2014 r e s u m e n d e b e n e f i c i o s · sección i introducción al resumen de b eneficios l...

2014Resumen de

BENEFICIOS1de enero de 2014 — 31 de diciembre de 2014

UnitedHealthcare Dual Complete™ LP (HMO SNP)WISCONSINCondados de Brown, Calumet, Dane, Green Lake, Kewaunee, La Crosse, Milwaukee,Monroe, Oconto, Outagamie, Ozaukee, Racine, Shawano, Sheboygan, Trempealeau,Vernon, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara, Winnebago

H5253 - 024

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Sección IIntroducción al Resumen deBeneficiosLe agradecemos su interés en el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP). Nuestro plan loofrece UNITEDHEALTHCARE OF WISCONSIN, INC. que también se denomina UnitedHealthcare, unPlan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de una Organización para el Mantenimiento dela Salud (HMO) Medicare Advantage, que tiene contrato con el gobierno federal. Este plan está diseñado parapersonas que cumplen criterios específicos de inscripción.

Usted puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y Medicare. Todocosto compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Por favor llameal plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) para averiguar si reúne los requisitos parainscribirse. Nuestro número está impreso al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios explicaalgunas características de nuestro plan. No lista todos los servicios que cubrimos ni menciona todas laslimitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a la oficina del planUnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) y pida la “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones para el cuidado de su saludComo beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre distintas opciones de Medicare. Una opción es elplan Medicare Original de Tarifa por Servicio (fee-for-service). Otra opción es un plan de salud Medicare,como el UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP). También podría tener otras opciones. Usted elige.Sin importar lo que decida, usted seguirá todavía en el programa de Medicare.

Si reúne los requisitos para Medicare y Medicaid (elegibilidad doble) puede inscribirse o retirarse del mismo encualquier momento. Por favor llame a la oficina del plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) alnúmero de teléfono que se encuentra impreso al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamarlas 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Cómo puedo comparar mis opciones?Use este Resumen de Beneficios para comparar el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) conel plan Medicare Original. Las tablas de esta guía contienen beneficios de salud importantes. Para cadabeneficio, usted puede ver lo que nuestro plan cubre y lo que el plan Medicare Original cubre.

Nuestros miembros reciben todos los beneficios que el plan Medicare Original ofrece. También ofrecemos másbeneficios, los cuales podrían cambiar de un año a otro.

¿Dónde se ofrece el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)?El área de servicio para este plan incluye: condados de Brown, Calumet, Dane, Green Lake, Kewaunee, LaCrosse, Milwaukee, Monroe, Oconto, Outagamie, Ozaukee, Racine, Shawano, Sheboygan, Trempealeau,Vernon, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara y Winnebago, WI. Usted debe vivir en una de estas áreaspara inscribirse en el plan.

¿Quién reúne los requisitos para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP(HMO SNP)?Usted puede inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) si tiene derecho a la

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Parte A de Medicare, si está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, losindividuos con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no reúnen los requisitos para inscribirse en elplan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP), a menos que sean miembros de nuestra organizacióny lo hayan sido desde que comenzó su diálisis.

También debe recibir asistencia del estado para inscribirse en este plan. Por favor llame al plan para saber sireúne los requisitos para inscribirse.

¿Puedo elegir a mis médicos?El plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas yhospitales. Usted solamente puede elegir a médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de saludincluidos en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.

Usted puede pedir un Directorio de Proveedores actualizado. Para obtener una lista actualizada, visítenos en elinternet en http://www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentraimpreso al final de esta introducción.

¿Qué pasa si voy a un médico que no está en su red?Si elige ir a un médico fuera de nuestra red, debe pagar esos servicios usted mismo. Ni el plan ni el planMedicare Original pagarán esos servicios, salvo en determinadas situaciones (por ejemplo, cuidado deemergencia).

¿Dónde puedo surtir mis recetas médicas si me inscribo en el plan?El plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Debe ir a una delas farmacias de nuestra red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus medicamentosrecetados si usted va a una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias incluidas en nuestrared pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en elinternet en http://www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentraimpreso al final de esta introducción.

¿Qué pasa si mi médico me receta un suministro de menos de un mes?En consulta con su médico o farmacéutico, usted podría recibir un suministro de menos de un mes de ciertosmedicamentos. Además, si usted vive en una instalación de cuidado a largo plazo, recibirá un suministro demenos de un mes de ciertos medicamentos de marca y genéricos. El suministro de menos medicamentos enalgún momento puede ayudar a reducir el costo y el despilfarro al programa de la Parte D de Medicare, cuandoesto sea médicamente apropiado. La cantidad que usted paga en estos casos dependerá de si usted es responsablede pagar un coaseguro (un porcentaje del costo de un medicamento) o un copago (un importe fijo por elmedicamento). Si usted es responsable del coaseguro, continuará pagando el porcentaje correspondiente delcosto del medicamento. Si es responsable del copago, se aplicará una “tarifa diaria de costo compartido”. Si sumédico decide continuar el medicamento después del período de prueba, no debería pagar más por unsuministro de un mes de lo que de otra manera hubiese pagado. Póngase en contacto con su plan si tienepreguntas sobre el costo compartido cuando se dispensa un suministro de menos de un mes.

¿Cubre mi plan los medicamentos de la Parte B o Parte D de Medicare?El plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) cubre los medicamentos recetados de la Parte B y laParte D de Medicare.

¿Qué es un formulario de medicamentos recetados?El plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) utiliza un formulario. Un formulario es una lista demedicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente agregamos,

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quitamos o hacemos cambios a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, o cambiamos la cantidadque usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limita la habilidad denuestros miembros de obtener sus recetas, notificaremos a los miembros afectados antes de que ocurra elcambio. Le enviaremos un formulario y también puede ver nuestro formulario completo en el internet en http://www.UHCCommunityPlan.com. Si actualmente está tomando un medicamento que no esté en nuestroformulario o que esté sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministrotemporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a unmedicamento alternativo listado en nuestro formulario, con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si ustedpuede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política detransición de medicamentos.

¿Cómo puedo recibir ayuda adicional para costear el plan de medicamentos recetados u otroscostos de Medicare?Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentosrecetados al igual que otros costos de Medicare. Para ver si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional,llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, las 24horas del día, los 7 días de la semana; y vea en el internet en http://www.medicare.gov la sección “Programaspara personas de bajos ingresos y recursos limitados” en la publicación “Medicare y Usted”.

• A la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Losusuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-325-0778 o

• A la oficina estatal de Medicaid.

¿Cuáles son mis protecciones en este plan?Todos los planes Medicare Advantage están de acuerdo en permanecer en el programa por un año calendarioentero a la vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario al otro. Cadaaño, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar entoda su área de servicio (zona geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar sólo en ciertas áreas.Además, Medicare puede decidir terminar su contrato con un plan. Aunque su plan Medicare Advantage decidaretirarse del programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un añocalendario adicional, el plan debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de suspender su cobertura. Enesta carta se explicarán sus opciones de cobertura Medicare en su área.

Como miembro del plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP), usted tiene derecho a pedir unadeterminación de la organización, lo cual incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos lacobertura de un artículo o servicio y el derecho de presentar una queja formal. Usted tiene el derecho de solicitaruna determinación de la organización si desea que proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que ustedcree que debe estar cubierto. Si negamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene elderecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Usted puede pedirnos una determinación decobertura expedita (rápida) o apelar si considera que la espera de una decisión podría poner seriamente en riesgosu vida o su salud o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico solicita o apoya una solicitudrápida, nosotros debemos agilizar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una quejaformal ante nosotros si tiene algún problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red,siempre que no tenga que ver con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema tiene que ver con lacalidad del cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización para elMejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) correspondiente a su estado. Remítase a la Evidenciade Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO.

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Como miembro del plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP), usted tiene el derecho de solicitaruna determinación de cobertura, lo cual incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de presentaruna apelación si le negamos la cobertura de un medicamento con receta, y el derecho de presentar una quejaformal. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de la cobertura si desea que paguemos unmedicamento de la Parte D que usted cree que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo dedeterminación de la cobertura. Usted puede solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que noestá en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Usted también puede pedir una excepción a las reglas de costo yutilización, como por ejemplo, la que pone un límite a la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita unaexcepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su médico debepresentar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si negamos la cobertura para susmedicamentos recetados, usted tiene el derecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión.Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una queja formal si tiene algún problema con nosotros o conalguna de nuestras farmacias de la red, siempre que no tenga que ver con la cobertura de un medicamentorecetado. Si su problema tiene que ver con la calidad del cuidado, usted también tiene el derecho de presentaruna queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)correspondiente a su estado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtenerla información de contacto de la QIO.

¿Qué es un programa de administración de terapia con medicamentos?Un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) es un servicio gratis que ofrecemos.Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud yfarmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto sies seleccionado. Comuníquese con el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) para obtenermás detalles.

¿Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare?Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos bajo la Parte B deMedicare. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con el planUnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) para obtener más detalles.• Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida

(podría ser el paciente) bajo la supervisión de un médico.• Medicamentos para osteoporosis: Medicamentos inyectables para osteoporosis para algunas mujeres.• Eritropoyetina: Por inyección si usted tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal

permanente que requiera diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia.• Factores de coagulación de hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si usted tiene hemofilia.• Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con el

servicio de un médico.• Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes que reciben un

trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en una instalación certificada por Medicare y el trasplante lo pagóMedicare o una compañía de seguros privada que actuó como pagador primario para su cobertura de la Parte Ade Medicare.

• Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable.• Medicamentos orales contra las náuseas: Si usted participa en un régimen quimioterapéutico contra cáncer.• Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de un Equipo Médico Duradero.

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¿Dónde puedo encontrar información sobre la calificación de los planes?El programa Medicare califica la eficacia de los planes en distintas categorías (por ejemplo, detección yprevención de enfermedades, calificaciones recibidas de los pacientes y del servicio al cliente). Si usted tieneacceso a internet, puede encontrar la información sobre calificación de planes con las herramientas que seencuentran en medicare.gov, y seleccionando “Planes de Salud y de Medicamentos” para comparar lascalificaciones de los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para pedir una copia delas calificaciones de este plan. A continuación se indica nuestro número de servicio al cliente.

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Por favor llame a la oficina de UnitedHealthcare para obtener másinformación sobre el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMOSNP).Visítenos en el internet en http://www.UHCCommunityPlan.com o llámenos:Horario de atención del Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes,miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora localHorario de atención del Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Domingo, lunes,martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora localLos miembros actuales deben llamar gratis al 1-877-702-5110 si tienen preguntas relacionadas con elprogramas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD711)Los miembros futuros deben llamar gratis al 1-888-834-3721 si tienen preguntas relacionadas con elprogramas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD711)Para obtener más información sobre Medicare, llame al número de Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. O bien, visítenos en el internet en http://www.medicare.gov.Es posible que este documento esté disponible en otros formatos, tales como braille, en formato de letrasgrandes u otros formatos alternativos. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma.

Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con UnitedHealthcare paralos detalles.

Sección IIResumen de Beneficios

UnitedHealthcare Dual CompleteBeneficio Medicare Original

LP (HMO SNP)

Información Importante

La cantidad del costo compartido de GeneralPrimas e1Medicare puede variar basado en su * Dependiendo de su nivel deinformaciónnivel de elegibilidad de Medicaid. elegibilidad de Medicaid, es posibleadicional

que no tenga que pagar costoimportanteEn 2014 la prima mensual estándar de compartido por los servicios dela Parte B es $0 o $104.90 y la cantidad Medicare Original del deducible anual de la Parte B es $0

$31.60 de prima mensual del plano $147.además de su prima mensual de laParte B de Medicare.* Dentro de la red

Si un médico o proveedor no acepta En el 2014 la cantidad del deducibleasignaciones de Medicare, por lo anual de la Parte B es de $0 o $147.*general sus costos son más altos, lo que Comuníquese con la organización delsignifica que usted paga más. plan para informarse de los servicios

que le corresponden. $6,700 de límite de gastos directos desu bolsillo por los servicios cubiertospor Medicare.*

Puede ir a cualquier médico, Dentro de la redElección de2especialista u hospital que acepte Debe ir a médicos, especialistas ymédico yMedicare. hospitales de la red.hospital

No es necesario tener una referencia(Para información para ir a médicos, especialistas yadicional consulte hospitales de la red.los incisos 15Atención deEmergencia y 16Atención requeridade urgencia)

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LP (HMO SNP)

Resumen de Beneficios

Cuidado Para Pacientes Hospitalizados

En 2014 las cantidades por cada Dentro de la redCuidado en3período de beneficios son, $0 o: No existe límite en la cantidad de díashospital paraDías 1 - 60: $1,216 de deducible* con cobertura del plan por cada estadíapacientesDías 61 - 90: $304 por día* en hospital.hospitalizadosDías 91 - 150: $608 por día de reserva, $0 o $1,220 de copago por cada estadía(Incluye Servicios por vida* en hospital cubierta por Medicare*para Abuso deLlame al 1-800-MEDICARE (1-800-substancias y de $0 de copago por cada día adicional en633-4227) para recibir informaciónRehabilitación) el hospital no cubierto por Medicare.sobre los días de reserva, por vida. Los días de reserva solamente puedenusarse una vez en la vida.

El “período de beneficios” comienza eldía que lo internan en un hospital o enuna instalación de enfermeríaespecializada. Termina cuando pasan60 días seguidos sin cuidados en elhospital o la instalación de enfermeríaespecializada. Si lo internan en elhospital después de que ha terminadoun período de beneficios, comienza unnuevo período de beneficios. Debepagar el deducible de hospitalizaciónpor cada período de beneficios. No haylímite en el número de períodos debeneficios que usted puede tener.

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LP (HMO SNP)

En 2014 las cantidades por cada Dentro de la redCuidado de4período de beneficios son, $0 o: Usted tiene derecho a 190 días, una vezsalud mentalDías 1 - 60: $1,216 de deducible* en la vida, de cuidado en un hospitalpara pacientesDías 61 - 90: $304 por día* psiquiátrico como pacientehospitalizadosDías 91 - 150: $608 por día de reserva, hospitalizado. Los servicios en unpor vida* hospital psiquiátrico como paciente

hospitalizado se consideran para elUsted puede tener hasta 190 días delímite de 190 días, por vida, sólo si sehospitalización en un hospitalcumplen ciertas condiciones. Estepsiquiátrico una vez en la vida. Loslímite no se considera en el caso deservicios en un hospital psiquiátricoservicios psiquiátricos como pacientecomo paciente hospitalizado sehospitalizado suministrados en unconsideran para el límite de 190 días,hospital general.por vida, sólo si se cumplen ciertas

condiciones. Este límite no se $0 o $1,220 de copago por cada estadíaconsidera en el caso de servicios en hospital cubierta por Medicare*psiquiátricos como pacientehospitalizado suministrados en unhospital general.

En el 2014 las cantidades por cada Dentro de la redInstalación de5período de beneficios después de una El plan cubre 100 días por cadaenfermeríaestadía en hospital de por lo menos 3 período de beneficiosespecializadadías cubierta por Medicare son:(SNF) No se requiere una estadía en hospitalDías 1 - 20: $0 por día* previa.(en una instalación Días 21 - 100: $0 o $152 por día* de enfermería En el 2014 las cantidades por cada100 días por cada período deespecializada período de beneficios son: $0 o:beneficios.certificada por Días 1 - 20: $0 por día*

Medicare) Un “período de beneficios” comienza el Días 21 - 100: $152 por día*día que lo internan en un hospital o en No se le cobrará costo compartidouna instalación de enfermería adicional por los servicios profesionalesespecializada (SNF). Termina cuandopasan 60 días seguidos sin cuidados enel hospital o la instalación deenfermería especializada. Si lo internanen el hospital después de que haterminado un período de beneficios,comienza un nuevo período debeneficios. Debe pagar el deducible dehospitalización por cada período debeneficios. No hay límite en el númerode períodos de beneficios que ustedpuede tener.

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LP (HMO SNP)

$0 de copago. Dentro de la redCuidado de la6$0 de copago por cada consulta desalud a domiciliocuidado de la salud a domicilio cubierta(Incluye servicios por Medicare*intermitentes,

médicamentenecesarios, deenfermeríaespecializada,auxiliar de cuidadode la salud adomicilio,rehabilitación, etc.)

Usted paga parte del costo por GeneralCentro de7medicamentos como paciente Usted debe recibir el cuidado de uncuidadosambulatorio y podría pagar parte del centro de cuidados paliativospaliativoscosto del relevo de descanso al cuidado certificado por Medicare. Debeo apoyo familiar como paciente consultar con su plan antes dehospitalizado. seleccionar un centro de cuidados

paliativos.Usted debe recibir el cuidado de uncentro de cuidados paliativoscertificado por Medicare.

Cuidado Para Pacientes Ambulatorios

0% o 20% de coaseguro Dentro de la redVisitas al80% o 20% del costo por cada consultaconsultoriocon su médico de cuidado primariomédicocubierta por Medicare.*

0% o 20% del costo por cada consultacon un especialista.*

El cuidado rutinario complementario Dentro de la redServicios de un9no tiene cobertura 0% o 20% del costo por cada consultaquiropráctico

con un quiropráctico cubierta por0% o 20% de coaseguro para laMedicare*manipulación manual de la columna

vertebral para corregir subluxaciones (el Las consultas a un quiroprácticodesplazamiento o desalineación de una cubiertas por Medicare son para laarticulación o parte del cuerpo) manipulación manual de la columnasolamente si esto lo hace un vertebral para corregir subluxaciones (elquiropráctico o algún otro proveedor desplazamiento o desalineación de unacalificado. articulación o parte del cuerpo).

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LP (HMO SNP)

El cuidado rutinario complementario Dentro de la redServicios de10no tiene cobertura. 0% o 20% del costo por cada consultapodiatría

de podiatría cubierta por Medicare*0% o 20% de coaseguro por el cuidado de los pies necesario por razones $0 de copago por 2 consultas demédicas, incluyendo el cuidado de podiatría rutinarias complementariascondiciones médicas que afectan las como máximo cada año extremidades inferiores. Las consultas de podiatría cubiertas por

Medicare son para el cuidado de lospies necesario por razones médicas.

0% o 20% de coaseguro por la mayoría Dentro de la redCuidado de11de los servicios de salud mental para 0% o 20% del costo por cada consultasalud mentalpaciente ambulatorio. de terapia individual cubierta porpara pacientes

Medicare*ambulatorios 0% o 20% de coaseguro de la cantidadaprobada por Medicare por cada 0% o 20% del costo por cada consultaservicio que recibe de un profesional de terapia grupal cubierta porcalificado como parte de un Programa Medicare*de hospitalización parcial. 0% o 20% del costo por cada consultaEl “Programa de hospitalización de terapia individual con un psiquiatraparcial” es un programa estructurado cubierta por Medicare*de tratamiento psiquiátrico activo para 0% o 20% del costo por cada consultapacientes ambulatorios, que es más de terapia grupal con un psiquiatraintenso que el cuidado recibido en el cubierta por Medicare*consultorio del médico o terapeuta, y es

0% o 20% del costo por servicios deluna alternativa a la hospitalización delprograma de hospitalización parcialpaciente.cubiertos por Medicare*

0% o 20% de coaseguro Dentro de la redCuidado a120% o 20% del costo por consultaspacientescubiertas por Medicare para elambulatorios portratamiento individual ambulatorio deabuso deabuso de sustancias*sustancias0% o 20% del costo por consultascubiertas por Medicare para eltratamiento grupal ambulatorio deabuso de sustancias*

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LP (HMO SNP)

0% o 20% de coaseguro por los Dentro de la redServicios para13servicios del médico 0% o 20% del costo por cada consulta apacientes

un centro de cirugía ambulatoriaambulatorios Copago específico por servicioscubierta por Medicare*hospitalarios para pacientes

ambulatorios. El copago no puede 0% o 0% a 20% del costo por cadaexceder el deducible de hospitalización consulta en una instalación hospitalariade la Parte A. para pacientes ambulatorios cubierta

por Medicare*0% o 20% de coaseguro por serviciosen un centro de cirugía ambulatoria

0% o 20% de coaseguro Dentro de la redServicios de140% o 20% del costo por beneficios deambulanciaambulancia cubiertos por Medicare.*(Servicio de

ambulanciamédicamentenecesario)

0% o 20% de coaseguro por los GeneralCuidado de15servicios del médico $0 or $65 de copago por consultas aemergencia

salas de emergencias cubiertas porCopago especificado por los servicios(Puede acudir a Medicare*hospitalarios de emergencia paracualquier sala depacientes ambulatorios. Cobertura mundial.emergencias si

razonablemente El copago por los servicios de Si lo admiten en el hospital en unpiensa que necesita emergencia no puede exceder el plazo de 24 horas por la mismacuidado de deducible de hospitalización de la Parte condición, pagará $0 por la consulta aemergencia) A en el caso de cada servicio provisto la sala de emergencias.

por el hospital.Usted no tiene que pagar el copagocorrespondiente a sala de emergenciassi lo internan en el hospital comopaciente hospitalizado por la mismacondición dentro de 3 días después dela consulta a la sala de emergencias.Sin cobertura fuera de Estados Unidos,excepto en circunstancias limitadas.

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LP (HMO SNP)

0% o 20% de coaseguro GeneralCuidado16 0% o 20% del costo por las consultas derequerido de Si lo admiten en el hospital en uncuidado requerido de urgenciaurgencia plazo de 3 días por la misma condición,cubiertas por Medicare*pagará $0 por la consulta requerida de(Este NO es el

urgencia.servicio de emergencia y, en la Sin cobertura fuera de Estados Unidos,mayoría de los excepto en circunstancias limitadas.casos, seproporciona fueradel área de servicio)

0% o 20% de coaseguro GeneralServicios de17Los servicios de terapia física, terapiarehabilitación Los servicios de terapia física, terapiaocupacional y patología del habla y delpara pacientes ocupacional y patología del habla y dellenguaje, necesarios por razonesambulatorios lenguaje, necesarios por razonesmédicas, tienen cobertura.médicas, tienen cobertura. (TerapiaDentro de la redOcupacional,0% o 20% del costo por consultas deTerapia Física yterapia ocupacional cubiertas porTerapia del Habla yMedicare*el Lenguaje)

0% o 20% del costo por consultas deterapia física y/o patología del habla ydel lenguaje cubiertas por Medicare*

Servicios y Suministros Médicos Para Pacientes Ambulatorios

0% o 20% de coaseguro Dentro de la redEquipo médico180% o 20% del costo por el equipoduraderomédico duradero cubierto por(Incluye sillas de Medicare*ruedas, oxígeno,

etc.)

0% o 20% de coaseguro Dentro de la redAparatos190% o 20% del costo por los aparatosprotésicos 0% o 20% de coaseguro por suministrosprotésicos cubiertos por Medicare*médicos cubiertos por Medicare (Incluye abrazaderas

relacionados con aparatos protésicos, 0% o 20% del costo por suministrosortopédicas,férulas y otros dispositivos. médicos cubiertos por Medicareextremidades y ojos

relacionados con aparatos protésicos,artificiales, etc.)férulas y otros dispositivos*

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LP (HMO SNP)

0% o 20% de coaseguro por Dentro de la redProgramas y20capacitación para el autocontrol de la $0 de copago por capacitación para elsuministros paradiabetes autocontrol de la diabetes cubierta porla diabetes

Medicare*0% o 20% de coaseguro por suministros para la diabetes $0 de copago por suministros para el

control de la diabetes cubiertos por0% o 20% de coaseguro por zapatos oMedicare*insertos terapéuticos para la diabetes 0% o 20% del costo por zapatos oinsertos terapéuticos cubiertos porMedicare*

0% o 20% de coaseguro por pruebas de Dentro de la redPruebas de21diagnóstico y radiografías $0 de copago por los servicios dediagnóstico,

laboratorio cubiertos por Medicare*radiografías, $0 de copago por los servicios de servicios de laboratorio cubiertos por Medicare 0% o 20% del costo por procedimientoslaboratorio y y pruebas de diagnóstico cubiertos porServicios de laboratorio: Medicareservicios de Medicare*cubrirá los servicios de laboratorio de radiología

diagnóstico necesarios por razones 0% o 20% del costo por radiografíasmédicas, que sean solicitados por el cubiertas por Medicare* médico que lo esté tratando cuando los 0% o 20% del costo por servicios demismos los proporcione un laboratorio radiodiagnóstico cubiertos porcertificado según las normas de las Medicare (no se incluyen lasEnmiendas de Mejoras de radiografías)* Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus

0% o 20% del costo por servicios desiglas en inglés) que participe enradiología terapéutica cubiertos porMedicare. Los servicios de laboratorioMedicare*de diagnóstico se practican para ayudar

a su médico a diagnosticar o eliminar la Si el médico presta servicios además desospecha de una enfermedad o los procedimientos y pruebas decondición de salud. Medicare no cubre diagnóstico y servicios de laboratoriola mayoría de las pruebas de evaluación para pacientes ambulatorios, se puederutinarias, complementarias, como la aplicar un costo compartido aparte demedición de su nivel de colesterol. 0% o 20% del costo*

Si el médico presta servicios además delos servicios de radiodiagnóstico yradiología terapéutica para pacientesambulatorios, se puede aplicar un costocompartido aparte del 0% o 20% delcosto*

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LP (HMO SNP)

0% o 20% de coaseguro por servicios de Dentro de la redServicios de22rehabilitación cardíaca 0% o 20% del costo por servicios derehabilitación

rehabilitación cardíaca cubiertos porcardíaca y 0% o 20% de coaseguro por servicios deMedicare*pulmonar rehabilitación pulmonar 0% o 20% del costo por servicios de0% o 20% de coaseguro por servicio derehabilitación cardíaca intensivarehabilitación cardíaca intensivacubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo por servicios derehabilitación pulmonar cubiertos porMedicare*

Servicios Preventivos

No se paga coaseguro, ni copago ni GeneralServicios23deducible en los casos siguientes: $0 de copago por todos los serviciospreventivos

preventivos cubiertos bajo Medicare• Evaluación de aneurisma aórticoOriginal a cero costo compartido. Losabdominal servicios preventivos adicionales

• Medición de la densidad ósea. aprobados por Medicare a mediados deCubierta una vez cada 24 meses (con año serán cubiertos por el plan o pormás frecuencia si es necesario por Medicare Original.razones médicas) si usted presenta

El plan cubre un examen físico cadaciertas condiciones médicas. año.• Evaluación cardiovascular

• Pruebas de detección de cáncer delcuello uterino y de la vagina. Cubiertascada 2 años. Cubiertas una vez al añopara mujeres con Medicare confactores de alto riesgo.• Examen de detección de cáncercolorrectal

• Examen de detección de diabetes

• Vacuna contra la influenza

• Vacuna contra la hepatitis B parapersonas con Medicare con factores deriesgo

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LP (HMO SNP)

• Examen de detección de VIH. $0 decopago por examen de detección deVIH, pero usted generalmente paga20% de la cantidad aprobada porMedicare por la consulta médica. Elexamen de detección de VIH tienecobertura para las personas conMedicare que están embarazadas ypersonas con un alto factor de riesgode contraer la infección, incluso paratodo aquel que solicite el examen.Medicare cubre este examen una vezcada 12 meses o hasta un máximo detres veces durante un embarazo.

• Examen de detección de cáncer deseno (mamografía). Medicare cubre lasmamografías de evaluación una vezcada 12 meses para todas las mujerescon Medicare de 40 años y más.Medicare cubre una mamografía delínea de base para las mujeres entre 35y 39 años.

• Servicios de terapia de nutriciónmédica. La terapia de nutrición es paralas personas que tienen diabetes oenfermedad renal (pero que no estánen diálisis ni han tenido un trasplantede riñón) cuando son referidas por unmédico. Estos servicios los puedeprestar un dietista registrado y puedenincluir una evaluación nutricional yasesoramiento para ayudarle acontrolar su diabetes o enfermedad deriñón

• Plan de servicios de prevenciónpersonalizada (consultas de BienestarAnual)

• Vacuna neumocócica. Es posible quesólo necesite la vacuna neumocócicauna vez en su vida. Consulte a sumédico si desea más información.

• Examen de detección de cáncer depróstata

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LP (HMO SNP)

• Prueba de antígeno prostáticoespecífico (PSA) solamente. Cubiertauna vez al año para todos los hombrescon Medicare mayores de 50 años.

• Tabaquismo (asesoramiento paradejar de fumar) Cubierto si lo ordenasu médico. Incluye dos intentos deasesoramiento dentro de un período de12 meses. Cada intento deasesoramiento incluye hasta cuatroconsultas en persona.

• Intervenciones para detección yasesoramiento de la salud mentaldurante el cuidado primario parareducir el abuso del alcohol

• Detección de depresión en adultos

• Detección de infecciones detransmisión sexual (ITS) yasesoramiento de alta intensidad paraprevenir las ITS

• Asesoramiento intensivo en relacióncon enfermedades cardiovasculares(semestral)

• Terapia conductual intensiva de laobesidad

• Visitas preventivas de Bienvenido aMedicare (examen físico preventivoinicial) Cuando se inscribe en la ParteB de Medicare, entonces reúne losrequisitos de la siguiente manera.Durante los primeros 12 meses de sunueva cobertura de la Parte B, ustedpuede obtener un examen físicoBienvenido a Medicare o una Consultade Bienestar Anual. Después de losprimeros 12 meses, usted puede teneruna Consulta de Bienestar Anual cada12 meses.

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LP (HMO SNP)

0% o 20% de coaseguro por diálisis Dentro de la redEnfermedad y24renal 0% o 20% del costo por diálisis renalcondiciones del

cubierta por Medicare*riñón 0% o 20% de coaseguro por servicios de educación de enfermedad de riñón $0 de copago por servicios de

educación de la enfermedad de riñóncubiertos por Medicare*

Beneficios de Medicamentos Recetados

La mayoría de los medicamentos no Medicamentos cubiertos por la ParteMedicamentos25están cubiertos por Medicare Original. B de Medicare Brecetados paraUsted puede añadir cobertura de Generalpacientesmedicamentos recetados a Medicare $0 de deducible anual porambulatoriosOriginal si se inscribe en un plan de medicamentos de la Parte B demedicamentos recetados de Medicare. Medicare.* Por otra parte, puede obtener toda la 0% o 20% del costo por medicamentoscobertura de Medicare, incluyendo la de quimioterapia y otros medicamentoscobertura de medicamentos recetados, de la Parte B cubiertos por Medicare.* si se inscribe en un plan Medicare

Medicamentos cubiertos bajo laAdvantage o en un plan Medicare CostParte D de Medicareque ofrece cobertura de medicamentosGeneralrecetados.Este plan utiliza un formulario. Laorganización del plan le enviará elformulario. También puede ver elformulario en el internet en http://www.UHCCommunityPlan.com.Es posible que se apliquen distintoscostos directos de su bolsillo a laspersonas que• tienen ingresos limitados,

• viven en instalaciones de cuidado alargo plazo, o

• tienen acceso a proveedores delprograma de atención de Indígenas/Tribales/Urbanos (Indian HealthService).

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LP (HMO SNP)

El plan ofrece cobertura de recetasdentro de la red a nivel nacional (esdecir, en los 50 estados y el Distrito deColumbia). Esto significa que ustedpagará la misma cantidad del costocompartido por sus medicamentosrecetados si los obtiene en unafarmacia dentro de la red, fuera delárea de servicio del plan (por ejemplo,cuando viaja).

Los costos anuales totales demedicamentos son los costos totales delos medicamentos pagados por usted,el plan y Medicare.

El plan puede exigirle que primeropruebe un medicamento para tratar suafección antes de que cubra otromedicamento para dicha afección.

Algunos medicamentos tienen límitesde cantidad.

Su proveedor debe obtener primero laautorización del planUnitedHealthcare Dual Complete LP(HMO SNP) para ciertosmedicamentos.

Usted debe ir a ciertas farmacias por unnúmero muy limitado demedicamentos, debido a manejoespecial, coordinación de proveedoreso requisitos de educación del pacienteque la mayoría de las farmacias de sured no pueden ofrecer. Estosmedicamentos están enumerados en elsitio de internet del plan, en elformulario, en los materiales impresos,así como en el buscador del plan demedicamentos recetados de Medicareen Medicare.gov.

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LP (HMO SNP)

Si el costo real del medicamento esmenor que la cantidad normal delcosto compartido para esemedicamento, usted pagará el costoreal y no la cantidad más elevada delcosto compartido.

Dentro de la redUsted paga $0 de deducible anual.

Cobertura inicialDependiendo de sus ingresos y de suestado institucional, usted paga losiguiente:

Por genéricos (incluyendomedicamentos de marca tratados comogenéricos), ya sea:

• $0 de copago; o

• $1.20 de copago; o

• $2.55 de copago. Por todos los demásmedicamentos, ya sea:

• $0 de copago; o


• $6.35 de copago.

Farmacia de venta al por menorPóngase en contacto con su plan sitiene preguntas sobre el costocompartido cuando se dispensa unsuministro de menos de un mes.

Puede obtener medicamentos de lasiguiente manera:

• suministro de un mes (30 días)

• suministro de tres meses (90 días)

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LP (HMO SNP)

Farmacia de cuidado a largo plazoLas farmacias de cuidado a largo plazodeben dispensar los medicamentos demarca en cantidades que correspondana un suministro de menos de 14 díascada vez. También pueden dispensarun suministro de menos de un mes demedicamentos genéricos cada vez.Póngase en contacto con su plan sitiene preguntas sobre el costocompartido o la facturación cuando sedispensa un suministro de menos deun mes.


• suministro de un mes (31 días) demedicamentos

Farmacia de medicamentos porcorreoPóngase en contacto con su plan sitiene preguntas sobre el costocompartido o la facturación cuando sedispensa un suministro de menos deun mes.


• suministro de tres meses (90 días)

Cobertura de gastos médicos mayoresDespués de que los costos anualesdirectos de su bolsillo enmedicamentos alcancen $4,550, ustedpaga $0 de copago.

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LP (HMO SNP)

Fuera de la redLos medicamentos del plan puedenestar cubiertos en circunstanciasespeciales; por ejemplo, en caso deenfermedad cuando viaja fuera del áreade servicio del plan y no hay unafarmacia de la red. Es posible quetenga que pagar una cantidad mayorque el costo compartido que lecorresponde, si obtiene susmedicamentos en una farmacia fuerade la red. Además, posiblementetendrá que pagar el cargo completo dela farmacia por el medicamento ypresentar la documentación pararecibir el reembolso del planUnitedHealthcare Dual Complete LP(HMO SNP).

Puede obtener medicamentos fuera dela red de la siguiente manera:

• suministro de un mes (30 días)

Cobertura inicial fuera de la redDependiendo de sus ingresos y de suestado institucional, el planUnitedHealthcare Dual Complete LP(HMO SNP) le reembolsará hasta elcosto máximo del plan de losmedicamentos comprados menos losiguiente:

Por genéricos comprados fuera de lared (incluyendo medicamentos demarca tratados como genéricos), yasea:

• $0 de copago; o


• $2.55 de copago. Por todos los demásmedicamentos comprados fuera de lared, ya sea:

• $0 de copago; o


• $6.35 de copago.

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LP (HMO SNP)

Cobertura de gastos médicos mayoresfuera de la redDespués de que los costos anualesdirectos de su bolsillo enmedicamentos alcancen $4,550, lereembolsarán en su totalidad el costode los medicamentos comprados fuerade la red.

Servicios y Suministros Médicos Para Pacientes Ambulatorios

Los servicios dentales preventivos Dentro de la redServicios26(como la limpieza) no están cubiertos. 0% o 20% del costo por beneficiosdentales

dentales cubiertos por Medicare*

$0 de copago por 1 examen bucalcomplementario como máximo cadaseis meses$0 de copago por 1 limpiezacomplementaria como máximo cadaseis meses

$0 de copago por 1 radiografía dentalcomplementaria como máximo

Los exámenes de audición rutinarios Dentro de la redServicios de27complementarios y los aparatos En general, los exámenes rutinariosaudiciónauditivos no están cubiertos. complementarios de audición y los

aparatos auditivos no tienen cobertura.0% o 20% de coaseguro por exámenes de diagnóstico de audición. 0% ó 20% del costo para los exámenes

de diagnóstico de audición cubiertospor Medicare*

0% o 20% de coaseguro por el Dentro de la redServicios de la28diagnóstico y tratamiento de las Este plan ofrece solamente cuidado devistaenfermedades y condiciones de los ojos, la vista y lentes cubiertos por Medicare incluyendo una evaluación anual para el 0% o 20% del costo por los exámenesdiagnóstico del glaucoma, en el caso de cubiertos por Medicare parapersonas con factores de riesgo diagnosticar y tratar enfermedades yLos exámenes de la vista rutinarios condiciones de los ojos, incluyendo unacomplementarios y los lentes (lentes y evaluación anual para el diagnóstico delmarcos) no tienen cobertura. glaucoma, en el caso de personas con

factores de riesgo*Medicare paga el equivalente a un par de lentes o lentes de contacto después $0 de copago por un par de lentesde una operación de cataratas. (lentes y marcos) o lentes de contacto

después de una operación de cataratascubiertos por Medicare*

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LP (HMO SNP)

Sin cobertura. Dentro de la redProgramas de29El plan cubre los siguientes programasbienestar/edu-complementarios de educación/cación y otrosbienestar:beneficios y

servicios com- • Línea directa de enfermeríaplementarios

Sin cobertura. GeneralArtículos de30Visite el sitio de internet de nuestroventa sin recetaplan para ver la lista de artículos deventa sin receta que tienen cobertura.Sólo el miembro está autorizado paracomprar los artículos de venta sinreceta. Sírvase comunicarse con el planpara las instrucciones específicas parausar este beneficio.

Sin cobertura. Dentro de la redTransporte31Este plan no cubre el transporte(De rutina) rutinario complementario.

Sin cobertura. Dentro de la redAcupuntura y32Este plan no cubre la acupuntura niotras terapiasotras terapias alternativas.alternativas

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Beneficios de MedicaidBeneficios adicionales para miembrosde Medicare y MedicaidPara que usted entienda mejor sus opciones de cuidado de la salud, la siguiente tabla describe el costo para elmiembro de ciertos servicios bajo el Medicaid del Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin y comomiembro con elegibilidad doble (un miembro que califica para la Parte A y la Parte B de Medicare y que recibeayuda de Medicaid).

El costo compartido de Medicare incluye:

• Copagos• Coaseguro• Deducibles

Su responsabilidad financiera del costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid.A continuación se enumeran las categorías de beneficios y los tipos de asistencia de Medicaid:

• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) – $0, su costo compartido deMedicare será pagado por Medicaid a menos que abajo se indique otra cosa.

• Beneficiario de Elegibilidad Doble con Beneficios Completos No-QMB (FBDE, por sus siglas eninglés) con la Parte A y la Parte B de Medicare – su costo compartido de Medicare será pagado porMedicaid sólo si el beneficio también tiene cobertura de Medicaid (se pueden aplicar copagos si seindica en la tabla de abajo). Por ejemplo, si los servicios quiroprácticos no tienen cobertura deMedicaid, usted es responsable de pagar el costo compartido de Medicare.

• Si no está inscrito en un plan de salud de Medicaid o no recibe beneficios médicos de Medicaid, perorecibe ayuda para costear la prima de Medicare de Medicaid, usted es responsable de todo su costocompartido de Medicare. Remítase a la Sección II de este documento para ver su responsabilidadfinanciera del costo compartido.

Es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Por favor, comuníquesecon el programa estatal de Medicaid para obtener la información más reciente y precisa con respecto a suelegibilidad y beneficios.

A continuación se presenta un resumen de su responsabilidad financiera del costo compartido de Medicare porlos servicios cubiertos por Medicaid:

Resumen de BeneficiosContrato H5253, Plan 024

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid

Complete™ LP (HMO SNP)

Servicios cubiertos por Medicare

Cuidado para pacientes Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redhospitalizados copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

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Cuidado de salud Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redmental para pacientes copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagohospitalizados

Instalación de Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redenfermería especializada copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago(SNF, por sus siglas en Medicaid cubre los días adicionales El plan cubre hasta 100 días por cadainglés) que superen el límite máximo de 100 período del

días de Medicare beneficio.

Cuidado de la salud a Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la reddomicilio copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Centro de cuidados Medicaid cubre los deducibles, Usted debe recibir el cuidado de unpaliativos copagos y coaseguros de Medicare centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare.

Visitas al consultorio Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redmédico copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Servicios quiroprácticos Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Servicios de podiatría Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Cuidado de salud Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redmental para pacientes copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagoambulatorios

Cuidado a pacientes Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redambulatorios por abuso copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagode sustancias

Servicios/cirugía para Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redpacientes ambulatorios copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Servicios de ambulancia Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Cuidado de emergencia Medicaid cubre los deducibles, $0 de copagocopagos y coaseguros de Medicare

Cuidado requerido de Medicaid cubre los deducibles, $0 de copagourgencia copagos y coaseguros de Medicare

Servicios de Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redrehabilitación para copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagopacientes ambulatorios

Equipo médico Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redduradero copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

26



Dispositivos protésicos Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Capacitación para Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redautocontrol de la copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagodiabetes, terapia denutrición y suministros

Pruebas de diagnóstico, Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redradiografías, servicios copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagode laboratorio y $0 de copago por los servicios deservicios de radiología laboratorio y radiografías cubiertos por

Medicaid

Medición de la masa Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redósea copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Exámenes de evaluación Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcolorrectal copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Vacunas Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago$0 de copago por las vacunas(inyecciones) de Medicaid

Mamografías Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Prueba de Papanicolau y Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redexámenes pélvicos copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Exámenes de evaluación Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redde cáncer de próstata copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Enfermedad renal en Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redetapa terminal copagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

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Medicamentos Medicaid no cubre los medicamentos Dependiendo de sus ingresos y de surecetados cubiertos por la Parte D estado institucional, usted paga lo

siguiente:Por medicamentos genéricos(incluyendo medicamentos de marcatratados como genéricos), ya sea:• $0 de copago o• $1.20 de copago o• $2.55 de copagoPor todos los demás medicamentos, yasea:• $0 de copago o• $3.60 de copago o• $6.35 de copago

Servicios dentales Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago$0 de copago por servicios dentales deMedicaid$0 de copago por dentaduras postizasde Medicaid

Servicios de audición Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Servicios de la vista Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare $0 de copago

Examen Bienvenido a Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redMedicare; y Consulta copagos y coaseguros de Medicare $0 de copagode Bienestar Anual

Servicios adicionales no cubiertos por Medicare

Servicios de podiatría $0 de copago para los servicios de Dentro de la redadicionales podiatría cubiertos por Medicaid. Incluye 2 consultas rutinarias anuales.

Vea la Sección II para los detalles delos beneficios adicionales

Servicios de la vista $0 de copago por los servicios de la Sin coberturaadicionales vista cubiertos por Medicaid.

Educación de salud/ Sin cobertura Dentro de la redbienestar El plan tiena una línea telefónica de

enfermería disponible 24 horas al día.Por favor, vea la Sección II para losdetalles de los beneficios adicionales.

Transporte (rutinario) $0 de copago para los servicios de Sin coberturatransporte cubiertos por Medicaid.

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Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura

Servicios de Medicaid solamenteLos servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo Medicaid para laspersonas que reúnen los requisitos de cobertura completa de Medicaid.

Administración de casos $0 de copago Sin coberturade grupos especiales

Servicios de casos $0 de copago Sin coberturapersonales

Servicios de enfermería $0 de copago Sin coberturaprivada

Paciente hospitalizado/ $0 de copago Sin cobertura más allá del alcance delSNF/ICF para el Medicare Originaltratamiento deenfermedades mentales

Servicios psiquiátricos $0 de copago Sin cobertura más allá del alcance delpara pacientes Medicare Originalhospitalizados (menoresde 21 años)

Instalación de cuidado $0 de copago Sin cobertura más allá del alcance delintermedio para Medicare Originalpersonas con retrasomental (ICF/MR, porsus siglas en inglés)

29

Multi-language Interpreter Services

English:We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drugplan. To get an interpreter, just call us at 1-877-702-5110. Someone who speaks English/Language canhelp you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que puedatener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al1-877-702-5110. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-877-702-5110。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-877-702-5110。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-702-5110. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, ilvous suffit de nous appeler au 1-877-702-5110. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ceservice est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe vàchương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-702-5110 sẽ có nhân viên nóitiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- undArzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-702-5110. Man wird Ihnen dort aufDeutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화 1-877-702-5110번으로문의해주십시오.한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана,вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобывоспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-702-5110. Вамокажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية .لدينا للحصول على مترجم فوري،ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-888-834-3721. سيقوم شخص ما يتحدث العربية .بمساعدتك هذه خدمة .مجانية

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostropiano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-702-5110. Un nostroincaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão quetenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através

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do número 1-877-702-5110. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviçoé gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan planmedikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-702-5110. Yon moun ki paleKreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniuodpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumaczaznającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-702-5110. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किस% भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्तदुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हंै. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877-702-5110 पर फोन करंे. कोई व्यक्तिजो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-877-702-5110にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

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2014 r e s u m e n d e b e n e f i c i o s · sección i introducción al resumen de b eneficios l...

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