0.3 64.5 8.7 0.3 -1.6 2.6 0.1 -0.9 0.1 <.0001正味の変化は、 = ÷ √性、年齢、自治体、支援レベルで調整した値。標準誤差 標準偏差 人数。

　kg体重正味の変化健診時 翌年健診時 変化

B D

健診時 と翌年健診時 の比較による保健指導の効果の評価（例１）

保健指導対象者のうち、実施した者としなかった者を比較。

A

標準偏差：データのバラツキの指標。体重の変化の個人差を表す。平均 ± 標準偏差の範囲に約 70% の人が入る。標準誤差：平均値の確からしさの指標。平均 ± 標準誤差の範囲に約 70% の確からしさで真実の効果がある。

5151

-6-4

-20

24

イ ロ ハ ニ 全体

市町村番号

B±

体重

の平

均変化

（）

標準偏

差・誤

差

20 21平成 ～ 年健診の体重変化No.市町村 平均 標準偏差 標準誤差

イ -1.95 2.79 0.50ロ -1.76 2.80 0.12ハ -1.29 2.83 0.21ニ -0.79 2.86 0.40全体 -1.60 2.55 0.09

B

平均 ± 標準偏差：この範囲に約 70% の人が入る

平均 ± 標準誤差：同様の保健指導を大勢の人々に行っていくと、平均値は最終的にこの範囲のどこかになる（ 70% の確からしさで）

保健指導の効果の大きさ・分析結果の示し方（１）

52

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

事業所A

事業所B

事業所C

事業所D1

健保ロ

●事業所健保計

自治体1

自治体2

自治体4

自治体5

自治体6

自治体7

自治体8

自治体9

●自治体計

●総計

変化

（翌年

健診時－

健診時

）

男女計±値は平均値 標準偏差（細線），標準誤差（太線）

健診時 と翌年健診時 の【体重 (kg)】の変化（積極的／動機づけ支援計）

5353

人数 改善割合 標準誤差 改善割合 標準誤差 P値積極的支援

A市 未実施群 151 43.7% 4.0%実施群 152 61.8% 3.9% 18.1% 5.6% 0.001

B市 未実施群 30 41.0% 9.0%実施群 20 68.0% 10.4% 27.0% 13.8% 0.050

C市 未実施群 25 45.0% 9.9%実施群 23 58.0% 10.3% 13.0% 14.3% 0.364

D市 未実施群 43 44.2% 7.6%実施群 16 46.0% 12.5% 1.8% 14.6% 0.901

全体 未実施群 249 43.6% 3.1%実施群 211 60.8% 3.4% 17.2% 4.6% 0.000

or =√ ((1- )× ÷ )改善割合：翌年、動機づけ支援 情報提供になった割合。標準誤差 割合 割合 人数

支援レベル正味の変化翌年健診 時

B D

健診時 と翌年健診時 の比較による保健指導の効果の評価（例２）

保健指導対象者のうち、実施した者としなかった者を比較。

A

標準誤差：改善割合の確からしさの指標。改善割合 ± 標準誤差の範囲に約 70% の確からしさで真実の効果がある。

5454市町村国保における特定健診・保健指導に関する検討会　報告書概要　平成２３年３月

5555

体重変化の人数分布を確認しよう図 １．保健指導実施者における１年後の体重変化, n=1605

0

50

100

150

200

250

300

350

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5１年後の体重の変化(kg)

人数

困難事例

5656

改善した／しないのはどういう人？

男女比較, n=1605図 ２．体重の変化別にみた性別割合

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<-5.0 -5.0～-4.1

-4.0～-3.1

-3.0～-2.1

-2.0～-1.1

-1.0～-0.1

0.0～0.9

1.0～1.9

2.0～2.9

3.0≦

(kg)１年後の体重の変化

女性男性

n=1605, P=0.004自治体・年齢調整トレンド

5757

, n=1605図 ３Ａ．体重の変化別にみた年齢構成（男女計）

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<-5.0 -5.0～-4.1

-4.0～-3.1

-3.0～-2.1

-2.0～-1.1

-1.0～-0.1

0.0～0.9

1.0～1.9

2.0～2.9

3.0≦

(kg)１年後の体重の変化

70代60代50代40代

P=0.99自治体調整トレンド ≧0 P=0.004体重変化 における同トレンド 0 P=0.010体重変化＜ における同トレンド

改善した／しないのはどういう人？

年齢比較

5858

, n=580図 ４Ａ．体重の変化別にみた初年度の行動変容ステージ

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<-5.0 -5.0～-4.1

-4.0～-3.1

-3.0～-2.1

-2.0～-1.1

-1.0～-0.1

0.0～0.9

1.0～1.9

2.0～2.9

3.0≦

(kg)１年後の体重の変化

維持期実行期準備期関心期無関心期

P=0.56自治体・性・年齢調整トレンド

改善した／しないのはどういう人？

初年度の行動変容ステージ

5959

改善した／しないのはどういう人？

翌年度の行動変容ステージ, n=564図 ４Ｂ．体重の変化別にみた翌年度の行動変容ステージ

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<-5.0 -5.0～-4.1

-4.0～-3.1

-3.0～-2.1

-2.0～-1.1

-1.0～-0.1

0.0～0.9

1.0～1.9

2.0～2.9

3.0≦

(kg)１年後の体重の変化

維持期実行期準備期関心期無関心期

P<0.0001自治体・性・年齢調整トレンド

6060

図 ６．保健指導の有無別にみた行動変容ステージの変化

0%10%

20%30%

40%50%60%

70%80%

90%100%

なしn=1146

ありn=558

保健指導の有無

≧2段階向上1段階向上不変1段階低下≦2段階低下

自治体・性・年齢調整P<0.0001トレンド

61

５月審査レセプト

平成20年度 平成21年度

５月審査レセプト

特定

健診

受診

者

特定

保健

指導

対象

者

特定

保健

指導

実施

者未受診者

非対象者

非実施者

①

②

③

④

健診・保健指導実施状況別・医療費の変化

• ①～④について、 H20, H21, H21-H20 の差を比較（総数、性別、性年齢階級別）– 総医療費– 生活習慣病医療費、医療機関受診率（レセプト件数 ÷ 被 保険者数）

• 高血圧性疾患、糖尿病等、脂質異常症、脳血管疾患• 虚血性心疾患、人工透析、など

62尼崎市資料より　 http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei23/hyouka/program/H5-2.pdf

63尼崎市資料より　 http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei23/hyouka/program/H5-2.pdf

64尼崎市資料より　 http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei23/hyouka/program/H5-2.pdf

65尼崎市資料より　 http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei23/hyouka/program/H5-2.pdf

66尼崎市資料より　 http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei23/hyouka/program/H5-2.pdf

67尼崎市資料より　 http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei23/hyouka/program/H5-2.pdf

分析に必要なデータ

68

分析に必要なデータ

• ①特定健康診査結果• ②特定保健指導結果

– http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho　　 /iryouseido01/dl/info03j-7.pdf　　・・・ 28-29頁参照

• ③レセプトデータ（固有医科テキスト）• ④性別、年齢

–①～④を暗号化された 被 保険者番号で突合する• ⑤ 被 保険者人数（性・年齢階級別人数）

–受診率・受療率の計算に用いる

69

匿名化のイメージ

70

1234567 　　 東京太郎ID( 被 保険者番号 ) 　　氏名

元の情報

暗号化後(SHA-1 によるハッシュ値 )

48ceef03d8a780c755df234d05cf8e6235b2b0ff

7bd9399a4db88c1a73cfb56eb2c33b64b865c39f

不可能 不可能

①特定健康診査結果②特定保健指導結果③レセプトデータ④性別、年齢

暗号化された ID(被保険者番号 ) により突合

匿名化ツール（１）

http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/download/hash/sha1cb.zip

匿名化ツール（２）sample.csv

encoded.csv

10 MN 1 42208 3 1 1 42209 12340001 1.14E+15 2 513272 ABC医療法人 クリニック循環器内科20 SA 1 1 2 63132765 30 東京太郎30 SV 1 4273014 903慢性心房細動 1 4211013 140 SV 2 4139007 902狭心症 4211013 150 SV 3 2720004 403 高コレステロール血症 4220329 160 GK 645 64570 RC 92de228d34e3fba71b83f9de00ad332 99999 999 MO 11003508 5641000 30 ****** 19491025 1 0ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 2.01E+13

10 MN 2 42208 3 1 1 42209 12340002 1.14E+15 2 510153 XYZ医療法人 皮膚科医院20 SA 1 1 2 63132765 30 大阪花子30 SV 1 6951007 1203多形紅斑（左足・左下腿）4220823 140 GK 584 58450 RC c6cc88897914161e3247403db910522 99999 999 MO 11003559 488000 30 ****** 19430217 1 0ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 2.01E+13

10 MN 3 42208 3 1 1 42209 12340003 1.14E+15 2 1210431 ZZZ医療法人 内科医院20 SA 1 1 2 63132765 30 北海次郎30 SV 1 4939008 1010気管支喘息 1 4220330 140 SV 2 8833421 901 高血圧症 4220823 150 GK 432 43260 RC 274541ff3406fadff312441a952ce42 99999 999 MO 11003796 37161000 30 ****** 19410507 1 0ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 2.01E+13

10 MN 1 42208 3 1 1 42209 ed6e46c7a68eed6b52fe7b5fb60eeaf6d9529dcd1.14E+15 2 513272 ABC医療法人 クリニック循環器内科20 SA 1 1 2 63132765 30 7bd9399a4db88c1a73cfb56eb2c33b64b865c39f30 SV 1 4273014 903慢性心房細動 1 4211013 140 SV 2 4139007 902狭心症 4211013 150 SV 3 2720004 403 高コレステロール血症 4220329 160 GK 645 64570 RC 92de228d34e3fba71b83f9de00ad332 99999 999 MO 11003508 5641000 30 ****** 19491025 1 0ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 2.01E+13

10 MN 2 42208 3 1 1 42209 aaa52b79866660907545bbb437266f6a0eb1ff571.14E+15 2 510153 XYZ医療法人 皮膚科医院20 SA 1 1 2 63132765 30 ea353740c1a85d5668e67f358df86e2dde64379730 SV 1 6951007 1203多形紅斑（左足・左下腿）4220823 140 GK 584 58450 RC c6cc88897914161e3247403db910522 99999 999 MO 11003559 488000 30 ****** 19430217 1 0ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 2.01E+13

10 MN 3 42208 3 1 1 42209 a9357cfd88997c6a1657921dbfe6ba50a847ba851.14E+15 2 1210431 ZZZ医療法人 内科医院20 SA 1 1 2 63132765 30 caad47c96edbfe5dc5f3b0d9a5784d4d6b65c56f30 SV 1 4939008 1010気管支喘息 1 4220330 140 SV 2 8833421 901 高血圧症 4220823 150 GK 432 43260 RC 274541ff3406fadff312441a952ce42 99999 999 MO 11003796 37161000 30 ****** 19410507 1 0ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 2.01E+13

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