2013/7/1

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循環器内科が最強の臨床医を育てる

慶應義塾大学内科第一三共心血管炎症学寄附講座

香坂俊

循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療• 急性心不全への迅速な対応• 鋭い心電図の読影

解剖から機能的評価へ

• FFRの測定でインターベンションの適応を決める

– 2012年4月の診療報酬改訂でFFR （圧センサー付きワイヤー）の加算が認められるようになる

• 心カテ検査入院（2泊3日）のDPC点数– FFR計測なし → 14,057点 プラス 心カテ検査5,400点– FFR計測あり → 44,700点 プラス 心カテ検査5,800点

ここから一歩先へ

Ko BS Eur Heart J 2012 33 67-77

FFR と CT/MPIの関係

• The FFR is lowest in patients who have both stenosis ≥50% and MPI abnormalities and highest in patients with no significant stenosis and no MPI defects 

• Among patients with discrepant results, FFR correlates better with MPI abnormalities then with angiographic stenosis

CT 狭窄あり CT 狭窄なし

MPI正常MPI異常MPI正常MPI異常

Myocardial Perfusion Imaging; シンチのこと Koo BK J Am Coll Cardiol 2011 58 1989-1997

CTで FFRを計測できる時代が？

• FFR measured noninvasively from coronary CTA– Vessel portions in blue have the highest FFR, green shading denotes intermediate FFR

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安定狭心症

• Stable Angina?• Stable Ischemic Heart Disease

–SIHDThere is poor appreciation among clinicians and among patients about the relatively benign prognosis in stable CAD

Stable Ischemic Heart Disease

• In the 3825 patients with stable symptomatic CAD in the ACTION trial there were only1.5 deaths per 100 patient‐years (and 1.4 MI)

現行の米国診断アルゴリズム

• まず負荷試験– 心電図負荷が1st Choice

• 男性でも女性でも

– ハイリスク所見ならカテ• Duke Treadmill Score等

• 低～中等度リスク– 情報不十分なら画像負荷– 情報が十分ならば治療開始

現行の米国治療アルゴリズム

MPIを使った虚血評価の戦略

*p

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虚血領域10%以上

International Study of Comparative Health Effectiveness with 

Medical and Invasive Approaches

ランダム化

OMT （至適薬物療法）のみ OMT＆カテ （PCI/CABG 目的）

ブラインドされた CT 造影

左主管部病変と有意狭窄無例（False Positive）を除外

安定狭心症例

虚血領域 10％以上

ISCHEMIA

このMPIの使用は適切か？

• 無症状だが PCI後にFollow‐upの代わりにMPIを行った

• CABG後心臓リハビリの前にMPIを行った

• 高齢の失神患者に対して念のためMPIを行った

• 術前評価としてMPIを行った

PCIや CABGが無事に終わった後外来で負荷をかけますか？

半数以上の方が

「はい」

と答えました

Shah BR  J Am Coll Cardiol 2010 56 1328–34

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場所によって差はあるものの、 頻度はどんどんと増えていく

しかし、実は 失神評価に対するMPIの役割

Stress MPI for evaluation of syncope in patients without known CAD has a low diagnostic and minimal prognostic yield among low‐risk patients in whom such testing is indeed inappropriate.

Circulation: Cardiovascular Imaging. 2013; 6: 384‐391

MPIそのものへの挑戦

Shaw LJ Circulation 2011 124 1239-1249

Kaplan-Meier plot showing major adverse cardiovascular event-free survival, according to initial randomized assignment to ETT or exercise MPI. There was no difference in the percentage of women who were angina-free during follow-up between the 2 strategies. Most importantly, the cumulative diagnostic cost savings for ETT compared with SPECT was 48%.

WOMANランダム化試験（What Is the Optimal Method for IschemiA Evaluation in WomeN）

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いま焦点が当てられているのは？

J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2471-2483.

シンチや CTを行った後で

• MPI か CTA を行った 1,703 名 （intermediate to high likelihood of coronary artery disease）• 画像検査が moderately or severely abnormal であっても約半数の患者がカテや投薬の変更がなされない

• 20% to 30% were not receiving aspirin • 35% to 40% were not receiving a beta‐blocker• 20% to 25% were not receiving a lipid‐lowering agent

University of TokyoHealthcare Quality Assessment

Hiroaki Miyata, PhD

Quality AssuranceStatistical Analysis

Japanese Cardiovascular Database (JCD‐KICS)Large, ongoing, prospective multicenter registry  

Data of approximately 200 variables Over 3,000 entries of PCI procedures

National Cardiovascular Data Registry (NCDR) sponsored by American College of Cardiology (ACC)

Over 1,000,000 entries of CAD from over 500 institutions

Common Format

Elective Procedure における術前評価

日本 55.7%

Double Master10%

Stress ECG18%

MPI39%

CTA33%

循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療• 急性心不全への迅速な対応• 鋭い心電図の読影

Arrhythmia 1,368

AMI 4,309

Angina 2,954

AHF 4,798

AAD 774

Mortality 6.6%

Mortality 0.7%

Mortality 6.3%

Mortality 1.9%

Mortality 8.7%

AA 190

Mortality 23.2%

PE 333

Mortality 4.8% CPAOA

229Mortality 56.3%

Myocarditis66

Mortality 10.6%

Emergency Admissions(2009 Data from Tokyo CCU Network)Emergency Admissions

(2009 Data from Tokyo CCU Network)

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叩くよりゆっくり休ませたら？

0.000

0.250

0.500

0.750

1.000

0.0 300.0 600.0 900.0 1200.0

Survival Plot

DtoComposite

Sur

viva

l

0.000

0.250

0.500

0.750

1.000

0.0 300.0 600.0 900.0 1200.0

Survival Plot

DtoComposite

Sur

viva

l

On RASi

Not On RASi

P

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0%

10%

20%

30%

‐90 ‐100 ‐110 ‐120 ‐130 ‐140 ‐150 ‐160 ‐170 ‐180 ‐190 190‐

最後に肺水腫の患者さんが亡くなったのはいつですか？

EFが30を切ってるよ！

Circulation 2000; 102:203

HFpEF（ヘフペフ）

NEJM 2006 ;355:251-9

ALL HFpEF HFrEF P‐value

In‐Hospital Mortality 6.9% 6.0% 7.6% 0.194

心筋の歪み 循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療• 急性心不全への迅速な対応• 鋭い心電図の読影

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例えば左脚ブロックの心電図 脚ブロックについて

脚ブロックについて

LBBB ではその左脚から右脚への「ちょっとした興奮」もなくなる

QRS は中隔の左脚から右脚への「ちょっとした興奮」で始まる

脚ブロックの方の予後

Am J Cardiol. 2011 June 1; 107(11): 1565–1570.

これは見た目通りなのか？統計の世界に深入りする

単回帰分析

• 死亡を予測する

死亡の確率 ＝ αｘ ＋ Β

死亡の確率

脚ブロックのひどさ

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他の例

• 身長と体重の相関関係

ここで問題が、

• かならずしも連続変数ばかりではない– 身長とか体重とか脚ブロックのひどさ（QRS幅）は連続変数– 高血圧のありなしとか左脚ブロックありなしはカテゴリ変数

• 自然界では 「直線関係」はむしろ少ない• 確率は、できれば０から１の間でおさめたい

死亡の確率

脚ブロックのひどさ

ロジスティック単回帰分析

• 死亡を予測する

log(p/(1‐p)) ＝ αｘ ＋ Β– Ｓ字型曲線が作成される （自然現象に近い）– 曲線が 0 ～ 1 の範囲をこえていない

ロジスティック重回帰分析

• 死亡を予測する

log(p/(1‐p)) =B0+B1X1+B2X2+....+BpXp– Ｓ字型曲線が作成される （自然現象に近い）– 曲線が 0 ～ 1 の範囲をこえていない

2500年 参考文献

慶応義塾大学 循環器プロ 大学院

慶応義塾大学では平成２４年より、従来の基礎研究を主体とした大学院の他に、臨床研究を中心に据えた「医療科学系」の大学院 循環器コースを設置しました。やる気ある 若手医師を募集しております（若干名、４月入学）。

Course Director 香坂俊cadet32@gmail.com