食道静脈瘤

肝胆膵センター 佐々木由子

2013年6月7日 救急部カンファレンス

食道・胃静脈瘤

食道・胃静脈瘤

食道・胃静脈瘤は、門脈ー大循環系に生じる側副血行路である。

→発生には門脈圧の上昇が関与する（12mmHg以上）

門脈圧亢進をきたす疾患

肝硬変など慢性肝疾患 ウイルス性肝炎(HBV, HCV)

原発性胆汁性肝硬変(PBC)

原発性硬化性胆管炎(PSC)

自己免疫性肝炎(AIH)

アルコール性、非アルコール性脂肪肝

特発性門脈圧亢進症(IPH)

Budd-Chiari症候群

膵炎

肝臓癌、膵臓癌

食道静脈瘤の供血路

１. 左胃静脈

２. 後胃静脈

３. 短胃静脈

食道静脈瘤内視鏡所見記載基準

Location（占拠部位） Ls:superior 上部食道まで認める

Lm:middle 中部食道まで及ぶ

Li: inferior 下部食道に限局

Form（形態） F0 静脈瘤なし

F1 直線的静脈瘤

F2 連珠状静脈瘤

F3 結節・腫瘤状静脈瘤 Color（色調） Cw: 白色 静脈瘤(white)

Cb: 青色静脈留(blue)

Red color sign(発赤所見） RC0

RC1 RC2 RC3

Bleeding sign（出血所見） spurting bleeding(噴出性)

oozing(にじみ出る)

red plug(赤色栓)

white plug(白色栓)

Mucosal finding（粘膜所見） Erosion ulcer scar

食道静脈瘤

治療適応

①出血所見を認める静脈瘤

②出血既往のある静脈瘤

③形態がF2以上もしくはRC sign 2以上

Li, F1,Cb,RC0 Lm, F2,Cb,RC1 Lm, F3,Cb,RC3

食道静脈瘤(破裂時)の治療

①バルーンタンポナーゼ法 S-B tube

②内視鏡治療

１．内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）

２．内視鏡的硬化療法（EIS）

３．組織接着剤注入法Histoacryl/CA法

③血管内治療

TIPS(経皮的肝内門脈シャント術)

④薬物療法

Propranolol, vasopressin, nitroglycerin

⑤外科治療

直達治療(Hassab), 選択的シャント手術

静脈瘤破裂時の緊急止血術 ①バルーンタンポナーゼ法：S-B tube

S-B tubeで80％以上の症例で有効に止血されるが、

止血は一時的である。

Vasopressinなどの薬物治療療法に比して成績はよい。

50％以上の症例でバルーンをdeflateすると再出血を生じたという報告がある

また肝機能予備能が少ない患者の方が再出血率が高い

②内視鏡治療：EVL, EIS

胃静脈瘤に対しては組織接着剤注入法(Histoacryl/CA法)

後にBRTOやEIS追加する

バルーンタンポナーゼ法：S-B TUBE

合併症：誤嚥、食道破裂、食道びらん、粘膜壊死など

静脈瘤破裂 確実な止血が目標 静脈瘤破裂を生じた患者の30%～40％は2～3以内に再出血する。

EVL:内視鏡的静脈瘤結紮術

EVL:内視鏡的静脈瘤結紮術

＜利点＞

安全・簡便な手技とされている

他臓器障害の可能性が低い

内視鏡室で施行可能であり、人員もあまり必要とはされない

＜欠点＞

根治性に関してはEISに劣る

加療後の出血例では止血部位に

結紮できないことがある

EIS: 内視鏡的硬化療法 ＜利点＞

硬化剤(5% EO)を血管内注入し、血管内皮障害を起こし供血路の血栓化を促す。

施行中の造影検査で精密な血行動態を把握できる。

EVIS(静脈瘤造影)

EIS後の血栓化した静脈瘤

BRTO （バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）

胃静脈瘤のうち流出路が左腎静脈や下大静脈へ注いでいるものは内視鏡的治療では効果が期待しにくい。

B-RTOでは、胃腎シャントを使用し、バルーンで流出路を閉塞させ、硬化剤を静脈瘤内に停滞させることで塞栓効果を発揮します。

吐血への対応

１．バイタルサインの把握 意識レベル、血圧、脈拍、呼吸など ショックの5徴(蒼白、虚脱、冷汗、脈拍触知不能、呼吸不全)

症状(高度脱水、高度貧血、頻回の嘔吐、肝硬変、腹壁緊張、腹膜刺激徴候)

２．血管確保し、十分な輸液、輸血を考慮し

循環動態の安定に努める。

ショック指数 重症度 出血量

0.5～1.0 軽症 1000ml以下

～1.5 中等症 約1500ml

～2.0 重症 約2000ml

救急搬送における重症度・緊急度判断基準作成委員会報 告 書