①頸部リンパ節腫大の鑑別

②菊池病について

2014.07.28

Monday PBL

頸部リンパ節腫大の鑑別

鑑別疾患 問診

咽頭炎によるリンパ節炎 咳，咽頭痛，鼻汁

擦過創に伴うリンパ節炎 アトピー素因，ひっかきぐせ

伝染性単核球症 咳，咽頭痛，鼻汁，発熱

菊池病 若年，女性，発熱，頚部痛咳，咽頭痛，鼻汁はないことが多い

化膿性リンパ節炎 片側，発熱，疼痛

結核性リンパ節炎 微熱，寝汗，体重減少，結核曝露歴

猫ひっかき病 猫に引っかかれた既往

悪性リンパ腫 発熱，寝汗，体重減少

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

頸部リンパ節腫大の鑑別

鑑別疾患 身体所見

咽頭炎によるリンパ節炎 咽頭発赤，頸部リンパ節腫脹

擦過傷に伴うリンパ節炎 頭皮の表皮剥離，擦過傷

伝染性単核球症 扁桃腫大，白苔，肝脾腫，後頸部リンパ節腫脹

菊池病 局所リンパ節腫脹，強い圧痛

化膿性リンパ節炎 リンパ節の圧痛

結核性リンパ節炎 肺ラ音(正常なことが多い)，胸水の所見

猫ひっかき病 局所リンパ節腫脹

悪性リンパ腫 全身表在リンパ節腫脹，肝脾腫

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

頸部リンパ節腫大の鑑別

STEP①

STEP②

STEP③

STEP④

本当にリンパ節か？リンパ節以外に甲状腺や唾液腺なども

悪性を疑う病歴や所見の確認

発熱を伴うか？

生検は必要か？

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

悪性を疑う病歴

発熱，寝汗，体重減少全身性リンパ節腫脹

悪性・結核を疑う

喫煙，アルコール多飲放射線治療歴

口腔咽頭がんのリスクファクター

正常なリンパ節を示唆する所見

1cm未満扁平表面平滑弾性軟無痛可動性良好で癒着ない

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

STEP② 悪性を疑う病歴や所見の確認

STEP③発熱＋頸部リンパ節腫脹ならば

伝染性単核球症

猫ひっかき病

菊池病

サルコイドーシス

咽頭痛＋後頸部リンパ節腫脹（＋肝機能異常）EBV/CMV抗体を提出アセトアミノフェンのみで経過をみる

猫（特に子猫）による外傷

両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）アンギオテンシン変換酵素ACEのチェック

あとで詳しく説明します

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

STEP④生検は必要？

こんな時にはリンパ節生検を考慮する

鎖骨上リンパ節の場合

病歴・性状から悪性の可能性が高い場合（急速増大，大きさ3cm以上など）

全身性リンパ節腫脹で，生検以外に手がかりがない場合

4週間経過しても発熱と頸部リンパ節腫脹が続く場合

Zスコアも参考となる（次スライド）

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

Zスコアの算定式

Z = 5a - 5b + 4c + 4d + 3e +2f - 6

a: 年齢（40歳以下0点，41歳以上1点）

b: 圧痛（なし0点，あり1点）

c: 最大リンパ節のサイズ

（1.0cm未満0点，1.0~3.99cm1点，4.0~8.99cm2点，9.0cm以上3点）

d: 全身掻痒感（なし0点，あり1点）

e: 鎖骨上リンパ節（なし0点，あり1点）

f: 性状（硬くない0点，硬い1点）

Z≧1：生検を考慮Z<1：生検の必要はない感度97%，特異度56%

金城光代，金城紀与史，岸田直樹編: ジェネラリストのための内科外来マニュアル. pp226-233, 医学書院, 2013

菊池病 Kikuchi disease（組織球性壊死性リンパ節炎 Histiocytic necrotizing lymphadenitis）

原因不明の頸部リンパ節腫脹と発熱をきたす良性疾患1972年に菊池昌弘（福岡大学病理学教室元教授、当時九州大学第二病理）

藤本吉秀（当時東京大学第二外科）らがそれぞれ報告[1]

男女比1:4(1988)，1:1.6(1990)，1:1.26(2003)との報告[2]

都立駒込病院での69例の検討(2009)では、男性34例女性35例[3]

年齢は多くが40歳以下．平均30歳前後．[2]

【病態生理】

infectious agentに対するT cellやhistiocytesの免疫応答が疑われている[2]

EBV, HHV-6, HHV-8, HIV, parvovirus B19などの感染が契機になる？

【疫学】

Kucukardalらの244例の後ろ向き検討[4]

発熱35%，疲労感7%，関節痛7%

頸部リンパ節腫脹100%，皮疹10%，関節炎7%，肝脾腫3%

白血球減少43%，赤沈亢進40%，貧血23%

【症状・検査所見】

菊池病 Kikuchi disease（組織球性壊死性リンパ節炎 Histiocytic necrotizing lymphadenitis）

傍皮質の境界不明瞭な凝固壊死．多数の核崩壊産物がみられる．[5]

壊死組織の周辺に組織球の集簇を認める．好中球や形質細胞はみられない．免疫組織染色ではCD68陽性組織球が確認できる．

【診断】確定診断はリンパ節の摘出生検による[2]

【病理像】

1-4ヶ月で自然に回復する[5]

韓国での102例の追跡調査（2001-2006年）[6]

8例(7.8%)が3ヶ月以内の早期再発．13例(12.7%)で晩期再発がみられた再発例21例のうち，3例でSLE発症

無菌性髄膜炎の合併（2.8-9.8%）[7]

【予後・合併症】

【治療】

NSAIDsによる対症療法[5]

重症例では，経口ステロイドを使用することもある(PSL 0.5-2 mg/ kg)[8]

病理コア画像 http://pathology.or.jp/corepictures2010/02/c01/images/01_guide.jpg

中心に壊死(円内）を認める。病変部は濾胞構造が不明瞭。

病理コア画像 http://pathology.or.jp/corepictures2010/02/c01/images/02.jpg

多数の核崩壊産物とともに，マクロファージ，大型化リンパ球が見られるが，好中球，好酸球，形質細胞の反応は見られない。

菊池病に対するステロイドパルス療法

再発例や重症例に対して，経験的に経口ステロイド療法が行われている数週間～数ヶ月の治療期間が必要となる

Yoshioka K, Miyashita T, Nakamura T, et al.: Treatment of histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi's disease)

with prolonged fever by a single course of methylprednisolone pulse therapy without maintenance therapy:

experience with 13 cases. Intern Med. 49(20):2267-70, 2010

【背景】

【対象】

組織学的に診断された菊池病患者13例（男:女=5:8，16-50歳，中央値26歳）平均発熱期間34.1日間（14-120日間）

【治療方法】

ステロイドパルス療法（mPSL 0.5 g/day or 1.0 g/day，3日間）パルス後のメンテナンス療法は施行しなかった

【結果】

すべての患者で1日以内に解熱した問題となる副作用は出現しなかった治療後1年間で1例のみ再発．6年間でさらに4例が再発．

【Reference】

[2] Richards MJ: Kikuchi disease. http://www.uptodate.com/contents/kikuchi-disease,

2014

[3] 中村造, 今村顕史, 柳澤如樹･他: 菊池病 69 例の臨床的検討. 感染症誌 83: 363-68,

2009

[4] Kucukardali Y, Solmazgul E, Kunter E, et al: Kikuchi-Fujimoto Disease: analysis of

244 cases. Clin Rheumatol 26: 50-54, 2007

[8] Yoshioka K, Miyashita T, Nakamura T, et al.: Treatment of histiocytic necrotizing

lymphadenitis (Kikuchi's disease) with prolonged fever by a single course of

methylprednisolone pulse therapy without maintenance therapy: experience with

13 cases. Intern Med. 49(20):2267-70, 2010

[1] 柳瀬敏幸: 組織球性壊死性リンパ節炎 - 菊池病,

http://www.hospital.japanpost.jp/fukuoka/health/pdf/ProfileNo.27.pdf, 1998

[5] Bosch X, Guilabert A: Kikuchi-Fujimoto disease. Orphanet Journal of Rare Diseases

1:18, 2006

[6] Song JY, Lee J, Park DW, et al: Clinical outcome and predictive factors of recurrence

among patients with Kikuchi's disease. Int J Infect Dis. 13(3):322-6, 2009

[7] Komagamine T, Nagashima T, Kojima M, et al.: Recurrent aseptic meningitis in

association with Kikuchi-Fujimoto disease: case report and literature review. BMC

Neurol. 12:112, 2012