2013 gi̇s kanamalar
TRANSCRIPT
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı
Doç.Dr. Emel AHISHALI
Plan
Tanımlama Genel özelliklerSınıflama Semptomlar, tanıDeğerlendirme, yaklaşımTedavi Hemşirelik bakımı
Gastrointestinal Sistem (GİS) Kanamaları
Sindirim kanalından meydana gelen kanamalara denir
Orofarenksten anüse kadar olan herhangi bir yerden kaynaklanabilir
Genel Bilgiler
GİS kanamaları hastanelerin acil servislerine en sık başvuruya neden olan hastalıklardandır
En sık ölüm nedenlerinden birisi - Toplumda 100.000 kişide 100-150
Nereden kanıyor? ~ % 80 üst gastrointestinal kanaldan
Seyir
Vakaların % 80 de kanama kendiliğinden durmakta
% 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır % 15-30 cerrahi girişim % 30- 40 mortalite
Ölüm oranının yüksek olması; Hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından Kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden
Sınıflama
Treitz bağına göre;
Üst GİS kanamaları Özofagus varis
kanaması Varis dışı üst GİS
kanaması
Alt GİS kanamaları
Kanama şekline göre;
Aşikar kanama
Gizli (okkült) kanama- Anemi/gaytada gizli kan
Anlaşılması zor (obscure)
kanama - Klinik (+), kaynak (?)
Üst GİS Kanama Nedenleri ve Sıklığı
Peptik ülser % 40-50
Mukozal lezyonlar % 25-30(Eroziv gastrit ve duodenit, hemorajik gastrit)
Portal hipertansiyon % 10-20(Varisler, portal hipertansif gastropati)
Mallory-Weiss yırtığı % 5-15Damarsal lezyonlar < % 5Tümörler % 1Diğer nedenler % 5 (Polipler, aorto-enterik fistül, hemobilia)
Peptik Ülser Kanamasının Şematik Görünümü
Alt GİS Kanama Nedenleri ve Sıklığı
Divertikülozis % 33Malignite/polip % 19Kolit/ülser % 18Anjiodisplazi % 8Anorektal % 4Diğer % 8Bilinmeyen % 16
Kolon % 95-97İnce barsak % 3-5
Hematemez: Kanlı kusmadır
Orofarenks ile Treitz ligamanı arasıÜst GİS kanamasını gösterir
Kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibi olabilir
Hemoglobin HCL Asit hematin
Melana: Sindirilmiş kan ile karışık dışkıdır
Orofarinks ile transvers kolonun hayali orta noktası
Siyah renkli, parlak, cıvık kıvamlı, pis kokuludur
En az 50 ml. kan melana yapabilir
Hematoşezi: Dışkıda kırmızı renkli taze kanıngörülmesidir.
Transvers kolonun hayali orta noktası - anüs arası
Sıklıkla alt GİS kanamalarında görülür
1000 ml.’den fazla üst GİS kanamalarında da
görülebilir
Kanama durduktan sonra melena 1-3 gün devam eder, sonra dışkı rengi düzelir
Kanamadan sonra 7-10 gün gaitada gizli kan pozitifliği görülür, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir
Hastalar hangi şikayetlerle gelir?
HalsizlikBaş dönmesiBaygınlık hissi, bayılma, düşmeÇarpıntı BulantıKanlı kusmaKahve telvesi tarzında kusmaSiyah, cıvık, pis kokulu dışkılamaKanlı dışkılama
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenir
Kanama şiddeti tahmin edilir
Volüm açığı hesaplanır
Volüm açığı kapatılır
Tanısal değerlendirme yapılır
Tedavi
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
HematemezMelanaHematoşezi
GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Volum kaybı (%) Klinik bulgular
20 Sessiz, taşikardi
20-25 Ortostatik hipotansiyon
25-35 Hipotansiyon, oligüri
>35 Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps
Sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg Nabız dakika sayısı (NDS) > 100*Tilt testi pozitif Yatan hasta oturur duruma getirildiğinde; NDS ≥ 20, SKB ≤ 15mmHg
Volüm kaybı > %20Hasta süratle değerlendirilmeli
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Normal kan volümü tahmini Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m² Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m² Volüm kaybı yüzdesi Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp
GİS kanamalı hastaya yaklaşım
Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Tam kan: 1 X volüm açığıKolloid: 1 X volüm açığıKristalloid: 3 X volüm açığı
Hb < 7 gr/dl kan transfüzyonu Htc > % 20 olacak şekilde
> 60 yaş Hb < 8 gr/dl Kalp hastalığı kan transfüzyonu Akciğer hastalığı varlığı gerekir
İlk 24 saat içinde Hb ve Htc değerleri gerçeği göstermezVital bulgulara göre değerlendirmek gerekir
Htc > % 30 olacak şekilde
Portal hipertansiyona bağlı kanamalarda
Htc ≤ % 25 olacak şekilde kan transfüzyonu
yapmak gerekir
Kan Kaybına Göre Eritrosit ve Sıvı Replasmanı
> % 40 kayıp (>2000 mL):Eritrosit süspansiyonu (ES)
da içeren hızlı sıvı replasmanı
% 30-40 kayıp (1500 - 2000 mL):Kristalloid/kolloid sıvı
replasmanı, ES de gerekebilir
% 15-30 kayıp (800 - 1500 mL):Kristalloid/kolloid sıvı
replasmanıÖnceden anemi, devam eden
kanama, kardiyovaskülerrezervde azalma yoksa ES gerekmez
< % 15 kayıp (750 mL):Önceden anemi, kalp veya
akciğer hastalığı yoksatransfüzyon gerekmez
Kristalloid sıvılar (serum fizyolojik, ringer laktat)Hızlı infüzyon yapılabilirUlaşılması kolayDamar yolu açmada ilk tercih edilecek sıvı% 20-30’u intravasküler yatakta kalır
Kolloid sıvılar (dekstran-40, rheomacrodex)Kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır
GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi ANAMNEZ
FİZİK MUAYENE (rektal tuşe dahil)Tanıya yönelik işlemlerNasogastrik sondaEndoskopi
Riskli hastalar belirlenir60 yaş üzeri (Üst GİS Kanamada mortalite % 13, % 8)İlk şikayeti hematemez olanEk hastalığı olan (İKH, KOAH, KBY, siroz vb)Daha önce cerrahi girişim geçirenHipotansiyonu, taşikardisi, Tilt testi pozitif olanİlk 48 saatte kanaması tekrarlayanVaris kanaması geçirenÜst GİS kanaması geçirip hematoşezisi olanTransfüzyon gerektirenEndoskopide bazı kanama belirtileri olanKan grubunun zor bulunması
Nasogastrik lavaj
Mide içeriği kanlı Taze - kırmızı kan Kahve telvesi görünümünde -hematinize- kan Yıkama yapıldıkça aspiratın rengi açılıyor mu ?
Mide içeriği temiz
EndoskopiEndoskopi
Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini vedevam edip etmediğini belirleme
Prognozunu tahmin etmeEndoskopik tedavi olanağıH. pylori enfeksiyonunun belirlenmesi
Ülser kanamasında endoskopik bulgular
Kanama şekli Tekrar kanama
Fışkırır tarzda –arteryel- kanama % 90Sızıntı tarzında –venöz- kanama % 50-60Kanamayan damar % 40-50Kanamayan taze pıhtı % 25-30Temiz tabanlı ülser % 0-4
Diğer tanısal testler- Selektif mezenter anjiografi- Sintigrafi
Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli olmadığı durumlarda kullanılır
Kanamanın aktif olduğu dönemde yapılmalıdır (0.1-0.5 ml/dk)Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu tedavi
(embolizasyon vb.) olanağı da vardır
Endoskopi
Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini vedevam edip etmediğini belirleme
Prognozunu tahmin etmeEndoskopik tedavi olanağıH. pylori enfeksiyonunun belirlenmesi
Diğer tanısal testler Selektif mezenter anjiografiSintigrafi
GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi
Volüm replasmanıMedikal tedavi (PPİ, somatostatin vb. infüzyonu)Koagulopati, trombositopeni ve/veya fonksiyon bozukluğu varsa replasmanıEndoskopik tedavilerCerrahi tedavi
Medikal tedavi
PPİ tedavisi (80 mg İV bolus, 8mg/saat infüzyon)
Losec 40 mg amp (omeprazol)Pantpas 40 mg amp (pantaprazol)
Medikal tedavi Somatostatin (250 µg İV bolus, 250 µg/saat infüzyon), 3-5 günSomatosan 3mg ampSomatostatin-UCB 3mg amp
Terlipressin: Vazopressin uzun ömürlü analoğu4 saatte 1 kez 2 mg İV uygulanır, 24-48 saat, 1-2 günGlypressin 1 mg amp
Oktreotid: Somatostatinin sentetik analoğu50-100 mg İV bolus, 25-50 mg/saat IV infüzyon, 3-5 günSandostatin-LAR 10-20-30 mg amp
Vasopressin+nitrogliserin: ARTIK KULLANILMIYOR
Endoskopik tedavi yöntemleriTermal Yöntemler
(Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon,heater probe)
Enjeksiyon Tedavisi[Adrenalin (1/10000), absolü alkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su]
Fibrin yapıştırıcı
Hemoklips uygulaması
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Şiddetli, hastayı hızla şoka sokan kanamalar 24 saatte 4 Ü’den fazla kan transfüzyonu yapılmasına
rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması48 saat içinde (>60 olanlarda 24 saat) konservatif
tedaviye rağmen kanamanın durdurulamamasıKonservatif tedavi altındayken (tıbbi-endoskopik
tedavi ile durduktan sonra) tekrarlamasıKanama ile birlikte perforasyon varlığı
Transfüzyon için kan bulmakta güçlük
Alt GİS Kanamasında Tedavi~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur.
Destek Tedavisi :İV sıvı, kan transfüzyonuKoagulopati varsa düzeltilmelidir
Kolonoskopik Tedavi :Bipolar probe, heater probe, laser koagulasyon,
skleroterapi vb.
Anjiyografik Tedavi :İntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar, embolizasyon
Cerrahi tedavi
Acil Kliniğe GİS Kanama Şikayetleriyle Başvuran Bir Hastaya Acil Bakım Hemşiresinin Yaklaşımı Ne
Olmalıdır?
İlk değerlendirme Fizik muayene Tanıya yönelik işlemlerin başlatılması Kayıt ve bildirim Hastanın uygun tedavi birimine gönderilmesi
Fizik muayeneABCDE prensibi
Airway: Hava yolunu açmaBreathing: Yeterli ventilasyon Circulation: Perfüzyonu sağlama Disability: Kısa nörolojik bakı ile bilinç durumunun
değerlendirilmesi Exposure: Hastanın elbiselerinin soyulmasıdır
TA, NDS, Tilt testiİdrar çıkışı varlığı
Tanıya yönelik işlemlerin başlatılması
2 ayrı damar yolu açılması (büyük kanül, gri veya yeşil renkli)
Gri kanül: 16 GYeşil kanül: 18 G
Pembe kanül: 20 G
Kullanılmaması gereken kanüllerMavi kanül: 22 GSarı kanül: 24 G
Kayıt ve bildirimHemşireler tarafından verilen kararların ve yapılan
işlemlerin kayda geçilmesi
Fizik muayene bilgilerinin yazılmasıDamar yolu bilgileri (ne şekilde, nerede, kaç adet, kanül
numaraları,….)NGS, idrar sondası bilgileri (ne zaman, kim yaptı,…)TA, NDS, idrar çıkışı, AÇT, NGS takiplerinin yazılmasıTedavi bilgileri (tedaviyi veren doktor, ne tedavisi, ne zaman, ne
kadar miktarda, …)Hasta tanı ve/veya tedavi amaçlı başka bir üniteye sevk edildi mi?Hasta ve yakınlarının bilgilendirildiğine dair notlar
Tüm uygulama ve işlemler etik kurallara uyularak
hasta hakları doğrultusunda yapılmalıdır…