20140916 conferència uic vs 2

76
«Tot està per fer i tot és possible» Miquel Martí i Pol (1929-2003) 1 Sant Cugat, 16 de setembre de 2014 Dr. Joan Escarrabill Programa d’Atenció a la Cronicitat Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona) Plan Director de les Malalties de l’Aparel Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya Notes per a compartir en el moment de començar la cursa més important

Upload: jescarra

Post on 01-Jul-2015

143 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Conferència inici de curs de la Facultat de Medicina de la Universitat Internacional de Catalunya

TRANSCRIPT

Page 1: 20140916 conferència uic vs 2

«Tot està per fer i tot és possible»

Miquel Martí i Pol (1929-2003)

1

Sant Cugat, 16 de setembre de 2014

Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Plan Director de les Malalties de l’Aparel Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

Notes per a compartir en el moment de començar la cursa més important

Page 2: 20140916 conferència uic vs 2

Punt de partida

2

Octubre 1971

Mai no me n'he penedit d'haver estudiat Medicina !

Page 3: 20140916 conferència uic vs 2

De vegades hi ha detalls que costen d’interpretar

3

Les bruixes li diuen a Macbeth que no serà derrotat "fins que el gran bosc de Birnam marxi contra seu"

Page 4: 20140916 conferència uic vs 2

4

La primera circumval·lació del món 1519-1522

Fernão de Magalhães (1480-1521)Juan Sebastián Elkano (1486-1526)

273

18

Page 5: 20140916 conferència uic vs 2

5

Antonio Pigafetta(1480-1534)

“Vine al Maluco, Magalhães, amic meu, si vols fer-te ric en poc temps”

Fent de metge us fareu “rics” en poc temps… però no de diners !!!

Page 6: 20140916 conferència uic vs 2

Agenda

6

Humilitat

Valors

Acció

Page 7: 20140916 conferència uic vs 2

7

Què ens ha fet humans?

Foc

Llenguatge

AgamenónCrani núm. 4ATAPUERCA

CuidarHiperostosi del conducte auditiu extern: sordesa

www.atapuerca.tv/atapuerca/fosiles_huesos

Page 8: 20140916 conferència uic vs 2

La voluntat de curar és tan antiga com la humanitat

8

Hipòcrates de Kos(460-370 AC)

El cos com organismeTractaments segons els símptomesDeonotologia: Jurament hipocràtic

Galè de Pèrgam(129-200/216)

Procediments anatòmicsRelació de les malalties amb òrgansSalut públicaNestorians: condemnats al

Concili d’Èfes (431) fugen a Pèrsia. Tradueixen a l’àrab

els clàssics grecs

Acadèmia de Gandixapur

Page 9: 20140916 conferència uic vs 2

Edat mitjana

9

Ibn Sina o Avicena(980-1037)

Cànon de la Medicina

Separació de Medicina i CirurgiaPaper de la fe (pecat)Escola de Salerno

Edat mitjana a Europa

Moshé ben MaimonMaimonides(1135-1204)

Arnau de Vilanova (1238/40-1311)

Page 10: 20140916 conferència uic vs 2

Les universitats

10

Concentració de coneixement

Reglamentació dels estudis de Medicina

Marginació de les dones

Menyspreu pels coneixements terapèutics pràctics (la majoria en mans de les dones)

Page 11: 20140916 conferència uic vs 2

El hospital medieval...

Pobres Moribunds Alienats

Hôtel-dieu, Beaune (1443-1971)

Page 12: 20140916 conferència uic vs 2

L’expansió de la pesta negra (1346-1353)

1338

1347

1349

Catalunya va perdre 1/3 de la població

Page 13: 20140916 conferència uic vs 2

13

La paradoxa

//s. XIII s. XIX

El coneixement mèdic creix progressivament

Els metges no s’interessen pels pacients

Vacuna de la verola

Vaccine 2007;25:4261–5

Escorbut(dèficit de vitamina C)

Page 14: 20140916 conferència uic vs 2

La vacuna de la verola

14

Lady Mary Montagu(1689–1762)

Edward Jenner(1749–1823)

Quantifica

Page 15: 20140916 conferència uic vs 2

Escorbut

15

James Lind (1716-1794)

Observa i

compara

Page 16: 20140916 conferència uic vs 2

Gran desenvolupament d’altres camps del coneixement

16

Enric el Navegant (1394-1460)

Escola de Sagres

1.500 km

Page 17: 20140916 conferència uic vs 2

Gran desenvolupament d’altres camps del coneixement

17

Enric el Navegant (1394-1460)

Escola de Sagres

Leonardo da Vinci(1452-1519)

Nicolaus Copernicus (1473-1543)

Isaac Newton(1642-1727)

Galileo Galilei(1564-1642)

Page 18: 20140916 conferència uic vs 2

L’origen de la modernitat

18

Michel de Montaigne(1533-1592)

William Shakespeare(1564-1616)Francis Bacon

(1561-1626)

Erasme de Rotterdam (1466-1536)

François Rabelais(1490-1553)

Page 19: 20140916 conferència uic vs 2

L’epidèmia de pesta a Londres (1665)

19

Fueron muy severos los reproches que cayeron sobre los médicos que abandonaron a sus pacientes durante la epidemia, y cuando volvieron a la ciudad nadie quiso recurrir a sus servicios...

“Se alquila doctor”

...algo parecido ocurrió con los clérigos.

“Se alquila púlpito”

Pág. 361

Page 20: 20140916 conferència uic vs 2

20

La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins fa poc més de 150 anys

They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)

El coneixement no es dirigia a la millora de la salut

Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia

Page 21: 20140916 conferència uic vs 2

21

Hôpital des Invalides

Lluis XIV (1670)

Centres per atendre soldats ferits

Molts pacients (“casos”)ObedientsAcostumats a tenir poca intimitat

Page 22: 20140916 conferència uic vs 2

John Snow (1813-1858)

22

1854Epidèmia de

còlera a Londres

Page 23: 20140916 conferència uic vs 2

23

Mortalitat per febre puerperal a Londres(1831-1843)

10/10.000 pacients 600/10.000 pacientsMortalitat

Page 24: 20140916 conferència uic vs 2

Ignác Semmelweis (1818-1865)

24

2729

33

0

5

10

15

20

25

30

35

Agost 1842 Oct 1842 Des 1842

% mortalitat

Febre puerperalMortalitat al pavelló Klin

(Viena)

Page 25: 20140916 conferència uic vs 2

25

1818-1865

En alguns moments del 1846 la mortalitat havia arribat al 96%

El professor ho troba ridícul (i vexatori).

Acomiaden Semmelweis

20 d’octubre de 1846

Seemelweis demana al professor Klin que es

renti les mans.

Page 26: 20140916 conferència uic vs 2

26

Els fonaments de la Medicina contemporània

Louis Pasteur(1822-95)

Charles Darwin(1809-82)

Res en biologia no s’entén sense Darwin

Joseph Lister(1827-1912)

Rudolf Virchow (1821-1902)

Page 27: 20140916 conferència uic vs 2

Les dones i els estudis de Medicina

27

Elena Maseras i Ribera(1853-1905)

1872 1878

Estudis de Medicina

1882

Examen Llicenciatura(Madrid)

Dolors Aleu i Riera(1857-1913)

1879 1882

Martina Castells i Ballespí(1852-1884)

1881 1882

Va fer de mestra a Menorca

Pràcticament no va exercir

Page 28: 20140916 conferència uic vs 2

Joan Giné i Partagàs (1836-1903)

28 El doctor Giné i Partagàs és un dels Caps de Brot de La Esquella de la Torratxa, Barcelona, núm. 629 (31 de gener de 1891)

1869

Page 29: 20140916 conferència uic vs 2

29La visita en el hospital

Luis Jiménez Aranda (1897)

Medicina del savi

Autoritat indiscutibleTreball individualDedicació parcialPaternalisme

Page 30: 20140916 conferència uic vs 2

30

El hospital del segle XX

                                             

Jerarquització Formació Dedicació “plena” Canvi rol infermeria Alta tecnologia

Programa MIR

Page 31: 20140916 conferència uic vs 2

31

Epidemia de poliomielitis

1952

Lassen. Lancet 1953;i:37-41

Page 32: 20140916 conferència uic vs 2

32

2722 Casos de polio

866 amb paralisi

316 necessitat de ventilació

1856 sense paralisi

24 juliol - 28 desembre1952

70 pacients simultanis que requerien suport ventilatori

12%

Bag ventilation

200 estudiants feien torns per ventilar manualment els pacients

Page 33: 20140916 conferència uic vs 2

Mortalitat per tuberculosi (UK)

33

Page 34: 20140916 conferència uic vs 2

L’esperança de vida canvia segons el barri

Les Corts85,6 anys

Ciutat Vella80,6 anys

5 parades de metro representen 5 anys d’esperança de vida

Page 35: 20140916 conferència uic vs 2

Sempre hi ha hagut bons metges de “capçalera”

Page 36: 20140916 conferència uic vs 2

36

“La professió mèdica ha d’adaptar-se als nous reptes i realitats dels canvis socials”

Page 37: 20140916 conferència uic vs 2

Multiplicitat de rols del metge

Intermediari en la comunicació Gestor del coneixement Expert Professional Cuidador Gerent - directiu Gestor de recursos sanitaris Agente principal del sistema

37

Page 38: 20140916 conferència uic vs 2

Quin paper té el metge?

38

“porter de discoteca” (només entren els que jo vull),

“pare castrador” (aquests temes no es toquen)

“canal exclusiu” (tot a través meu).

NOEs manté al mig (in between)

Connecta i és sensible al feed-back

Ofereix allò que es necessita (no allò que sap fer)

Paper d’intermediari

Page 39: 20140916 conferència uic vs 2

Agenda

39

Humilitat

Valors

Acció

Page 40: 20140916 conferència uic vs 2

40

Evolució del professionalisme

Flexner

Paper del clínicIndividualismeObjectiu: curacióFòra del context social

Tudor Hart

J Royal Soc Med 1981;74:871-83

JAMA 2004;291:2139-40

Context socialProximitat a la comunitatComunitats estables longitudinalitatEl MG coneix tothomRelació d’agència

Què és el nouprofessionalisme?

Inici segle XX Inici segle XXI70’s

Page 41: 20140916 conferència uic vs 2

Principis del professionalisme

41

Primacia del benestar del pacient

Autonomia del pacient

Justícia social

Page 42: 20140916 conferència uic vs 2

42

• La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida

• La Medicina té poders limitats (especialmene per a resoldre els problemes socials)

• Los metges no ho sabem tot i necessitem suport per prendre decisions.

• En temes de salut els pacients i els metges han de prendre decisions conjuntament

• Els metges hem de reconèixer les nostres limitacions

• Els polítics han de restringir les promeses extravagants i centrar-se en la realitat

Smith R. BMJ 2001;322:1073-4

Page 43: 20140916 conferència uic vs 2

43

Atenció centrada en el pacient

Respecte als valors i preferències dels paciets

Coordinació i atenció integrada

Informació, comunicació i educació

Comfort físic

Suport emocional

Implicació de la família i amics

IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001

Page 44: 20140916 conferència uic vs 2

44

www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf

Page 45: 20140916 conferència uic vs 2

45 www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf

Page 46: 20140916 conferència uic vs 2

46

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

• És difícil• Ens posarà a prova

Page 47: 20140916 conferència uic vs 2

47

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

Té sentit voler ser “el millor”?

Es pot ser “el millor” sempre?

I, després d’arribar a ser “el millor”, què?

Page 48: 20140916 conferència uic vs 2

La mitjana pot ser la mediocritat

48

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

Page 49: 20140916 conferència uic vs 2

...plora amb mi“compadir”

Covava l'ou de la mort blancasota l'aixella, arran de piti cegament alletaval'ombra de l'ala de la nit.No ploris per mi mare a punta d'alba.No ploris per mi mare, plora amb mi.

49

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

Maria Mercè Marçal (1952-1998)

Page 50: 20140916 conferència uic vs 2

Fonts de patiment

50

Patiment

Inevitable

Associat al diagnòstic

Associat al tractament

EvitableDisfunció en la

prestació del servei

Page 51: 20140916 conferència uic vs 2

Fonts de patiment

51

Patiment

Inevitable Mitigar

Evitable Evitar

Page 52: 20140916 conferència uic vs 2

• Transferències deficients• Manca sistemàtica de

coneixement del seu pla terapèutic

• Opinions contradictòries• Tracte inadequat als cuidadors

Es pot mesurar el “patiment evitable”?

52

Qualitat de l’atenció

Control del dolor

Coordinació de l’atenció

Suport emocional

Claredat de la comunicació

Decisions compartides

Page 53: 20140916 conferència uic vs 2

Agenda

53

Humilitat

Valors

Acció

Page 54: 20140916 conferència uic vs 2

Normes o criteris?

Com més simple millor, Com més a la vora de l’ambient del pacient millor. Centrats en la persona. Pensar en els valors. Preservar l’autonomia.

54

Page 55: 20140916 conferència uic vs 2

Tampoc no costa tant!

55

Page 56: 20140916 conferència uic vs 2

Tampoc no costa tant!

56

• Les persones amb discapacitat es poden dutxar a tot arreu.

• La instal·lació és barata• Tota la ciutadania

s’integra en el mateix espai

Criteri• Fer xx dutxes per a

persones amb discapacitat.

Norma

Page 57: 20140916 conferència uic vs 2

Mapes o receptes?

57

Si les normes ajuden d’una manera relativa, és fàcil entendre que no hi ha mapes per a tot

La innovació, com els grans descobrimnts, es fa sense mapes (o amb mapes parcials,

limitats i amb moltes errades)

1. No ensenyo allò que sé, comparteixo allò que aprenc

2. Aprendre els uns dels altres

Page 58: 20140916 conferència uic vs 2

Abordar els problemes de la mateixa manera que es fa una paella...

58

Ingredients bàsics• Arròs• Aigua• Sofregit

Recursos disponibles• Verdura• Marisc• Costella de porc• Sípia• Calamars

Page 59: 20140916 conferència uic vs 2

Orquestra simfònica o banda de jazz?

59

Page 60: 20140916 conferència uic vs 2

60

Page 61: 20140916 conferència uic vs 2

61

Els procesos assistencials no es poden classificar en “estandarditzables” o “no”

Pre-operatori Post-op

Estandardització

Art

Page 62: 20140916 conferència uic vs 2

62

Aprendre a conviure amb dilemes o contradiccions aparents

Page 63: 20140916 conferència uic vs 2

63

Better value through population and personalised medicine.

J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1

Efectivitat

Qualitat

Seguretat

Valor

Personalització

Visió poblaci

onal

Personalitzar l’evidència Biomarcadors Valors de l’individu Situació clínica Context

Responsabilitats davant la població a la que es presten serveis Evitar desigualtats Distribució dels recursos

Page 64: 20140916 conferència uic vs 2

L’etern debat entre l’especialització i la visió global

“L’especialització a ultrança (sense connexions ni relacions amb camps afins) és una simple acumulació de saber en una sola direcció, que acaba necessàriament en anèmia intel·lectual”

Josep Ma Terricabras

I a tu, què t’importa?. Barcelona. Edicions La Campana, 2002.

Page 65: 20140916 conferència uic vs 2

65

Curar vs cuidar

Page 66: 20140916 conferència uic vs 2

66

No a la “talla única”

Hospital obert a la comunitat

Continuïtat assistencial

Servei 24h/7 dies a la setmana.

Valoració global de les necessitats del pacient

Atenció als més vulnerables.

Flexible

Promou alternatives a l’ingrés

Papel dels professionals amb visió general

Hospital vs comunitat

Page 67: 20140916 conferència uic vs 2

Habilitats no tècniques

67

Page 68: 20140916 conferència uic vs 2

De treballar sol a treballar en equip

68

J Prim Health Care 2012;4:150–5.

Equip multidisciplinar “working together”

Interdisciplinar o transdisciplinar“team working”

Page 69: 20140916 conferència uic vs 2

Autonomia del pacient

69

Els pacients, els familiars I els cuidadors són partners (socis) en l’atenció sanitària I han de poder participar (“sense haver de demanar permís”):

en la seva pròpia atenció. en el procés de presa de decisions en el nivell d’atenció que volen (fins on

volen arribar) en el procés de millora de la qualitat I en

el disseny dels d’uns serveis sanitaris sostenibles

Page 70: 20140916 conferència uic vs 2

Objectiu final

Health Affairs 2008;27:759–769

Sostenibilitat

Millorar la salut de la població

Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda

Salut

Cost

CuidarResposta a les necessitats de la comunitat resolvent problemes tan a la vora de casa del pacient com sigui possible

Evitar el malbaratament

Centrats en resultats que tinguin interès pel pacient

• Claredat de la informació• Temps de resolució• Cicle assistencial • Temps de recuperació.• Intèrval entre aguditzacions

Page 71: 20140916 conferència uic vs 2

71

De vegades hi ha detalls que costen d’interpretar, però...

Els soldats van agafar branques dels arbres i les van fer servir per camuflar-se, mentre caminaven poc a poc…i el gran bosc de Birnam va marxar contra Macbeth

Page 72: 20140916 conferència uic vs 2

Take away

72

12

3

Page 73: 20140916 conferència uic vs 2

73

1

La pràctica mèdica no és un acte merament racional

Page 74: 20140916 conferència uic vs 2

74

2

Viure significa prendre partit

Centrats en els pacients amb una atenció especial als més

vulnerables

Page 75: 20140916 conferència uic vs 2

75

3

La fin de l'éducation n'est pas l'apprentissage des notions et de techniques, mais la construction et le perfectionnement d'un homme sage plus que sçavant

Lucidesa vs erudició

Page 76: 20140916 conferència uic vs 2

76

Moltes gràcies per la vostra atenció!