2012 年 accp-9 vte 预防指南解读

2012 年 ACCP-9 VTE 预防指南解读

ACCP 抗栓和溶栓指南

ACCP ： American

College of Chest

Physicians, 美国胸科医师学会

涵盖了心血管内科、普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等

大约每 4 年更新一次

2012 年——最新抗栓和溶栓指南 ACCP-9 发表

2012 年美国胸科医师学会 (ACCP) 基于大量循证、医学证据更新并颁布了第九版抗栓和溶栓指南 ACCP-

9 ，包括骨科大手术 VTE 预防指南，发表在《 CHEST 》杂志 2 月supplement

ACCP-9 证据的级别

Grade 1(1 级推荐 )

Grade 2(2 级推荐 )

Gordon H,et al.Chest 2012;141;53S-70S

证据级别– 高质量： A– 中等质量： B– 较低质量： C

推荐级别含义获益 VS 风险、成本1A 强烈推荐，高质量证据获益明确大于风险、成本 , 反之亦然1B 强烈推荐，中等质量证据获益明确大于风险、成本 , 反之亦然1C 强烈推荐，较低质量证据获益明确大于风险、成本 , 反之亦然2A 较弱推荐，高质量证据获益和风险、成本近乎平衡2B 较弱推荐，中等质量证据获益和风险、成本近乎平衡2C 较弱推荐，较低质量证据获益和风险、成本的权衡不甚明确

骨科大手术后非致死性有症状 VTE 事件发生率较高

不采取抗凝措施的患者的术后累积症状性 VTE 事件发生率

累积

症状

性V

TE

事件

发生

率(%

)

Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S


累积

的症

状性

VT

E 发

生率

术后时间 ( 天 )

5.0%

4.5%

4.0%

3.5%

3.0%

2.5%

2.0%

1.5%

1.0%

0.5%

0.0%0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

无预防措施

观察性研究的例子

低分子量肝素

初步预防

长期预防

骨科大手术后非致死性有症状 VTE 事件发生率较高

VTE 风险出血危险

抗凝

抗凝药物在预防 VTE 的同时，不可避免的引起出血风险增加！

如何选择抗凝剂 ?


ACCP9 ：推荐骨科大手术预防 VTE 至少 10-14 天

推荐骨科大手术采用以下一种方法预防 VTE 至少 10-14天： LMWH, 磺达肝葵钠 , 达比加群（仅 THA 和 TKA ） ,阿哌沙班（仅 THA 和 TKA ） , 利伐沙班（仅 THA 和TKA ） ,LDUH, 调整剂量的VKA ，阿司匹林（上述方法优先于不预防推荐证据级别1B) 或 IPCD （间歇充气加压装置）（优先于不预防推荐的证据级别 1C)


ACCP9 ：推荐 LMWH 术前 12h 以上给药或术后12h 后给药

• 推荐 LMWH 术前 12h

以上给药或术后 12h 后给药，而不推荐术前或术后 4 小时内给药 ( 证据级别 1B)


ACCP9 推荐：优先推荐 LMWH

对于 THA 或 TKA 患者优先推荐 LMWH 而不是其他我们推荐药物：磺达肝素钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、 LDUH(LMWH

优先于上述方法的推荐证据级别： 2B) 、调整剂量VKA 、阿司匹林 (LMWH 优先于上述方法的推荐证据级别 2C)


ACCP9 ：出院患者药物预防持续至 35 天

• 对于接受骨科大手术的患者，建议出院患者延长血栓预防时间至到术后 35 天而不仅是 10-14 天 ( 推荐级别： 2B 级 )


延长出院患者治疗时间可有效降低患者症状性 VTE发生率

延长出院患者治疗时间不增加患者的出血风险

每 1000 名患者中，症状性 VTE 事件减少 9

例

10-14 天治疗组

35 天治疗组


出院患者使用注射性抗凝剂依从性较低

37%

13%

患者

依从

性

一项荟萃分析表明：使用依诺肝素或磺达肝素钠作为抗栓药物的出院患者继续使用药物的

比例仅为

13%-37%

其原因主要包括：

需要患者自我注射

或家人帮忙注射

或每天门诊护士帮助


ACCP9 ：拒绝或不愿接受注射或 IPCD的患者推荐使用阿哌沙班或达比加群

接受骨科大手术的患者 • 若患者不愿接受注射给药或

IPCD 治疗推荐使用阿哌沙班、达比加群 (假如阿哌沙

班或达比加群不可获得时，则推荐利伐沙班、调整剂量VKAs) 而不是其他药物治疗方法 ( 上述方法优先于不预防推荐的证据级别 1B)


为何新版指南为何新版指南优先推荐LMWH, 对于拒绝或不愿接受注射或 IPCD的患者优先推荐使用阿哌沙班或达比加群？

药物类别优点缺点LMWH 起效快，长期应用经验注射给药，有肝素诱导的血小板

减少症 (HIT) 的风险磺达肝癸钠预防效果优于 LMWH 相对 LMWH 可能增加出血事件，

长期应用安全性未知，注射给药利伐沙班预防效果优于 LMWH,口服相对 LMWH 可能增加出血事件，

长期应用安全性未知阿哌沙班预防效果优于 LMWH, 不增加

出血，口服长期应用安全性未知

达比加群预防效果及出血风险与 LMWH

相当 ,口服长期应用安全性未知

VKA 口服相对 LMWH 可能增加出血事件，疗效不足

低剂量 UFH 疗效不足阿司匹林口服疗效不足IPCD 可单独用于高出血风险患者疗效不足


荟萃分析表明，相比依诺肝素，磺达肝癸钠显著增加需要再手术的出血事件


磺达肝素钠 LMWH RR

研究或分组事件数总数事件数总数比例 M-H随机， 95%CI5.4.1腹部手术Agnelli 2005 29 1433 14 1425 66.8% 2.06[1.09, 3.88]

小计 (95%CI) 1433 1425 66.8% 2.06[1.09, 3.88]

总事件 29 14

异质性无合并效应量检验 Z=2.24(P=0.03)

5.4.2 THATurpie 2002 K 2 1128 2 1129 7.0% 1.00[0.14, 7.09]Lassen 2002 5 1140 3 1133 13.1% 1.66[0.40, 6.91]

小计 (95%CI) 2268 2262 20.1% 1.39[0.44, 4.41]

总事件 7 5

异质性 Tau2=0.00; Chi2=0.17, df=1(P=0.68); I2=0%

合并效应量检验 Z=0.56(P=0.58)

5.4.3 TKABauer 2001 2 517 1 517 4.7% 2.00[0.18, 21.99]

小计 (95%CI) 517 517 4.7% 2.00[0.18, 21.99]

总事件 2 1


5.4.4 HFSEriksson 2001 3 831 2 842 8.4% 1.52[0.25, 9.07]

小计 (95%CI) 831 842 8.4% 1.52[0.25, 9.07]

总事件 3 2


总计 (95%CI) 5049 5046 100.0% 1.85[1.10, 3.11]

总事件 41 22

异质性 Tau2=0.00; Chi2=0.56, df=4(P=0.97); I2=0%

合并效应量检验 Z=2.33(P=0.02) 0.05 0.2 1 5 20

磺达肝癸钠更优 LMWH 更优

RR

M-H随机， 95%CI

荟萃分析表明，相比依诺肝素，利伐沙班有增加出血事件 * 的趋势

* ：非致死性的大出血 + 需要再手术的出血事件


利伐沙班依诺肝素 RR

研究或分组事件数总数事件数总数比例 M-H随机， 95%CI17.8.1 THAEriksson 2006a 5 136 2 132 11.8% 2.43[0.48, 12.29]Eriksson 2006b 1 142 3 157 6.6% 0.37[0.04, 3.50]Eriksson 2007 3 80 0 162 4.0% 14.09[0.74, 269.45]RECORD 1 2008 8 2209 3 2224 16.4% 2.68[0.71, 10.11]

小计 (95%CI) 2567 2675 38.8% 2.19[0.74, 6.46]

总事件 17 8

异质性 Tau2=0.32; Chi2=4.04, df=3(P=0.26); I2=26%


17.8.2 TKA

Turpie 2005 0 102 2 104 3.8% 0.20[0.01, 4.20]RECORD 3 2008 12 1220 10 1239 30.8% 1.22[0.53, 2.81]RECORD 4 209 15 1526 6 1508 26.5% 2.47[0.96, 6.35]

小计 (95%CI) 2848 2851 61.2% 1.46[0.64, 3.35]

总事件 27 18

异质性 Tau2=0.18; Chi2=2.99, df=2(P=0.22); I2=33%


总计 (95%CI) 5415 5526 100.0% 1.73[0.94, 3.17]

总事件 44 26

异质性 Tau2=0.13; Chi2=7.48, df=6(P=0.28); I2=20%


0.05 0.2 1 5 20

利伐沙班更优依诺肝素更优

RR

M-H随机， 95%CI

荟萃分析表明，阿哌沙班预防非致死性 PE 的效果与依诺肝素相当


阿哌沙班依诺肝素 RR

研究或分组事件数总数事件数总数比例 M-H随机， 95%CI

23.1.1THAADVANCE3 2010 2 2708 5 2699 29% 0.40[0.08, 2.05]

小计 (95%CI) 2708 2699 29% 0.40[0.08, 2.05]

总事件 2 5


23.1.2 TKALassen 2007 0 153 2 152 13.4% 0.20[0.01, 4.10]ADVANCE 2009 14 1599 7 1596 43.8% 2.00[0.81, 4.93]ADVANCE2 2010 3 1528 0 1529 13.8% 7.00[0.36,

135.49]

小计 (95%CI) 3280 3277 71.0% 1.68[0.41, 6.87]

总事件 17 9

异质性 Tau2=0.59; Chi2=2.89, df=2(P=0.24); I2=31%


总计 (95%CI) 5988 5976 100.0% 1.09[0.31, 3.88]

总事件 19 14

异质性 Tau2=0.74; Chi2=5.57, df=3(P=0.13); I2=46%


亚族异质性检测 Chi2=1.69, df=1(P=0.19); I2=40.9%

RR

M-H随机， 95%CI

0.05 0.2 1 5 20

阿哌沙班更优依诺肝素更优

荟萃分析表明，阿哌沙班预防症状性 DVT 的效果优于依诺肝素




23.2.1THAADVANCE3 2010 1 2708 5 2699 15% 0.20[0.02, 1.71]

小计 (95%CI) 2708 2699 15% 0.20[0.02, 1.71]

总事件 1 5


23.2.2 TKALassen 2007 1 153 1 152 9.1% 0.99[0.06, 15.74]ADVANCE 2009 3 1599 7 1596 37.9% 0.43[0.11, 1.65]ADVANCE2 2010 3 1528 7 1529 38.0% 0.43[0.11, 1.66]

小计 (95%CI) 3280 3277 85.0% 0.47[0.19, 1.16]

总事件 7 15

异质性 Tau2=0.00; Chi2=0.32, df=2(P=0.85); I2=0%


总计 (95%CI) 5988 5976 100.0% 0.41[0.18, 0.95]

总事件 8 20

异质性 Tau2=0.00; Chi2=0.84, df=3(P=0.84); I2=0%


亚族异质性检测 Chi2=0.52, df=1(P=0.47); I2=0%

0.05 0.2 1 5 20


RR

M-H随机， 95%CI

荟萃分析表明，阿哌沙班预防无症状性 DVT 的效果也优于依诺肝素




23.3.1THAADVANCE3 2010 21 1943 63 1906 23.4% 0.33[0.20, 0.53]

小计 (95%CI) 1943 1906 23.4% 0.33[0.20, 0.53]

总事件 21 63

异质性无合并效应量检验 Z=4.47(P<0.00001)

23.3.2 TKALassen 2007 9 111 14 109 15.6% 0.63[0.29, 1.40]ADVANCE 2009 86 1139 85 1115 29.3% 0.99[0.74, 1.32]ADVANCE2 2010 139 1528 236 990 31.7% 0.60[0.50, 0.73]

小计 (95%CI) 3280 2214 76.6% 0.74[0.50, 1.09]

总事件 234 335

异质性 Tau2=0.08; Chi2=8.05, df=2(P=0.02); I2=75%


总计 (95%CI) 4161 4120 100.0% 0.61[0.40, 0.93]

总事件 255 398

异质性 Tau2=0.14; Chi2=16.41, df=3(P=0.0009); I2=82%


亚族异质性检测 Chi2=6.42, df=1(P=0.01); I2=84.4%

RR

M-H随机， 95%CI

0.1 0.2 1 5 10


0.5 2

荟萃分析表明，阿哌沙班非致死性大出血的风险与依诺肝素相当




23.5.1 THAADVANCE3 2010 21 2708 17 2699 39.2% 1.23[0.65, 2.33]

小计 (95%CI) 2708 2699 39.2% 1.23[0.65, 2.33]

总事件 21 17


23.5.2 TKALassen 2007 0 153 0 152 ——ADVANCE 2009 11 1599 20 1596 33.6% 0.55[0.26, 1.14]ADVANCE2 2010 8 1528 14 1529 27.2% 0.57[0.24, 1.36]

小计 (95%CI) 3280 3277 60.8% 0.56[0.32, 0.98]

总事件 19 34

异质性 Tau2=0.00; Chi2=0.00, df=1(P=0.94); I2=0%


总计 (95%CI) 5988 5976 100.0% 0.76[0.44, 1.32]

总事件 40 51

异质性 Tau2=0.10; Chi2=3.35, df=2(P=0.19); I2=40%


亚族异质性检测 Chi2=3.34 df=1(P=0.07); I2=70.1%

0.05 0.2 1 5 20


RR

M-H随机， 95%CI

ACCP9 其它新的推荐对于接受骨科大型手术的患者建议住院期间联合使用 IPCD 和一种抗栓药物 ( 推荐级别： 2C 级 )

当出血风险增高的患者（如有大出血史及以前的出血风险与现在相当者，或严重的肾功能不全者，或联合使用抗小板药者，或当前手术中有难以控制的手术出血或手术切口广泛或重复手术等出血危险因素等），建议使用 IPCD 或不抗栓治疗 ( 推荐级别： 2C 级 ) ，

即使出血风险增高或者禁忌抗栓治疗或器械治疗，也不推荐预防性置入下腔静脉 (ivc) 过滤器 ( 推荐级别： 2C 级 )

对于无症状的患者，不推荐出院前采用多普勒超声筛查患者 ( 推荐级别： 1B 级 )

建议单纯的下肢损伤且需要下肢固定的患者优选不预防 ( 推荐级别：2C 级 )

对于接受膝关节镜的患者，若无 VTE 病史，推荐不预防 ( 推荐级别：2B 级 )


总结

骨科大手术后 VTE 事件发生率较高，积极采取抗栓措施可有效降低 VTE 事件发生率

最新 ACCP-9 指南推荐在骨科大手术的 VTE 预防患者中新推荐阿司匹林和新型口服抗凝药VTE 预防中优先推荐 LMWH

拒绝或不愿意注射或 IPCD 的患者优先推荐阿哌沙班或达比加群出院患者持续预防至 35 天即使出血风险增高或者禁忌抗栓治疗或器械治疗，也不推荐预防性置入

下腔静脉 (ivc) 过滤器对于无症状的患者，不推荐出院前采用多普勒超声筛查患者

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2012 年 accp-9 vte 预防指南解读

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