2012 duatb grenoble toxoplasmose pelloux
TRANSCRIPT
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Toxoplasmose : diagnostic et prise en charge
Pr H. Pelloux
Parasitologie-Mycologie
CHU Grenoble, UMR CNRS-UJF 5163
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Interconversion
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Toxoplasmose congnitale :diagnostic et prise en charge
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Introduction- toxoplasmose congnitale- importance clinique (France : 1 2/1000 naissances)- pidmiologie (sroprvalence : variable
40-50 % en France)- diagnostic biologique (sroconversion, diagnostic in
utero, post natal)- prise en charge selon protocole
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Sroconversion - infection maternelle
Pourquoi ?
Objectifs : traiter, prvenir les lsions ftalesCadre lgal : diffrent selon pays (France, Autriche)Dpistage (aprs la prvention)
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Sroconversion - infection maternelle- Dye test
- I.F.I. (Immunofluorescence indirecte)- Elisa
- les plus utilises- trs nombreuses trousses- antignes, rvlations, etc- performances variables selon trousses
- ISAgA- prcocit- sensibilit- non automatise
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Sroconversion - infection maternelle
Avidit des IgG- volution de lElisa- principe de laffinit/avidit des anticorps- exclusion dune infection rcente- trs peu de trousses commerciales disponibles
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Sroconversion - infection maternelle
Cintiques
cintiques + avidit= datation de la sroconversion
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Robert A. & al, J. Clin. Microbiol., 2001
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H Pelloux & al, J. Clin. Microbiol., 1997
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H. Pelloux & al, Diag. Microbiol. Infect. Dis., 1998
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H. Fricker-Hidalgo & al, Diag. Microbiol. Infect. Dis., 2006
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Sroconversion - infection maternelle
Difficults dinterprtation- inhomognit des techniques et des trousses (antignes, seuils, cintiques)
- avantage ou inconvnient ?- variations individuelles ?
- traitement ?
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Formes cliniques- Mort in utero
- Mningoencphalomylite- Formes dgrades- Choriortinites
Formes inapparentes la naissance+++
(choriortinites)
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Diagnostic in utero
Indications
- sroconversion entre 6 et 36 SA.- modification traitement ?
- chographie ftale
Prlvement- liquide amniotique++
- sang ftal
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Diagnostic in utero
Cultures cellulaires
- MRC5, (THP1)- 4 6 jours- sensibilit + - souris- isoler souches
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Diagnostic in utero
Inoculation la souris- la plus ancienne
- rfrence- isoler les souches
- animalerie
- peu de laboratoires
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Diagnostic in utero
PCR qualitative
- depuis 1990
- plusieurs squences cibles (P30, TGR1E, B1, gne de 529 BP)
- htrognit des techniques - in house
- a permis de saffranchir de la cordocentse
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Diagnostic in utero
PCR quantitative
- avenir (?)- standardisation technique ?
- la dtection doit tre aussi sensible quavec la PCR qualitative
- valeur clinique de la quantification ?
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Pelloux H. & al, FEMS Microbiol. Lett., 1998
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S. Romand & al, Am. J. Obst. Gyn., 2004
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S. Romand & al, Am. J. Obst. Gyn., 2004
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Diagnostic in utero
Valeur du diagnostic in utero
- sensibilitspcificit de la PCR (qualitative et quantitative)
- apport de la quantification ?
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Diagnostic in utero
Toutes techniques et prlvements confondus- sensibilit du diagnostic antnatal varie entre
60 et 90 % (parfois 100 % dans les petites sries)
- spcificit > 90 %
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Diagnostic in uteroSuivi 1 an
- Romand et al. 2001 270 LASensibilit PCR 64 %Spcificit PCR 100 %VPN 88 %VPP 100 %
- Foulon et al. 1999Sensibilit PCR 81 %Spcificit 96 %
- Gratzl et al. 1998Sensibilit PCR 100 %Spcificit PCR 100 %
- Robert-Gangneux et al. 1999Sensibilit PCR 76 %Spcificit PCR 100 %
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Diagnostic nonatal et postnatal
Pourquoi ? Indications
- enfant n dune mre ayant prsent une infection toxoplasmique pendant la grossesse
- diagnostic in utero ou non
- traitement ?
- gold standard : srologie un an
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Diagnostic nonatal et postnatal
Placenta
- intressant si absence de diagnostic ante-natal- souris, culture cellulaire, PCR
- sensibilit, spcificit
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H. Fricker-Hidalgo & al, Placenta, 1998
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Suivi du nouveau n et de lenfant
Srologies classiques - IgG, IgM, IgA
- IFI, ELISA, ISAgA
- cintique- persistance ou disparition des IgG
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Suivi du nouveau n et de lenfant
Elifa et Western Blot
- profils compars mreenfant-permet de mettre en vidence les anticorps no-synthtiss par le nouveau-n
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Suivi du nouveau n et de lenfant
Protocole de suivi
naissance (J +5), 1 mois, puis tous les 2 mois jusqu 6 moispuis suivi srologique jusqu un an, sauf si ngativation des IgG
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J. M. Pinon & al, J. Clin. Microbiol., 2001
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D. Tissot Dupont & al, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2003
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Prise en charge pratiqueFemme enceinte positive : pas de suivi
Femme enceinte ngative :- srologie mensuelle- rgles hygino-dittiques
Si sroconversion : la dater- priconceptionnelle 6 SA :cho, Spiramycine 9 MU/J
- 6 SA 36 SA :cho, Spira, diagnostic antenatalsuivant rsultat : - Spiramycine
- Pyrimethamine (50mg/j) Sulfadiazine (3g/j)- Sulfadoxine (2cp/s)
discussion IMGAprs 36 SA
- cho, Pyr-Sulfa
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A la naissance :- Bilan clinique et neuro (FO, ETF)- Biologie (srologie + placenta)- Pas darguments : pas de traitement
- Si toxo congnitale : traitement Pyr-Sulfadox1 an (1/2 cp pour 10 kg tous les 10 jours)
- Gold standard : srologie 1 an
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Choriortinite toxoplasmique- Forme clinique la plus frquente- Diagnostic :
. Fond dil
. Coefficient C (Desmonts)
. PCR
- Traitement : Pyr Sulfadiazine, Trimthoprime-Sulfamthoxazole, Pyr-Azithro
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Perspectives
- typage des souches ?
- srotypages ?- charge parasitaire ?
- nouveaux traitements ?
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Toxoplasmose chez le patient immunodprim
Diagnostic et prise en charge
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Introduction
Tachyzoites/bradyzoites - kystes ractivations importance de la maladie sous jacente
- SIDA- autres patients ID : greffe, hmatologie,
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Introduction
Diagnostic : clinique imagerie biologie :
- srologie- cultures- P.C.R.- (antignes ?)
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pidmiologie :- pidmiologie du SIDA- pidmiologie de la toxoplasmose- traitement de linfection par le VIH- prvention des ractivations toxoplasmiques
SIDA
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Principalement :- toxoplasmose crbrale- avant/aprs HAART- interruption de la prophylaxie primaireMiro et al, CID 2006
SIDA
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SIDA
Abgrall et al CID 200119,598 AIDS patients 1992-95 (CD4 200 x 106 cells/l)17,016 AIDS patients 1996-98
Incidence de la TC en France :3.9 cas/100 personne-anne 1992-951.0 cas/100 personne-anne 1996-98
Si HAART et CD4 > 200 x 106 cells/l0.1 case/100 personne-anne (mme si arrt ducotrimoxazole)
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SIDA
First AIDS-defining event in respective region. Conditions with at least 40 cases presented
( Blaxhult et al, Epidemiol. Infect. 2000)
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SIDA
Ives et al J. Infect. 2001
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Diagnostic- clinique: toxo crbrale (lsions focales, fivre, cphales, dsorientation, aphasie, ataxie, comitialit)- imagerie (abcs crbral)- volution sous traitement- biologie valeur ?- Toxo oculaire, toxo pulmonaire
SIDA
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Srologie
dtermine le statut du patient
risque de ractivation ou non ? valeur prdictive des titres danticorps ?
(Belanger et al CID 1999) western blot : prdiction de la ractivation ?
(Pelloux et al AIDS 1992, Leport et al, Clin Diag Lab Immunol 2001)
SIDA
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Dtection directe de Toxoplasma (PCR ++)- LCR : faible sensibilit
spcificit leve
- sang priphriquepas dintrt en pratique (Pelloux et al AIDS 1997, Franzen et al, J Clin Microbiol 97)
- biopsies crbrales : si traitement inefficace
SIDA
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SIDA
Traitement curatif 6 semaines:
Pyrimthamine Sulfadiazine(100 mg 1 jour puis 1mg/kg/j, 25mg/kg/j ac folinique et 100mg/kg/j max 6g/j)
Pyrimthamine Clindamycine (2,4g/j)Prophylaxie :
- primaire : Trimethoprim Sulfamethoxazole. Alternative Dapsone + Pyrimthamine
- secondaire : Pyr-Sulfa (25mg/j et 2g/j)
Arrt de la prophylaxie (CD4 > 200 mm3 6 mois pour secondaire, 3 mois pour primaire)
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SIDA
Toxicit:
Hypersensibilit (20-40%): ruption, rash, Stevens Johnson, Lyell, choc
Hmatologique (10-30%): leucopnie, agranuloytose
Rnale (5-10%): cristallurie, anurie
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Conclusion :- pidmiologie modifie par les HAART- diagnostic : principalement clinique- la srologie indique la possibilit de ractivation
SIDA
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Deux mcanismes :- ractivation ( SIDA)- transmission par le greffon(mismatch donneur /receveur )
Non-SIDA
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Htrognit des tableaux cliniques ( SIDA) - fivre, organes diffrents atteints,
toxo dissmine
Les signes cliniques sont moins spcifiques, donc limportance des donnes biologiques est plus grande
Non-SIDA
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pidmiologie
pas de donnes pidmiologiques large chelle
cas isols ou petites sries
transplantation de coeur, foie, rein, moelle osseuse...
Non-SIDA
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Un exemple : pidmiologie de la toxoplasmose dans la transplantation cardiaque(Montoya et al, CID 2001)- 620 transplantations cardiaques conscutives (15 years)- 32 D+/R-- 16 recevaient une prophylaxie : pas de toxoplasmose- 16 ne recevant pas de prophylaxie : 4 toxoplasmoses,
tous dcds- 98 R+ : pas de ractivations
Non-SIDA
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Greffe de moelle osseuse(Martino et al CID, 2000)
- 15 centres Europens (4 annes> 10 000 transplantations)
- 41 cas de toxoplasmose- 94 % taient des ractivations- 63 % sont dcds de toxoplasmose
Non-SIDA
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Diagnostic : valeur des techniques biologiques- srologie : parfois impossible interprter chez
les patients trs immunodprims (hmatologie)- valuation du risque de transmission
mismatch D /R ?
prophylaxie pour le receveur
Non-SIDA
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Dtection du parasite +++ PCR ++ (RT-PCR : suivi de la charge parasitaire pendant le traitement ?)
biopsies, B.A.L., , preuve de linfection dun organe (poumon, coeur)
Non-SIDA
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Non-SIDA
Suivi de la parasitmie en cas de greffe de moelle osseuse (Martino et al, CID 2005)
106 receveurs sro pendant 6 mois aprs GMO Infection toxoplasmique (PCR ) : 16 %
(dont incidence de toxoplasmose maladie : 38 %) Toxoplasmose dissmine : 6 % Aucune toxoplasmose dissmine chez les patients sans parasitmie dtecte par PCR.
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CID, 2009
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Dtection de la parasitmie- affirme le risque dune toxoplasmose dissmine- suivi pendant le traitement
quelle interprtation si ngative ?
Non-SIDA
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Schma thrapeutique et prophylactique
- Pyrimthamine Sulfadiazine
- Trimthoprime Sulfamthoxazole
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pidmiologie et diagnostic trs diffrents selon patients SIDA/non-SIDA
Ncessit de donnes pidmiologiques, particulirement chez les patients non-SIDA
Conclusion