1881reanimatologia.narod.ru/metodich_stud/it2.pdf · 2013-04-03 · разработаны...

Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных кате-горий больных.

История

В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале "Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.

10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая меди-цинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии.

1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) - первый из коллоидных кровезаменителей;

1940 год - внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителей на основе синтети-ческого коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);

1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). После-дующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезамените-лей;

1962 год - началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к кон-цу 20-го столетия.

В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы че-ловеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный для кровезамещения во время операций на лег-ких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).

1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).

1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, крове-заменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 год - введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэти-ленгликоля - "Полиоксидин" (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).

1997 год - прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимери-зированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к меди-цинскому применению с 1998 года.

Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия - вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного вре-мени.

Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения до безопасного уровня необхо-

димых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и ин-тенсивной терапии.

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направления инфузионной терапии:

• волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;

• гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; • инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в

частности - при клинически отчетливой дегидратации); • нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия; • активная инфузионная дезинтоксикация; • обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет

активных компонентов кровезаменителя.

Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузи-онные среды с различным волемическим эффектом.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внекле-точной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются пред-почтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и бо-лее) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побоч-ных реакций.

Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглю-кин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (же-латиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля - полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной ин-фекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сы-вороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заклю-чается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного рас-твора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с после-дующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефор-тана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении нескольких условий:

• рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования или катетери-зации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного;

• техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов-инфузоров;

• медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды, соот-ветствующей конкретной клинической задаче;

• контролем достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения, позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояние жидкостных пространств организма боль-ного, изменение микроциркуляции крови.

Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертони-ческий раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказа-тельной медицины установлено, что НГВ способствует:

• быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока; • быстрой нормализации тканевой перфузии с уменьшением риска ишемической репер-

фузии так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень, тонкая кишка) при восстановлении и улучшении их функции;

• более высокой, чем при использовании гемодинамически адекватного количества кри-сталлоидных волюмокорректоров, выживаемости пациентов при шоке;

• отчетливому улучшению исхода больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при оказании неотложной помощи.

Гемореокоррекция

Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная геморе-окоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.

Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекуляр-ные, а в настоящее время - растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результа-ты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фтори-рованных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками кро-ви, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.

Регидратация

Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:

• сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких - лучше внут-ривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);

• подкожный (удобен при невозможности осуществить сосудистый доступ и при транс-портировке пострадавших; наиболее эффективен при одновременном использовании препаратов гиалуронидазы; скорость поступления жидкости из подкожного депо не уступает внутривенной инфузии);

• интестинальный (целесообразен при невозможности использования стерильных рас-творов, например, в полевых условиях; инфузия проводится через кишечный зонд и, желательно, на фоне применения гастрокинетиков (церукал, мотилиум, координакс); темп поступления жидкости из просвета кишки, при сохранении ее функции, доста-точно большой, поэтому этот способ введения может быть использован не только для регидратации, но и для коррекции ОЦК при кровопотере).

Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия

Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных элек-тролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспараги-нат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:

• ри ацидозе - растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп: • при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при со-

четании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.

Детоксикация

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный

(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопро-вождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:

• растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов, что вызывает ускорен-ное вымывание токсических веществ;

• детоксикационные кровезаменители на основе поливинилпирролидона (гемодез) и по-ливинилового спирта (попидез), терапевтический эффект которых в большей степени связан со способностью комплексонообразования с токсическими веществами.

При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно ис-пользовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обес-печивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.

Обменкорригирующая инфузия

Обменкорригирующая инфузия - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет актив-ных компонентов кровезаменителя; по сути дела - направление инфузионной терапии, погра-ничное с медикаментозной терапией.

Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую по-ляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением со-лей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антиги-поксанты - фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородперено-сящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина - геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения достав-ки к ним кислорода.

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузион-ных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоци-тах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей бел-ково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается ин-фузиями специальных питательных сред.

Другие возможности

Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:

• использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмбо-лии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выра-женность отека и набухания головного мозга;

• предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализован-ной инфекции средами на основе ГЭК;

• внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.

Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного исполь-зования инфузионной терапии в клинической практике.

Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) – лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови. Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А.Н. Филатов (1943); А.Н. Фила-тов, И.Р. Петров, Л.Г. Богомолова (1958); А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов (1969); А.Н. Филатов, Ф.В. Баллюзек (1972).

Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А.А. Багдасаровым, П.С. Васильевым, Д.М. Гроздовым и дополненная O.K. Гавриловым (1973);

/. Гемодинамические кровезаменители, производные: - желатина; - декстрана; - гидроксиэтилкрахмала; - полиэтиленгликоля.

II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные: - низкомолекулярного поливинилпирролидона; - низкомолекулярного поливинилового спирта.

///. Препараты для парентерального питания: - белковые гидролизаты; - смеси аминокислот; - жировые эмульсии; - углеводы и спирты.

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: - солевые растворы; - осмодиуретики.

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода; - растворы гемоглобина; - эмульсии перфторуглеродов.

VI. Инфузионные антигипоксанты: - растворы фумарата; - растворы сукцината.

VII. Кровезаменители комплексного действия.

Гемодинамические кровезаменители предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики:

- лечения и профилактики абсолютной и относительной гиповолемии; - терапевтической гемодилюции (лечебный плазма-, цитоферез; заготовка аутокрови); - экстракорпоральной циркуляции (заполнение аппарата искусственного кровообра-

щения, гемодиализ).

Состав и свойства

Гемодинамические кровезаменители созданы на основе желатины, декстрана, гидроксиэтил-крахмала и полиэтиленгликоля (табл. 11.1). Рецептура гемодинамических кровезаменителей определяет их свойства: волемический, реологический и гемостатические эффекты и максимальную суточную дозу.

Волемический (объемный) эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды в % (табл. II.2). Волемический эффект и его продолжительность уста-навливается опытным путем на добровольцах, которым после удаления 400 мл крови перели-вали в течение 15 минут 500 мл кровезаменителя. При инфузии с меньшей скоростью (1000 мл за 2 часа) волемический эффект менее выражен, но более продолжителен. Волемический эффект гемодинамических кровезаменителей, превышающий 100%, указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Для пре-дотвращения дегидратации или у больных с дегидратацией до инфузии этих коллоидов или одновременно с ними необходимо вводить изоосмолярные солевые растворы или 5% раствор глюкозы.

Волемический эффект, равный 100%, указывает на отсутствие поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Волемический эффект менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма (с мочой).

Реологический эффект складывается из воздействия на относительную вязкость крови, коллоидно-осмотическое давление, дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию (табл. II.2).

Применение кровезаменителя с относительной вязкостью ниже, чем крови, улучшает те-кучесть последней.

Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. Согласно закону Старлинга, разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке ка-пилляра достигает 7 мм рт.ст. (под таким давлением жидкость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном - 7-8 мм рт.ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт.ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25. Следова-тельно, при введении кровезаменителя с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

Дезагрегация эритроцитов, тромбоцитов. Ряд коллоидов (реополиглюкин, производ-ные гидроксиэтилкрахмала) образует молекулярный слой на поверхности форменных эле-ментов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и восстановлению микроциркуляции.

Гемодилюционный эффект. Каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя в течение 15 минут снижают гематокрит в среднем на 4-6%, что широко применяется в клинической трансфузиологии. Установлено, что для профилактики гипоксе-мии и гипоксии достаточно поддерживать гематокрит в пределах 27-30%. При более вы-раженном снижении гематокрита может развиться кровотечение, обусловленное гемодилю-ционной коагулопатией.

Кровезаменители на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала могут снижать первичный и вторичный гемостаз (табл. II.3), что используют для профилактики и лечения тромбоэмбо-лических осложнений.

В то же время их введение при лечении острой массивной кровопотери, неостановленном кровотечении или кровотечений с выраженным снижением биологического гемостаза, в т.ч. остром ДВС-синдроме, может приводить к усилению кровотечения. В этих случаях для лече-ния гиповолемии следует отдавать предпочтение гелофузину, желатинолю или полиоксиди-ну, так как эти растворы, вызывая гемодилюцию, не снижают первичный и вторичный гемо-стаз. Профилактика/коррекция гемодилюции в этих случаях осуществляется одновременным введением крови, ее компонентов и препаратов.

Максимальная суточная доза для всех рассматриваемых кровезаменителей, кроме гело-фузина, равна максимальной часовой скорости вливания. В случае превышения этой дозы появляются признаки передозировки.

При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилакти-ческие/анафилаетоидные реакции. Вероятность их возникновения для альбумина - 0,099%, желатиноля - 0,155%, гелофузина - 0,0077%, декстранов - до 7%, гидроксиэтилкрахмалов - 0,047% для ХАЕС 200/0,5 и 0,085% для ХАЕС 450/0,7. С целью профилактики этих реакций следует проводить биологическую пробу.

На фоне введения гидроксиэтилкрахмалов и декстранов, особенно полиглюкина, при оп-ределении группы крови возможна псевдоагглютинация эритроцитов, которая исчезает при добавлении 1 капли 0,9% раствора натрия хлорида.

Декстраны с молекулярным весом 40 000 и 70 000 и гидроксиэтилкрахмал (ХАЕС 200/ 0,5) персистируют в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ - новое название взамен устаревшего термина «ретикулоэндотелиальная система») после введения - недели, а гидро-ксиэтилкрахмал (ХАЕС 450/ 0,7) - месяцы.

Длительное ежедневное применение гидроксиэтилкрахмалов в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах (суммарная курсовая доза гидроксиэтилкрахмала - более 300 г) может вызы-вать зуд различной интенсивности и продолжительности.

У больных с почечной недостаточностью наблюдается снижение элиминации кровеза-менителей. Период полувыведения желатина, декстрана 40, гидроксиэтилкрахмала 450/0,7 при клубочковой фильтрации:

90-31 мл/мин составляет соответственно 8,4/ 9,5/ 36 часов; 2-0,5 мл/мин - 12,4/ 37,3/ 47,0 часов и при 0,5-0 мл/мин - 16,4/ 71,3/ 88,5 часов.

РАСТВОРЫ ЖЕЛАТИНА Желатиноль

Состав: 8% раствор частично гидролизированной пищевой желатины в 0,9% растворе натрия хлорида.

Показания 1. Профилактика и лечение травматического, ожогового, геморрагического и токсиче-

ского шока 1 и 2 степени. 2. Заполнение аппарата искусственного кровообращения.

Противопоказания (относительные) Острый и хронический нефрит. Побочное действие

В редких случаях введения Желатиноля (0,155%) могут иметь место аллергические и анафи-лактические реакции.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Возможно совместное введение Желатиноля с растворами электролитов или препаратами крови через общую систему для переливания или в контуре аппарата искусственного крово-обращения.

Дозы и методы введения Из-за возможных аллергических или анафилактических реакций при применении Желатино-ля обязательно проведение биологической пробы: после введения первых 5 капель инфузию прекращают на 3 минуты, а затем вводят еще 30 капель и снова прекращают инфузию на 3 минуты. При отсутствии реакций введение препарата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируют в истории болезни.

1. Профилактика и лечение шока: - Максимальная суточная доза - 1 500 мл. - Скорость инфузии - 40-60 капель/мин.

2. Экстракорпоральная циркуляция.

Доза Желатиноля зависит от используемого аппарата искусственного кровообращения. Производитель: Россия

Модежель Состав: 8% раствор модифицированного деионизированного пищевого желатина в 0,9% рас-творе натрия хлорида

Показания 1. Профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии. 2. Приготовление взвеси эритроцитов (ресуспензирование и консервирование) с гемоди-намическим действием и длительным сроком хранения (до 21 суток). 3. Заполнение аппарата искусственного кровообращения.

Противопоказания (относительные)

1. Острая и хроническая почечная недостаточность. 2. Выраженная гипокоагуляция.

Побочное действие 1. Посттрансфузионные температурные реакции легкой и средней тяжести (4,4%), обу-словленные, по-видимому, наличием во взвеси эритроцитов остаточных лейкоцитов и плазмы. 2. Гемодилюционная гипокоагуляция (при введении более 2 литров).

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Нет данных.

Дозы и методы введения 1. Приготовление взвеси эритроцитов. К эритроконцентрату, изготовленному из консервированной крови до 7 суток хранения, добавляют Модежель в соотношении 1:1. 2. Заполнение аппарата искусственного кровообращения. Доза Модежеля зависит от ис-

пользуемого аппарата искусственного кровообращения. Производитель: Россия

Гелофузин Состав: 4% раствор модифицированного жидкого желатина.

Показания 1. Профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии при умеренной, тя-

желой и массивной кровопотере с остановленным, неостановленным и/или коагулопатиче-ским кровотечением.

2. Профилактика и лечение шока. 3. Синдром длительного сдавления тканей. 4. Изоволемическая гемодилюция (лечебный плазмацитоферез, заготовка аутокрови). 5. Экстракорпоральная циркуляция (заполнение аппарата искусственного кровообраще-

ния, гемодиализ). 6. Увеличение воспроизводства лейкоцитов при лейкоферезе.

Противопоказания 1. Известная аллергия к желатину. 2. Гиперволемия. 3. Гипергидратация. 4. Тяжелая сердечная недостаточность. 5. Гемодилюционная коагулопатия.

Поскольку опасность аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций не может быть полностью исключена, он должен назначаться при беременности только тогда, когда возможная польза перевешивает потенциальный риск для плода.

Никакой информации, касающейся применения Гелофузина у детей в возрасте до одного года, не имеется.

Побочное действие В редких случаях (до 0,0077%) введения Гелофузина, как и всех коллоидных кровезамени-

телей, могут иметь место анафилактоидные реакции. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Возможно совместное введение Гелофузина с растворами электролитов или гемотрансфузи-онными средами через общую систему для переливания. На жировые эмульсии это не распро-страняется. Смешивание с другими лекарственными препаратами не рекомендуется.

Дозы и методы введения Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 20-30 мл Гелофузина должны вводить-

ся медленно и под тщательным наблюдением. 1. Профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии, шока.

- Максимальная суточная доза зависит от степени достигнутой гемодилюции (не ниже 25%, кроме пациентов с сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью, у них не ниже 3%) и при массивных кровопотерях, кровотечениях, обусловленных снижением первичного и вто-ричного гемостаза, в сочетании с переливанием крови, ее компонетов и препаратов может достигать 10-15 л Гелофузина. - Максимальная скорость инфузии - 500 мл струйно (под давлением).

2. Изоволемическая гемодилюция. Объем вводимого Гелофузина должен быть эквивалентен количеству удаленной плазмы. Обычно не более 20 мл/кг/сутки.

3. Экстракорпоральная циркуляция. Доза Гелофузина зависит от используемого аппарата искусственного кровообращения и

обычно составляет 500-1 500 мл. 4. Увеличение воспроизводства лейкоцитов при лейкоцитоферезе. Обычно требуется

от 500 до 1 000 мл Гелофузина на один лейкоферез. Производитель: Б.Браун, Германия.

РАСТВОРЫ ДЕКСТРАНА

Полиглюкин Состав: 6% раствор декстрана со средней молекулярной массой 60000 в изотоническом рас-творе хлорида натрия.

Показания Профилактика и лечение шока (травматического, геморрагического, ожогового).

Противопоказания 1. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления. 2. Гиперволемия. 3. Сердечная недостаточность. 4. Заболевания почек с анурией. 5. Геморрагические диатезы. 6. Продолжающееся внутреннее кровотечение.

Побочное действие Из-за возможных аллергических реакций (менее 0,001%) обязательно проведение биологиче-ской пробы. По экстренным показаниям после введения первых 10 капель и последующих 30 капель не-обходим перерыв на 2-3 минуты для наблюдения за состоянием больного. При отсутствии реакций инфузию продолжают.

Дозы и методы введения

Дозы и скорость введения Полиглюкина следует выбирать в соответствии с показаниями и состоянием больного.

Для профилактики шока у взрослого - 400-800 мл. Для лечения шока у взрослого от 400 до1 500 мл (до 2 000 мл).

Скорость введения взрослому - 15-70 капель/мин. При необходимости - 500 мл/15 минут. Производитель: Россия.

Реополиглюкин Состав: 10% раствор декстрана со средней молекулярной массой 35000 в изотоническом рас-творе натрия хлорида.

Показания 1 Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений при шоке, ожогах, жировой эмболии, сосудистых и пластических операциях, трансплантациях и т.д. 2. Добавление к перфузионной жидкости в аппарат искусственного кровообращения. 3. Для дезинтоксикации.

Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность. 3. Тяжелые нарушения коагуляции крови (кроме угрожающих жизни состояний). 4. Гипергидратация. 5. Тяжелая дегидратация.

Побочное действие Из-за возможных аллергических реакций обязательное проведение биологической пробы.

Дозы и методы введения Дозы и скорость введения Реополиглюкина следует выбирать в соответствии с пока-заниями и состоянием больного,

1. При нарушении капиллярного кровотока (различные виды шока). Внутривенно капельно от 400 до 1 000 мл в течение 30-60 минут, при необходимости доза может быть увеличена до 1 500 мл.

2. При сердечно-сосудистых и пластических операциях. Внутривенно капельно взрослым: - перед операцией в течение 30-60 минут в дозе 10 мл/кг; - во время операции 400-500 мл; - после операции в течение 5-6 дней в дозе 10 мл/кг/сутки.

3. При операциях с искусственным кровообращением. Добавляют к крови из расчета 10-20 мл/кг для заполнения насоса оксигенатора.

4. Для дезинтоксикации. Внутривенно капельно взрослым: - в первые сутки от 400 до 1 000 мл в течение 60-90 минут, при необходимости доза может быть увеличена до 1 500 мл. В последующие дни по 400 мл/сутки.

Для восполнения и поддержания водно-электролитного баланса введение солевых растворов. Производитель: Россия

Реомакродекс Состав: 10% раствор декстрана со средней молекулярной массой 40000 в изотоническом рас-творе хлорида натрия

Показания 1. Шок.

2. Нарушения артериального и венозного кровотока (угроза развития гангрены, трофиче-ские язвы, болезнь и синдром Рейно, инсульт). 3. Профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии. 4. Сосудистые и пластические операции для улучшения микроциркуляции и для профи-лактики образования тромбов в трансплантатах. 5. Добавление к перфузионной жидкости в аппарат искусственного кровообращения.

Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность с олиго-, анурией. 3. Тенденция к кровоточивости (например, при выраженной тромбоцитопении) 4. Аллергия на декстраны в анамнезе.

Побочное действие Частота побочных явлений - около 0,03% - гиперемия, кожная сыпь, тошнота, гипертермия, гипотензия, анафилактический шок. Внутривенное медленное (1-2 минуты) введение 20 мл Промита (моновалентного декстрана) за 1-2 минуты до начала инфузии Реомакродекса может предотвратить возникновение анафилактического шока. Из-за возможных аллергических реакций обязательно проведение биологической пробы.

Меры предосторожности Пациентам с выраженной дегидратацией перед введением Реомакродекса необходима кор-рекция водно-электролитного баланса кристаллоидами. Беременным женщинам препарат назначают только в случае крайней необходимости и только после предварительного введения Промпта (моновалентного декстрана). Отмечен синергизм в действии Реомакродекса и антикоагулянтов (прямых и непрямых). Сле-дует уменьшить дозу одного из них.

Дозы и методы введения Дозы и скорость введения Реомакродекса следует выбирать в соответствии с показаниями и состоянием больного.

1. Шок. Вводится внутривенно капельно до 20 мл/кг. В тот же день может быть назначено до 10 мл/кг. В последующие 5 суток вводится до 10 мл/кг/сутки.

2. Нарушения артериального и венозного кровотока. Медленно, внутривенно, капельно до 20 мл/кг в первые сутки. Со вторых суток и в течение последующих 2 недель до 10 мл/кг/сутки.

3. Профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии. Медленно, внутривенно, капельно до 20 мл/кг в первые сутки. При необходимости на сле-дующий день до 10 мл/кг/сутки. При высоком риске тромбоэмболии внутривенно, медленно, капельно до 20 мл/кг в первые сутки. Со вторых суток и в течение последующих 2 недель до 10 мл/кг/сутки.

4. Сосудистые и пластические операции. Во время операции до 10 мл/кг внутривенно, капельно. После операции еще до 10 мл/кг внут-ривенно, капельно. Со вторых суток и в течение последующих 2 недель до 10 мл/кг/сутки.

5. Искусственное кровообращение. 10-20 мл/кг добавляется в перфузионный раствор. Концентрация декстрана в нем не должна превышать 3%. Производитель: ЗАО «Илсанта», Литва.

РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛЕНКРАХМАЛА

Первое поколение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала было создано из картофель-ного крахмала, но препарат не был допущен к клиническому применению. Второе поколение

растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (ХАЕС-стерил, Гемохес, Рефортан, Рефортан плюс и Стабизол) изготавливают из кукурузного крахмала.

Волювен

Состав: 6% гидроксиэтиловый крахмал (130000/0,4) в изотоническом растворе хлорида на-трия.

Показания 1. Профилактика и лечение гиповолемии. 2. Проведение нормоволемической гемодилюции.

Противопоказания 1. Гипергидратация. 2. Почечная недостаточность с олиго-, анурией. 3. Внутричерепное кровотечение. 4. Аллергия к крахмалу. 5. Пациентам, находящимся на гемодиализе. 6. Тяжелая гипернатриемия или гиперхлоремия.

Побочное действие В очень редких случаях медицинские препараты, содержащие гидроксиэтилкрахмал, могут

вызвать анафилактоидные реакции. В случае возникновения непереносимости препарата не-обходимо немедленно прекратить инфузию и начать проведение соответствующей неотлож-ной медикаментозной терапии.При длительном назначении больших доз гидроксиэтилкрах-малов возможно возникновение кожного зуда. При введении больших доз препарата эффект разведения может проявиться в соответствую-щей гемодилюции: уменьшении концентрации факторов свертывания и других белков плаз-мы, а также снижении гематокрита. При назначении гидроксиэтилкрахмалов в зависимости от дозы препарата могут возникать нарушения свертывающей системы крови.

Предостережение Всегда необходимо избегать перегрузки жидкостью (объемом), вызванной передозиров-

кой. Особенно велик риск возникновения подобных ситуаций у пациентов с сердечной недос-таточностью или тяжелой почечной дисфункцией. Необходим тщательный подбор дозы. В случаях тяжелой дегидратации необходимо введение кристаллоидов. Особого внимания требуют пациенты с отеком легких, тяжелыми заболеваниями печени или тяжелыми наруше-ниями свертывающей системы крови, например, тяжелые формы болезни Виллебранда. Важно обеспечить достаточное потребление жидкости и возможность регулярного контроля почечной функции и жидкостного баланса. При применении гидоксиэтилкрахмала может повышаться концентрация сывороточной ами-лазы, что может мешать диагностике панкреатита. Необходим контроль электролитов сыво-ротки крови. На настоящий момент нет данных по применению Волювена у детей. Волювен можно применять у детей только после тщательного взвешивания всех преимуществ и недос-татков.

Беременность и лактация На данный момент нет клинических наблюдений по применению Волювена у беременных.

Волювен следует применять во время беременности только в тех случаях, когда его потенци-альная польза оправдывает потенциальный риск воздействия на плод. Опыты на животных не выявили никакого прямого или опосредованного вредного влияния на развитие плода, беременность, роды или послеродовый период. Не было никаких наблю-дений тератогенного воздействия препарата. Назначение во время лактации не противопоказано.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Не зарегистрировано. Дозы и методы введения

Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл должны вводиться медлен-но, внимательно наблюдая за реакцией пациента.

- Максимальная суточная доза - 33 мл/кг веса. На настоящем этапе нет клинических данных по применению препарата в течение не-

скольких дней. Производитель: Фрезениус Каби, Германия.

Волекам Состав: 6% раствор оксиэтилированного амилопектинового крахмала (170000/0,6) в изотони-ческом растворе хлорида натрия

Показания 1. Профилактика и лечение гиповолемии и шока. 2. Предоперационная изоволемическая гемодилюция. 3. Венозный тромбоз.

Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность. 3. Склонность к кровоточивости вследствие гипофибриногенемии или тромбоцитопе-нии. 4. Гипергидратация. 5. Дегидратация. 6. Травма черепа, сопровождаемая повышением внутричерепного давления. 7. Аллергия к крахмалу.

Побочное действие В редких случаях препарат может вызвать аллергические реакции.

Предостережение При применении Волекама может повышаться концентрация сывороточной амилазы.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Не зарегистрировано.

Дозы и методы введения Из-за возможных аллергических реакций после введения первых 5-10 и последующих 30

капель необходимо сделать перерыв для биологической пробы. Терапия и профилактика гиповолемии и шока:

- Максимальная суточная доза - до 1 500 мл/сутки. - Максимальная скорость инфузии - первые 500 мл внутривенно струйно.

Производитель: Россия.

ХАЕС-стерил 6%

Состав: 6% гидроксиэтиловый крахмал (200000/0,5) в изотоническом растворе хлорида натрия

Показания 1. Профилактика и лечение гиповолемии и шока. 2. Терапевтическая гемодилюция (гипер-, изоволемическая).

Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность (креатинин более 177 мкмоль/л). 3. Тяжелые нарушения коагуляции крови (кроме угрожающих жизни состояний).

4. Гипергидратация (тяжелые отеки). 5. Тяжелая дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). 6. Внутричерепное кровотечение. 7. Аллергия к крахмалу.

О применении у беременных и кормящих матерей данных пока нет. Использова-ние на ранних стадиях беременности только по жизненным показаниям.

Следует обеспечивать инфузию достаточного количества кристалло-идных рас-творов.

Особая осторожность требуется при отеке легких или тяжелых хронических за-болеваниях печени.

Побочное действие 1. В редких случаях препарат может вызвать анафилактоидные реакции. 2. Длительное ежедневное применение препарата в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах (суммарная курсовая доза гидроксиэтилкрахмала - более 300 г) часто вызывает зуд.

Предостережение При применении гидроксиэтилкрахмала может повышаться концентрация сывороточной

амилазы, что может мешать диагностике панкреатита. При определении группы крови возможна псевдоагглютинация эритроцитов, которая исче-

зает при добавлении 1 капли 0,9% раствора натрия хлорида. Необходим регулярный контроль ионограммы и суточного баланса жидкости.


Дозы и методы введения Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл должны вводиться медленно,

внимательно наблюдая за реакцией пациента. 1. Терапия и профилактика гиповолемии и шока:

- Максимальная суточная доза - до 20 мл/кг веса/сутки. - Максимальная скорость инфузии-до 20 мл/кг веса. При септическом и ожого-вом шоке скорость инфузии меньше.

3. Терапевтическая гемодилюция (гипер-, изоволемическая) до 10 суток. Производитель: Фрезениус Каби, Германия

Гемохес 6%

Состав: 6% поли (О-2-гидроксиэтил) крахмал (200000/0,5) в изотоничнском растворе хлорида натрия.

Показания 1. Профилактика и лечение гиповолемии и шока. 2. Терапевтическая гемодилюция (изоволемическая).

Противопоказания 1. Гипергидратация. 2. Гиперволемия. 3. Аллергия к крахмалу. 4. Тяжелая сердечная недостаточность. 5. Почечная недостаточность (креатинин более 180 мкмоль/л).

6. Хронические заболевания печени. 7. Геморрагические диатезы. 8. Церебральная геморрагия. 9. Новорожденным и детям до 12 лет. 10. Дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). 11. Гематокрит менее 25%, а у пациентов с кардиологическими и/или пульмонологиче-

скими расстройствами менее 30%. Не рекомендуется назначать беременным и кормящим матерям.

Побочное действие В редких случаях препарат может вызвать анафилактоидные реакции у больных, находя-

щихся как в сознании, так и под наркозом. Профилактическое назначение кортикостероидов неэффективно.

Повторное назначение препарата в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах может привести к упорному зуду, не поддающемуся терапии. Так как нельзя исключить связь между кожным зудом и накоплением небольших количеств гидроксиэтилкрахмала в клетках систе-мы мононуклеарных фагоцитов (СМФ - новое название взамен устаревшего термина «ретику-лоэндотелиальная система»), не рекомендуется повторное назначение препарата пациентам.

Предостережение При применении гидроксиэтилкрахмала на 3-5 суток может повышаться концентрация сы-

вороточной амилазы, что мешает диагностике панкреатита. Необходим регулярный контроль ионограммы и суточного баланса жидкости.


Дозы и методы введения Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл должны вводиться медленно, при внимательном наблюдении за реакцией пациента.

1. Терапия и профилактика гиповолемии и шока: - Максимальная суточная доза - до 33 мл/кг веса/сутки. - Максимальная скорость инфузии - до 33 мл/кг веса/час. 2. Предоперационная гемодилюция (изоволемическая). Не более 20 мл/кг массы те-ла/сутки. 3. Терапевтическая гемодилюция (изоволемическая).

500 мл в сутки. Скорость инфузии 500 мл в течение 4-6 часов. Производитель Б.Браун, Германия.

Рефортан Состав: 6% гидроксиэтиловый крахмал (200000/0,5) в изотоническом растворе хлорида натрия


Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность (креатинин более 180 мкмоль/л). 3. Геморрагические диатезы. 4. Гипергидратация (тяжелые отеки). 5. Тяжелая дегидратация. 6. Внутричерепное кровотечение. 7. Аллергия к крахмалу.

О применении у беременных и кормящих данных пока нет. Следует обеспечивать инфузию достаточного количества кристаллоидных растворов.

Особая осторожность требуется при отеке легких или тяжелых хронических заболеваниях печени.

Побочное действие В редких случаях препарат может вызвать анафилактоидные реакции: легкие - около

0,085%, тяжелые - около 0,006%. Как в процессе, так и по окончании высокодозированной продолжительной гемодилюционной терапии наблюдалось появление преходящего зуда. При введении высоких доз препарата не исключена возможность возникновения кровотече-ния, обусловленного гемодилюционной коагулопатией и специфическим действием препарата на первичный и вторичный гемостаз.

Предостережение При применении гидроксиэтилкрахмала на 3-5 день повышается концентрация сыворо-

точной амилазы, что может мешать диагностике панкреатита. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами


Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл должны вводиться медлен-но, внимательно наблюдая за реакцией пациента.

1. Терапия и профилактика гиповолемии и шока: - Максимальная суточная доза - до 33 мл/кг веса/сутки. - Максимальная скорость инфузии - не менее 30 минут на 500 мл Рефортана.

2. Терапевтическая гемодилюция. Суточная доза - до 500 мл несколько дней подряд. Курсовая доза не более 5 000 мл в течение не менее 4 недель. Производитель: Берлин-Хеми, Германия.

ХАЕС-стерил 10%

Состав: 10% гидроксиэтиловый крахмал (200000/0,5) в изотоническом растворе хлорида на-трия

Показания 1. Лечение и профилактика гиповолемии и шока. 2. Терапевтическая гемодилюция (гипер-, изоволемическая).

Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность (креатинин более 177 мкмоль/л). 3. Тяжелые нарушения коагуляции крови (кроме угрожающих жизни состояний). 4. Гипергидратация (тяжелые отеки). 5. Тяжелая дегидратация. 6. Внутричерепное кровотечение. 7. Аллергия к крахмалу.

О применении у беременных, кормящих матерей и детей данных пока нет. Использование на ранних стадиях беременности только по жизненным показаниям.

Следует обеспечивать инфузию достаточного количества кристаллоидов. Особая осторож-ность требуется при отеке легких или тяжелых хронических заболеваниях печени.

Побочное действие 1. В редких случаях препарат может вызвать анафилактоидные реакции. 2. Длительное ежедневное применение препарата в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах (суммарная курсовая доза гидроксиэтилкрахмала - более 300 г) часто вызывает зуд.

Предостережение

При применении гидоксиэтилкрахмала может повышаться концентрация сывороточной амилазы, что может мешать диагностике панкреатита. При определении группы крови возможна псевдоагглютинация эритроцитов, которая исчезает при добавлении 1 капли 0,9% раствора натрия хлорида. Необходим регулярный контроль ионограммы и суточного баланса жидкости.


Дозы и методы введения Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл должны вводиться медленно, внимательно наблюдая за реакцией пациента.

1. Терапия и профилактика гиповолемии и шока: - Максимальная суточная доза -до 20 мл/кг веса/сутки (1500 мл/75 кг веса/сутки). При септическом и ожоговом шоке - незначительная доля в инфузионной терапии. - Максимальная скорость инфузии - до 20 мл/кг веса/час (1500 мл/75 кг веса/час). 2. Терапевтическая гемодилюция (гипер-, изоволемическая) до 10 суток.

250 мл/сутки (низкая доза) – 250 мл за 0,5-2 часа 500 мл/сутки (средняя доза) – 500 мл за 4-6 часов 500 мл*2/сутки (высокая доза) – 500 мл*2 за 8-24 часа

Гемохес 10% Состав: 10% поли (0-2-гидроксиэтил) крахмал (200000/0,5) в изотоническом растворе хлорида натрия

Показания 1. Профилактика и лечение гиповолемии и шока. 2. Терапевтическая гемодилюция (изоволемическая).

Противопоказания 1. Гипергидратация. 2. Гиперволемия.

3. Аллергия к крахмалу. 4. Тяжелая сердечная недостаточность. 5. Почечная недостаточность (креатинин более 180 мкмоль/л). 6. Хронические заболевания печени. 7. Геморрагические диатезы. 8. Церебральная геморрагия. 9. Новорожденным и детям до 12 лет. 10. Дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). Гематокрит менее 25%, а у пациентов с кардиологическими и/или пульмонологическими расстройствами менее 30%.

Не рекомендуется назначать препарат беременным и кормящим матерям. Побочное действие

В редких случаях препарат может вызвать анафилактоидные реакции у больных, находя-щихся как в сознании, так и под наркозом. Профилактическое назначение кортикостероидов неэффективно. Повторное назначение препарата в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах может при-вести к упорному зуду, не поддающемуся терапии. Так как нельзя исключить связь между кожным зудом и накоплением небольших количеств гидроксиэтилкрахмала в клетках систе-мы мононуклеар-ных фагоцитов (СМФ - новое название взамен устаревшего термина «ре-тикулоэндотелиальная система»), не рекомендуется повторное назначение препарата пациен-там.

Предостережение

При применении гидроксиэтилкрахмала может повышаться концентрация сывороточной амилазы, что может мешать диагностике панкреатита. Необходим регулярный контроль ионо-граммы и суточного баланса жидкости.



при внимательном наблюдении за реакцией пациента. 1.Терапия и профилактика гиповолемии и шока:

- Максимальная суточная доза - до 20 мл/кг веса/сутки. - Максимальная скорость инфузии - до 20 мл/кг веса/час.

2. Предоперационная гемодилюция (изоволемическая). Не более 20 мл/кг массы те-ла/сутки. 3. Терапевтическая гемодилюция (изоволемическая).

500 мл в сутки. Скорость инфузии - 500 мл в течение 4-6 часов. Производитель: Б.Браун, Германия

Рефортан плюс Состав: 10% гидроксиэтиловый крахмал (200000/0,5) в изотоническом растворе хлорида на-трия


Противопоказания 1. Тяжелая застойная сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность (креатинин более 180 мкмоль/л). 3. Геморрагические диатезы. 4. Гипергидратация (тяжелые отеки). 5. Тяжелая дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). 6. Внутричерепное кровотечение. 7. Аллергия к крахмалу. О применении у беременных и кормящих матерей данных пока нет. Следует обеспечивать инфузии достаточного количества кристаллоидных растворов. Особая осторожность требуется при отеке легких или тяжелых хронических заболеваниях печени.

Побочное действие В редких случаях препарат может вызвать анафилактоидные реакции: легкие - около 0,085%, тяжелые - около 0,006%.

Как в процессе, так и по окончании высокодозированной продолжительной гемодилюци-онной терапии, наблюдалось появление преходящего зуда. При введении высоких доз препа-рата не исключена возможность возникновения кровотечения, обусловленного гемодилюци-онной коагулопатией и специфическим действием препарата на первичный и вторичный ге-мостаз.

Предостережение При применении гидроксиэтилкрахмала на 3-5 дней повышается концентрация сывороточ-

ной амилазы, что может мешать диагностике панкреатита. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами


Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл должны вводиться медлен-но, при внимательном наблюдении за реакцией пациента.

1. Терапия и профилактика гиповолемии и шока: - Максимальная суточная доза - до 20 мл/кг веса/сутки. - Максимальная скорость инфузии - не менее 30 минут на 500 мл Рефортана плюс.

2. Терапевтическая гемодилюция. Суточная доза - до 500 мл несколько дней подряд. Курсовая доза -не более 5 000 мл в течение не менее 4 недель. Производитель: Берлин-Хеми, Германия

Стабизол Состав: 6% гидроксиэтиловый крахмал (450000/0,7) в изотоническом растворе хлорида на-трия.

Показания 1. Профилактика и лечение гиповолемии и шока. 2. Изоволемическая гемодилюция.

Противопоказания 1. Тяжелая сердечная недостаточность. 2. Почечная недостаточность. 3. Тяжелые геморрагические диатезы. 4. Гиперволемия. 5. Гипергидратация. 6. Тяжелая дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). 7. Аллергия к крахмалу.

О применении у беременных, кормящих матерей и детей данных пока нет. Использование на ранних стадиях беременности только по жизненным показаниям. Следует обеспечивать достаточное количество жидкости (до 2-3 л/сутки). Особая осторож-ность требуется при отеке леких или тяжелых хронических заболеваниях печени.

Побочное действие 1. В редких случаях (0,085%) препарат может вызвать анафилактоидные реакции. 2. Длительное ежедневное применение препарата в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах часто вызывает трудно поддающийся лечению зуд. Он может проявляться спустя недели после окончания лечения, длиться месяцами и очень обременять больных.

Предостережение При применении гидроксиэтилкрахмала может повышаться концентрация сывороточной

амилазы, что может мешать диагностике панкреатита. Необходим регулярный контроль ионо-граммы и суточного баланса жидкости.



при внимательном наблюдении за реакцией пациента. 1. Терапия и профилактика гиповолемии и шока: - Максимальная суточная доза - до 20 мл/кг веса/сутки. - Максимальная скорость инфузии - до 20 мл/кг веса. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии меньше. При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания - не менее 30 минут на 500 мл препа-рата. Производитель: Берлин-Хеми, Германия.

Полиоксидин

Состав: 1,5% полиэтиленгликоля в изотоническом растворе хлорида натрия

Показания Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматического и по-

слеоперационного шока. Противопоказания

1. Черепная травма, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления. 2. Гиперволемия.

Побочное действие Гемодилюция.


Дозы и методы введения Профилактика и лечение гиповолемии, шока:

- Максимальная доза - 1 200 мл на одно введение. - Скорость инфузии - струйно (400-800 мл) или 60-80 капель/мин.


ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменители с дезинтоксикационным действием созданы на основе низкомолекуляр-ного поливинилпирролидона (ПВП-Н) и низкомолекулярного поливинилового спирта (ПВС-Н) и предназначены для связывания и выведения токсинов из организма с мочой. Они эффек-тивны лишь при:

- сохранении выделительной функции почек; - связывании токсинов молекулой ПВП-Н или ПВС-Н; - способности комплекса токсин-кровезаменитель фильтроваться в почечных клубочках.

При отсутствии этих условий следует применять высокоэффективные эфферентные методы: фильтрационные, сорбционные и аферезные.

Растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона Гемодез

Состав: 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона со средней молекулярной массой 12600 в растворе солей.

Показания 1. Токсические формы желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонелле-

зы и др.). 2. Детские инфекционные заболевания, с интоксикацией. 3. Интоксикации различного происхождения. 4. Ожоговая болезнь в фазе интоксикации (2-5-й день болезни). 5. Острая лучевая болезнь в фазе интоксикации (1-3-й день болезни). 6. Гемолитическая болезнь новорожденных.

Противопоказания 1. Выраженная сердечно-легочная недостаточность. 2. Тяжелые аллергии. 3. Кровоизлияния в мозг. Следует очень осторожно назначать Гемодез пациентам с легочной патологией, неустойчи-

вой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью.

Побочное действие Если общая доза препарата превышает 15 мл/кг или скорость введения более 100 ка-

пель/мин, могут возникнуть симптомы передозировки - гиперемия кожи, тахикардия, сниже-ние АД, отек легких, боли за грудиной, ощущение нехватки дыхания. Вливание Гемодеза сле-дует прекратить на 3-5 минут. Если симптомы передозировки прошли - продолжить введение со скоростью не более 20 капель, постоянно контролируя АД. Если симптомы передозировки не прошли - симптоматическое лечение (внутривенно кальция хлорид, гормоны, коллоиды) на фоне прекращения введения препарата. Высокомолекулярные фракции поливинилпирролидо-на (свыше 30 000 Д) длительно задерживаются в организме.

Дозы и методы введения Гемодез вводится внутривенно, медленно (до 40-60 капель/мин), в суточной дозе 5 мл/кг.

Дезинтоксикационный эффект у взрослых проявляется уже при дозах порядка 100 мл. Суточ-ную дозу чаще вводят в два приема с промежутком в 12 часов. При многократном введении суммарная доза должна составлять не более 1 000 мл Гемодеза. Производитель: Россия.

Неогемодез Состав: 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона со средней молнкулярной массой в растворе солей.

Показания 1. Токсические формы желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллезы и др.). 2. Детские инфекционные заболевания, с интоксикацией. 3. Интоксикации различного происхождения. 4. Ожоговая болезнь в фазе интоксикации (2-5-й день болезни). 5. Острая лучевая болезнь в фазе интоксикации (1-3-й день болезни). 6. Гемолитическая болезнь новорожденных.

Противопоказания 1. Выраженная сердечно-легочная недостаточность. 2. Тяжелые аллергии. 3. Кровоизлияния в мозг.

Следует очень осторожно назначать Неогемодез пациентам с легочной патологией, неустой-чивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью,

Побочное действие

Если общая доза препарата превышает 15 мл/кг или скорость введения более 100 ка-пель/мин, могут возникнуть симптомы передозировки - гиперемия кожи, тахикардия, сниже-ние АД, отек легких, боли за грудиной, ощущение нехватки дыхания. Вливание препарата следует прекратить на 3-5 минут. Если симптомы передозировки прошли - продолжить введе-ние со скоростью не более 20 капель, постоянно контролируя АД. Если симптомы передози-ровки не прошли - симптоматическое лечение (внутривенно кальция хлорид, гормоны, кол-лоиды) на фоне прекращения введения препарата.

Неогемодез, в отличие от Гемодеза, не содержат высокомолекулярных фракций поливи-нилпирролидона (свыше 30 000 Д), которые длительно задерживаются в организме.

Дозы и методы введения Неогемодез должен вводиться внутривенно, медленно (до 40-60 капель/мин), в суточной

дозе 5 мл/кг. Дезинтоксикационный эффект у взрослых проявляется уже при дозах порядка 100 мл. Суточную дозу чаще вводят в два приема с промежутком в 12 часов. При многократ-ном введении суммарная доза должна составлять не более 1 000 мл. Производитель: ОАО «Медполимер», Россия.

Глюконеодез Состав: 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона со средней молекулярной массой 8000 в 5% растворе глюкозы.


зы и др.), 2. Детские инфекционные заболевания, с интоксикацией. 3. Интоксикации различного происхождения. 4. Ожоговая болезнь в фазе интоксикации (2-5-й день болезни). 5. Острая лучевая болезнь в фазе интоксикации (1-3-й день болезни). 6. Гемолитическая болезнь новорожденных.

Противопоказания 1. Выраженная сердечно-легочная недостаточность. 2. Тяжелые аллергии. 3. Кровоизлияния в мозг. 4. Флеботромбоз и тромбоэмболия. 5. Сахарный диабет. 6. Гипергидратация. Следует очень осторожно назначать Глюконеодез пациентам с легочной патологией, неус-

тойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью. Побочное действие

Если общая доза препарата превышает 15 мл/кг или скорость введения более 100 ка-пель/мин, могут возникнуть симптомы передозировки - гиперемия кожи, тахикардия, сниже-ние АД, отек легких, боли за грудиной, ощущения нехватки дыхания. Вливание гемодеза сле-дует прекратить на 3-5 минут. Если симптомы передозировки прошли - продолжить введение со скоростью не более 20 капель и постоянно контролируя АД. Если симптомы пере-дозировки не прошли - симптоматическое лечение (внутривенно кальция хлорид, гормоны, коллоиды) на фоне прекращения введения препарата. Глюконеодез, в отличие от Гемодеза, не содержит высокомолекулярных фракций поливинил-пирролидона (свыше 30 000 Д), которые длительно задерживаются в организме.

Дозы и методы введения Глюконеодез вводится внутривенно, медленно (до 20-40 капель/мин), в суточной дозе 5

мл/кг. Дезинтоксикационный эффект у взрослых проявляется уже при дозах порядка 100 мл. Суточную дозу чаще вводят в два приема с промежутком в 12 часов. При многократном вве-дении суммарная доза должна составлять не более 1 000 мл. Производитель: Россия

Растворы поливинилового спирта Полидез

Состав: 3% раствор низкомолекулярного поливинилового спирта со средней молекулярной массой 10000 в 0,9% растворе натрия хлорида.


зы и др.). 2. Детские инфекционные заболевания, с интоксикацией. 3. Интоксикации различного происхождения. 4. Ожоговая болезнь в фазе интоксикации (2-5-й день болезни). 5. Острая лучевая болезнь в фазе интоксикации (1-3-й день болезни). 6. Гемолитическая болезнь новорожденных.

Противопоказания 1. Выраженная сердечно-легочная недостаточность. 2. Тяжелые аллергии.

3. Кровоизлияния в мозг. Следует очень осторожно назначать Полидез пациентам с легочной патологией, неустой-

чивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью. Побочное действие

Если общая доза препарата превышает 15 мл/кг или скорость введения более 100 ка-пель/мин, могут возникнуть симптомы передозировки -гиперемия кожи, тахикардия, сниже-ние АД, отек легких, боли за грудиной, ощущение нехватки дыхания. Вливание Полидеза следует прекратить на 3-5 минут. Если симптомы передозировки прошли - продолжить введе-ние со скоростью не более 20 капель, постоянно контролируя АД. Если симптомы передози-ровки не прошли - симптоматическое лечение (внутривенно кальция хлорид, гормоны, кол-лоиды) на фоне прекращения введения препарата.

Высокомолекулярные фракции поливинилового спирта (свыше 30 000 Д), дли-тельно задерживаются в организме.

Дозы и методы введения Полидез вводится внутривенно, медленно (до 20-40 капель/мин), в суточной дозе 5 мл/кг.

Дезинтоксикационный эффект у взрослых проявляется уже при дозах порядка 100 мл. Суточ-ную дозу чаще вводят в два приема с промежутком в 12 часов. При многократном введении суммарная доза должна составлять не более 1 000 мл.

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-СОЛЕВОГО И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Электролитные растворы применяются для коррекции нарушений: - водного обмена; - электролитного обмена; - водно-электролитного обмена; - кислотно-основного состояния (метаболического ацидоза); - водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (ме-

таболического ацидоза). Свойства

Рецептура электролитных растворов определяет их свойства - осмолярность, изотонич-ность, ионность, резервную щелочность.

По отношению осмолярности электролитных растворов к крови они проявляют изо-, ги-по- или гиперосмолярный эффект.

Изоосмолярный эффект- вода, введенная с изоосмолярным раствором (например, рас-твор Рингера, Рингер-ацетата) распределяется между внутрисосудистым и внесосуди-стым пространствами как 25% к 75%, т.е. волемический эффект (прирост ОЦК к объему введенной трансфузионной среды в %) составит около 25% и продлится не менее 30 ми-нут. Эти растворы показаны при лечении изотонической дегидратации. Гипоосмолярный эффект - более 75% воды введенной с электролитным раствором (ди-соль, ацесоль, раствор глюкозы 5%), перейдет во внесосудистое пространство. Эти рас-творы показаны при гипертонической дегидратации. Гиперосмолярный эффект - вода из внесосудистого пространства будет поступать в сосудистое русло до приведения гиперосмолярности раствора к осмолярности крови. Эти растворы показаны при гипотони ческой дегидратации (раствор натрия хлорида 10%) и гипергидратации (маннитол 10% и 20%).

В зависимости от содержания электролита в растворе они могут быть изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9%, раствор глюкозы 5%), гипотоническими (дисоль, ацесоль) и гипертоническими (раствор калия хлорида 4%, натрия хлорида 10%, раствор натрия гидро-карбоната 4,2% и 8,4%). Последние носят название электролитных концентратов и приме-

няются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5%, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением.

В зависимости от числа ионов в растворе различают моноионные (раствор натрия хлорида) и полиионные растворы (раствор Рингера и т.д.).

Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности (гидрокарбоната, ацетата, лактата и фумарата) позволяет корригировать и нарушения кислотно-основного со-стояния (КОС) - метаболический ацидоз.

Введение гидрокарбоната натрия быстро корригирует метаболический ацидоз (нормализа-ция рН крови).

Введенный ацетат в течение 1,5-2 часов полностью метаболизируется организмом в экви-валентное количество гидрокарбоната, т.е. обладает отсроченной коррекцией метаболическо-го ацидоза нормализацией рН крови).

Введенный лактат в течение 2 часов полностью метаболизируется организмом в эквива-лентное количество гидрокарбоната, т.е. обладает отсроченной коррекцией метаболического ацидоза (нормализацией рН крови). В условиях эндогенного повышения уровня лактата мета-болизм введенного может быть замедлен. К сожалению, лактат вызывает внутриклеточный интерстициальный отек головного мозга и повышает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Нормализуя рН крови, гидрокарбонат, ацетат и лактат не устраняют причин метаболичекого ацидоза - нарушений клеточного метаболизма. Этим действием обладает новый класс крове-заменителей - инфузионные антигипоксанты.

Солевые растворы

Раствор натрия хлорида 0,9% Состав: содержит только ионы натрия и хлора

Показания 1. Гипотоническая дегидратация. 2. Обеспечение потребностей в Na+ и Cl-. 3. Гипохлоремический метаболический алкалоз. 4. Гиперкальциемия. 5. Растворение или разведение лекарств. 6. Получение компонентов крови.

Противопоказания 1. Гипертоническая дегидратация. 2. Гипернатриемия. 3. Гиперхлоремия. 4. Гипокалиемия. 5. Гипогликемия. 6. Гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Дозы и методы введения Раствор натрия хлорида 0,9% вводится внутривенно через периферическую или централь-

ную вену. Скорость введения - 180 капель/мин или около 550 мл/70 кг/час. Средняя доза взрослому - 1 000 мл/сутки.

Побочные явления 1. Гипернатриемия. 2. Гиперхлоремия (гиперхлоремический метаболический ацидоз). 3. Гипергидратация (отек легких).

Производитель: ОАО «Медполимер», Россия; российские и зарубежные фирмы.

Раствор Рингера Состав: содержит ионы натрия, калия, кальция и хлора.

Показания 1. Потери воды и электролитов из:

- желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, ки щечная непроходимость, перитонит, панкреатит и др.); - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез).

2. Изотоническая дегидратация без метаболического ацидоза: - кровопотеря; - ожоги.

3. Растворение или разведение лекарств. 4. Приготовление перед применением растворов для педиатрии (глюкоза 5% +

раствор Рингера в необходимых соотношениях). Противопоказания

1. Гипертоническая гипергидратация. 2. Гипернатриемия. 3. Гиперхлоремия. 4. Гиперкальциемия.

Дозы и методы введения Раствор Рингера вводится внутривенно через периферическую или центральную вену.

Скорость введения - 70-80 капель/мин или около 210 мл/70 кг/час. При необходимости - до 500 мл/15 мин.

Средняя доза для взрослого - 500-1 000 мл/сутки. При необходимости - до 3 000 мл/сутки.

Побочные явления 1. Гипернатриемия. 2. Гиперхлоремия. 3. Гипергидратация.

Производитель: ОАО «Медполимер», Россия; российские и зарубежные фирмы.

Раствор Рингера-ацетата Состав: изотонический и изоионный электролитный раствор.

Показания 1. Потери воды и электролитов из:

- желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непрохо-димость, перитонит, панкреатит и др.); - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез).

2. Изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом (отсроченная коррекция ацидоза):

- кровопотеря; - ожоги.

3. Растворение или разведение лекарств. Противопоказания

1. Гипертоническая гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гипернатриемия. 4. Гиперхлоремия. 5. Гиперкальциемия. 6. Растворение или разведение лекарств, содержащих фосфаты (образует приципитаты).

Дозы и методы введения Раствор Рингера-ацетата вводится внутривенно через периферическую или центральную вену.

Скорость введения - 70-80 капель/мин или около 210 мл/70 кг/час. При необходимости - до 500 мл/15 мин.

Средняя доза взрослому - 500-1 000 мл/сутки. При необходимости -до 3 000 мл/сутки. Побочные явления

1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гипернатриемия. 4. Гиперхлоремия.

Производитель: ОАО «Медполимер», Россия; ЗАО «Илсанта», Литва.

Йоностерил Состав: изотонический и изоионный электролитный раствор.

Показания 1. Внеклеточная (изотоническая) дегидратация различного происхождения:

- рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непроходимость, перитонит, панкреа-тит и др.; - полиурия, изостенурия, форсированный диурез.

2. Первичное замещение плазмы при потерях плазмы и ожогах. Противопоказания

1. Гипертоническая гипергидратация. 2. Отеки. 3. Тяжелая почечная недостаточность.

Дозы и методы введения Йоностерил вводится внутривенно через периферическую или центральную вену. Скорость введения - 3 мл/кг массы тела или 60 капель/мин или 210 мл/70 кг/час. При необхо-димости - до 500 мл/15 мин. Средняя доза взрослому - 500-1 000 мл/сутки. В тяжелых или срочных случаях до 500 мл за 15 минут.

Побочные явления Гипергидратация. Производитель: Фрезениус Каби, Германия.

Лактасол Состав: изотонический и изоионный электролитный раствор.

Показания 1. Потери воды и электролитов из: - желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непрохо-димость, перитонит, панкреатит и др.); - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез). 2. Изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом (быстрая и отсроченная

коррекция ацидоза): -кровопотеря; - ожоги.

Противопоказания 1. Гипертоническая гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гипернатриемия. 4. Гиперхлоремия.

5. Гиперкальциемия. 6. Гиперлактатемия.

Дозы и методы введения Лактасол вводится внутривенно через периферическую или центральную вену. Скорость введения - 70-80 капель/мин, или около 210 мл/70 кг/час. При необходимости -до 500 мл/15 мин. Средняя доза взрослому - 500-1 000 мл/сутки. При необходимости -до 3 000 мл/сутки.

Побочные явления 1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гипернатриемия. 4. Гиперхлоремия. 5. Гиперлактатемия.

Производитель: ОАО «Медполимер», Россия.

Дисоль Состав: гипоосмолярный раствор содержит ионы натрия, хлора и ацетата.

Показания Гипертоническая дегидратация в сочетании с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом (отсроченная коррекция ацидоза).

Противопоказания 1. Гипотоническая дегидратация. 2. Гипокалиемия. 3. Гипергидратация.

Дозы и методы введения Дисоль вводится внутривенно через периферическую или центральную вену (струйно или капельно).

Суточная доза для взрослого = суточной потребности в воде и электролитах + 1/2 дефицита воды + продолжающиеся патологические потери.

Побочные явления Гиперкалиемия. Производитель: Россия.

Ацесоль Состав: гипоосмолярный раствор содержит ионы натрия, калия, хлора, гидрокарбоната и аце-тата.

Показания Гипертоническая дегидратация в сочетании с гипокалиемией и метаболическим ацидозом (бы-страя и отсроченная коррекция ацидоза).

Противопоказания 1. Гипотоническая дегидратация. 2. Гиперкалиемия. 3. Гипергидратация.

Дозы и методы введения Ацесоль вводится внутривенно через периферическую или центральную вену (струйно или капельно).

Суточная доза для взрослого = суточной потребности в воде и электролитах + 1/2 дефицита воды + продолжающиеся патологические потери.

Побочные явления Гиперкалиемия.

Производитель: Россия. Раствор глюкозы 5%

Состав: содержит только глюкозу и воду. Показания

1. Гипертоническая дегидратация. 2. Обеспечение потребностей в воде.

3. Растворение или разведение лекарств. 4. Приготовление перед применением растворов для педиатрии (глюкоза 5% + раствор

Рингера в необходимых соотношениях). Противопоказания

1. Сахарный диабет (без инсулина). 2. Гипергидратация. 3. Лактатацидоз.

Дозы и методы введения Раствор глюкозы 5% вводится внутривенно через периферическую или центральную вену. Скорость введения - 70 капель/мин, или 3 мл/кг/час. Максимальное количество для взрослого - 1,5-3,0 г/кг/сутки.

Побочные явления 1. Гипергликемия. 2. Гипергидратация. 3. Метаболический ацидоз.

Производитель: ОАО «Медполимер», Россия; российские и зарубежные фирмы. Трисоль

Состав: содержит ионы натрия, калия, хлора и гидрокарбоната. Показания

1. Потери воды и электролитов (натрия, калия, хлора, гидрокарбоната) из: - желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непро-ходимость, перитонит, панкреатит и др.), - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез).

2. Изотоническая дегидратация в сочетании с гипокалиемией и метаболическим ацидо-зом (быстрая коррекция ацидоза).

Противопоказания 1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гиперкалиемия.

Дозы и методы введения Трисоль вводится внутривенно через периферическую или центральную вену (струйно или капельно).

Суточная доза для взрослого = суточной потребности в воде и электролитах + предшествую-щий дефицит воды и электролитов + продолжающиеся патологические потери.

Побочные явления 1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гиперкалиемия.


Хлосоль Состав: содержит ионы натрия, калия, хлора и ацетата.

Показания

1. Потери воды и электролитов (натрия, калия, хлора, гидрокарбоната) из: - желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непрохо-димость, перитонит, панкреатит и др.); - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез). 2. Изотоническая дегидратация в сочетании с гипокалиемией и метаболическим аци-

дозом (отсроченная коррекция ацидоза). Противопоказания

1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гиперкалиемия.

Дозы и методы введения Хлосоль вводится внутривенно через периферическую или центральную вену (струйно или капельно).

Суточная доза для взрослого = суточной потребности в воде и электролитах + предшест-вующий дефицит воды и электролитов + продолжающиеся патологические потери.


Производитель: Россия

Квартасоль Состав: содержит ионы натрия, калия, хлора, гидрокарбоната и ацетата.

Показания 1. Потери воды и электролитов (натрия, калия, хлора, гидрокарбоната) из:

- желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непро-ходимость, перитонит, панкреатит и др.); - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез).

2. Изотоническая дегидратация в сочетании с гипокалиемией и метаболическим ацидо-зом (быстрая и отсроченная коррекция ацидоза).

Противопоказания 1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гиперкалиемия.

Дозы и методы введения Квартасоль вводится внутривенно через периферическую или центральную вену (струйно или капельно).

Суточная доза для взрослого = суточной потребности в воде и электролитах + предшест-вующий дефицит воды и электролитов + продолжающиеся патологические потери.



Раствор Дарроу Состав: содержит ионы натрия, калия, и хлора.

Замещение калия при алкалозе. Показания

Противопоказания 1. Почечная недостаточность.

2. Гиперкалиемия. Дозы и методы введения

Раствор Дарроу вводится внутривенно через периферическую или центральную вену.

Скорость введения - до 60 капель/мин. Средняя доза для взрослого - до 2 000 мл/сутки.

Побочные явления Гиперкалиемия.

Производитель: Зарубежные фирмы.

Раствор натрия хлорида 10% Состав: содержит только ионы натрия и хлора.

Показания 1. Гипотоническая дегидратация. 2. Гипонатриемия. 3. Гипохлоремия.

Противопоказания 1. Гипертония. 2. Гиперволемия. 3. Гипергидратация.

Дозы и методы введения Раствор натрия хлорида 10% вводится внутривенно через периферическую или центральную вену.

К инфузионным растворам, покрывающим физиологическую суточную потребность и продолжающиеся патологические потери воды и электролитов, добавляют 1/2 дефицита Na+ в виде раствора натрия хлорида 10% (1 мл = 1,71 ммоль Na+). Контроль ионограммы и КОС.

Дефицит Na+ (ммоль) = (Na больного - 140) х (вес тела в кг) х 0,2. Побочные явления

1. Гипернатриемия. 2. Гиперхлоремия. 3. Гипергидратация (отек легких).


Раствор калия хлорида 4% Состав: содержит только ионы калия и хлора.

1. Гипокалиемия. Показания

2. Гипокалиемический алкалоз. Противопоказания

1. Гиперкалиемия. 2. Гиперхлоремия. 3. Олиго-, анурия. 4. Декомпенсированная сердечная недостаточность (осторожность при введении!).

Дозы и методы введения Раствор калия хлорида 4% вводится внутривенно через периферическую или центральную

вену. К инфузионным растворам, покрывающим физиологическую суточную потребность и про-

должающиеся патологические потери воды и электролитов, добавляют в соответствии с де-фицитом К+ раствор калия хлорида 4% (1 мл = ммоль К+). Следует учитывать содержание ка-лия в применяемых инфузионных растворах. Контроль ионограммы и КОС.

Дефицит К+ (ммоль) = (К+норма – K+БОЛЬНОГО)x (вес тела в кг) х 0,4.

При соблюдении правил дозировки - неизвестны. Побочные явления


Раствор гидрокарбоната натрия 4,2% Состав: полумолярный щелочной раствор для быстрой коррекции метаболического ацидоза.

Показания Метаболический ацидоз.

Противопоказания 1. Гипокалиемия. 2. Метаболический алкалоз. 3. Гипернатриемия.

Раствор гидрокарбоната натрия 4,2% (1 мл = 0,5 ммоль) вводится внутривенно через перифе-рическую или центральную вену:

Дозы и методы введения

- неразбавленным; - разбавленным (1:1 раствором глюкозы 5%); - без лабораторного контроля не более 200 мл/сутки медленно капельно.

Дозировка ориентируется на ионограмму и КОС больного. Раствор не следует вводить одно-временно с растворами, содержащими кальций, магний. Не смешивать с фосфатсодержащими растворами.

Формула дозировки: 1 мл 4,2% раствора (0,5 молярного) = - BE х (вес тела в кг) х 0,6.

Побочные явления Раствор не следует вводить одновременно с растворами, содержащими кальций, магний. Не смешивать с фосфатсодержащими растворами.

Производитель Зарубежные фирмы

Раствор гидрокарбоната натрия 8,4% Состав: молярный щелочной раствор для быстрой коррекции тяжелого метаболического аци-доза.

Показания

Метаболический ацидоз. Противопоказания

1. Гипокалиемия. 2. Метаболический алкалоз 3. Гипернатриемия.

Дозы и методы введения Раствор гидрокарбоната натрия 8,4% (1 мл = 1 ммоль) вводится внутривенно через перифери-ческую или центральную вену:

- неразбавленным; - разбавленным (1:1 раствором глюкозы 5%); - без лабораторного контроля не более 75-100 на дозу. Дозировка ориентируется на ионограмму и КОС больного.

Формула дозировки: 1 мл 8,4% раствора (1 молярного) = - BE x (вес тела в кг) х 0,3.

Побочные явления Раствор не следует вводить одновременно с растворами, содержащими кальций, магний. Не смешивать с фосфатсодержащими растворами. Производитель: Зарубежные фирмы

ОСМОДИУРЕТИКИ Маннитол 20%

Состав: содержит меннит. Показания

Осмотерапия при: 1. Патологическом скоплении жидкости (отек головного мозга, глаукома, асцит). 2. Функциональной почечной недостаточности («шоковая почка», отравления).

Противопоказания 1. Анурия. 2. Выраженная сердечная недостаточность.

Дозы и методы введения 75-100 мл маннитола 20% вводят в течение 5 минут внутривенно. Если количество мочи меньше 50 мл/час, внутривенно вводят следующие 50 мл маннитола 20% в течение 3 минут. Если количество мочи больше 50 мл/час, переходят на маннитол 10%. Средняя терапевтическая доза маннитола 20% - 500 мл/сутки.

Побочные явления Гипертоническая дегидратация. Производитель: Зарубежные фирмы

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Парентеральное питание обеспечивает организм: - аминокислотами; - энергией; - углеводами; - жирами; - витаминами; - микроэлементами; - водой.

Различают полное и неполное парентеральное питание. Полное парентеральное питание (ППП) следует применять только в том случае, когда другой способ питания (энтеральный или пероральный)невозможен. Неполное парентеральное питание (НПП) (парентеральное+энтеральное) следует ис-пользовать у пациентов: - с высокой энергетической потребностью и функционирующим желудочно-кишечным

трактом, например, при политравме, черепно-мозговой травме, тяжелых ожогах; - как постепенный переход от парентерального питания к пероральному приему пищи.

Аминокислоты в парентеральном питании При парентеральном питании водные растворы кристаллических L-аминокислот используют для покрытия потребностей организма в азоте. Суточные потери азота у взрослых (косвенный показатель уровня белкового катаболизма) в норме составляют 11 г/ 70 кг веса и состоят из:

- потерь с мочой в виде мочевины - 80-90%; - потерь с мочой, но не в виде мочевины - 2 г/сутки; - потерь через кожу и со стулом - 2 г/сутки.

В физиологических условиях суточная потеря азота компенсируется его поступлением с пи-щей, т.е. поддерживается нулевой азотистый баланс (разница между количеством азота, по-ступающим в организм с белком и теряемым различными путями). Измерение точного значения азотистого баланса в больничных условиях осуществляется ред-ко. В различных клинических ситуациях суточная потеря азота у взрослых увеличивается, а поступление азота с пищей может оставаться на прежнем уровне или снижаться до нуля, т.е. возникает отрицательный азотистый баланс. В этих случаях для покрытия потребности организма в азоте применяют водные растворы L-аминокислот из расчета: 6,25 г аминокислот = 1 г азота, так чтобы добиться положительного азотистого баланса (поступление азота превышает его потери). При этом суточная доза вводимых аминокислот будет зависеть от по-казаний:

Общие – до 1,2-1,5 г/кг/сутки Тяжелые случаи – до 1,5-2,0 г/кг/сутки Печеночная недостаточность/энцефалопатия – до1,5 г/кг/сутки Почечная недостаточность – до 1,0 г/кг/сутки

Эффективность применения растворов смеси аминокислот будет зависеть от выполнения ряда условий:

1. концентрация L-аминокислот в растворе влияет на суточный объем вводимой жидкости; так, для введения 100 г аминокислот необходимо 1 000 мл 10% раствора или 2 000 мл 5% раствора; 2. не менее 1/3 незаменимых аминокислот от общего числа аминокислот; 3. ценность аминокислотного состава по незаменимым аминокислотам, т.е. соотношения лейцин/изолейцин (LEU/ILE) около 1,6; 4. питательная ценность более 2 (соотношение незаменимых аминокислот к общему азоту в смеси, выраженное в граммах); 5. состав вводимых аминокислот качественно и количественно адаптирован к условиям па-рентерального питания (общее или специальное назначение):

- включение в растворы общего назначения всех 20 аминокислот в необходимых коли-чествах и соотношениях снимает с больного организма дополнительную нагрузку по синтезу недостающих и избавлению от избытка отдельных заменимых аминокислот;

- включение в нефро-растворы всех 8 незаменимых аминокислот и аминокислоты L-гистидина заставляет организм использовать для синтеза заменимых аминокислот накоп-ленную мочевину и таким образом уровень мочевины в сыворотке крови снижается - увеличение в гепа-растворах концентрации аминокислот с разветвленной цепью (изо-лейцина, лейцина и валина) и снижение концентрации ароматических аминокислот (фе-нилаланина и тирозина) восстанавливает у больных нарушенный баланс этих аминокис-лот (коэффициент Фишера), приводящий к печеночной недостаточности/ энцефалопатии

6. Введение аминокислот вместе с поставщиками энергиии (углеводы, жиры). Использова-ние менее 100-200 небелковых ккал (углеводы, жиры) на каждый грамм вводимого азота вынуждает организм использовать аминокислоты в энергетических целях.

Однако даже при соблюдении всех вышеперечисленных условий бывают исключения: в ост-рой фазе катаболизма положительный азотистый баланс недостижим.

Обеспечение организма энергией

Для обеспечения организма энергией необходимо иметь представление о величине уровня обменных процессов - основном обмене (00). Он соответствует уровню обменных процессов после 12-14 часов голодания, в условиях полного физического и эмоционального покоя и ком-фортных температурных условий. Величину основного обмена (00) можно определить:

- уравнением Харриса-Бенедикта, полученным эмпирическим путем для мужчин: 00= 66+(13,7хВТ)+(5хР)-(6,8хВ), для женщин: 00=65,5+(9,6хВТ)+(1,8хР)-(4,7хВ), где ВТ - вес тела в кг, Р- рост в см, В - возраст в годах; - используя стандартные показатели основного обмена Фляйша, основанные на измерении

площади поверхности тела, исходя из веса и роста. На практике используют не менее 30 ккал/кг/сутки. В больничных условиях истинный расход энергии (ИРЭ) выше, чем основной обмен. ИРЭ можно оценить, используя вычисленный 00 и ряд факторов, учитывающих возрастание энергетических затрат:

ИРЭ = 00 х ФА х ТФ х ФП. Фактор активности (ФА):

Постельный режим – 1,1 Полупостельный – 1,2 Ходячий – 1,3

Температурный фактор (ТФ) 38°С – 1,1 39°С – 1,2 40°С – 1,3 41°С – 1,4

Фактор повреждений (ФП) Пациент без осложнений – 1,0 После операций – 1,1 Перелом – 1,2 Сепсис – 1,3 Перитонит – 1,4 Политравма, реабилитация – 1,5 Политравма+сепсис – 1,6 Ожоги 30%-50% - 1,7 Ожоги 50%-70% - 1,8 Ожоги 70%-90% - 2,0

В полном парентеральном питании на долю углеводов приходится 50-70%, а на долю жиров 30-50% суточной энергетической потребности организма.

Жировые эмульсии в парентеральном питании

В парентеральном питании жировые эмульсии выполняют 5 функций: 1. Снабжают организм энергией (30-50%); 2. Снабжают организм эссенциальными (незаменимыми) жирными кислотами;

3. Снижают потребление глюкозы. Это позволяет избежать проблем, связанных с передозировкой глюкозы: гипергликемии, глюкозурии, дегидратации, жиро-вой инфильтрации печени, чрезмерного увеличения минутного объема дыхания. Оптимальное соотношение небелковых калорий - глюкоза : жиры = 50:50; 4. Снижают осмолярность смесей для парентерального питания (аминокислоты + глюкоза + жировые эмульсии); 5. Снабжают организм органическим фосфором

В состав жировых эмульсий входят: - Соевое масло, являющееся источником длинноцепочечных тригли-церидов - ЛЦТ (Long Chain Triglycerides). ЛЦТ отлично снабжают организм недостающими эссенциальными (не-заменимыми) жирными кислотами, особенно линолевой и линоленовой - предшественников простагландинов. Ли-нолевая кислота, к тому же, принимает участие в построении клеточ-ных мембран и стимулирует заживление ран. Из-за сложного метаболизма ЛЦТ плохо вы-полняют роль источника энергии. Медленно потребляясь из кровеносного русла, они откла-дываются в жировой ткани и в печени, создают дополнительную нагрузку для СМФ, подав-ляют иммунную систему; - Среднецепочечные триглицериды - МЦТ (Medium Chain Triglycerides) получены синте-тическим путем. МЦТ отлично выполняют роль источника энергии, обладая большим эф-фектом экономии белка, -быстро потребляются из кровеносного русла, не откладываются в жировой ткани и в печени, не создают дополнительную нагрузку для СМФ, стимулируют иммунную систему, повышают активность лимфокининов; - Одновременное введение в жировую эмульсию среднецепочечных (МЦТ) и длинноцепо-чечных (ЛЦТ) триглицеридов в соотношении 50:50 отлично выполняет роль источника энергии и отлично снабжает организм без перегрузки эссенциальными (незаменимыми) жирными кислотами; - Эмульсификаторы - фосфатиды яичного желтка или соевый лецитин, снабжают орга-низм органическим фосфором; - Глицерин - при его добавлении жировые эмульсии становятся изотоническим рас-твором. Он также действует антикетогенно.

6. Дозы и максимальная скорость введения жировых эмульсий приведены в таблице V.8.

В парентеральном питании водные растворы углеводов (глюкоза, Фруктоза, сорбит, ксилит, этанол) используют как один из источников энергии (табл. V.9).

Глюкоза является единственным источником энергии для ЦНС, эритроцитов, мозгового вещества почки, костного мозга и грануляционной ткани. С учетом этого минимальная потребность в глюкозе для взрослых определена как 150 г/сутки, не-зависимо от веса тела. Максимальная доза глюкозы для взрослых не должна пре-вышать 6 г/кг/сутки или 0,5 г/кг/час. Одновременно с глюкозой следует вводить ин-сулин, доза которого зависит от уровня сахара в крови. Ориентировочно это 1 ЕД инсулина на 5-10 г глюкозы.

Фруктоза (левулоза) метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы. Фруктоза ускоряет поступление глюкозы из крови в клетки. Обладает сильным ан-тикетогенным дей-ствием. Максимальная доза фруктозы не должна превышать 3 г/кг/сутки или 0,25 г/кг/час.

Сорбит метаболизируется путем распада фруктозы независимо от инсулина и может пре-образовываться поврежденной печенью в гликоген. Обладает антикетогенным действием. Сорбит содержится в ряде растворов аминокислот, так как может стерилизоваться вместе с ними. Максимальная доза сорбита не должна превышать 3 г/кг/сутки или 0,25 г/кг/час.

Ксилит метаболизируется без инсулина в пентозофосфатном цикле, независимо от глюко-зо-6-фосфатдегидрогеназы. Обладает сильным антикетогенным действием. Максимальная доза сорбита не должна превышать 3 г/кг/сутки или 0,25 г/кг/час.

Этанол можно использовать как энергоноситель (7 ккал/г). Его постоянное сгорание обеспе-чивается, если вводят не более 0,1 г/кг/час. Раствор этанола, не более 5%, следует вводить со скоростью не чаще 40 капель в минуту. Этанол противопоказан при необратимом шоке, моз-говой коме, повреждениях печени, гастродуоденальных язвах.

В последнее время клиницисты по достоинству оценили преимущества готовых смесей для парентерального питания в пластиковой таре

- необходимо сломать перемычку в пластиковом мешке; - перевести раствор углеводов в раствор аминокислот и перемешать их; - добавить в мешок жировые эмульсии и/или углеводы, еще раз перемешать; - присоединить к мешку одну капельницу; - пунктировать периферическую или центральную вену; - установить скорость введения приготовленной парентеральной

смеси.

Витамины и микроэлементы абсолютно необходимы организму и должны быть включены в состав парентерального питания.

Жирорастворимые витамины вводятся в жировые эмульсии в виде моновитаминов или сме-сей (Виталипид, Фрезениус Каби, Германия).

Водорастворимые витамины вводятся в растворы глюкозы в виде моновитаминов или смесей (Солувит, Фрезениус Каби, Германия).

Растворы микроэлементов вводятся в растворы аминокислот в виде смесей (Аддамель, Фре-зениус Каби, Германия). Расчет полного парентерального питания на сутки

Расчет полного парентерального питания на сутки складывается из: - определения дозы аминокислот (азота) - г/кг/сутки; - выбора раствора аминокислот; - расчета энергетической потребности (небелковые калории - углеводы, жиры), ккал/сутки; - выбора раствора жиров и углеводов;

- выбора растворов витаминов и микроэлементов. Расчет неполного парентерального питания на сутки

Расчет неполного парентерального питания на сутки складывается из: - определения суммарной дозы аминокислот (азота) - г/кг/сутки; - расчета суммарной энергетической потребности (небелковые калории - углево-ды, жиры), ккал/сутки; - выбора раствора аминокислот для парентерального питания; - выбора раствора жиров и углеводов для парентерального питания; - выбора средства для энтерального питания (табл. V.12);

- выбора растворов витаминов и микроэлементов

Для упрощения обоснования, расчета и контроля эффективности полного (неполно-го) парентерального питания в клинической практике можно применять «Карту (не)полного парентерального питания».

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

В настоящее время интенсивно разрабатываются два направления в создании кро-везаменителей с функцией переноса кислорода:

- растворы модифицированного гемоглобина; - эмульсии перфторуглеродов.

Растворы гемоглобина К первой фуппе кровезаменителей - переносчиков кислорода относится пиридок-

симинированный полимеризованный гемоглобин крови человека (торговое назва-ние Геленпол). С декабря 1998 года препарат разрешен к применению. Клиниче-ские наблюдения и данные экспериментальных исследований предполагают сле-дующие механизмы лечебного действия Геленпола:

- моделирует дыхательную функцию эритроцитов и функции плазменных бел-ков; - повышает содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез;

- усиливает транспорт оксида азота (N0) и S-нитрозотиолов (SNO). Показания

1. Гиповолемические, гипоксические и анемические состояния. 2. Геморрагический и травматический шоки.

Противопоказания 1. Склонность к тромбозам. 2. Черепно-мозговая травма. 3. Гипергидратация.

Побочное действие Не отмечено.

Предостережения Препарат следует с острожностью назначать больным с нарушенной функцией по-чек.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Геленпол совместим в общей системе для переливания с: - полиглюкином, препаратами на основе желатины, полиоксидином и полиокси-фумарином; - гемодезом; - изотоническим раствором натрия хлорида, растворами глюкозы; - мафусолом; - средствами, применяемыми при наркозе, сердечно-сосудистыми препаратами и антибиотиками.

Дозы и методы введения Перед применением содержимое флакона растворяют в 400 мл стерильного раство-ра 0,9% раствора натрия хлорида до получения 1% раствора Геленпола. Раствор должен быть применен сразу после приготовления. В начале инфузии Геленпола необходимо проводить биологическую пробу, как при вливании полиглюкина. В первые часы после применения наблюдается выведение с мочой мономерного гемо-глобина, содержащегося в Геленполе в небольшом количестве.

1. При острой кровопотере. Внутривенно струйно, капельно (60-90 капель/минуту) до 25-30 мл/кг массы тела.

2. При анемии. Внутривенно капельно 400-800 мл 1 % раствора (4-8 г сухого гемоглобина) в сутки. Курс лечения - от 2 до 4 недель.

Условия хранения Геленпол хранится в сухом, защищенном от света месте, при температуре 4±2°С. Срок год-ности 2 года Разработчики Российский НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (И.М. Быстро-ва, Е.А. Селиванов и др.), Санкт-Петербург; Институт высокомолекулярных соединений РАН (Г.В. Самсонов, Н.П. Кузнецова, Л.Р. Гудкин и др.), Санкт-Петербург. ЭМУЛЬСИИ ПЕРФТОРУГЛЕРОДОВ

Ко второй группе кровезаменителей - переносчиков кислорода относится Перфто-ран, который:

- пассивно переносит кислород и углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответствующего газа; - усиливает поток кислорода и углекислого газа за счет увеличения их массопе-реноса, обусловленного повышенной растворимостью газов в Перфторане и возможностью свободного прохождения газов через частицы; -демпфер (за счет образования дополнительной емкости для газов крови в плаз-ме), создающий подпор для кислорода при его потреблении.

Субмикронная эмульсия с газотранспортными свойствами, содержащая 10 об.% перфторор-ганических соединений (ПФОС). Они являются химически инертными соединениями, не подвергающимися метаболическим превращениям в организме человека и животных. Основ-ными газотранспортными компонентами Пертфорана являются Перфтордекалин и Пер-фторметилциклогексилпиперидин. Эмульсия Перфторан белого цвета с голубоватым от-тенком, без запаха

Фармакологические свойства Перфторана Пертфоран - кровезаменитель с газотранспортными свойствами, применяется в ка-честве противошокового и противоишемического средства, обладает реологически-ми, гемодинамическими, диуретическими, мемб-раностабилизирующими, кардио-протекторными и сорбционными свойствами. Уменьшает агрегацию эритроцитов. Активирует детоксикационную функцию печени за счет индукции ци-тохрома р 450 по фенобарбитальному типу.

Фармакокинетика Перфторана Период полувыведения Перфторана из кровотока человека 22-24 часа. Проксанол 268 выводится с мочой в течение 1-2 суток. ПФОС выводятся через легкие и кожу, в меньшей степени - с желчью. Частицы эмульсии ПФОС временно аккумулиру-ются в макрофагах печени, селезенки, костного мозга. Период полувыведения ПФОС из макрофагов после замещения у крыс 65% ОЦК Перфтораном составляет для перфтордекалина 14 дней (полное выведение 1 ме-сяц), для перфторметилциклогексипиперидина -90 дней (полное выведение - 18-24 месяца).

Показания 1. Острая и хроническая гиповолемия (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок). 2. Нарушения микроциркуляции и периферического кровообращения (нарушения тка-невого метаболизма и газообмена, черепно-мозговая травма; ишемический отек голов-ного мозга, нарушения мозгового кровообращения, шоковая почка, жировая эмболия при множественной травме, облитерирующие заболевания сосудов конечностей).

3. Противоишемическая защита органов, отключаемых временно от кровотока или предназначенных к трансплантации (кардиоплегия при реконструктивных операциях на сердце, предварительная подготовка донора и реципиента к трансплантации). 4. Использование в аппарате искусственного кровообращения при пер-фузионном со-хранении отключаемых от кровотока органов и региональной перфузии. 5. Местное применение (лаваж и аэрозольная обработка поверхности альвеол лег-ких, промывание плевральной и брюшной полости, промывание гнойных ран, оро-шение раневой поверхности слизистых и кожи).

Противопоказания 1. Гемофилии. 2. Аллергические и аутоиммунные заболевания. 3. Беременность (возможно применение по жизненным показаниям).

Побочное действие Из-за возможных редких аллергических/анафилактических реакций обязательное проведение биологической пробы: после введения первых 3-5 капель необходимо сделать перерыв на 3 минуты, и после последующих 30 капель необходимо сделать еще перерыв на 3 минуты. Результаты биопробы обязательно заносят в историю бо-лезни.

При положительной биологической пробе следует прекратить инфу зию Перфтора-на и ввести внутривенно десенсибилизирующие и седа-тивные препараты в ком-плексе с кортикостероидами.

Взаимодействие с другими лекарсгвенными препаратами Перфторан совместим в одной линии (системе, АИК) с альбумином, донорской кровью, изо-тоническим солевым раствором, мафусолом, по-лиоксидином, глюкозой, антибиотиками. Перфторан нельзя вводить в одной линии (системе, АИК) с гемоди-намическими кровезаме-нителями на основе декстрана (полиглюкин, рео-полиглюкин) и гидроксиэтилкрахмала. Ука-занные растворы при необходимости следует вводить в другую вену или в ту же, но после окончания инфузии Перфторана.

Дозы и методы введения 1. Острая и хроническая гиповолемия. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) в дозе 5-30 мл/кг. Эффект препарата максимален, если во время и по-сле его инфузии в течение суток больной дышит смесью, обогащенной кислородом (40-60%). 2. Нарушения микроциркуляции, изменения тканевого обмена и метаболизма. Перфторан вводят капельно в дозе 4-8 мл/кг, максимальная разовая доза 30 мл/кг. Повторно препарат можно вводить в той же дозе 3 раза с интервалом 1-4 дни. Мак-симальная суммарная доза препарата - до 100 мл/кг. Для повышения оксигенаци-онного эффекта в процессе терапии целесообразна подача больному через носовой катетер воздушной смеси, обогащенной кислородом (40-60%). 3. Противоишемическая защита донорских органов. Перфторан вводят капельно или струйно в дозе 20 мл/кг донору и реципиенту за 2 часа до операции. 4. Операции на остановленном сердце. Перфторан используют в аппарате искусст-венного кровобращения как основной дилютант из расчета 10-40 мл/кг массы тела. 5. Региональное применение. Перфторан используют для перфу-зии конечностей при заполнении стандартного оксигенатора из расчета 40 мл/кг массы тела. 6. Местное применение. Лаваж легких, промывание гнойных ран, брюшной и др. полостей.

Срок годности и рекомендации по хранению Перфторан хранится при температуре от -5° С до -18° С. В размороженном виде препарат может храниться при +4°С не более 2 недель. Рекомендует-ся самопроизвольная разморозка препарата при комнатной температуре. После разморозки препарат необходимо осторожно встряхнуть до полной однородности состава.

Препарат непригоден к использованию в случаях: расслоения эмульсии (даже после встряхи-вания), ее помутнения (до молочного цвета), появления осадка (прозрачные маслянистые ка-пли на дне флакона). Запрещается: хранить Перфторан при температуре ниже -18° С и размораживать его при температуре выше +30° С.

Производитель АО НПФ «Перфторан», Россия Инфузионные антигипоксанты

Инфузионные антигипоксанты предназначены для повышения энергетического по-тенциала клетки. За счет введенного в растворы фумарата или сукцината они:

1. восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к не-достатку кислорода, за счет участия в реакциях обратимого окисления и восста-новления в цикле Кребса; 2. способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками;

4.нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови. Растворы фумарата Мафусол Состав: содержит ионы натрия, магния, хлора и фумарата.

Показания 1. Лечение и профилактика абсолютной и относительной гиповолемии (кровопоте-ря, шок, интоксикации). 2. Гипоксические состояния различной этиологии. 3. Заполнение аппарата искусственного кровообращения (до 50-70% перфузионного раствора

4. Интоксикации. 5. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическо-му типу.

Противопоказания 1. Гипергидратация. 2. Черепно-мозговая травма (с повышением внутричерепного давления).

Дозы и методы введения Мафусол вводится внутривенно через периферическую или центральную вену, внутриартериально. Скорость введения - до 70-80 капель/мин или около 210 мл/ 70 кг/час. При необ-ходимости -до 500 мл/15 мин. Средняя доза для взрослого - до 3 000 мл/сутки. Рекомендуется сочетать с перели-ванием коллоидов, кровью и ее компонентами.

Побочные явления Не отмечены.

Производитель Россия Полиоксифумарин Состав: 1,5% раствор полиэтиленгликоля с электролитами и фумаратом.

Показания 1. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, пост-травматического и послеоперационного шока. 2. Заполнение аппарата искусственного кровообращения.

Противопоказания

1. Черепная травма, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления. 2. Гиперволемия Побочное действие

Гемодилюция

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Не известно.

Дозы и методы введения 1. Профилактика и лечение гиповолемии, шока. - Максимальная доза - 1 200 мл на одно введение. - Скорость инфузии - струйно (400-800 мл) или 60-80 капель/мин.

Производитель Россия Растворы сукцината Реамберин 1,5% Состав: содержит ионы натрия, калия, магния, хлора и сукцината. Показания

1. Гипоксические состояния различного генеза у взрослых и детей. 2. Острые интоксикации различной этиологии у взрослых и детей. 3. Комплексная терапия гепатитов у взрослых и детей.

Противопоказания Индивидуальная непереносимость препарата.

Побочное действие При быстром введении препарата возможны сосудистые реакции в виде чув-ства жара.

Способ применения и дозировка . Реамберин вводится только внутривенно капельно. Взрослым до 800 мл/сутки со скоростью не более 90 капель/мин (4-4,5 мл/мин). Детям с момента рождения препарат вводится из расчета 10 мл/кг массы тела один раз в сутки со скоростью не более 60 капель/мин (3 мл/мин). В зависимости от степени выраженности симптомов интоксикации и тяжести заболевания курс введения препарата составляет от 2 до 12 дней

Особые условия Ввиду активации препаратом аэробных процессов в организме возможно защелачива-ние мочи и крови и снижение уровня глюкозы в крови.

Форма выпуска Раствор во флаконах по 200 и 400 мл.

Срок годности Срок хранения - 3 года с момента изготовления при хранении в сухом, защищенном от света месте. Допускается замораживание при транспортировке.

Производитель 000 НТФФ «Полисан», Россия

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ. ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь. Эритроцитарная масса - основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Рез- ко увеличивает кислородную емкость крови. Показания к применению: 1. Острая кровопотеря около 30% и более ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др.). 4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния). Срок хранения - 21 день при температуре +4 градуса. Отмытые эритроциты - получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузион- ной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состоя- ниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения - 24 часа при темпе- ратуре +4 градуса. Тромбоцитарная масса - получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови. Показанием к переливанию ТМ являются: а) тромбоцитопеническая кровоточивость; б) ДВС - синдром в фазе гипокоагуляции; Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) - получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови - для переливания больным, для возме- щения дефицита лейкоцитов. Показания: а) агранулоцитоз; б) резистентный к лечению сепсис; в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии; Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др. Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наибо- лее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения био- логических функций. Показания: а) ожоговая болезнь в любой стадии; б) гнойно-септические процессы; в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике; г) при гемофилических кровотечениях; Препараты крови: изготавливаются из крови. 1. Белковые препараты комплексного действия: а) альбумин; б) протеин; 2. Корректоры свертывающей системы: а) криопреципитат - с целью гемостаза; б) фибриноген;

в) фибринолизин - для растворения тромбов; г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин; 3. Препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины (противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафило- кокковый), гамма-глобулин и др. КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ (КЗ) Это препараты, которые при внутривенном введении могут в опреде- ленной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компо- нентов. Различают 6 групп: 1. Гемодинамические (противошоковые) - предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения. а) Полиглюкин - коллоидный раствор с высокой осмотической актив- ностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле. б) Реополиглюкин - низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. в) Желатиноль - раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле. П. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, , интоксикациях различного генеза. а) Гемодез - низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез. б) Полидез. в) Неокомпенсан. Ш. КЗ парентерального питания. а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминок- ровин, аминопептид). б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин); в) Углеводы: 5-10-20-40% р-ры глюкозы; г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия; 4. Электролитные (кристаллоидные) растворы. Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови. а) Физ.раствор - изотонический 0,9% раствор хлорида натрия; б) Раствор Рингера-Локка; в) Комбинированные (многосолевые) растворы - дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь; 5. Полифункциональные КЗ - обладающие рядом свойств: гемодинами- ческим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями. 6. КЗ - гемокорректоры - это практически искусственная кровь (на стадии разработки). ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (неспецифические): 1. Воздушная эмболия; 2. Тромбоэмболия; 3. Тромбофлебиты вен; 4. Сывороточный гепатит; 5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;

6. Пирогенные реакции; 7. Аллергические реакции; ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эри- троцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, ак- тивного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению мик- роциркуляции, ЦНС, шоку. Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в хо- де переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая пече- ночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных по- моев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обяза- тельна катетеризация мочевого пузыря). Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необхо- димо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию - полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные пре- параты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форси- рованного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при ане- мии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. 2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-факто- ру. Может произойти в 2-х случаях: а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-от- рицательному реципиенту; б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус- положительным плодом. При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отли- чаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при ге- мотрансфузионном шоке. 3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обыч- но через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, го- ловной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке. Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостеро- иды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия. 4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) - развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной кро- ви (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдро- ма трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.

Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, наруше- ний электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепари- на до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс.ЕД. 5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия при- водит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тони- ческим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервиро- ванной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.

ЛИТЕРАТУРА .

1. Барышев Б.А., Дойников Д.Н., Хабарова И.Г., Ковалев М.Г. Применение препарата гело-фузин в клиниках СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова // Вестник хир. - 1998. - N 2. - С. 38-41 2. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. - Interword AB, Box 131, Швеция.-1990.-354 с. 3. Гидроксиэтилполисахарид. HAES-стерил 10%/ HAES-стерил 6% - эффективное средство при дефиците объема циркулирующей крови: Научная информация о препарате фирмы Фре-зениус/Германия. - 1995. - 85 с. 4. Гланц P.M. Нейрогуморальное направление в трансфузиологии. - Л.: Наука, 1983. - С. 45-64, 91-173. 5. Дуткевич И.Г. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению // Ме-дицинские технологии (Трансфузионная медицина). - 1995.- N 5. - С. 44-48. 6. Жизненский Я.А. Основы инфузионной терапии: Справ, практ. пособие,-Мн.: Выш.шк., 1994.-С. 288. 7. Вагнер Е.А., Заугольников B.C., ОртенбергЯ.А., Тавровский В.М. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. - М.: Медицина, 1986. -160 с. 8. А.Г. Румянцев, А. Аграненко. Клиническая трансфузиология. -М.: ГЭО-ТАР Медицина, 1997.-С. 197-213,214-237,282-294,295-321. 9. Климанский В.А., Рудаев Я.А.. Трансфузионная тепария при хирургических заболеваниях. - М.: Медицина,1984.- 256 с. 10. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология. - М.: Триада-Х., 1996. -С. 53-72,241-255, 256-395. 11. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. -Л.: Медицина, 1984.-160 с.12. Кочетыгов Н.И., Седова Л.А., Гербут К.А., Михайлова Л.Г. Лечебная эффективность крове-заменителя полиоксидина при кровопотере и шоке // Медицинские технологии (Трансфузи-онная медицина). - 1995. - N 5. - С. 83-87. 13. Кровезаменители / Под ред. А.Н. Филатова.-Л.: Медицина, 1975.-200С. 14. Кровезаменители, консерванты крови и костного мозга / Под ред. Г.Н. Хлябича. - М.: Ме-дицина, 1997. -192 с. 15. Литманович К.Ю., Левченко Л.Б. Нарушение гемостаза при восполнении массивной кро-вопотери // Медицинские технологии (Трансфузионная медицина). - 1995. - N 5. - С. 64-67. 16. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. - М.: Медицина, 1982.-187 с. 17. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. - М.: Медицина, 1988. - 208 с. 18. Новое в трансфузиологии: опыт применения плазмозамещающего препарата гемодинами-ческого действия - гелофузин: Тез докл. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1997.-14 с 19. Основы трансфузиологии / Под ред.М.Ф.Заривчатского. - Пермь: Изд-во Перм. унив. - 1995. - 318 с. 20. Основы инфузионной терапии. - Б.Браун Мельзунген АГ/Германия.1997. -124с. 21. Перфторан - плазмозаменитель с газотранспортной функцией. - Москва, 1996.-48 с. 22. Перфторорганические соединения в биологии и медицине / Под ред. С.И. Воробьева, Г.Р. Иваницкого. - Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1997. -249 с. 23. Применение инфузионных антигипоксантов и искусственных переносчиков кислорода в хирургии.: Сб. науч. тр. -СПб., Военно-медицинская академия, 1999.-134 с. 24. Рефортан - Рефортан плюс - Стабизол // Berlin-Chemie, 1995. - 35 с. 25. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. - СПб: Нордмед-Издат, 2000. - 376 с.

26. Селиванов Е.А., Мельникова В.Н., Кочетыгов Н.И. и др. Эритроконсервант «Модежель» как кровезаменитель в эксперименте и клинике // Вест.хир. -1996.-N1.-С.71-75. 27. Селиванов Е.А., Мельникова В.Н., Плешаков В.Т. и др. Новые эритро-цитарные среды с использованием консервантов на основе желатина для ге-мокомпонентной терапии кровопо-тери и анемии // Медицинские технологии (Трансфузионная медицина). - 1995. - N 5. - С. 19-22. 28. Справочник ВИДАЛЬ «Лекарственные препараты в России»..- М.: Аст-рафармсервис, 2000. - 1520 с. 29. Филатов А.Н., Баллюзек Ф.В. Управляемая гемодилюция //Л.:Медици-на, 1972.-190 с. 30. Шабалин В.Н., Литманович К.Ю., Сабельникова В.В. Посттрансфузи-онные реакции при применении кровезаменителей // Пробл. гематол. - 1982. -N12.-С. 39-45. 31. Deby-DupontG., RemyB., LamyM. Модифицированные гемоглобины и перфторуглероды как жидкости, переносящие кислород: характеристика и возможности применения // Первый Балтийский симпозиум «Методы сбережения крови в хирургии». - Рига. - 1997.-Апрель. -С. 125-145. 32. Hemohes 6%/10% (HES 200,000/0,5). Basic scientific information. - B.Braun MelsungenAG, 1999.-51 p. 33. Himple D., Van Cauwelaert P., Nttis Н. end an. Priming Solutions for Cardiopulmonary Bypass: Comparison of Three Colloides // J.of Cardio-thoracicand Anesthesia. - 1991. - Vol. 5. - N 5. - P. 457-466. 34. Landsgaard-Hansen, Tscherren B. Modified Fluid Gelatin As a Plasma Substitute. Blood Substi-tutes end Plasma Expanderes. - Alan R. Liss, New York. N.Y.,1978.-P. 227-257. 35. Rheologische Eigenschaften von Hydroxyethylstarke // Dtsch. Med.Wschr. -1977.-122.-P. 1319-1322. 36. Rheologische und gerinnungsphysiologische nach Infusion von HAS 200/ 0,5 und Dextran 40 // Anaesthesist. - 1980. - Vol. 29. - P. 71-77. 37. Saddler J.M., Horsey P. J. The new generations gelatins. A review of history, manufacture and properties // Anesthesia. - 1987. - Vol. 42. - P. 998-1004

Оказание первой помощи при терминальных состояниях Методические рекомендации Составил д. м .н. проф. И .Е .Голуб, Л.В. Сорокина - Иркутск издательство ИрГТУ - 2004 - 42 с.

Преднизначены для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Рекомендации одобрены:

Подписано в печать 25.10.2000 Формат 60х84 1/16. Бумага типографская. Печать офсетная. Усл. печ.л. 6,0. Уч.-изд.л. 5,75. Тираж 100 экз. Зак 113

ЛР №02263 от 30.12.96 Иркутский государственный технический университет 664074 Иркутск, ул. Лермонтова, 83

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (методические рекомендации)

Голуб И.Е., Миронов В.И., Сорокина Л.В.

1881reanimatologia.narod.ru/metodich_stud/it2.pdf · 2013-04-03 · разработаны...

Documents