2012人本寒假愛智之旅 開始報名囉！

1/28∼2/06

【活動日期】2011/1/28∼2/06【報名電話】02-23670151轉 分機 688 林先生【參家對象】國小五年級至高中三年級的孩子

【活動費用】新台幣10萬3千元整（不含護照費用）

【住 宿】青年旅館（南法尼斯4晚／義大利熱那亞3晚）

【活動訊息網址】人本網站 http://www.hef.org.tw

南法＆西北義　

邀請孩子，你，和我們一同遊走！

這個寒假，讓我們再度攜手同行吧！

這幾年，我們帶小孩去巴黎、柏林、威尼斯、阿姆斯特丹、慕尼黑、海德堡、羅馬、佛羅倫斯、

布拉格、德勒斯登、巴塞隆納、維也納；回來的路上，他們總是會問：下一次，我們再去看看什麼別的地方？

義大利西北，有最大港—熱那亞、

主宰義大利經濟命脈的時尚之都—米蘭、有世界遺產—五漁村。

新時代的潮尚與舊時代的歷史，在這裏，巧妙地融合…。

這趟愛智之旅，從義大利米蘭進出，就從米蘭起程∼

我們，要在不同風貌的大城與小鎮之間：

追隨大師的腳步、思考文化遺產的意義、

體驗真正的fashion是—— 愛智的生活。

這個寒假，二月，我們要前往：南法—蔚藍海岸＆西北義—里維拉海岸。

蔚藍海岸，是許多藝術家心嚮往的樂園；

他們不約而同地在生命的晚年選擇蔚藍海岸，完成繪畫生命中重要的作品。

馬諦斯說：這裡是人類生活的幸福樂園！

夏卡爾說：如畫一般迷人的小說情調，所有事物在這裏孕育、綻放…。

蔚藍海岸、詩意古城，讓畢卡索流連忘返、潛心創作…。

蔚藍海岸 里維拉海岸 愛智之旅

〔南法-蔚藍海岸＆西北義-里維拉海岸〕愛智之旅的重要主題及行程安排

此行的要義是「愛智的生活」。出發之前，要學法語、義大利語的基本拼音；

旅途之中，要探究飛行的原理、經緯的道理與時差的原因；

落地之後，要體驗、探究法國南部、義大利熱那亞的歷史、建築、藝術、科學與人民的觀點。

生活在現代台灣，小孩並不缺少視聽和見聞，反倒是聽聞太雜、失去觀點而淪入淺薄。

所以，我們並不是「知性之旅」，而是「愛智之旅」；

意思就是說，總要讓小孩在心智、思想和人格上能有所提昇，而不只是得到很多資訊而已！

每天出發前或返回住宿處，都會進行「當天行程說明」及「主題課程討論」。

每一項主題，都有一次大堂課（全體成員參與），由帶隊老師負責解說不同領域的學問，

希望讓愛智的孩子在進行參訪時，身心是充滿能量的，腦裡有許多想問的問題，

想驗證的道理，能想、能看，能感受！最重要的，回來的時候，要思考「他們能，我們也能」！

【帶隊人員】人本教育基金會資深工作人員、森林小學教師

【隨團顧問】朱台翔（森林小學校長）

行程簡介

出發：1/28 20：10台灣桃園機場起飛（泰國航空）---1/29 07：10抵達米蘭

回程：2/05 13：05義大利米蘭起飛---------2/06 11：55抵達台灣桃園國際機場

飛行—人類與地心引力的角力

飛行，一直是人類的夢想，從希臘神話裡的伊卡魯斯（Icarus）飛行之夢；

到文藝復興時期，天才達文西實際設計出飛行器；到二十世紀人類設計出機器鳥（飛機）；

人類，真的飛上天了。 這一趟愛智之旅，我們從神話的原始想像開始，猜想，達文西從神話裡獲得了什麼樣的靈感？

看看，萊特兄弟如何從青少年期就神往於翱翔天空，終至美夢成真？ 哥倫布的航海讓人類有了往茫茫大海冒險的勇氣和依據，

當哥倫布起錨遠航，踏出地圓說實證的第一步時，人類對於「地球是圓？是方？」還爭論不休…。 地球的科學、飛行的原理、歐亞的地理、經緯的道理與時差的原因，都是旅程中要探索的問題。

我們會進行的課程： 伊卡魯斯的故事給了人們什麼啓示？達文西的飛行器是否真的能飛？

這麼重的飛機是怎麼飛起來的？如何得知「地球是圓的」？時差是怎麼回事？經緯線是怎麼畫的？

畫在哪裡？飛機飛行的路徑為什麼不是直線？怎麼計算台灣到義大利/南法的距離？ 我們會到：米蘭達文西科技博物館、哥倫布的出生地熱那亞。

之 2 夏卡爾（Marc Chagall，1897∼1985）與 聖保羅 St.Paul de Vence

主題二 大師的起點與終點

依山面海的小城，滋養了人們什麼樣的藝術眼光和心靈？

讓大師們願意歇息、為他的藝術生命留下獨一無二的繪畫語言？

我們會和孩子們談人的故事、城巿的故事：

之 1 達文西（Leonardo da Vinci，1452∼1519）與 米蘭 Milano

米蘭，當然是大城，15世紀成為大公國。就在米蘭最燦爛的黃金時代，達文西受邀到米蘭，

但，達文西在米蘭的日子卻很委屈。

這時已經以天才聞名的達文西迫於現實、遠走他鄉；服務於米蘭宮廷，身兼數職，

不但是軍事工程師、土木工程師，慶典時，還得設計舞台上的各種機關，討貴族歡心。

這位做甚麼事情都很熱情，常有突發奇想的年輕人，因為興趣太多，常有超乎當時人無法接受的前衛設計：

直升機模型、潛水裝、戰車等等，往往無法得到贊助者的投資，都只能停留在草圖階段，

人們當時常常奚落他是一事無成的天才。

當時達文西的創作材料，竟然成為米蘭公爵鑄造大炮的材料，

雕塑用的黏土模型被法國弓箭手拿來當作標靶練習，這真是大師難堪的一段生命歷程。

但，米蘭因為接待過這位大師而發光，大師也不吝惜於留下他精采的作品--最著名的《最後晚餐》

以及大量的手稿，還成立了達文西學院。途經米蘭，讓我們去找尋大師年輕時的身影！

我們會參觀：收藏達文西作品的達文西科技博物館/安布羅吉亞納繪畫館/史豐哲斯可城（巿立美術館）

以及，世界第二大教堂米蘭大教堂。

俄籍法國畫家夏卡爾 Marc Chagall，晚年定居南法小山城聖保羅，死後也埋葬於此。

從俄羅斯及猶太背景中汲取養分，夏卡爾創造出充滿詩意象徵、融合真實與想像的夢幻奇想畫作。

畫裏描繪馬戲團、聖經故事、戰爭歲月、夢境、對妻子的愛，以及音樂。

1944年妻子過逝，有好長一段時間夏卡爾無法做畫。直到，1966年他回到聖保羅，才重新拿起畫筆。

聖保羅是個什麼樣的山城，能安慰大師的哀痛？也讓身為俄國人的夏卡爾選擇做為終老的所在？

這一趟，我們要在法國國家保護級的歷史古蹟裏，談聖經的故事及對猶太人的影響、

解讀夏卡爾的反轉世界描寫的＿是猶太人的特殊性，還是人類的普遍性？是幻境，還是人間實情？

我們會參觀：馬克‧夏卡爾國立聖經福音美術館（Musée National Biblique Marc Chagall），

到他的墳前（聖保羅墓園），感受他的多彩與素樸。

畢卡索說：「過去一幅畫是許多東西相加的結果，可是在我的作品裏，繪畫是一連串破壞的總和。」 1920年畢卡索來到一座古老的海港，安堤布，從古堡望出去一片湛藍的天、清澈的海，

於是他畫了《安堤布夜釣 peche de nuit Antibes》。

1946年畢卡索帶著他的情人，再度回到這個小鎮，當年的安提布市長把古堡提供給畢卡索作畫，

短短的一年內，創作了60餘幅畫作。隔年，離開安堤布的他把在古堡創作的畫作全數回贈小鎮，

於是，安堤布擁有了南法收藏畢卡索最豐富的美術館。 在安堤布，讓我們練習享受蔚藍海岸特有的沉穩海景，感受大師筆下的破壞與總和！

我們會參觀：畢卡索美術館。

之 3 馬諦斯（Henri matisse，1869∼1954）與 尼斯 Nice

之 4 畢卡索（Pablo Picasso，1881∼1973）與安堤布 Antibes

馬諦斯一生中嘗試了各式各樣的繪畫風格和技法，因為在畫布上創建出前所未有的色彩表現，

人們驚呼狂野如野獸，野獸派大師成為馬諦斯的封號。

但，這位大師並不狂亂如野獸，他的繪畫語言愈來愈精鍊。

1908年冬天，南法的日照光影，讓馬諦斯迷戀上有女神稱號的美麗城市尼斯，

面海背山，馬諦斯讚嘆這裡是幸福樂園！

他還說：「在我的藝術裡，我嘗試為精神創造一所水晶的區域，這種必要的透明，我在尼斯找到。」

馬諦斯在尼斯終老，留下一座個人美術館，成為這座小城璀燦的寶石。

晚年的馬諦斯致力於剪紙藝術，將線條與色彩的結合推向更完美的境界。

生命的最後階段，還設計建造了旺斯（Vence）的教堂，從玫瑰花窗到到白色瓷磚、從裡到外，

他將這教堂視為自己一生努力結果的最終展現。

馬諦斯說：「構造這座教堂，不是我的選擇，而是命運選擇了我，以便讓我有機會在繪畫研究的終點上，

繼續將我一生所尋求的觀念，做一連貫，並表達出來。」

果然，Vence這座小小的教堂讓人充份感受到悠遠、温潤的胸懷。

我們一起想想：簡單如童畫的純粹線條，如何能承載繪畫大師晚年的功力？ 我們會參觀： Vence教堂、馬諦斯美術館，以及馬諦斯墓。

法國南部靠近義大利邊境的小城蒙頓 Menton，人稱「法蘭西的珍珠」，

是個走進去就如同走進時光隧道的古老小城。

蒙頓由羅馬人建城，也被熱那亞統治過，薩丁尼亞曾經是它的統治者，

也一度是摩納哥的領地，後來，被賣給法國。

這個顛沛的歷史身世也讓這個小城留有歷代統治者的痕跡。

歷史遺跡且被賦予新的生命，

蒙頓碼頭邊一座十七世紀原作為防禦用的堡壘，

現在是尚．考克多的個人博物館，收藏他半數以上的繪畫作品，

讓這個本來就擁有羅馬文明遺跡，有著名的檸檬節的小城，

更添加了一分藝術大師的氣息。

之 5 尚考克多（Jean Cocteau，1889∼1963）與蒙頓城 Menton

誰是尚．考克多（Jean Cocteau）？他是畢卡索和莫迪里亞尼（Amedeo Modigliani，1884∼1920）的好朋友，

曾經和畢卡索編排俄羅斯現代芭蕾舞劇；莫迪里亞尼曾畫過他的肖像畫，

他的情人是唱紅「玫瑰人生」的法國香頌女王琵雅芙（Edith Piaf，1915∼1963）。

在台灣，許多人是透過他的「出名的朋友們」才認識尚．考克多的。

不過，尚是法國詩人，身兼小說家、評論家、劇作家、畫家、設計家和電影導演等多重身分，

這，可不是靠朋友得來的，主要作品有劇本《奧菲斯》和電影《美女與野獸》。

在法國，人稱他是「二十世紀初藝術鬼才」，可見他對法國近代藝術的影響力。

尚．考克多說：「歷史與神話，我比較喜歡後者。歷史以事實為基礎，後來都成為了謊言；

神話以謊言為基礎，後來都變成事實了」神話與詩意在他的作品中佔有重要的位置，

內容形式往往結合幻想與現實，神話人物以現代人形象出現。他在藝術技巧上的創新，對歐美現代派文藝也有一定的影響。

拿現代的語法來講，考克多就是所謂的跨界大師，他把詩學、建築、劇場、舞蹈、雕塑的文化符碼都揉進了他的作品裡，

他的電影充滿了荒誕天馬式的拼貼剪湊，既古典又前衛。

但，尚．考克多卻說自己只是個詩人，他做的一切創作，都是以詩的內涵來進行的。

他說：「詩人，是一定要是業餘的。」好奇妙的語言？這一趟，我們就試著來找找看，詩如何在他的作品中流串…。

這樣的藝術奇才，選擇蒙頓作為他個人美術館的地點，可見蒙頓城特殊的魅力，

這趟海角樂園愛智之旅，讓我們一起，不只感受小城的歷史痕跡，也要解讀大師的風采！

我們會參觀：尚．考克多美術館

主題三 西北義世界遺產之旅

世界遺產，是一項由聯合國教育科學文化組織負責執行的國際公約建制，

以保存對全世界人類都具有傑出普遍性價值的自然或文化處所為目的。

全世界不到一千處的世界遺產中，義大利就佔了47處。

這次，我們將走訪「熱那亞加里波第街」與「五漁村」。

之 1 熱那亞 Genova

熱那亞，是歷史悠久的古城，12∼13世紀海港的全盛時期成立了熱那亞共和國，

這是個海洋共和國，和當時想要掌控地中海航海貿易的海權國家時有爭戰。

熱那亞，也以名人的出生地而知名，哥倫布（Cristoforo Colombo，1451年∼1506）、

義大利名小提琴家帕格尼尼（Niccolò Paganini，1782∼1840）、

政治改革者馬志尼（Giuseppe Mazzini，1805∼1872）都出生於熱那亞。

一直到現在，熱那亞還是義大利最大的海港（地中海第二大港，次於法國馬賽）。

2006年熱那亞老城的新街（現名加里波第街，Via Garibaldi），被列為世界遺產。

我們將一起感受海港風光、比較台灣的海港和義大利海港的異同，

同時，再談哥倫布這個人在歷史上的定位、談為何一條街道也可以是「世界遺產」？

這條被譽為「世界最美麗的街道」有什麼特殊處？

我們會去：加里波第街、哥倫布故居、立巿美術館、巿政廳、東方美術館。

之 6 米羅（Joan Miró 1893∼1983）與 聖保羅梅格基金會

有人說，米羅是一個名符其實的畫家，他只要在畫布上抹上兩三塊顏色，

畫布就有了生命。除了在畫布上抹顏色，米羅也在1929年開始進行組合雕塑。

米羅的老朋友曾說：「當我撿起一塊小石頭，那無非是塊小石頭而已；

而當米羅拾起一塊小石頭，它便成了一件米羅。」

這一次，我們可以在Saint-Paul 的梅格基金會，看到許多件米羅的組合雕塑。

我們要討論：簡單的顏色，如何可以飽滿？為什麼許多大師晚年的作品，呈現的反而是童趣？

那麼，藝術論如何解說大師的作品和小孩的塗鴉？

之 7 妮基（Niki de Saint Phalle，1930∼2002）與尼斯當代美術館

妮基，二十世紀重要的女藝術家。她的作品—

色彩繽紛碩大溫暖的NaNa（娜娜）總能引人從心底深處發出微笑。

這麼愉快溫暖的妮基，早期的作品卻充滿憤怒，

最著名的射擊系列，就是用真槍射擊顏料袋進行創作。

從憤怒到溫暖，從破壞到愉悅，妮基在創作的過程中洗滌了自己，

而這些作品，在不同的時空，也撼動、撫慰了來自世界各地觀賞的人們。

我們可以在「尼斯當代美術館」裡，看到由妮基捐贈的，

190件她各個時期的作品。我們一起來探索：

透過藝術創作，人如何轉化他/她的生命歷程裏那些不能掌控的？

主題四 體驗小城文化的共通與差異

之 2 五漁村 Cinque Terre

位在義大利西北海岸的五漁村，是五個村鎮：蒙特羅索（Monterosso al Mare）、

威爾納查（Vernazza）、科爾尼利亞（Corniglia）、馬納羅拉（Manarola）及里歐馬喬雷（Riomaggiore）的統稱。

1997年列入世界文化遺產、1999年也列為義大利國家公園。

五個小漁村臨峭壁懸崖，交通、生活都大不易，自然條件是惡劣的，

但，人文與自然卻交織成特殊的景觀，被稱為是掛在地中海岸上的五顆翡翠。

我們會進行的課程：研究熱內亞的建築、哥倫布與大航海、熱內亞共和國的海上霸權、世界遺產的價值。

這一趟南法、西北義愛智之旅，我們要在大城與小城之間旅行，看小城如何堅持傳統，展現千姿百態，

看大城如何融合新舊歷史的軌跡。思索城巿與藝術大師的深情互動＿包容與尊重；

體驗另一種海岸生活的樸實樣態。

同時，也看看自己如何在城與城的轉換旅程中，自主悠遊、學習做自己的主人，建構自己的世界地圖；

也想想，台灣的大城與小鎮。

【出梯時間】2012/01/28（星期六）∼2012/02/06（星期一）

【行前課程】2012年01月08日（星期日）09：00∼17：00

地點：台灣大學 普通大樓103教室

這是唯一的一次行前課程，請務必出席。

【參加對象】國小五年級至高中三年級的孩子

從台灣到米蘭的飛行時間約為16.5 個小時，

孩子的體能和自我照顧的能力必須相當不錯，

才能享受旅行的樂趣，因此，比較適合中高年級

以上的孩子報名參加。

【招生名額】共70名

◎參加者如果是森小學生（或曾是森小學生），

需有至少二位森小老師推薦。

◎其他學校學生，若是第一次參加，請與人本教育基金會聯絡報名。

完成報名後，工作人員將安排電話會談，會談內容包括：

參加此梯隊活動，各項準備的說明，以及了解學員對於活動的期待。

相關報名訊息

【報名時間】即日起，週一至週五，09：00∼17：30 額滿為止。

【報名辦法】

◎現場報名：在報名時間內，親自到報名處，繳交報名表及報名費。

報名地點：106 台北市大安區羅斯福路三段227號9樓 人本教育基金會 南法＆西北義愛智專案小組 ◎通訊報名：

1.請先來電確定名額，名額保留三天。

2.僅傳真但未來電確定名額，恕不受理。

3.電話報名後，請於三天內將「報名表」連同「劃撥收據」

或「信用卡繳費單」傳真或寄到報名處。

4.傳真後，請以電話確定是否傳送無誤。

報名電話：02-2367-0151轉 分機 688 林先生

報名傳真：02-2362-5015

【旅行費用】新台幣十萬三千元整（不含辦理護照費）

【繳費期限及金額】報名日起三日內繳交：

1.報名費 103,000元 2.護照費用1,600元

【繳費方式】

◎現場繳交現金（或支票）。

◎郵寄支票：可依繳費期限分別開立支票，

支票抬頭「財團法人人本教育文教基金會」，

寄至：106台北市大安區羅斯福路三段227號9樓 人本教育基金會　財務部收。 ◎劃撥：帳號13385805　戶名：財團法人人本教育文教基金會

並在劃撥單之「通訊欄」註明：1.參加孩子的姓名。

2.本梯名稱「南法＆西北義愛智之旅」。

◎信用卡繳費：請填寫信用卡單並傳真至02-23625015。 傳真後請以電話確認是否傳真無誤。

【住 宿】尼斯青年旅館（01/29∼02/02，02/02 check-out） 熱那亞青年旅館（02/02∼02/05，02/05 check-out）

營隊於進行中，如遇有不可抗力情事（如颱風、地震、流行病等），為確保學員之安全，

得由主辦單位決定提前結束，並於計算全部成本之後，退還未發生之費用。

◎ 12/15之前取消報名者，酌收手續費三千元。

◎ 12/16至12/31取消報名者，九折退費。

◎ 1/01至1/15取消報名者，五折退費。

◎ 1/16之後取消報名者，不退費。

若以信用卡支付報名費者，費用將退回原信用卡，其他方式繳費者，將以匯款方式退費，退費約一個月內收到。

◎ 如有學員因確診H1N1無法如期參加活動，或本活動依據最新防疫規定需停辦時，相關退費方式悉依主管機關

公佈之規定辦理。

◎行前通知：行前課進行當天會提供「行前準備紀要」，內附詳細活動內容、住宿訊息，以及必需的裝備等。

◎伙食：由本隊工作人員自行設計，將以方便旅程，健康均衡並能體會當地飲食文化為綜合考量。

◎健康狀況：小朋友如果患有疾病，請務必告知，以便加強照料。

國外醫療之方便性總是不如國內，且為確保旅行品質，請在出發前妥善調養身體狀況，並注意保健。

◎財物管理：請勿給小孩攜帶太多金錢，建議不要超過100€的現金，以避免意外之損失。

◎團體紀律：國外旅行時，將以小組方式活動，請聽從帶組老師之指揮，旅途中絕對禁止任意脫隊或單獨行動。

◎醫療事宜：有當地的緊急醫療機構以及保險公司海外急難求助服務。

◎保險：15歲以上投保意外險500萬：含海外突發疾病醫療150萬、意外傷害醫療150萬、緊急醫療運送（無上限）…等。

15歲以下投保意外險200萬（法定最高保額）：含海外突發疾病醫療150萬、意外傷害醫療150萬、

緊急醫療運送（無上限）…等。除意外險以外，還投保包含旅程延誤、行李損失等事件的旅遊不便險。

【注意事項】

【其他重要事項相關說明】

【退費辦法——請詳細閱讀您的權利】

◎ 已有護照者：請檢查護照效期，護照正本，經持照人本人簽名其效期至少為半年以上 (效期要到2012年8月6日之後)，

如在效期限之前失效，需辦新的護照。

1.已填好資料的普通護照申請書乙份

2.年滿 14 歲者，應繳驗國民身分證正本。

3.14歲以下未請領身分證者（年滿14歲，應請領國民身分證），繳驗戶口名簿正本或最近3個月內辦理之戶籍謄本。

7歲以上未滿14歲無國民身分證且為第一次辦護照者，應加出具健保卡或學生證或畢業證書正本或其他經外交部

認可，可資證明其身分且附有照片之證明文件（已於2010年9月30日開始實施）

4.繳交照片一式2張，規格如下：6個月內所拍攝之2吋光面白色背景彩色照片，人像自下顎至頭頂長度不得少於

3.2公分及超過3.6公分，不可戴膠框眼鏡，嘴巴合閉(不可露牙)，頭髮不得遮蓋到眼睛任一部分，要露耳，相片不修改

5.繳交舊護照

6.未成年人（未滿20歲）附上父或母或監護人之身分證正本。若為單親家庭，除了監護人之身分證正本外，

還要小孩所在戶籍的3個月內申請之戶籍謄本

7.若更改過姓名，需附3個月內申請之戶籍謄本

8.工作天 5天

9.護照規費 新台幣1,600元(14歲以下及未服役男性，新台幣1,200元)

◎首次申請護照，除本人親自至外交部領事事務局或外交部中部、南部、東部辦事處辦理外，若要委託代辦，

可先至戶政事務所作「人別確認」後，再將普通護照申請書併同申請護照應備文件送請旅行業者為代辦護照。

◎ 至戶政事務所作「人別確認」需要準備的資料

1.已填好資料的普通護照申請書乙份（戶政事務所也有空白表格）

2.繳交最近6個月內拍攝之彩色光面白色背景照片乙式2張，規格如下：

人像自下顎至頭頂長度不得少於3.2公分及超過3.6公分，不可戴膠框眼鏡，嘴巴合閉(不可露牙)，頭髮不得遮蓋到

眼睛任一部分，要露耳，相片不修改

3.年滿14歲者應繳驗國民身分證正本

4.未滿14歲且未請領國民身分證者，請繳驗戶口名簿正本，或最近3個月內申請之戶籍謄本，並須由直系血親尊親屬、

旁系血親三等親內親屬或法定代理人陪同辦理。陪同辦理者應繳驗親屬關係證明文件（如國民身分證正本及影本，

或政府機關核發可資證明親屬關係之文件正本及影本）。

◎準備父母同意書、英文版戶籍謄本、父母護照影本

未成年(未滿18歲)小孩，請附上：

1.父母同意書（完成報名後，我們會寄出表格），請父母填妥資料及雙方簽名(請簽與護照上相同的姓名）

2.孩子的英文版戶藉謄本，請家長至戶政事務所申請(孩子個人的即可，不需全戶資料。若是單親家庭者，在備註欄位，

需有詳細記事)

3.父母雙方有簽名的護照影本

＊以上文件供米蘭機場海關隨機查驗

資料

語文類

《手指法國》《手指義大利》（商周）

文化歷史類

《漫畫法國》《漫畫歐洲》（高寶集團）

《哥倫布大交換：1492年以後的生物影響和文化衝擊》（克羅．斯比∕貓頭鷹）

建築美術繪本類

《畢卡索 新畫派的宗師》（時報 發現之旅）

《米羅 星宿畫家》（時報 發現之旅）

《夏卡爾》（時報 發現之旅）

《華麗野獸派大師 馬諦斯》（藝術家出版社）

《圖說西洋建築史》（臉譜）

我們將於收到報名表後，以限時信寄出「申請表格」包括：

1.護照申請表（若需辦理護照，請務必正確填寫申請表上關於護照辦理的相關欄位）

2.父母同意書 3.資料填寫說明書 4.資料準備檢核表 以迴紋針固定；

請您收到申請表後填妥並連同證件資料，於一週內（最遲2012年1月08日前）以掛號寄到下列地址。

地　　址：106台北市大安區羅斯福路三段227號9樓 人本教育基金會 南法＆西北義愛智專案小組 收

聯絡電話：02-23670151＃688 林先生

文學傳記類

《希臘羅馬神話故事》(任何一個版本皆可)

《哥倫布－大西洋的海軍元帥》（時報∕發現之旅）

《看不見的城巿》（卡爾維諾∕時報）

◎以及，介紹以上任何一位藝術大師的書。

◎以及，任何一本介紹南法、義大利的旅遊書。

人本教育基金會人本教育基金會人本教育基金會人本教育基金會 2020202011112222 南法南法南法南法&&&&西北義西北義西北義西北義 愛智之旅報名表愛智之旅報名表愛智之旅報名表愛智之旅報名表 傳真號碼：02-23625015

孩子的孩子的孩子的孩子的姓名姓名姓名姓名 性性性性 別別別別 孩子的孩子的孩子的孩子的身份證身份證身份證身份證字字字字號號號號 （（（（辦保險辦保險辦保險辦保險用用用用、、、、請請請請務必填寫務必填寫務必填寫務必填寫））））

出生年月出生年月出生年月出生年月日日日日 （（（（辦保險辦保險辦保險辦保險用用用用，，，，請務必填寫請務必填寫請務必填寫請務必填寫）））） 血血血血 型型型型 學學學學 校校校校 現在現在現在現在年級年級年級年級

地地地地 址址址址 □□□ 家裡電話家裡電話家裡電話家裡電話

EmEmEmEmailailailail 帳號姓名帳號姓名帳號姓名帳號姓名 EmailEmailEmailEmail 傳傳傳傳 真真真真

爸爸姓名爸爸姓名爸爸姓名爸爸姓名 服務單位服務單位服務單位服務單位 電電電電 話話話話 手手手手 機機機機

（（（（國內外簡訊國內外簡訊國內外簡訊國內外簡訊聯繫聯繫聯繫聯繫，，，，請請請請務必填寫務必填寫務必填寫務必填寫））））

媽媽姓名媽媽姓名媽媽姓名媽媽姓名 服務單位服務單位服務單位服務單位 電電電電 話話話話 手手手手 機機機機

（（（（國內外簡訊國內外簡訊國內外簡訊國內外簡訊聯繫聯繫聯繫聯繫，，，，請請請請務必填寫務必填寫務必填寫務必填寫））））

第三第三第三第三緊急聯絡人緊急聯絡人緊急聯絡人緊急聯絡人 (父母之外第三人) 緊急聯絡電話緊急聯絡電話緊急聯絡電話緊急聯絡電話

您對孩子的簡要描述您對孩子的簡要描述您對孩子的簡要描述您對孩子的簡要描述，，，，或或或或工作人員需要特別留意的事項工作人員需要特別留意的事項工作人員需要特別留意的事項工作人員需要特別留意的事項：：：：

繳費金額繳費金額繳費金額繳費金額：：：：(若孩子需要辦理護照，請一併勾選繳交)

□參加費用新台幣十十十十萬萬萬萬三三三三千元千元千元千元整。

□辦理護照規費，14 歲以上女生，新台幣一千六一千六一千六一千六百百百百元元元元整，14 歲以下女生，及未服兵役男生，新台幣一千一千一千一千二二二二百百百百元元元元整。

＊以現金、支票、電匯、劃撥繳費的家長，團費可折抵新台幣一千元一千元一千元一千元整。 ◎◎◎◎合計繳交新台幣合計繳交新台幣合計繳交新台幣合計繳交新台幣 元整元整元整元整

備註備註備註備註：：：： (1)本費用屬教育性勞務，依法開立免稅發票，無稅額可扣抵營業稅。

(2)發票將於梯隊出發前，各項費用均確認收款無誤後再行開立。

請問您怎麼知道本次活動請問您怎麼知道本次活動請問您怎麼知道本次活動請問您怎麼知道本次活動？？？？□曾經參加過 □親友介紹 □人本其他活動 □網路、電子報 □札記廣告 □其他__________

繳費方式繳費方式繳費方式繳費方式：：：：□現金 □支票 □信用卡 □□□□虛擬帳戶虛擬帳戶虛擬帳戶虛擬帳戶 □劃撥 劃撥帳號劃撥帳號劃撥帳號劃撥帳號：：：：13385805 戶名戶名戶名戶名：財團法人人本教育文教基金會

◎ 請在劃撥單之「通訊欄」註明南法＆西北義 愛智之旅與小孩姓名。

◎ 本報名表請連同劃撥收據正本或影本/ 信用卡繳費單 傳真至傳真至傳真至傳真至 02020202----23625015236250152362501523625015

或寄到台北市 106 大安區羅斯福路三段 227 號 9 樓 人本愛智之旅專案 收

◎ 虛擬帳戶虛擬帳戶虛擬帳戶虛擬帳戶：銀行名稱：聯邦銀行（若用自動提款機 ATM,銀行代碼為 803），分行名稱：公館分行

戶名：財團法人人本教育文教基金會 虛擬帳號：10021 + 報名人身分證字號數字部分 9 碼（共輸入 14 碼）

確認後完成轉帳交易。請保留匯款收據或 ATM 列印出的交易明細表，作為日後查帳之依據。繳款後，請將繳費證明

傳真至基金會 23625015；或來電通知 23670151#688，以便再次確認所繳款項。

繳費後如因故無法參加活動繳費後如因故無法參加活動繳費後如因故無法參加活動繳費後如因故無法參加活動，，，，退費辦法如下退費辦法如下退費辦法如下退費辦法如下：：：：（（（（請詳細閱讀您的權利請詳細閱讀您的權利請詳細閱讀您的權利請詳細閱讀您的權利））））

◎ 12/15 之前取消報名者，酌收手續費三千元。 ◎ 1/01 至 1/15 取消報名者，五折退費。 ◎ 12/16 至 12/31 取消報名者，九折退費。 ◎ 1/16 之後取消報名者，不退費。

若以信用卡支付報名費者，以信用卡方式退款，其他方式繳費者，以匯款方式退款，退費約一個月收到。

□□□□我已詳細閱讀簡章我已詳細閱讀簡章我已詳細閱讀簡章我已詳細閱讀簡章，，，，瞭解並同意退費辦法瞭解並同意退費辦法瞭解並同意退費辦法瞭解並同意退費辦法。。。。家長簽名家長簽名家長簽名家長簽名：：：：________________________________________________________ ＊以現金、支票、電匯、劃撥繳費的家長，團費可折抵新台幣一千元一千元一千元一千元整。

「「「「人本人本人本人本 2020202011112222 南法南法南法南法＆＆＆＆西北義西北義西北義西北義 愛智愛智愛智愛智之旅之旅之旅之旅信用卡專用繳費單信用卡專用繳費單信用卡專用繳費單信用卡專用繳費單」」」」 01G0M1

信用卡別信用卡別信用卡別信用卡別 □聯合信用卡 □VISA CARD □MASTER CARD

□JCB CARD □AE CARD 有效期限有效期限有效期限有效期限

西元 20 年 月止

信用卡號信用卡號信用卡號信用卡號

卡片背面末 3 碼

- - - - 授權碼授權碼授權碼授權碼

（消費者本欄免填）

商店代號商店代號商店代號商店代號 01-016-1339-0

消費金額消費金額消費金額消費金額

持卡人簽名持卡人簽名持卡人簽名持卡人簽名

(與信用卡簽名一致)

持卡人身份證字號 小孩姓名：

註：持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行。