2014-09-30 gastroenterologie curs 04
TRANSCRIPT
-
1PATOLOGIE BILIARA
Litiaza veziculei si a cailor biliare
Colecistita acuta
Litiaza coledociana
Angiocolita acuta
Diskinezii biliare
Tumori
-
2LITIAZA BILIARA
CALCULII VEZICULARI
colesterolici colesterol
pigmentari bilirubinat de calciu
micsti
-
3LITIAZA BILIARA
DATE EPIDEMIOLOGICE
Variabile:
natura calculilor (colesterolic, pigmentar)
prevalena in Romania~ litiaza colesterolica ~ 11-12%
vrst (adulti - varstnici) nivel maxim 70-80 ani
sex (femei) 2-4 x mai frecventa
asocieri (risc): factori genetici, obezitate, DZ, HLP,
afectiuni cronice ileale, rezectii intestinale
arie geografica
colesterolic (colecist) - Europa, America de Nord
pigmentar (cai biliare) - Asia de sud-est, Japonia
-
4LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA
Patogeneza
interactiune factori de mediu / factori
genetici
frecvent - gena sau polimorfism al genei
ABCG5 / G8
gena controleaza sinteza transportorului
colesterolului din ficat in bila
consecinta :
cresterea excretiei de colesterol in bila
suprasaturarea bilei cu colesterol
litiaza
-
5LITIAZA COLESTEROLICA
ETIOPATOGENEZA
Fiziologiccolesterolul biliar este solubilizat n bil prin formare de:
vezicule unilamelare = colesterol + fosfolipide (secreie activa, forma de transport n cile biliare)
micelii mixte = colesterol + fosfolipide + ac.biliari
-
6LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA
LITOGENEZA COLESTEROLICA
presupune:
1. suprasaturarea colesterolic a bilei (dezechilibrul balantei colesterol / acizi biliari +fosfolipide)
2. nucleatia (nuclearea) cristalelor de colesterol
3. formarea si cresterea calculilor
-
7LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA
1. SUPRASATURAREA COLESTEROLICA A
BILEI - mecanisme :
exces de sintez de colesterol
obezitate, HLP, contraceptive orale, vrsta, slabire/denutritie...
hiposecretie de acizi biliari (alterarea circuitului
enterohepatic)
b.intestinale cronice, by-pass/rezectii ileale, colestaza cronica
hiposecretie de fosfolipide
gena MDR3 - transport transmembranar al fosfolipidelor...
-
8LITIAZA BILIARA
COLESTEROLICA
2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE
COLESTEROL
Micelii mixte Vezicule unilamelare
concentrare agregare
fuziune
Lipozom multilamelar (cristal lichid)
Cristal monohidrat solid
Micelii mixte Vezicule unilamelare
Lipozom multilamelar
Cristal monohidrat solid
-
9LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA
2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE COLESTEROL
etapa obligatorie / formarea calculilor
secvene succesive (cascada) :
modificari ale echilibrelor fiziologice +
actiunea unor promotori (mucus, saruri de Ca) /
inhibitori (apoproteine)
Se adauga:
rolul favorizant al stazei veziculei biliare
rolul sludge-ului vezicular
-
10
LITIAZA BILIARA
COLESTEROLICA
3. FORMAREA SI
CRESTEREA CALCULILOR
la acest proces contribuie:
vezicula biliara (staza, exces mucus)
glicoproteinenele mucinei
saruri de calciu
-
11
LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA
sinteza
3 defecte principale sunt implicate n intimitatea formrii calculilor :
1. suprasaturarea colesterolic a bilei
2. promovarea nucleerii cristalelor de colesterol
3. hipomotilitatea vezicular
-
12
LITIAZA VEZICULARA
CLINIC (stadii clinice)
asimptomatic (70-80%)
simptomatic
complicat
-
13
LITIAZA VEZICULARA
2
1
3
4
5
6
7
-
14
LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA
SIMPTOMATOLOGIE
SUBIECTIV
colica biliar
+ dispepsie + manifestri extrabiliare
in complicatii:
+ sd. infecios
+ sd. icteric
-
15
LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA
EXAMEN OBIECTIV
n colic:
durere provocata (palpare)
hidrops vezicular
semnul Murphy (colecistita acut)
aprare local (colecistita acut)
sd. infecios, eventual icter (colecistita acut)
n afara colicii (subiectiv si obiectiv):
simptomatologie variabil (sd. dispeptic)
-
16
LITIAZA VEZICULARA
SIMPTOMATICA
EXPLORRI COMPLEMENTARE
n colic :
Rgr simpla, US, CT (?), scintigrafie (?!?)
expl. hepatic, pancreatic, echil. HE/AB
VSH, leucocite (martori inflamaie acut)
n afara colicii :
metode imagistice US, EUS, CT, RM metode "istorice": tubaj duodenal, metodele radiologice clasice
(opacifierea VB cu subst. de contrast iodate)
-
17
LITIAZA VEZICULARA
SIMPTOMATICA
ULTRASONOGRAFIE COLECISTOGRAFIE
-
18
LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA
DIAGNOSTIC POZITIV
simptomatologie clinic (in esenta, colica !)
explorri (US)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
n colic (dg. diferential al durerii abdominale)
n afara colicii (patol. gastrica, duodenala etc.)
EVOLUTIE
imprevizibil (2-3 % complicatii/an)
-
19
LITIAZA VEZICULARA
COMPLICATII
acute
colecistita acut
litiaza CBP, angiocolita (colangita) acut
pancreatita acut
ileus biliar (dupa perforatia VB si realizarea
unei fistule bilio-digestive inalte spontane)
cronice
colecistita cronic, carcinom VB
-
20
LITIAZA VEZICULARA
CONDUITA TERAPEUTICA
este influenat de cteva evidene:
litiaza VB este frecvent !
litiaza VB este frecvent asimptomatic !
celiochirurgia = tendina (tentaia)
de a opera n plus !
-
21
LITIAZA VEZICULARA
LITIAZA
ASIMPTOMATIC - nu se trateaz !
cu unele excepii:
obezitate morbid (risc complicaii)
pacieni sub corticoterapie de durat
vezicula de porelan (risc cancer VB)
pregtirea unui transplant
asociat cu litiaza CBP
SIMPTOMATIC - se trateaz !
-
22
LITIAZA VEZICULARA
TRATAMENTUL LITIAZEI SIMPTOMATICE
PRIN COLICA SAU/SI COMPLICATII
colecistectomie
disoluie chimic a calculilor
litotripsie extra sau intra-corporeal
-
23
LITIAZA VEZICULARA
1. COLECISTECTOMIE = soluia radical
cale clasic ?
laparoscopic ?
indicaiile rmn aceleai !!
litiaza veziculara simptomatica (colica biliara!)
litiaza veziculara complicata
-
24
LITIAZA VEZICULARA
2. DISOLUIA CHIMICA per os(calculi colesterolici)
medicaie:
UDCA (Ursofalk), CDCA
condiii obligatorii
particularitile litiazei, starea arborelui biliar
indicaii :
LV simptomatic, necomplicat
rezultate :
eficien = 30 - 60 (!) %
recidive frecvente
contraindicaii, efecte secundare
-
25
LITIAZA VEZICULARA
3. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREAL
(necesit asociere cu disoluia chimic per os)
condiii calculi, ci biliare
efecte secundare risc migrare coledocian
indicaii LV simptomatic, necomplicat
METODE TERAPEUTICE DE EXCEPTIE (istorice!)
litoliza chimic in situ (MTBE)
litotripsia ultrasonic de contact (colecistostomie prealabil obligatorie)
-
26
3
-
27
LITIAZA BILIARA - COMPLICATII
COLECISTITA ACUT
definiie - cadru nosologic
patogenez :
obstrucia ductului cistic prin :
calculi - 90-95%
malformaii
fibroza cisticului, polipi etc.
etape (aseptic - septic)
forme particulare (alitiazice)
-
28
COLECISTITA ACUTA
TABLOU CLINIC
antecedente simptomatice (neobligatorii)
colic major, prelungita
+ greuri, vrsturi
febr
semnul Murphy
iritaie peritoneal, mas subhepatic
icter (rar < 15%)
-
29
COLECISTITA ACUTA
DIAGNOSTIC CLINIC
EXPLORARI CU VALOARE DIAGNOSTICA
US
VSH, leucocitoza + neutrofilie
enzime de citoliz, pancreatice + colestaz (cresc)
alte explorari :
imagistice - Rgr simpl, CT, scintigrafie biliar (?!) numai cu totul excepional - puncie ecoghidat (ex.bacteriologic)
-
30
COLECISTITA ACUTA
DIAGNOSTIC POZITIV (urgen !)
tablou clinic (sugestiv)
semne de inflamaie
(leucocitoza)
ecografie
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
toate afeciunile acute abdominale febrile
-
31
COLECISTITA ACUTA
FORME ANATOMOCLINICE
cataral
flegmonoas
gangrenoas
empiem
MORTALITATE - 0,9 - 9% (~vrst !)
-
32
COLECISTITA ACUTA
COMPLICATII
LOCALE
perforaie
peritonit acut localizat
generalizat
fistule, ileus biliar
angiocolita acuta
pancreatita acuta
LA DISTANTA - complicaii septice
-
33
COLECISTITA ACUTA
TRATAMENT (urgen !)
MASURI GENERALE
repaus, aspiraie naso-gastric
suport caloric, echilibrare HE si AB parenteral
MASURI SPECIFICE
antibioterapie (asocieri, cefalosporine)
antispastice, antialgice
antiprostaglandinice (indometacin - etapa iniial)
CHIRURGICAL - frecvent (trat. radical)
INTERVENTIONAL
(drenaj percutan - rareori, paleativ/temporar)
-
34
5
-
35
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
FRECVENTA
1/4 din pacientii cu litiaza veziculara
ETIOPATOGENEZA
calculi secundari (migrai din colecist)
calculi primari (formati in situ)
-
36
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
TABLOU CLINIC
colic (eventual, iradiere spre stnga)
icter (obstructiv)
scaune decolorate, urini colurice
greuri, vrsturi
+ hidrops (conditie: cistic permeabil !)
+ febr, frison (angiocolita acut)
-
37
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
EXPLORARI
biochimice
sd. colestaz (bilirubina totala si conjugata,
fosfataza alcalina, GGT)
imagistice - radiologice
US, US endoscopica, colangioRM, CT, CPRE
Rgr simpla
DIAGNOSTIC POZITIV
colic + icter obstructiv + explorri
-
38
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
ULTRASONOGRAFIE COLANGIOGRAFIE ENDOSCOPICA
RETROGRADA
ENDOSONOGRAFIE
-
39
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
alte cauze de colestaza extrahepatica
cc.pancreas, ampulom vaterian, tumori hepatice primitive sau metastaze
boli hepatice parenchimatoase
colangite
sd. Mirizzi
colecistita acuta
-
40
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
COMPLICATII
angiocolita acut
pancreatita acut
ciroza biliara secundar
TRATAMENT
extragere calculi (chirurgical, endoscopic) disolutie chimica in situ (MTBE) - ff.rar (de fapt, metoda
este istorica!)
-
41
LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)
ERCP (dg + terap)
A. colangiografie =
calculi in CBP
B. cateterizarea papilei
+ sfincterotomie
C. extragere calculi
-
42
ANGIOCOLITA ACUTA
CADRU NOSOLOGIC
ETIOPATOGENEZA
obstacol biliar
calculi, tumori, stenoze ale CB, compresiuni, CHH rupt...
staz biliar
infecie bacterian
fr obstacol
fistule bilio-digestive + infectie ascendenta
-
43
ANGIOCOLITA ACUTA
TABLOU CLINIC
colica + febra (frison) + icter = tipic !!
(triada Charcot)
hepatomegalie, splenomegalie
stare septic general (septicemie)
-
44
ANGIOCOLITA ACUTA
FORME ANATOMO-CLINICE
cataral
purulent (uremigen)
recurenial
cronic (vrstnic)
sclerozant
-
45
ANGIOCOLITA ACUTA
DIAGNOSTIC POZITIV
triada Charcot
explorri complementare
sd.colestaz + insuf. hepatic + insuf. renal
US, EUS, CT, CPRE (inclusiv pt. terapie !)
sd.inflamator (VSH, PCR, leucocitoza)
hemoculturi
-
46
ANGIOCOLITA ACUTA
TRATAMENT (agresiv !)
suport caloric
echilibrare HE / AB
terapia insuficienei hepatice / renale
antibioterapie (parenteral, doze mari)
ampicilina + metronidazol + gentamicina
amoxicilina + ac.clavulanic + gentamicina
cefalosporine generatia II III
chinolone
chirurgical sau endoscopic
-
47
DISKINEZII BILIARE
CADRU NOSOLOGIC
tulburri de tonus i motilitate biliar
diskinezie
distonie
dissinergie
FORME ETIOPATOGENETICE
primare (arbore biliar indemn)
secundare (afectiuni biliare organice)
-
48
DISKINEZII BILIARE
FACTORI DE RISC
vrsta tnr, sex feminin
antecedente
hepatite acute
parazitoze
af. asociate
hepatopatii cronice
afectiuni gastrice, duodenale, vagotomie
parazitoze digestive
tulb.endocrine, diabet zaharat (neuropatie)
medicatie ex. octreotid (analog somatostatina)
-
49
DISKINEZII BILIARE
HIPERTONIA VEZICULEI BILIARE
CLINIC:
colici postprandiale
+ dispepsie (balonare, greata, varsaturi)
DIAGNOSTIC
ecografie (colecist mic) dg. riscant!
TRATAMENT
regim alimentar, miorelaxante, anticolinergice
-
50
DISKINEZII BILIARE
HIPERKINEZIA VEZICULEI BILIARE
CLINIC
colici intraprandiale, diaree biliara
DIAGNOSTIC
US dinamic (evacuare energic a VB)
TRATAMENT
regim, miorelaxante, anticolinergice
corectarea spasmofiliei viscerale (Mg ?)
-
51
DISKINEZII BILIARE
HIPOTONIA VEZICULEI BILIARE
CLINIC
disconfort local, gust amar, balonari, constipatie, migrena
mai degraba migrena boala + manif. digestive decat migrena biliara
DIAGNOSTIC
ecografie (dinamica)
TRATAMENT
regim alimentar, colagog-coleretice
HIPERTONIA / HIPOTONIA SF. ODDI
-
52
Suferintele biliarilor operati
10-20% din colecistectomizati
Cauze
1. Erori de diagnostic
2. Consecinte reale ale actului chirurgical
1. Erori de diagnostic
diagnostic preoperator incomplet
ignorarea unei afectiuni gastro-duodenale, hepatice, pancreatice
concomitente
diagnostic preoperator incorect
litiaza asimptomatica + simptome atribuite eronat litiazei =>
colecistectomie inutila!
afectiuni reale, instalate postoperator, fara legatura cu
interventia chirurgicala
-
53
Suferintele biliarilor operati
2. Consecinte reale ale actului chirurgical
operatie incompleta
litiaza reziduala (CBP, cistica), oddita reziduala
erori tehnice
consecinte imediate (ex. hemoragie, fistula)
consecinte tardive (ex. stricturi CBP, sd. bont cistic)
aderente postoperatorii
perturbari fiziologice (diskinezii biliare)
reactii adaptative
mai frecvente la pacientii cu colecist preoperator functional
(cu functie pastrata)